CC BY
10
УДК 616.345 - 002.1 - 007.272 - 089.15
А.В. Гапонов ВИБ1Р ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ У
RM. Турчин, ХВОРИХ 13 ГОСТРОЮ ОБСТРУКТИВНОЮ
аю. Циганкова НЕПРОХ1ДН1СТЮ ТОВСТО1 КИШКИ
Дтпропетровсъка державна медична академт кафедра факулътетсъко'1' хipуpгii та хipуpгii iHmepHie (зав. - д. мед. н., проф. Я. С. Березницъкий) Днтропетровсъкий нацюналъний утверситет кафедра статистики й теорИ ймовipносmeй (зав. - к. фiз.-маm. н., доц. В.М. Турчин)
Ключовi слова: гостра обструктивна непрохгднгсть товсто'1 кишки, оперативне лгкування, прогнозування Key words: acute obstructive colon ileus, operative treatment, prognosis
Резюме. С целью обоснования выбора вида оперативного вмешательства при острой обструктивной непроходимости толстой кишки проведен математический анализ результатов лечения 328 больных, каждому из которых была выполнена операция с наложением анастомоза (217 пациентов) или без него (111 больных). Для контроля слепым методом было взято 10% пациентов, наблюдение за которыми в дальнейшем использовалось для проверки полученных результатов. Установлено, что существенными факторами, влияющими на выбор типа операции, являются возраст пациента, характер перитонита и размер толстой кишки. Прогностическое число случаев радикальних опе-ративних вмешательств без наложения анастомоза, рассчитанное по предложенной модели, согласовывается с фактическими данными. Разработанная методика оценки возможности выполнения первично-восстановительного вмешательства в зависимости от состояния больного помогает принять окончательное решение относительно выбора типа оперативного вмешательства.
Summary. With the purpose to ground a choice of surgical intervention in patients with acute obstructive colon ileus, mathematical analysis of treatment results of 328 patients was carried out, patients were operated on with anastomosis application (217 patients) and without it (111 patients). For the control by the blind method 10% patients were chosen, they were taken afterwards for checking results. It was determined that major facts influencing choice of operation method are: age of the patient, type of peritonitis and size of the colon. Prognostic number of cases of radical operations, calculated according to the developed model, coordinate with the facts. The developed procedure of assessment of ability to carry out reconstructive operations which depends on patient's condition helps to make a final decision on type of surgical intervention.
Гостра обструктивна непрохщшсть товсто! кишки (ГОНТК) ускладнюе перебн онколо-пчних захворювань ободово! кишки в 52-79,3% випадюв [2, 5, 7, 10]. ГОНТК е однею з най-часпших причин, що приводять до невщклад-ного оперативного втручання. У бшьшост випадюв операцп при данш патологи завер-шуються накладанням колостом, що зумовлено тзньою дiагностикою онкозахворювань, розпов-сюдженютю ракового процесу, штоксикащею та наявшстю супутньо! патологи, особливо у хво-рих похилого вшу [4, 8]. Це супроводжуеться значним попршенням якост життя пащенпв, у рядi випадюв потребуе повторних оперативних втручань для лшвщацп причин непрохщносп (видалення пухлин та запальних шфшьтрат1в), що вимагае матерiальних витрат.
В останш роки мае мюце перегляд погщщв на характер оперативних втручань при ГОНТК, а саме - тенденщя до виконання первинно-вщ-новних операцш (ПВО) [3, 6, 8]. 1снуе багато невиршених питань щодо вибору лшувально-дiагностичноl тактики, а саме: вибiр опти-мальних термшв та методiв оперативних втручань, особливостей техшки операцп, проф> лактики ускладнень. Базуючись на особистому досвад та даних лггератури, хiрурги при дiаг-ностищ ГОНТК обирають певний тип операцп, що не завжди виявляеться оптимальним. Опе-ративш втручання з накладанням анастомозiв забезпечують вщносно нормальну сощальну адаптованють пащента у подальшому житп, про-те е дуже тяжкими та небезпечними в зв'язку з можливим розвитком ускладнень, одними з яких
е розвиток неспроможносп швiв кишкових amcTOM03iB. Операцiя без накладання анастомозу менш ризикована, але водночас i менш ефективна з точки зору забезпечення подальшо! сощально! адаптованостi, фактично пащент пiсля не! залишаеться швалщом [8]. Це вимагае розробки та удосконалення лшувально^аг-ностично! тактики та техшки хiрургiчних втру-чань при непрохщносп, подальшо! розробки показань та протипоказань до первинного вщ-новлення прохщносп кишечнику.
Метою роботи е обгрунтування вибору виду оперативних втручань при ГОНТК у онко-проктолопчних хворих.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Пiд наглядом знаходилося 328 хворих, кожному з яких була зроблена операщя з анастомозом (1 група, 217 хворих) або без нього (2 група, 111 пащенпв). Чоловшв було 142 (43,3%), жшок 186 (56,7%). Вш хворих коливався вщ 28 до 91 року. Хворi були госпiталiзованi в термши вiд 1 до 8 дiб з моменту розвитку явищ кишково! непрохiдностi. Клiнiчна картина захво-рювання вiдповiдала субкомпенсованiй та деком-пенсованiй стадiям кишково! непрохiдностi. Об-стеження пацiентiв обох груп включало ктшчш
та лабораторнi методи. Для тдтвердження кишково! непрохiдностi та з'ясування !! причини в залежностi вщ стану пацiентiв !м ургентно виконувались оглядова рентгенографiя органiв черевно! порожнини, iригографiя, ендоскопiчне (ректоромано-, сигмо- або фiброколоноскопiя) та ультразвукове обстеження. Тривалють перед-операцiйно! пiдготовки та мюце !! проведення в обох групах залежали вiд загального стану хворого та наявносп перитонiту. Характер вико-наних оперативних втручань наведено в таблиц 1.
У хворих друго! групи виконувались об-структивнi резекцi! товсто! кишки з виведенням одностовбурово! (75 випадюв) або двостов-бурово! (36 хворих) колостоми. Серед ушх хворих для контролю слшим методом було обрано 10% пащенпв, спостереження над якими в подальшому були використаш для перевiрки отриманих результат. Таким чином, статис-тична обробка охоплювала 295 хворих, серед яких у 195 було зроблено операщю з анастомозом i у 100 - без анастомозу. Використаш методи дискримшантного аналiзу, перевiрки статистичних гiпотез, оцiнювання параметрiв розподiлiв [1, 9].
Таблиця 1
Характер оперативних втручань у хворих 13 ГОНТК
Оперативт втручання 1 група 2 група Всього
Правоб1чна гем1колектом1я 71 2 73
Резекщя поперечно-ободово! кишки 12 7 19
Лшоб1чна гем1колектом1я 23 7 30
Резекщя сигмоподабно! кишки 106 95 201
Субтотальна колектом1я 5 5
Всього 217 111 328
1снують певнi уявлення, в яюсному вщ-ношеннi, безумовно, правильш, але у кшьюс-ному вельми неоднозначш щодо вибору типу оперативного втручання у хворих iз гострою обструктивною непрохiднiстю товсто! кишки, а саме:
1) з накладенням анастомозу (цей тип опера-ци позначимо через А),
2) без накладення анастомозу (цей тип оперативного втручання коротко позначимо через
А).
З досвiду роботи хiрургiв, якi працюють у сферi невiдкладно! абдомiнально! хiрургi!, як фактори, що можуть суттево впливати на насл> док оперативного втручання, а отже, i на вибiр
типу операци, були запропонованi такi: вш хворого (Хе), наявшсть у нього перитонiту з ураху-
ванням ступеня тяжкостi (Xn1) i поширеностi (Xn2), розмiр товсто! кишки (Xp ), наявшсть су-путшх хвороб (Xci, /=1,2,3,4).
Фактор Xe (вiк пащента) вимiрювали десятками рокiв.
Фактор Xn1 (перитонiт 1, з урахуванням че-
ревного вмiсту) набувае значень:
0 - вщсутшсть перитонiту у пащента, 1 -серозний перитошт, 2 - гншний перитонiт, 3 -каловий перитонiт.
08/ Том XIII/ 4
21
Фактор X п 2 (перитошт 2, залежно вiд поши-
реностi) набувае значень:
0 - вщсутшсть перитонiту у пацiента, 1 -обмежений перитошт, 2 - розповсюджений перитошт, 3 - дифузний перитошт.
Фактор X (розмiр товсто! кишки - стввщ-
ношення дiаметрiв кишки вище та нижче мюця обструкцн) набувае значень: 0 - товста кишка не збшьшена,
1 - товста кишка збшьшена незначно, 2 -товста кишка збшьшена в 2 рази, 3 - товста кишка збшьшена в 3 та бшьше разiв.
Фактор Хс1 (гшертошчна хвороба) набувае
значень: 0 - вщсутшсть хвороби, 1,2,3 - вщпо-вщш стадн хвороби.
Фактор Xс2 (цукровий дiабет) набувае значень: 0 - вщсутшсть хвороби, 1,2 - залежно вщ ступеня тяжкостi.
Фактор Хс3 (анемiя) набувае значень: 0 - вщ-сутнiсть анемн, 1 - наявнють.
Фактор Хс 4 (iшемiчна хвороба) набувае значень: 0 - вщсутнють хвороби, 1 - наявнють.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
При дослщженш перерахованих факторiв виявилося, що фактори Хп1 i Хп2, як i фактори
Xв i Хс7, /=1,2,3,4 не е незалежними. Природно, що поширенють перитонiту (Хп2) визначаеться його тяжкiстю (Хп1), тому з двох факторiв Хп1 i Хп2 для подальшого дослiдження був залише-ний фактор Хп1 (будемо його позначати Хп).
1з двох залежних факторiв: Xв - вiк та Xс7, 7— 1,2,3,4 - супутш захворювання було залишено фактор Xв, оскшьки в основному вiн визначае наявнють супутшх хвороб (гiпотези про не-
залежнiсть факторiв перевiрялися за допомогою критерiю хi-квадрат).
Таким чином, кожного хворого будемо характеризувати вектором факторiв
X = (Xв, Хп, Хр ) , де Хв - вiк, Хп - наявнiсть
перитонiту, Xр - розмiр товсто! кишки.
Необхiдно встановити зв'язок мiж значеннями цих факторiв i ймовiрнiстю прийняти рiшення, тобто ймовiрнiстю вiднести хворого до групи з оперативним втручанням типу А (коротко група А) або типу А (позначено як група А).
Будемо виходити з того, що ймовiрнiсть Р(у) = Р(Хв, Хп, X р ) наслщку А для хворого з
вектором факг^в X = (Xв, Хп, Xр ) е функ-щею
Р( У) = Р( Хв, Хп, Хр ) = 1/(1 + ехр{-у})
вiд лiнiйно! комбiнацi!
у = а + 01 X в +Р2 Хп +Р3 Хр факторiв Xв,Хп,Xр . Коефщенти а,Рх,Р2,Р3 ощнюються за вибiркою так, щоб залежнють iмовiрностi Р(Хв, Хп, Хр ) наслiдку А вщ лiнiйно!
комбiнацi! у = а + Р1Xв + Р2 Хп + Р3 Xр факто-рiв була у певному сенсi найкращою. Ощнки параметрiв а, Р1, Р2, Р3, отримаш за вибiркою,
позначатимемо через а, Р1, Р2, Р3. Функщю
у = а + Р1 Xа +Р2 Хп +Р3 Хр
називатимемо функцiею ризику. У нашiй задачi а = -2,75; Рх = 0,16; Р2 = 0,75; Р3 = 0,64. Функцiя
ризику мае вигляд
У = -2,75 + 0,16 X в + 0,75 Хп + 0,64 Хр, (1) а ймовiрнiсть ршення А для хворого з вектором
факт°рт (Х в, Хп, Хр ) е
Р( У) = Р( Хв, Хп, Хр) = 1/(1 + ехр{-0,75 + 0,16 Хв + 0,75 Хп + 0,64 Хр})
(2)
З'ясуемо, наскшьки добре погоджуеться за-пропонована модель залежносп ймовiрностi Р(у)=Р(Хв,Хп,Хр) В1д фактор,в (Хв,Хп,Хр). Для цього впорядкуемо значения Т функц1! ризику (1) за величиною (вщ менших до бшь-ших) i розiб'емо вш отримаш значення функщ! ризику (для вшх хворих) на 10 рiвних за чисельнiстю груп. До першо! групи ввiйдуть 10% хворих, значення функщ! ризику у яких мшмальне, до друго! 10% хворих, що мають
бiльшi значення функщ! ризику, i т. д., i в останню групу включимо 10% хворих, значення функцi! ризику яких набувае максимального значення. Називатимемо щ групи децилями. Для кожно! децилi можна обчислити очiкуване число настання наслщку А (пдсумовуючи для цiе! групи значення 1/(1 + ехр{-у}) . Очшуване число наслiдкiв А i фактичнi данi наведено в таблищ 2.
Очiкувана кiлькiсть настання А i фактична добре погоджуються (згiдно з критерiем хi-
квадрат, ппотеза про адекватнють моделi не вщхиляеться).
Таблиця 2
Оч1кувана та фактична кшьккть випадкчв виконання обструктивних оперативних втручань у обстежених хворих
Дециль ризику Кшьюсть настання
очкувана фактична
1 4 3
2 4 6
3 4 7
4 5 3
5 5 4
6 7 4
7 12 15
8 17 16
9 19 18
10 23 24
Разом 100 100
Отримаш результати дають можливiсть ощ-нювати за значениями факторiв (Xв, Хп, X )
iмовiрнiсть наслiдку А. Наприклад, для хворого, у якого (Xв, Хп, Хр ) = (3,8; 0; 0) ймовiрнiсть ви-бору операцп типу А становить 0,16, а для хворого з (Xв, Хп, Хр) = (7,8; 1; 3) ймовiрнiсть вибору оперативного втручання типу А ста-новить 0,76, тобто майже в 5 разiв бiльша. За функцiею ризику можна вiдстежити, як зм1-нюеться величина ймовiрностi вибору операцп типу А також залежно вщ значень факторiв X в, Хп, Хр .
ВИСНОВКИ
1. Розроблена методика оцшювання ймов1р-ностi вибору операци без анастомозу залежно вщ параметрiв стану хворого, якi допомагають (дають можливiсть) хiрурговi дшти остаточного рiшення щодо вибору типу оперативного втручання.
2. Знайдено суттевi фактори, якi впливають на вибiр типу операцп, ними виявилися: в1к хворого, характер перитошту, розмiр товсто! кишки.
3. Прогнозоване число випадюв оперативного втручання типу А, обчислене за запропонованою моделлю, добре узгоджуеться з фактичними даними.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Айвазян С. А. Прикладная статистика. Классификация и снижение размерности / С. А. Айвазян, В.М. Бухштабер, И. С. Енюков, Л. Д. Мешалкин. - М.: Финансы и статистика, 1989. - 608с.
2. Ерюхин И. А., Петров В. П., Ханевич М. Д. Кишечная непроходимость: Руководство для врачей. - СПб.: Питер, 1999. - 448с.
3. Клименко Г. А. Субтотальная и тотальная ко-лэктомия - метод выбора для лечения раковой непроходимости левой половины ободочной кишки // Харшвська х1рурпчна школа.-2004.-№1-2.- С.27-29.
4. Оптим1зац1я х1рурпчного л1кування хворих на колоректальний рак, ускладнений гострою непро-хвдтспо кишечнику / I. Д. Дужий, В. П. Шевченко, Г.1. П'ятикоп и др. // Харшвська х1рурпчна школа.-2004.-№1-2.- С.18-21.
5. Особенности современной хирургической доктрины при лечении больных с острой непроходимостью кишечника // В.В. Бойко, И.А. Криворучко, М.П. Брусницына, и др. / Харшвська х1рурпчна шко-ла.-2004.-№1-2.- С.6-8.
6. Псарас Г.Г. Первично-восстановительные оперативные вмешательства при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью // Международный медицинский журнал.-1999.-№2.-С.23-31.
7. Радз1ховський А. П., Бабаенко В. I. Нев1д-кладна х1рурпя оргашв черевно! порожнини. - К.: Фешкс, 2002. - 320с.
8. Саенко В. Ф., Белянский Л .С. Современные направления в лечении обтурационной непроходимости тонкой кишки // Клшчна х1рурпя. - 2000.-№11. -С.5-7.
9. Турчин В.М. Теор1я ймов1рностей 1 мате-матична статистика. Основт поняття, приклади, зада-ч1. - Дншропетровськ: Видавництво Дшпропетр. нац. ун-ту, 2006. - 476с.
10. Шалимов С. А., Федоренко З. П., Гулак Л. О. Структура заболеваемости населения Украины злокачественными новообразованиями // Онколопя.-2001.-Т.4, №2. - С.91-96.
♦
08/ Том XIII/ 4
23
