CC BY
30
© Гриценко 6. М.
УДК 616. 381-053. 5-089
Гриценко €. М.
РЕЛАПАРОТОМЙ" У Д1ТЕЙ
Вищий державний навчальний заклад Укра'Гни «УкраГнська медична стоматолопчна академiя» (м. Полтава)
Дана робота е фрагментом науково-дослiдноI роботи ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопч-на академiя» «Прогноз та профiлактика ускладнень при гострм абдомiнальнiй хiрургiчнiй патологи», № держ. реестрацп 0111116299.
Вступ. Виконання повторних оперативних втру-чань з приводу гостро! патологiI органiв черевно1 порожнини та II ускладнень в дитячм абдомiнальнiй хiрургiI завжди було та буде залишатися драматич-ним та вщповщальним завданням. Складнощi дiа-гностики та визначення лiкувальноI тактики, деон-тологiчнi, психологiчнi, юридичнi аспекти вимагають вiд дитячого хiрурга водночас ршучост та зваже-ностi. До сьогодн багато питань щодо термшологи та класифкаци релапаротомiI (РЛ) е суперечливи-ми. Бiльшiсть дослiдникiв подтяють РЛ на екстрен1 («за вимогою») та плановi («по програмi»). Екстрен РЛ виконують у зв'язку з прогресуванням чи усклад-неннями основного захворювання. загостренням чи виникненням в пюляоперацмному перiодi конкуру-ючих хiрургiчних захворювань, ускладненнями, що виникають внаслщок порушення хiрургiчноI техы-ки. Показання до планово'| РЛ встановлюють пщ час першоI операцiI на основi багатофакторноI Ытрао-перацiйноI оцiнки хiрургiчноI ситуацiI [5,6].
Проблема РЛ у дорослих пащетчв найшла вiдображення в велиюй кiлькостi дослiджень, але в хiрургiI дитячого вiку цим питанням присвячена обмежена ктькють публiкацiй. Основними причинами виконання РЛ у дтей вважаються кишкова непрохiднiсть, перитоыт та кровотеча [2].
Мета дослщження - визначити основнi причини та результати виконання РЛ у дтей. Про-аналiзувати ефективнiсть запрограмованих РЛ при розповсюдженому перитонiтi та гострм кишковiй непрохiдностi у дггей.
Об'ект I методи досл1дження. В перюд з 2003 по 20013 р. у вiдцiленi дитячоI хiрургiI ДМКЛ м. Полтава виконано 137 РЛ 96 дггям. Вк хворих вiд перiоду новонародженностi до 17 роюв, в тому чиогм 42 ди-тини до 1 року, з них 21 - дiти першого мiсяця життя.
Пщ термiном «релапаротомiI» за О. 6. Бобровим (2001) розумти будь-яку повторну операцiю, спря-мовану на усунення хвороби i (або) II ускладнень. або наслщюв операцiI, обов'язковим елементом якоI е розтин черевноI порожнини в перюд, коли л^ кування хворого не завершене [1,6].
Результати дослщжень та Ух обговорення. Причини РЛ, що були виконан у дтей, наведенi в таблиц!.
Таблиця
Причини РЛ, що були виконаш у д^ей
Планов! РЛ 49 35,8 %
1 Запрограмоваш релапаротомп при розповсюдженому перитонт 36 26,3 %
2 Операцп «БесопСЧоок» при сум-н1вн1й життездатност1 кишки 4 2,9 %
3 1нш1 9 6,6 %
Екстреш РЛ 88 64,2 %
4 Внутр'шньочеревт гнйно-септич-Н ускладнення 54 39,4 %
5 -перитошт. що продовжуеться 6 4,4 %
6 - неспроможнють анастомоз1в порожнистих орган1в 15 10,9 %
7 - перфорац1я гострих виразок ШКТ 14 10,2 %
8 - абсцеси черевноУ порожнини 14 10,2 %
9 - абсцес, що розкрився в черевну порожнину 4 2,9 %
10 - ятрогенне пошкодження порожнистих оргашв 1 0,7 %
11 Пюляоперащйна кишкова непро-х'щн'ють 29 21,2 %
12 Внутрiшня кровотеча 5 3,6 %
Всього 137 100 %
У 69 дiтей РЛ виконувалися за невiдкладними по-казаннями - 88 (64,2 %) операцй
Гнiйно-септичнi ускладнення були причиною виконання екстреноI РЛ у 47 дтей, яким було виконано 54 оперативних втручання. Основними причинами гнмно-септичних ускладнень були абсцеси черевно': порожнини - 18 (13,1 %) випадюв, неспроможнють анастомозiв порожнистих оргаыв - 15 (10,9 %) ви-падкiв, перфорацiя гострих виразок шлунково-киш-кового тракту (ШКТ) - 14 (10,2 %), перитонгг, що продовжуеться - 6 (4,4 %), ятрогенне пошкодження порожнистих органiв (при виконанн пiлоромiотомiI) - 1 (0,8 %) .
Пiсляоперацiйна непрохiднiсть ШКТ виникла у 25 дiтей, з приводу чого було виконано 29 (21,2 %) оперативних втручань. Причиною непрохщност в бтьшост випадюв були злуки черевноI порожнини -17 (12,4 %) випадюв. В 6 (4,4 %) випадках спосте-ркалася непрохiднiсть кишкових анастомозiв, на гостру форму хвороби Пршпрунга з тотальним ура-женням товстоI кишки, мезентерiальну кишкову не-прохiднiсть припало по 2 спостереження, на гостру
тонкокишкову швапнацю заочеревинну гематому, що викликала динамiчну кишкову непрохщнють, припало по одному спостереженню.
Внутрiшня пiсляоперацiйна кровотеча спостер^ галася у 5 (3,6 %) дтей: у 4 (2,9 %) - внутршньоче-ревна кровотеча (пюля видалення пухлини печшки, селезiнки, нирки та пюля виконання пторомютоми). у 1 (0,7 %) - кишкова кровотеча пюля апендектоми та дивертикулектомп на фонi коагулопатiI.
Об'ем оперативних втручань залежав вщ характеру ускладнень, що виникли. Пiд час операци лiквiдувалися джерела перитонiту, вщновлюва-лась прохiднiсть ШКТ, усувалось джерело крово-течi, проводились санацiI та дренування черевно! порожнини.
Пiсля виконання екстрених РЛ померло 9 д^ей, летальнють склала 13 %.
В плановому порядку 27 дггям було виконано 49 (35,8 %) РЛ.
18 дтей мали розповсюдженi форми перитоыту з значними термiнами захворювання. Повноцшна санацiя черевно! порожнини пiд час першо! операци у цих дтей була визнана неможливою. У цих ви-падках пiд час оперативного втручання приймалося ршення про виконання запрограмовано! РЛ. Дiтям було виконано вщ 1 до 6 запрограмованих РЛ (в 8 випадках виконувалася 1 РЛ, в 6 випадках - 2, в 2-3 РЛ, в 1 випадку виконано 4, в 1 - 6). Всього було виконано 36 запрограмованих РЛ. Померла одна дити-на з тзно дiагностованим розповсюдженим перито-нггом на фон тяжко! форми цукрового дiабету.
У 4 дтей з гострою кишковою непрохщнютю пiд час оперативного втручання виникли сумыви в життeздатностi дiлянки кишки.
Для визначення тактики у вщношены кишки з сумывною життeздатнiстю використовували пропо-зицiю B. Shaw (1957), згщно яко! при сумнiвi в жит-тeздатностi кишки при тромбозi брижових судин проводять повторний огляд кишечника через 12-24 години пюля першо! операци («second-look»). За цей перюд кровооб^ в кишцi або вщновлюеться, або формуеться зона некрозу з чтеою демаркацiйно! л^ ыею, але ще не виникають явища перитонiту [3,4].
Показаннями до використання тактики «second-look» були сумыви в життездатностi кишки пiсля
оперативного розправлення швапнату (1), злуковiй странгуляцмнм кишковiй непрохiдностi (1), заворо-Ti «середньо! кишки», iзольованому заворотi тонко! кишки у новонароджених (2 випадки). В 3 випадках при повторяй операци кишка була визнана жит-тездатною, що дозволило уникнути невиправдано! резекцi!. В 1 випадку у новонародженого при операци «second-look» був констатований тотальний некроз тонко! кишки.
До Ыших планових РЛ вщнесеы реконструктивн операци по вiдновленню анатомiчно! цтюност ШКТ
Загалом пiсля проведення планових РЛ померло 2 дтей, летальнють 7,4 %.
З уЫх дтей, яким виконувались РЛ, померло 11 пащетчв, летальнiсть склала 11,5 %. Найвищою була летальнiсть у дггей в вiцi до 1 року, з 42 дтей цього в^, яким виконували РЛ, померли 9 (летальнють 21,4 %).
Висновки.
1. Найчастшими причинами екстрених релапаротоми у дтей е внутрiшньочеревнi гнмно-септичн ускладнення (39,4 %) та пюляоперацмна механiчна кишкова непрохiднiсть (21,2 %).
2. Релапаротоми в дитячому вщ е оперативними втручаннями найвищого ризику та супроводжують-ся високими показниками летальности особливо у дiтей раннього вку.
3. Запрограмованi релапаротоми при розпо-всюдженому перитонiтi у дтей дозволяють контр-олювати розвиток патолопчного процесу в черевнiй порожнинi, дають змогу своечасно усунути внутрш-ньочеревн ускладнення, що виникають.
4. Застосування операцм «second-look» до-зволяе уникнути невиправдано! резекци кишки з сумывною життездатнiстю при гострiй кишковiй не-прохiдностi, зменшити обсяг резекцi! в разi !! необ-хiдностi, виконати операцю в бiльш сприятливих умовах, полтшити вiдцаленi результати.
Перспективи подальших дослiджень. В по-дальшому передбачаеться визначення дiагно-стичних критерi!в ускладнень, що вимагають релапаротоми у дтей, та створення л^вально-дiагностичних алгоритмiв для застосування релапаротомi! у дтей рiзних вiкових груп.
Лiтература
1. Бобров О. 6. Релапаротомля в комплексному л^ванш ускладнень пiсля операцм на органах черевно! порожнини : автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук : спец. 14.01.03. <^рурпя» / О. 6. Бобров. - К., 2001. - 41 с.
2. Горбатюк О. М. Релапаротоми в ургентшй мрургп дитячого вiку / О. М. Горбатюк, О. М. Урш, С. В. Димо // Вюник Вi-нницького нацiонального медичного ушверситету. - 2007. - № 11(1/1). - С. 79-83.
3. Ольшанецкий А. А. Повторный осмотр кишечника и выполнение многоэтапных операций в программе лечения сегментарного некроза и ишемического поражения тонкой кишки / А. А. Ольшанецкий, В. К. Глазунов, Г. В. Румянцев // Кшшчна хiрургiя. - 2004. - № 3. - С. 19-21.
4. Ольшанецкий А. А. Управляемые релапаротомии и многоэтапные операции при сомнительной жизнеспособности кишки у больных с ущемлённой грыжей и острой непроходимостью кишечника / А. А. Ольшанецкий, Г. В. Румянцев, В. К. Глазунов // Харювська хiрургiчна школа. - 2004. - № 1-2. - С. 122-124.
5. Перитонит: Практическое руководство : [под ред В. С. Савельева, Б. Р. Гельфанда, М. И. Филимонова]. - М. : Литтер-ра, 2006. - 208 с.
6. Радзиховський А. П. Релапаротомия / А. П. Радзиховський, О. Е. Бобров, А. А. Ткаченко. - К. : Фешкс, 2001. - 360 с.
УДК 616. 381-053. 5-089
РЕЛАПАРОТОМП У Д1ТЕЙ
Гриценко 6. М.
Резюме. Проаналiзовано результати 137 релапаротомiй, що були виконан 96 дiтям. BiK хворих вiд перг оду новонаpоджeнностi до 17 роюв. У 69 дгтей peлапаpотомiI виконувалися за нeвiдкладними показаннями
- 88 (64,2 %). Внутршньочеревы гнмно-септичы ускладнення були причиною виконання екстрено! РЛ у 47 дггей, яким було виконано 54 оперативних втручання. Основними причинами гнмно-септичних ускладнень були абсцеси черевно! порожнини, неспроможнють анастомозiв порожнистих оpганiв, пepфоpацiя гострих виразок ШКТ, пepитонiт, що продовжуеться. Пiсляопepацiйна нeпpохiднiсть ШКТ виникла у 25 дтей, з приводу чого було виконано 29 оперативних втручань. Причиною непрохщност в бтьшост випадюв були злуки черевно! порожнини. Внутршня пiсляопepацiйна кровотеча спостepiгалася у 5 дгтей. В плановому порядку 27 д™м було виконано 49 (35,8 %) РЛ. У 18 дтей з розповсюдженими формами перитоыту при неможли-востi повноцiнноI санаци проводили запpогpамованi peлапаpотомiI. При сумывах в життeздатностi дiлянки кишки у 4 дгтей з гострою кишковою нeпpохiднiстю використовували опepацiю «second-look». Померло 11 дгтей ( з них 9 дтей вiком до 1 року), летальнють склала 11,5 %.
K^40Bi слова: внутpiшньочepeвнi гнiйно-сeптичнi ускладнення, кишкова нeпpохiднiсть, кровотеча, ре-лапаротоми, дiти.
УДК 616. 381-053. 5-089
РЕЛАПАРОТОМИИ У ДЕТЕЙ
Гриценко Е. Н.
Резюме. Проанализированы результаты 137 релапаротомий (РЛ), выполненных 96 детям. Возраст больных от периода новорожденности до 17 лет. У 69 детей релапаратомии выполнялись по неотложным показаниям - 88 (64,2 %). Внутрибрюшные гнойно-септические осложнения были причиной выполнения экстренной РЛ у 47 детей, которым было выполнено 54 оперативных вмешательства. Основными причинами гнойно-септических осложнений были абсцессы брюшной полости, несостоятельность анастомозов полых органов, перфорация острых язв ЖКТ, продолжающийся перитонит. Послеоперационная непроходимость ЖКТ возникла у 25 детей, по поводу чего было выполнено 29 оперативных вмешательств. Причиной непроходимости в большинстве случаев были спайки брюшной полости. Внутренние послеоперационное кровотечение наблюдалась у 5. В плановом порядке 27 детям было выполнено 49(35,8 %) РЛ. У 18 детей с распространенными формами перитонита при невозможности полноценной санации проводили запрограммированные релапаратомии. При сомнениях в жизнеспособности участка кишки у 4 детей с острой кишечной непроходимостью использовали операцию «second-look». Умерло 11 детей ( из них 9 детей в возрасте до 1 года), летальность составила 11,5 %.
Ключевые слова: внутрибрюшные гнойно-септические осложнения, кишечная непроходимость, кровотечение, релапаратомии, дети.
UDC 616. 381-053. 5-089
Relaparotomy in Children
Gritsenko E. N.
Abstract. The aim of the work to identify the main causes of performance сЬлИгеп relaparotomy. In the period from 2003 to 2013, in separate pediatric surgery carried 137 relaparotomies to 96 children. Age of patients was from newborn to 17 years, including children under 1 year, among them are children of the first month of life. The term "relaparotomy" determines any second operation aimed at eliminating the disease and (or) its complications or consequences of the operation, which is a mandatory part of the abdominal cavity opening at a time when the patient's treatment is not completed. In 69 children relaparotomy performed for urgent indications - 88 (64. 2 %). Intraabdominal purulent-septic complications were the cause of an emergency RL in 47 children who underwent 54 surgical interventions. The main causes of septic complications were abscesses of the abdominal cavity
- 18 (13. 1%) cases, the failure of anastomoses of hollow organs - 15 (10. 9 %) cases of acute perforation of ulcers of the digestive tract - 14 (10. 2 %), peritonitis that continues - 6 (4. 4 %). Postoperative gastrointestinal obstruction occurred in 25 children, on which were performed 29 surgeries. The cause of obstruction in most cases were unification abdomen -17 (12. 4 %) cases. Internal postoperative bleeding was observed in 5 (3. 6 %) children: 4 - intraperitoneal bleeding in 1 child - intestinal bleeding. Volume of surgery depended on the nature of the complications that arise. During surgery liquidated source of peritonitis, gastrointestinal permeability restored, removed source of bleeding was carried out sanitation and drainage of the abdominal cavity. After an emergency RL died 9 children, mortality was 13 %.
Planned RL was performed to 27 children. 18 children had a common form of peritonitis with significant periods of the disease. A complete reorganization of the abdominal cavity during the first operation in these children was proven impossible. In these cases, during surgery the decision on execution of programmed relaparotomy. Kids were performed from 1 to 6 programmed relaparotomy (8 cases performed relaparotomy 1 in 6 cases - 2, 2-3 relaparotomies in 1 case done 4 in 1 - 6). A total of 36 programmed relaparotomy performed. One child died later
diagnosed with widespread peritonitis on a background of severe diabetes. Programmed relaparotomy with widespread peritonitis in children can help you control the pathological process in the abdominal cavity, allow time to remove intraabdominal complications arise.
4 children with acute intestinal obstruction during surgery had any doubts about the viability of the bowel area. To determine the tactics regarding bowel with questionable viability of using surgery «second-look», in which the re-examination of the intestine was performed 24 hours after the first operation. During this period, blood flow to the intestine or restored, or emerging area of necrosis with a clear demarcation line, but there are no effects of peritonitis. Indications for use tactics «second-look» doubted the viability of the intestine after surgical intussus-ceptum (1) strangulated adhesive intestinal obstruction (1), volvulus "midgut" and isolated small bowel volvulus in infants (2 cases). In 3 cases, the re-operation was recognized as a viable bowel. In 1 case, a newborn in operation «second-look» was ascertained total necrosis of the small intestine. Application of operations «second-look» avoids unnecessary resection of the bowel with questionable viability of acute intestinal obstruction, reduce the amount of resection in case of necessity, to perform an operation on more favorable terms, to improve long-term results.
RL in childhood are most at risk transactions. 11children died, mortality was 11. 5 %. The highest mortality was in children under 1 year, 42 children of this age, who served RL, 9 from them died (mortality 21. 4 %).
Keywords: intraabdominal purulent complications, intestinal obstruction, bleeding, relaparotomy, children.
Рецензент - к. мед. н Ксьонз I. В.
Стаття надшшла 17. 07. 2014 р.
