CC BY
11
УДК 617.55-089.844-037:612.339
ЗАЛЕЖН1СТЬ ВИБОРУ СПОСОБУ АЛОПЛАСТИКИ СКЛАДНИХ ДЕФЕКТ1В ЧЕРЕВНО1 СТ1НКИ В1Д ВИРАЗНОСТ1 МОРФОЛОГ1ЧНИХ ЗМ1Н ТКАНИН ТА РИЗИКУ П1ДВИЩЕННЯ ВНУТР1ШНЬОЧЕРЕВНОГО ТИСКУ
Проаналiзованi результати хiрургiчного лiкування 360 хворих iз складними дефектами черевно! стшки, яким виконувалася алопластика за перiод 2005-2015 рр. Вибiр способу алопластики був шдивщуальним i знаходився в прямш залежностi вiд розмiру дефекту, морфолопчних змiн тканин черевно! стшки, ступеню !х дефщиту, дiастазу прямих м'язiв живота, можливостi !х зведення без суттевого натягу, ризику пiдвищення внутршньочеревного тиску, вiрогiдностi виникнення iнших тсляоперацшних ускладнень. Доведено, що врахування в пащен™ iз складними дефектами черевно! стшки ступеня дiастазу прямих м'язiв живота, ступеню дефiциту тканин передньо! черевно! стiнки, рiвня внутрiшньочеревного тиску, що визначаеться в умовах моделювання стану черевно! порожнини, як тсля алопластики, дозволяе бшьш об'ективно, диференцшовано визначити спосiб оптимального хiрургiчного втручання.
Ключов! слова: дефект, черевна стшка, алопластика, морфсшопчш змши, внутршньочеревний тиск.
Робота е фрагментом НДР «Алопластика складних дефектiв черевноI стшки», № держреестрацн 01130006421.
Останшм часом все ширше використовуеться термш "складш дефекти черевно! стшки" (СДЧС) [6]. Провщними параметрами у його визначенш е: розм1р, розповсюджешсть й локатзащя дефекту [3, 4].
Х1рурпчний стандарт при усуненш СДЧС базуеться виключно на стабшзацп черевно! стшки (ЧС) шляхом ¡мплантацп с1тки в один ¡з !! шар1в [1, 3, 5]. Суттеве значення у досягненш хороших результапв х1рурпчного лшування СДЧС мае адекватний виб1р способу алопластики. Основна проблема сучасно! гернюлогп полягае в складност правильного вибору м1ж р1зними способами. Вщомо, що не одне з х1рурпчних захворювань не мае тако! велико! кшькост пластичних способ1в, !х модифшацш, як ця патолопя. Бшьшють дефектов ЧС можна усунути за допомогою одного з класичних метод1в, але найбшьш складш, особливо з р1зною локатзащею, виразними морфолопчними змшами ЧС, коли анатом1я значно вщр1зняеться, на жаль, не можуть бути закрит стандартно, тому потребують спещального шдходу. На даний час немае единих рекомендацш щодо вар1анту розмщення !мплантапв при закритт СДЧС [1, 3, 4, 5].
Незадовшьш результати лшування СДЧС пов'язаш з тим, що традицшш методики алопластики виконуються з суттевим натягом м'язово-апоневротичних тканин та призводять до зменшення об'ему черевно! порожнини, значного тдвищення внутршньочеревного тиску (ВЧТ), розвитку абдомшального компартмент синдрому (АКС) (6-8%), полюрганно! недостатносто, що сприяе шсляоперацшнш летальность Це вимагае проведення мошторингу ВЧТ у хворих ¡з СДЧС тд час та тсля операцп, розробки критерпв вибору способу дефектов ЧС !з врахуванням величини ВЧТ [3, 5].
Актуальшсть проблеми тдкреслюеться зростанням числа пащентов, що потребують виконання реконструкцп ЧС ¡з приводу !! дефектов [1, 5].
Метою роботи було обгрунтувати виб1р способу алопластики складних дефектов черевно! стшки в залежност вщ виразност морфолопчних змш тканин та ризику тдвищення внутршньочеревного тиску.
Матерiал та методи дослщження. У х1рурпчнш клшщ 1-! МКЛ м. Полтави за перюд !з 2005 по 2015 рр. прооперовано 360 хворих ¡з СДЧС. Жшок - 309 (85,8%), чоловшв -51 (14,2%). Середнш вш - 61 роки. Тривалють захворювання була вщ 2 мю до 47 роюв, у середньому 6,5 роюв. Тривале носшня бандажу вщм1чали 57 % хворих, що, як правило, призводило до бшьш виразних рубцевих змш тканин ЧС.
Зпдно м1жнародно! класифшацп за ЕИ8 [3], серединна локал1защя дефекту ЧС (М) спостерпалася у 306 (85%) хворих, б1чш дефекти (Ь) - у 31 (8,6%) хворих, ¡з них у 17 - Ь3, комбшоваш (МЬ) - у 23 (6,4%). Дефекти М1-3 виявлен у 96 (31,4%) хворих, у 82 (26,8%) - М3-4, М4-5 - у 73 ( 23,8%). У 55 (18,0%) пащентов СДЧС був розповсюдженим - М1-5. У 57 хворих (15,8%) виявлено 2 та бшьше дефекпв ЧС. За розм1ром основного дефекту були подшеш таким чином: - 103 (28,6%), W2 - 188 (52,2%), W3 - 69 випадки (19,2%). Супутнш д1астаз прямих м'яз1в живота був виявлений у 179 пащенпв (49,7): 1 ст - у 88, 2 ст - у 74, 3 ст - у 17. 1 стушнь
дефщиту тканин передньо! черевно! стшки (СДТПЧС) встановлено у 30 (8,3%), 2 ст - у 217 (60,3%), 3 ст - у 99 (27,5%), 4 ст - у 11 (3,1%), 5 ст - у 3 (0,8%).
Супутш захворювання спостерпалися у 258 хворих (71,7%) - переважали хвороби серця, дiабет, захворювання дихальних шляхiв. Маса тша складала вiд 79 до 165 кг, у середньому - 120 кг; Дндекс маси тша вДд 30,5 до 52,7 кг/м2, у середньому - 38,6. Ожиршня дiагностовано у 158 (43,9%) пащенпв: 1 ст. - у 23 (14,5%), 2 ст. - у 38 (24,1%), 3 ст. - у 51 (32,3%), суперожиршня - у 46 (29,1%).
У 332 (92,2%) хворих Í3 СДЧС виявлена супутня патолопя, що потребувала поеднаного хiрургiчного лДкування. Рiзного роду деформацiю ЧС, що потребувала хДрурпчно! корекци, виявлено у 267 (74,2%) пащенпв.
Результати дослщження та ix обговорення. ВибДр способу алопластики знаходився в прямш залежносп вДд зони розташування дефекту, його розмДру, форми, стану тканин ЧС, можливост !х зведення без суттевого натягу, створення оптимального об'ему черевно! порожнини, вДропдносп виникнення пiсляоперацiйних ускладнень, перш за все - патолопчного шдвищення ВЧТ.
Пацiентам Дз СДЧС були виконаш рДзш види алопластики: «onlay» - у 3 (0,8%) пащенпв, «sublay» - у 289 (80,3%), «sublay-inlay» - у 38 (10,6%), «inlay» - у 3 (0,8%), модифшаци Ramirez - у 4 (1,1%), штраабдомшальна - у 2 (0,6%), комбшована - у 21 (5,8%).
Як основний етап лДкування СДЧС застосовувалися як реконструктивш так i корегуючД способи алопластики. ВДддавали перевагу реконструкци ЧС, так як дана методика призводить до вДдновлення м'язово-апоневротичного каркасу й функщонального стану черевного преса. У 289 (80,3%) хворих виконаш рДзш види реконструктивних операцш, переважала алопластика ЧС Дз ретромускулярним розташуванням Дмплантату. У 48 (13,3%) пащенпв виконаш реконструктивно-корегуючД методики алопластики, а в 23 (6,4 %) - корегуючД.
Методику надапоневротДчного розмщення Дмплантату (технолопя «onlay») ми використовували тд час планових операцш як вимушений варДант лише при серединнш локалДзаци СДЧС, у разД наявносп достатнього доступу до апоневрозу (попередньо виконана дерматолшектомДя), вщсутносп натягу при сшвставленш кра!в дефекту, та при необхщносп скоротити час i травматичшсть операци у хворих Дз шдвищеним операцшно-анестезюлопчним ризиком.
У бшьшост пащеипв (80,3%) нами застосована методика «sublay»: у 3 (1,0%) хворих- Дз субапоневротичним, у 11 (3,8%) - мДжм'язевим, у 212 (73,4%) - ретромускулярним, у 36 (12,5%) -ретромускулярно-преперитонеальним, у 27 (9,3%) - преперитонеальним розташуванням Дмплантату.
Як об'ективш критери для визначення наявносп або вщсутност техшчних умов можливост виконання радикально! або палДативно! алопластики при СДЧС ми використовували даш про анатомо-топографДчш особливост ЧС у дшянщ дефекту, що отримували за допомогою УЗД i КТ. ДДагностика стану тканин ЧС Дз використанням даних УЗД i КТ, дозволила до операци визначити наявшсть техшчних умов та патогенетично обгрунтувати доцшьнють виконання радикального способу алопластики в 89 (24,7%) хворих, а в 12 (3,3%) - корегуючо! палДативно! операци.
У пащеипв Дз СДЧС, у яких хДрурпчне втручання включало: 1) дерматолшектомДю; 2) гернютомда, або гернюлапаротомДю з можливою корекщею штраабдомшально! патологи (за показами); 3) алопластику ЧС, ми називали модифшованою абдомшопластикою. Дана операщя була застосована у 274 (76,1%) пащеипв Дз СДЧС.
ПДсля виконання дерматолшектоми створювалися оптимальш умови для повнощнно! ревДзи всього апоневрозу ЧС, уточнення розмДрДв дефекту. Широка мобшзащя тканин дозволяе виявити наявш дшянки "слабкосп", дефекти ЧС, що були не розшзнаш до операци.
Особливу увагу придшяли укршленню слабких тканин ЧС, що досягали використанням бшьш широких розрДзДв, розшарування та мобшзаци тканин ЧС, бшьших розмДрДв ДмплантатДв, що виходили за кра! дефекту та перекривали !х бшьше, шж на 6-7 см.
Вивчаючи проблему вибору способу алопластики при хДрурпчному лшуванш СДЧС ми зДткнулися з питанням визначення розмДру дефекту, у залежност вДд шдивщуальних розмДрДв ЧС. Нами запропонований та застосовуеться новий спосДб визначення ступеня дефщиту тканин передньо! черевно! стшки (СДТПЧС) при !! дефектах (патент Укра!ни на корисну модель № 101847 вДд 12.10.2015, бюлетень № 19), що базуеться на визначенш сшввщношення площД
дефекту до площi ЧС, i дозволяе o6'eKrnBi3yBara, iндивiдуалiзувати вибiр po3Mipy iмплантату, виду операци [2].
Важливими критерiями вибору оптимального способу алопластики при СДЧС MW2-W3 вважали ширину супутнього дiастазy прямих м'язiв живота та показники ВЧТ при моделюванш оптимального натягу тканин ЧС шд час операци.
При першому СДТПЧС у хворих i3 дефектами ЧС W1 без дiастазy прямих м'язiв живота перед виконанням алопластики при контактному зведенш кра!в прямих м'язiв живота ВЧТ складав 10,6±0,28 мм.рт.ст., що дозволяло закрити дефект ЧС за допомогою лапароскошчно! методики або «sublay», «onlay» без натягу тканин ЧС та зменшення об'ему черевно! порожнини.
При другому СДТПЧС у хворих iз серединними дефектами ЧС W2 i дiастазом прямих м'язiв живота 1 ст. перед виконанням алопластики при контактному зведенш кра!в прямих м'язiв живота ВЧТ складав 12,7±0,18 мм.рт.ст., що дозволяло усунути дефект ЧС теж за стандартною методикою «sublay» iз ушиванням апоневрозу над шткою край у край та без значного натягу тканин ЧС та зменшення об'ему черевно! порожнини.
При третьому СДТПЧС, дефектах ЧС W2-W3 iз дiастазом прямих м'язiв живота 2-3 ст. при моделюванш алопластики при зведенш кра!в дефекту призводило до бшьш суттевого шдвищення ВЧТ, становив 17,6±0,23 мм.рт.ст. Ушивання м'язово-апоневротичних тканин над сiткою в дано! категори хворих було або не можливе, або небезпечне через ризик розвитку АКС i дихально! недостатносп. Тому в 48 (13,3%) хворих були виконаш реконстрyктивно-корегyючi операци за методикою «sublay-inlay» iз частковим ретромускулярним розташуванням iмплантатy й формуванням дiастазy помiж краями м'язово-апоневротичних тканин до 5-6 см та шдшиванням цих кра!в за периметром до штки.
При четвертому СДТПЧС, дефектах ЧС W3 iз дiастазом прямих м'язiв живота 3 ст. при моделюванш алопластики ВЧТ становив 23,5±0,24 мм.рт.ст.. У цих хворих, iз метою створення оптимального об'ему черевно! порожнини без натягу тканин i шдвищення ВЧТ, нами був застосований принцип Ramirez, що передбачав роздшення анатомiчних компоненнв ЧС та використання допомiжних алопластичних матерiалiв.
При п'ятому СДТПЧС при моделюванш алопластики ВЧТ становив 26,2±0,17 мм.рт.ст.. У вшх них застосоваш корегyючi операцi!. У 2 (0,7%) хворих iз п'ятим СДТПЧС виконана штраабдомшальна алопластика з використанням сiток iз захисним покриттям.
Пiсля зведення апоневрозу пiд час операци, при зростанш ВЧТ до 30% вщ початкового, вважали можливим виконання стандартно! алопластики за методикою «sublay» або «sublay-inlay» iз повним або частковим ретромускулярним розташуванням iмплантатy. При 4-5 СДТПЧС, або виразних рубцевих змшах у прямих м'язах живота при менших розмiрах дефекту, ушивання м'язово-апоневротичних тканин над шткою в дано! категори хворих було не можливе та надзвичайно небезпечне через ризик розвитку АКС, дихально! недостатносн, так як призводило до значного шдвищення ВЧТ (до 31-46%). При такому високому зростанш ВЧТ застосовували спешальш методики алопластики ЧС без зменшення об'ему черевно! порожнини.
У раз^ коли був натяг тканин, або клаппв iз грижового мшка не вистачало для фор-мування ретром'язевого простору, використовували мобшзовану парiетальнy очеревину. Це е особливо важливим для попередження прямого контакту кишечника з штчастим iмплантатом, щоб запобiгти утворенню зрощень та кишкових нориць. Тому, iз метою створення оптимального об'ему черевно! порожнини та мехашчно мщного закриття дефекту ЧС, у пашеннв iз п'ятим СДТПЧС нами була проведена операшя роздшення анатомiчних компонентiв ЧС iз використанням клаппв iз грижового мiшка та штчастого iмплантатy [3].
Середш показники оперативних i технiчних деталей були наступними: довжина дефекту -23,5 см, його ширина - 11,5 см, площа - 270 см2, площа сгтки - 446 см2, тривалiсть операцi! - 160 хв.
Пщ кiнець операцi! рану завжди дренували силiконовими дренажами з активним асшруванням видiлень. У шсляоперацшному перiодi значну увагу придiляли профшактиш ускладнень. Дренажi видаляли на 3-4 добу, а шви зшмали на 7-14 добу.
Використання розроблено! нами методики дозволило досягти не ильки максимально надшного закриття дефекту ЧС, але й зменшити кшьюсть шсляоперацшних ускладнень: серому дiагностовано у 11 (3,1%) хворих, шдшюрний серозний шфшьтрат - у 5 (1,4%), нагноення рани - у 2 (0,7%), абсцес ЧС - у 1 (0,3%), лиатурну норицю - у 3 (0,8%), м^ашя сгтки в черевну порожнину з формуванням кишкових нориць, абсцешв черевно! порожнини та перитошту - у 1 (0,3%), рецидив - у 4 (1,1%), АКС - у 3 (0,8%), пневмошю - у 4 (1,1%). Летальш наслщки мали
мюце у 3 (0,8%) хворих. Застосування даного лшувального алгоритму знизило ризик розвитку критичного тдвищення ВЧТ на 27,3% (р=0,01).
1. У хворих ¡з СДЧС W1, 1-м СДТПЧС, без д1астазу прямих м'яз1в живота доцшьно використання лапароскошчно! алопластики; у хворих ¡з дефектами W2, 2-3-м СДТПЧС, або з рецидивними дефектами W1, 1-м СДТПЧС, показана алопластика з реконструкщею ЧС; у хворих ¡з дефектами W3, 3-4-м СДТПЧС, обгрунтовано диференцшоване застосування реконструкцн або корекцн залежно вщ техшчних умов та ступени тдвищення ВЧТ; у пащенпв ¡з дефектами W3, особливо комбшованими, 1з втратою опорних тканин, 4-5-м СДТПЧС, показаний ¡ндивщуальний тдхщ щодо вибору вар1анпв корегуючих операцш, залежно вщ техшчних умов та ступеня тдвищення ВЧТ при моделюванн шд час операцн.
2. Урахування в пащенпв 1з СДЧС ступеня д1астазу прямих м'яз1в живота, СДТПЧС, р1вня ВЧТ, що визначаеться в умовах моделювання стану черевно! порожнини, як тсля алопластики, дозволяе бшьш об'ективно, диференцшовано визначити спос1б оптимального х1рурпчного втручання.
Перспективи подальших дослгджень: Плануеться проведення клШчних дотджень щодо визначення ефективностi вибору способу алопластики складних дефектiв черевноI сттки в залежностi вiд 1х локалiзацii та ступеню дефщиту тканин черевноi сттки.
1. Децык Д. А. Оптимизация выбора способа пластики при рубцовых вентральных грыжах больших размеров / Д. А. Децык // Хрурпя Укра'ши. - 2008. - №2.- С. 26-28.
2. Лысенко Р. Б. Определение степени дефицита тканей передней брюшной стенки при ее дефектах / Р.Б. Лысенко // Хирургия. Восточная Европа. - 2016.- Том 5, № 1. - С. 38-43.
3. Фелештинський Я. П. Пюляоперацшш вентральш гриж1 / Я.П. Фелештинський //- Кшв, - 2012. - 200 с.
4. Guerin G. Impact of the defect size, the mesh overlap and the fixation depth on ventral hernia repairs: a combined experimental and numerical approach / G. Guerin, F. Turquier // Hernia. - 2013. - Volume 17. - Р. 647-655.
5. Penttinen R. Mesh repair of common abdominal hernias: a review on experimental and clinical studies / R. Penttinen, J. Gronroos // Hernia. - 2008. - № 12. - Р. 337-344.
6. Slater N. J. Criteria for definition of a complex abdominal wall hernia / N. J. Slater, A. Montgomery, F. Berrevoet [et al.] // Hernia. - 2011. - №12. - Р. 226-237.
ЗАВИСИМОСТЬ ВЫБОРА СПОСОБА АЛЛОПЛАСТИКИ
СЛОЖНЫХ ДЕФЕКТОВ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ОТ ВЫРАЖЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ТКАНЕЙ И РИСКА ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИЯ Лысенко Р. Б.
Проанализированы результаты хирургического лечения 360 больных со сложными дефектами брюшной стенки, которым выполнялась аллопластика за период 2005-2015 гг. Выбор способа аллопластики был индивидуальным и находился в прямой зависимости от размера дефекта, морфологических изменений тканей брюшной стенки, степени их дефицита, диастаза прямых мышц живота, возможности их возведения без существенного натяжения, риска повышения внутрибрюшного давления, вероятности возникновения других послеоперационных осложнений. Доказано, что учет у пациентов со сложными дефектами брюшной стенки степени диастаза прямых мышц живота, степени дефицита тканей передней брюшной стенки, уровня внутрибрюшного давления, которое определяется в условиях моделирования состояния брюшной полости, как после аллопластики, позволяет более объективно, дифференцированно определить способ оптимального хирургического вмешательства.
Ключевые слова: дефект, брюшная стенка, аллопластика, морфологические изменения, внутрибрюшное давление.
Стаття надшшла 18.05.2016 р.
THE DEPENDENCE OF THE CHOICE OF THE ALLOPLASTY COMPLEX ABDOMINAL WALL DEFECTS EXPRESSION OF MORPHOLOGICAL
CHANGES OF TISSUES AND RISK OF INCREASED INTRA-ABDOMINAL PRESSURE Lysenko R. B. Results of surgical treatment of 360 patients with complex abdominal wall defects, which carried alloplasty for the period 2005-2015. Choose how alloplasty was individual and was in direct proportion to the size of the defect, morphological changes in the tissues of the abdominal wall, the degree of deficiency of diastase direct abdominal muscles, the possibility of construction without much tension, the risk of increased intraabdominal pressure, the likelihood of other postoperative complications. Proved that consideration for patients with complex abdominal wall defects degree diastase recti mascles, the degree of tissue deficiency of the anterior abdominal wall, abdominal pressure, which is defined in terms of modeling of the abdomen, as after alloplasty allows more objectively, differentiated determine the optimal method of surgery.
Key words: defects, abdominal wall, alloplasty, morphological changes, intra-abdominal pressure.
Pe^roeHT ^axoBCbKHH B.I.
