CC BY
74
Пластическая и реконструктивная хирургия
© А. С. Савин, А. В. Хохлов, Д. В. Дворянкин, 2017 УДК [616.34-007.43-031:611.957]:616-089
А. С. Савин 1, А. В. Хохлов 1, Д. В. Дворянкин 2
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ И ТОТАЛЬНОЙ ЭКСТРАПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ПЛАСТИК В ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ *
1 Кафедра хирургии и инновационных технологий (зав. — проф. А. В. Хохлов), ФГБУ «Всероссийский центр экспериментальной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова» МЧС России, Санкт-Петербург;
2 кафедра факультетской хирургии им. И. И. Грекова (зав. — проф., засл. врач РФ В. П. Земляной), ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Проведение сравнительного анализа двух видов (трансабдоминальной препе-ритонеальной — ТАРР — и тотальной экстраперитонеальной — ТЕР) пластики в лечении паховых грыж. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Оперированы 236 пациентов с паховыми грыжами с 2012 по 2016 г. У 114 (48,3 %) была выполнена ТАРР и у 122 (51,7 %) — ТЕР. Проводился клинический анализ результатов в двух группах. РЕЗУЛЬТАТЫ. Исследование не показало значимых различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений и рецидивов. Однако их структура различалась. Продолжительность операции при односторонней грыже была меньше в группе ТАРР, при двусторонней грыже — в группе ТЕР. Выраженность болевого синдрома в группе ТЕР была достоверно меньше. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Оба метода показали сходные результаты и могут с успехом применяться в лечении паховых грыж.
Ключевые слова: паховая грыжа, трансабдоминальная преперитонеальная пластика, тотальная экстрапе-ритонеальная пластика, эндовидеохирургия
A. S. Savin1, A. V. Khokhlov \ D. V. Dvoryankin 2
Comparative analysis of transabdominal preperitoneal and total extraperitoneal plastic surgeries in inguinal hernia repair
1 Department of surgery and innovative technologies, A. M. Nikiforov All-Russian Center of Experimental and Radio Medicine, St. Petersburg; 2 I. I. Grekov department of faculty surgery, I. I. Mechnikov North-Western State Medical University
OBJECTIVE. Comparative analysis of transabdominal preperitoneal (TAPP) and total extraperitoneal (TEP) plastic surgeries was made in case of inguinal hernia repair. MATERIAL AND METHODS. Patients (n = 236) underwent surgery at the period from 2012 till 2016. The TAPP was performed in 114 (48,3 %) patients and TEP was carried out in 122 (51,7 %). Clinical analysis of results was made in two groups. RESULTS. The research didn't show any significant difference in the rate of intra- and postoperative complications and recurrences, but their structure varied. However, length of operation was less in case of one-sided hernia in TAPP group, although it was less in case of two-sided hernia in TEP group. An expression of pain syndrome was reliably lower in TEP group. CONCLUSIONS. Both methods demonstrated similar results and could be applied in treatment of inguinal hernias. Key words: transabdominal preperitoneal plastic surgery, total extraperitoneal plastic surgery, inguinal hernia, endovideosurgery
Введение. Эндовидеохирургический метод в лечении паховых грыж существует уже более 25 лет, когда появилась трансабдоминальная пре-
перитонеальная пластика паховых грыж (TAPP) и, практически одновременно с ней,— тотальная экстраперитонеальная пластика (TEP). В Европе
* Доклад на научно-практической конференции «Современные технологии лечения грыж передней брюшной стенки» 20-21.04.2017 г. в Санкт-Петербургской клинической больнице РАН
Том 176 • № 4
Сравнительный анализ вариантов пластики при паховых грыжах
и США оба вида пластики получили широкое распространение [4-8]. В России ТАРР наиболее известна и используется повсеместно [1-3], однако ТЕР мало распространена. Существует множество исследований, посвященных сравнению открытого и эндовидеохирургического доступа в лечении паховых грыж. Использование эндовидеохирургического доступа стало «золотым» стандартом в лечении паховых грыж, однако исследований, посвященных сравнению этих двух эндовидеохирургических способов пластики паховых грыж между собой, недостаточно для ответа на вопрос: какой вид пластики лучше?
При технике ТАРР сетку помещают между передней брюшной стенкой и полостью брюшины в предбрюшинном пространстве, что сопряжено с рисками, свойственными лапароскопическим вмешательствам, в том числе повреждения внутренних органов. Особенностью ТЕР является создание рабочего объёма в предбрюшинном пространстве без контакта с полостью брюшины, что предотвращает риск повреждения органов брюшной полости. Техника ТЕР позволяет также лучше визуализировать анатомические образования в паховой области. Учитывая технические особенности ТЕР, длительность обучения этому вмешательству более продолжительная, чем для ТАРР. Актуальностью исследования является недостаточное количество работ по данной тематике и, зачастую, противоречивые результаты.
Цель исследования — сравнительная характеристика двух видов эндовидеохирургической пластики в лечении паховых грыж.
Материал и методы. В исследование были включены 236 пациентов, оперированных с 2012 по 2016 г. в клинике ФГБУ ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова МЧС России по поводу паховых грыж. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Они были разделены на две группы. В основную группу были включены 122 пациента, которым выполняли ТЕР, в контрольную группу — 114 пациентов, перенесших ТАРР. Критериями включения являлись возраст старше 18 лет и наличие одно- и двусторонних паховых грыж, в том числе пахово-мошоночных. Критериями исключения являлись рецидивные и ущемленные грыжи. Выбор хирургического вмешательства (ТЕР или ТАРР) производили случайным образом. Оценку проводили по следующим критериям: по частоте интраоперационных и послеоперационных хирургических осложнений, частоте конверсий, продолжительности госпитализации (койко-дней), продолжительности операции, выраженности болевого синдрома на 1-й и 7-й день после операции, частоте рецидивов и повторных вмешательств.
Результаты. Средний возраст больных составил (53,8 ± 14,3) года в основной группе и (54,5 ± 15,3) года — в контрольной. В группе ТЕР было 116 (95 %) мужчин, в группе ТАРР — 104
(91 %). В основной группе у 29 (24 %) диагностированы двусторонние грыжи, в контрольной — у 21 (18,5 %).
Частота интраоперационных осложнений была сопоставима: ТЕР — 5 (4,1 %) и ТАРР — 5 (4,3 %). Послеоперационные осложнения отмечались у 11 (9 %) пациентов после ТЕР и у 12 (10,5 %) — после ТАРР. В основной группе в послеоперационном периоде у 7 (5,7 %) пациентов развились гематомы, у 3 (2,5 %) — серомы, у 2 (1,6 %) — нагноение троакарной раны. В контрольной группе у 5 (4,4 %) больных отмечены гематомы, у 2 (1,7 %) — серомы, у 2 (1,7 %) — нагноение троакарной раны, у 1 (0,8 %) — развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, которая устранена при повторном лапароскопическом вмешательстве. В отдалённом периоде у 2 (1,7 %) больных сформировались троакарные грыжи. Частота конверсий была ниже в контрольной группе — у 1 (0,8 %) пациента при ТАРР и у 5 (4,1 %) — при ТЕР. Было 4 конверсии с ТЕР на ТАРР в связи с повреждением брюшины и утечкой углекислого газа в брюшную полость, что приводило к потере «рабочего» объёма. После ТАРР в раннем послеоперационном периоде у 3 (2,6 %) больных зафиксирован выраженный и длительный болевой синдром, у 1 из которых он потребовал повторной операции и удаления фиксирующего элемента в области прохождения латерального кожного нерва бедра. Серомы, которые не разрешались на фоне консервативных мероприятий, были устранены пункционно у 2 (1,6 %) пациентов в основной группе и у 1 (0,8 %) — в контрольной группе. Летальных исходов в обеих группах не было. Средняя продолжительность операции при односторонней грыже была больше в основной группе (66 мин при ТЕР и 59 мин — при ТАРР; р < 0,05), в основном за счёт большей длительности операции на этапе освоения ТЕР (средняя продолжительность первых 20 операций ТЕР — 86 мин). Для двусторонних грыж этот показатель составил 82 мин и 88 мин соответственно (р < 0,05).
Продолжительность нахождения в стационаре была больше у пациентов, перенесших ТАРР (3,9 койко-дня при ТАРР и 3,3 койко-дня при ТЕР; р < 0,05).
Болевой синдром в послеоперационном периоде оценивали по 10-балльной шкале субъективной оценки боли. В основной группе этот показатель составил (2,6 ± 1,3) балла на 1-й день и (1,4 ± 0,6) балла — на 7-й день. Аналогичный показатель в контрольной группе — (3,1 ± 1,2) балла в 1-й день после операции,
А. С. Савин, А. В. Хохлов, Д. В. Дворянкин
«Вестник хирургии» • 2017
с его регрессом до (1,5 ± 0,7) балла на 7-й день после операции.
Частота рецидивов в основной группе — 1,7 % (2 больных) и 1,6 % (2) — в контрольной.
Повторные операции выполнены 2 (1,6 %) больным основной группы по поводу рецидива в первые 6 мес, в контрольной группе — 4 (3,4 %), из них 2 — по поводу рецидива в первые 6 мес, у 1 устранили раннюю спаечную тонкокишечную непроходимость, у 1 — произведено удаление фиксирующей скобки после развития хронического болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Обсуждение. В связи с различиями методик структура осложнений различалась в двух группах. По нашему мнению, лучшая визуализация анатомических структур при ТЕР позволяет снизить частоту их повреждений, однако риск анатомических повреждения нижних надчревных сосудов сохраняется, что связано с работой в непосредственной близости от них и особенностей анатомии, при которых нижние надчревные сосуды могут проходить через непосредственную зону операции и мешать установке сетчатого имплантата. В этой ситуации требуется клипи-рование сосуда с последующим его пересечением для адекватной диссекции и установки имплан-тата. Наличие спаечного процесса в малом тазу способствует увеличению времени и сложности выполнения ТАРР. Так, у 2 (1,7 %) пациентов при разделении спаек в малом тазу произошло десерозирование тонкой кишки, потребовавшее наложения интракорпоральных швов. Опираясь на опыт произведённых операций, мы зашивали все дефекты брюшины, независимо от их размера. Различие в продолжительности операции при одно- и двусторонних грыжах связано с особенностями доступа: при ТЕР этот доступ единый и позволяет с минимальными техническими и временными трудозатратами выполнить вмешательство с двух сторон одновременно. При ТАРР (при двусторонних грыжах) требуется раздельный доступ в правую и левую паховые области, что значительно увеличивает продолжительность операции при двусторонней грыже.
Выводы. 1. Оба метода показали сравнимые результаты по числу интра- и послеоперационных осложнений, по частоте рецидивов.
2. При двусторонних грыжах ТЕР имеет преимущество по продолжительности оперативного вмешательства, отмечается меньшая выраженность болевого синдрома (на 0,5 балла меньше, чем при ТАРР), а также короче период пребывания в стационаре (на 0,6 койко-дня).
3. Оба этих метода могут с успехом применяться для лечения паховых грыж в условиях современного хирургического стационара.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Греясов В. И., Чугуевский В. М., Иванов С. А. Современные методы лечения грыж передней брюшной стенки // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. 2015. № 2. С. 102106 [Greyasov V. I., Chuguevskii V. M., Ivanov S.A. Sovremennye metody lecheniya gryzh perednei bryushnoi stenki // Al'manakh instituta khirurgii imeni A. V. Vishnevskogo. 2015. № 2. P. 102106].
2. Егиев В. Н., Лядов К. В., Воскресенский П. К. Атлас оперативной хирургии грыж. М. : Медпрактика, 2009. 228 c. [Egiev V. N., Lyadov K. V., Voskresenskii P. K. Atlas operativnoi khirurgii gryzh. Moscow : Medpraktika, 2009. 228 p.].
3. Ермаков Н. А., Зорин Е. А., Орловская Е. С. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная аллопластика пахового промежутка (ТАРР) : Первые 1000 операций // Альманах института хирургии им. А. В. Вишневского. 2015. № 2. С. 223-226 [Ermakov N.A., Zorin E. A., Orlovskaya E. S. Laparoskopicheskaya transabdominal'naya preperitoneal'naya alloplastika pakhovogo promezhutka (TARR) : Pervye 1000 operatsii // Al'manakh instituta khirurgii imeni A. V. Vishnevskogo. 2015. № 2. P. 223-226].
4. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. М. : МИА, 2009. 384 c. [Zhebrovskii V. V. Khirurgiya gryzh zhivota. Moscow : MIA, 2009. 384 p.].
5. Хасанов А. Г., Нуртдинов М. А., Бакиров И. С., Меньшиков А. М. Десятилетний опыт использования протезирующей герниопластики // Анн. хир. 2009. № 3. С. 57-58 [ Khasanov A. G., Nurtdinov M.A., Bakirov I. S., Men'shikov A. M. Desyatiletnii opyt ispol'zovaniya proteziruyushchei gernioplastiki // Annaly khirurgii. 2009. № 3. P. 57-58].
6. Gass M., Banz V., Rosella L. et al. TAPP or TEP? Population-based analysis of prospective data on 4,552 patients undergoing endoscopic inguinal hernia repair // World J. Surg. 2012. № 36. P. 2782-2786.
7. Kockerling F., Bittner R., Jacob D. et al. TEP versus TAPP : comparison of the perioperative outcome in 17,587 patients with a primary unilateral inguinal hernia // Surg. Endosc. 2015. № 29. P. 3750-3760.
8. Tetik C., Arregui M., Dulucq J. et al. Complication and recurrences associated with laparoscopic repair of groin hernias : A multi-institutional retrospective analysis // Surg. Endosc. 1994. № 8. P. 1316-1322.
Поступила в редакцию 25.04.2017 г.
Сведения об авторах:
Савин Александр Сергеевич (e-mail: Alexandr.Savin89@gmail.com), аспирант кафедры; Хохлов Алексей Валентинович (e-mail: Khokhlov1967@mail.ru), д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой; кафедра хирургии и инновационных технологий, Всероссийский центр экспериментальной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова, 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 42;
Дворянкин Дмитрий Владимирович (e-mail: Dworjnkin2@yandex.ru), канд. мед. наук, доцент кафедры; кафедра факультетской хирургии им. И. И. Грекова, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.
