CC BY
13
УДК 616.345 - 007.272 : 616 - 089
ВИКОРИСТАННЯ СТАНДАРТА НАДАННЯ МЕДИЧН01 Д0П0М0ГИ У ХВОРИХ 3 ОБСТРУКТИВНОЮ НЕПР0Х1ДН1СТЮ Т0ВСТ01 КИШКИ
Днтропетровська державна медична академ1я Схалов В.В., Гапонов A.B.
На nidcmaei розроблених cmandapmie лтування хворих з обструктивною Henpoxidnicmm moecmoi кишки проведена оцнка peзулъmamiв лтування хворих до та тсля ix впровадження. Доведено noзиmивний вплив розроблених niдxoдiв на мoжливicmъ виконання nepвиннo-вiднoвниx onepamивниx вmpучaнъ на moвcmiй кишц при cубкoмneнcoвaнiй фopмi кишкoвoi нenpoxiднocmi.
Ключов1 слова: обструктивна непрохщнють товстоТ кишки, стандартилкування.
Вступ
За останый час к1льк1сть пац1снт1в з обструктивною непрох1дн1стю товстоТ кишки, що потребу-ють невщкпадноТ х1рург1чноТ допомоги, значно зросла. Особлив1стю таких хворих е високий pl-вень операцмного та наркозного ризику. Це обумовлено обмежен1стю часу для передопера-ц1йноТ пщготовки, тяжк1стю стану хворого (¡нток-сикац1я, г1покс1я, анем1я, г1пертерм1я, дегщрата-ц1я, порушення обм1нних процес1в, наявн1сть важкоТ супутньоТ патологи, в тому числ1 з суб- та декомпенсацию орган1в). Вид i CTyniHb тяжкост1 порушень водно-електрол1тного обм1ну, що роз-виваються, залежать в1д локал1заци та тривало-CTi кишковоТ непрох1дност1. Чим нижче розташо-вуеться д1лянка обструкци, тим б1льше виражен1 порушення водно-електрол1тного балансу [5]. Це необх1дно враховувати п1д час л1кування. Певн1 труднощ1 виникають при вибор1 обсяпв операти-вних втручань та вир1шенн1 питання вщновлення кишковоТ прох1дност1. Враховуючи похилий BiK 61льшост1 хворих, велику небезпеку створюють cynyTHi хвороби, як1 паралельно потребують л1-кування або компенсуючих стан хворих медич-них д1й. В той же час, якщо корекц1я порушень гомеостазу, обумовлених х1рург1чною патолоп-ею, не проводиться або проводиться в недоста-тньому обсяз1, ризик оперативного втручання i анестези значно зростас. Тому т1льки комплексно i квал1ф1ковано виконан1 передоперацмна пщготовка, анестезюлопчна допомога, операц1я i п1сляоперац1йна ¡нтенсивна терап1я можуть да-ти позитивний результат л1кування. Вир1шити цю проблему допомагають створенi в ДДМА прото-коли (стандарти) д1агностичноТ i лкувальноТ допомоги при невщкпадних колопроктолопчних за-хворюваннях. Протоколи були складен! експерт-ним методом, з використанням б1бл1отеки дока-зово1 медицини "Cochrane Collaboration", принцип^ ефективноТ практики, як1 висв1тлен1 в ме-дичн1й л1тератур1 та р1шеннях з'Тзд1в, конгрес1в I конференц1й [1,2,4,5].
Метою роботи був анал1з використання розроблених стандарт1в надання медично!'допомоги хворим з обструктивною непрох1дн1стю товс-тоТ кишки.
Матер1али та методи.
Для вивчення результат1в впровадження розроблених алгоритм^ надання допомоги хворим з обструктивною непрох1дн1стю товстоТ кишки було проведено анал1з л1кування 326 пац1снт1в (151 чолов1к1в-46,4% та 175 ж1нок - 53,6%) в вщ1 в1д 32 до 93.рок1в. Хвор1 знаходилися на л1ку-ванн1 в обласному проктолопчному в1дд1ленн1 м1ськоТ кп1н1чноТл1карн1 №6 м. Дн1пропетровська, яке е базою кафедри факультетськоТ х1рурги та х1рурги 1нтерн1в I кафедри анестезюлоги, ¡нтен-сивноТ терапи та медицини нев1дкладних стан1в ФПО Дн1пропетровськоТ державно! медичноТ академи та ц1лодобово надае нев1дкладну допо-могу ургентним колопроктолог1чним хворим. Було пор1вняно результати л1кування до розробки та впровадження стандарт1в (1 група) та п1сля Тх застосування (2 група) за р1вн1 перюди (3 роки). При цьому враховувалось, що х1рург1чну допо-могу патентам 1 групи надавали чергов1 л1кар1-х1рурги, а в л1куванн1 хворих 2 групи брали участь чергов1 проктологи (ургентна колопрокто-лог1чна служба ¡снуе з 1999 року). Анестезюлоп-чне забезпечення в 2 груп1 виконувалось за уча-стю сп1вроб1тник1в профльноТ кафедри.
На п1дстав1 анал1зу результат1в л1кування 1 групи хворих, пор1вняльного анал1зу р1зних вид1в ¡нтенсивноТ терапи I знеболення, виконаних опе-ративних втручань та Тх результат^ було розро-блено стандарти надання нев1дкладноТ медичноТ допомоги пац1снтам з обструктивною непрох1дн1-стю товстоТ кишки, як1 застосовано у хворих 2 групи. У кожному конкретному випадку певний пац1снт потребував 1ндив1дуального пщходу для вир1шення конкретно!' медичноТ проблеми, але загальн1 законом1рност1 надання допомоги за-лишалися стандартними. Об'см передоперац1й-ноТ 1нфуз1йноТ терап1Т визначався на п1дстав1 ступеня дег1дратац1Т, яку визначали за допомо-гою виконання проби на г1дроф1льн1сть тканин за П.Шелестюком [3]. Трансоперац1йну 1нфуз1йну терап1ю призначали в1дпов1дно обраному вар1а-нту анестези. Використовували стандарт запов-нення гостроТ крововтрати на п1дстав1 кпасиф1-кац1Т I програми зам1щення крововтрати П.Г.Брюсова [9,10,15]. Склад парентерального
* Роботу виконано у eidnoeidHocmi з планом ¡нц/ативно! НДР кафедри факультетсько! xipypzii та xipypsii ¡нтерн/в ДДМА (зав.кафедрою - проф..Я.С.Березницький) та кафедри анестез1ологп, ¡нтенсивно! терапи та медицини нев/дкладних стан\в ФПО (зав.кафедрою - проф..О.М.Кл\гуненко) Дн\пропетровсько)' державно)' медично)' академп на тему: «Розробка mepMiHie та обсяг/в стацюнарного лкування з нев/дкладноУ колоректально)' xipypzn, ¡нтенсивно! терапИ та знеболення» за №. 0104U010390 держреестрацИ.
В1СНИК Украгнсъког медичног стоматологгчног акадежш
живлення вщповщав вимогам до його якюного складу та енергетичним потребам хворого [13]. Використовувались заходи щодо забезпечення вщновлення зовышнього дихання, моторики кишечнику, профтактичноТ терапп, розроблеы на пщстав1 останых рекомендацм в данм облаем [8,11,14].
Результати та 1х обговорення.
Якщо 1 група пац1ент1в лкувалася без повного використання стандарт^ надання медично!' до-
2. Стандартну премедкац1ю [8]: димедрол, промедол, атропмусульфат.
3. Багатокомпонентну внутр1шньовенну анестез1ю з мюрелаксац1ею та ШВЛ.
4. Трансоперацмну ¡нфузмну тератю [4,5]
5. Заповнення гостро!' крововтрати з ураху-ванням ступеню пповолемп та об'ему крововтрати за уыф1 кованою програмою ¡нфузмно- трансфузмно!' терапп крововтрати по П.Г.Брюсову в модифкацп О.М.Кл1гуненко [10]:
1) по ступеню пповолемп: а) легка (дефщит об'ему циркулюючо!' кров1 (ДОЦК) 10-20%), б) помина (ДОЦК 21-30%), в) важка (ДОЦК 3140%), г) вкрай важка (ДОЦК > 40%);
2) за об'емом: а) мала (ДОЦК 5 - 10 % ), б) се-редня (ДОЦК 10 - 20 %), в) масивна (ДОЦК 41 -70%), г) смертельна ( ДОЦК > 70%).
6. Пюляоперацмну ¡нфузмну тератю в залежное^ вщ складное^ операцп, (врахо-вуеться 4 групи складност1 операцм).
7. Вщновлення функцИ зовышнього дихання (вкпючаючи медикаментозы та неме-дикаментозы методи).
8. Пюляоперацмне знеболення з викорис-танням наркотичних \ ненаркотичних аналгетков, включаючи продовжену епщуральну анестез1ю.
9. Кардютоннну профтактичну тератю з застосуванням сучасних препарат^.
10. Профтактику тромбоемболнних ускла-днень з використанням нефракцюнова-них або фракцюнованих гепариыв.
11. Вщновлення моторики кишечнику шляхом ¡нтубацп, декомпресп та промивання антисептичними розчинами, проведения блокад.
12. Антибютикопрофтактику або лкувальну антибактер1альну тератю. Як профтак-тичне, так \ лкувальне призначення ан-тибютиюв засновувалось на тропност1 та ефект1 у данм галуз1 х1рургп. При цьому
помоги хворим з обструктивною непрохщнютю товсто! кишки, то в 2 грут були використаы пе-редоперацмна пщготовка, анестезюлопчне забезпечення та ведения раннього пюляоперацм-ного перюду згщно розроблених алгоритма. Вони включали:
1. Передоперацмну ¡нфузмну тератю в залежност1 вщ ступеню дегщратацп (но-мограма за П.1.Шелестюком, табл..1).
Таблиця 1
Номограма за П.1.Шелестюком
важливе мюце на пщстав1 результат^ доказовоТ медицини займали Цефазолм (¿¡нацеф), Меронем (або "Ленам), метронщазол [16].
13. Парентеральне живлення повне або ча-сткове [13].
Вибф обсягу оперативного втручання залежав в1д тяжкост1 стану хворих, який оцмювався за шкалою гострих фзюлопчних змм БАРв-И, ви-явлених ¡нтраоперацмнихзмЫ, наявност1 важких супутых захворювань. При декомпенсованм форм! непрохщност1 товсто!' кишки виконувались екстреы втручання, серед яких були операцп' 1 та 2 групи складное^ - розвантажувальы та об-структивы оперативы втручання. При субкомпе-нсованм форм1 непрохщност1 за показаниями застосовувались операцп' 3 та 4 групи складности а саме первинно-вщновы резекцп товсто!' кишки та субтотальы \ тотальы колектомп. Обов'язковим етапом виконання оперативного втручання при непрохщност1 товсто!' кишки вва-жали р1зы види ¡нтраоперацмно!' декомпресп та ¡ригацп шлунково-кишкового тракту, в тому числ1 з використанням сорбент!в (полюорб МП), що в тсляоперацмному перюд1 приводило до пщтве-рдженого ктннними та лабораторними показни-ками зниження ендогенно!' ¡нтоксикацп. Проведения продовженоТ декомпресп з використанням полюорбу МП дозволяло суттево зменшити рн вень ¡нтоксикацп'. Питання виконання первинно-вщновних операцм виршувалось з урахуванням показника прогностично!' оцшки накладання анастомоз^, який було розроблено на пщстав1 ретроспективного багатофакторного анал^у стану та результат^ лкування хворих з непрохщнютю товсто!' кишки, в тому числ1 вивчення бактерюло-пчних та морфолопчних змн в товстм кишц при ТТ непрохщностк При компенсованм та субком-пенсован1й формах непрохщност1 розширення обсягу первинно-в1дновних операц1й до субтота-льноТ або тотально!' колектоми залежало в1д характеру захворювання та зм1н в ободов1й кишцк
Ступ1нь дег1-дратац1!' Час розсмокту-вання ( хв.) Ктькють р1дини (мл/кг/добу) Добова к1льк1сть р1дини для хворого масою 70 кг
1 40-30 50-80 3500-5600
2 20-15 80-120 5600-8400
3 15-5 120-160 8400-11200
Пор1вняння результат^ лкування хворих ос-hobhoi та контрольно!' груп засвщчило, що проведения антибютикопрофтактики та профтак-тики тромбоемболнних ускладнень сприяло зниженню пюляоперацмних ускладнень, а ви-вчення якост1 життя хворих за допомогою опиту-вальних тест1в WHOQOL-IOO та SF-36 пщкрес-лило переваги первинно-вщновних операцм на товстм кишц перед коло- та ¡леостомтми.
Таким чином, стандартизац1я д1агностики, удо-сконалення xipypriHHo'f тактики i особливостей передоперацмноТ пщготовки та ведения пюля-операцмного перюду дозволило полтшити fliar-ностику непрох1дност1 товстоТ кишки, оптим^у-вати пщходи до вибору методу оперативного втручання та покращити результати надання медичноТ допомоги хворим, а саме знизити кть-KicTb пюляоперацмних ускладнень та леталь-
HiCTb.
Проте, не слщ розцнювати медичний стандарт як застиглу догму. Творче застосування станда-ртизаци в медицин! повинне проводитися на ос-HOBi досвщу, що накопичуеться, i св1тових досяг-нень, в першу чергу - принцип!в доказовоТ медицини. Застосування спецальних прокол^ дозволить практичному лкарев1, особливо молодому фах1вцев1 [7], правильно надати медичну допо-могу колопроктолопчному хворому. Детально розроблеы стандарти доцтьно викладати у ви-гляд1 окремих наукових видань. Позитивний до-свщ впровадження в практику лкувальних уста-нов УкраТни результат!в попередньоТ науковоТ роботи обох кафедр медичноТ академп з питань оргаызаци та надання медичноТ допомоги хворим з гострими х1рурпчними захворюваннями opraHiB живота, яка знайшла свое вщображення у вигляд1 вщомчоТ ¡нструкцп [11], та порвняння результат^ лкування 1 та 2 групи хворих з не-прохщнютю товстоТ кишки з достов1рними меди-чними i економнними позитивними результатами, свщчать про необхщнють розробки та застосування стандарте в медицин!.
Висновки
1. Використання стандарт^ надання медичноТ допомоги хворим з обструктивною непрохщнн стю товстоТ кишки дозволяе полтшити л1кува-льний процес в невщкпадый колопроктологи .
2. ОптимЬацт пщход1в до передоперацмноТ пщготовки та пюляоперацмного лкування пщвищуе можпивють виконання первинно-вщновних оперативних втручань на товстм кишц1 при субкомпенсованм форм1 кишковоТ непрохщностк
Реферат.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У БОЛЬНЫХ С ОБСТРУКТИВНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ толстой кишки. Ехалов В.В., Гапонов A.B.
Ключевые слова: обструктивная непроходимость толстой кишки, стандарты лечения.
На основании разработанных стандартов лечения больных с обструктивной непроходимостью толстой кишки проведена оценка результатов лечения больных до и после их внедрения. Показано позитивное влияние разработанных подходов на возможность выполнения первично-восстановительных оперативних вмешательств на толстой кишке при субкомпенсированной фор -ме кишечной непроходимости,
Л1тература
1. Березницький Я.С., Кл1гуненко O.M., Схалов В.В., Гапонов В.В. Розробка на засадах ¡нформацшних технологш, термУв та обсяг стацюнарного лкуваны з невщкладноТ абдомЫально!' xipypriT, ¡нтенсивноТ терапм та знеболю-вання. Гастроентеролопя. М1жвщ. Зб1рник. Вип. 31.-Дыпропетровськ. - 2000. - С. 24 - 31.
2. Березницкий Я.С., Бондаренко И.Н., Рябчий Б.П., Схалов В.В. Принципы унификации и стандартизации анестезиологического пособия и интенсивной терапии в абдоминальной хирургии. Вестник интенсивной терапии. -№4-5. - 2000. - С. 208- 209.
3. Березницький Я.С., Клкуненко O.M., Схалов В.В. До ста-ндартизацп та ушфкацп дегщратацп у xipypri4Hnx хворих // Клиническая хирургия. - 2004. - № 11-12. С.8.
4. Гайденко Г.В., Семиголовский Н.Ю., Минченко И.Б., Лебединский K.M. Стандарты обследования, анестезии и послеоперационного ведения хирургических больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией // Анестезиология и реаниматология. 1998. - N 2. - С.71-73.
5. Горн M.M., Хейтц У.И., Сверинген ПЛ. Водно-электролитный обмен. Пер. С англ.. - СПб.- М.:"Невский Диалект" - "Издательство БИНОМ", 2000. - 320с.
6. Дзяк Г.В., Кл1гуненко O.M., Снюар B.I., Схалов В.В. Фрак-цюноваш та нефракцюноваш гепарини в ¡нтенсившй Tepanii'. Поабник. / За редащею акад. Г.В.Дзяка. - КиТв, "Здоров'я". - 2004. - 192с.
7. Использование регионарных стандартов обследования и лечения при подготовке врачей курсантов на курсах усовершенствования / E.H Клигуненко, В. В. Ехалов, Д.М.Станин, Ю.С.Петренко, В.В.Фроленко, В.И.Снисарь // Тез. докладов 4-й Международной конференции «Наука i ocBiTa». 2001. Том. 6, Медицина. Днепропетровск. Наука i ocBiTa. - С.20.
8. Клигуненко E.H., Фроленко В.В. Основы предоперационной интенсивной терапии: избранные лекции. - Днепропетровск, 1997. - 12с.
9. Клигуненко E.H., Березницкий Я.С., Кравец О.В. Унификация программы крововосполнения по Брюсову у боль -ныхс кровопотерей различной степени тяжести // Клиническая хирургия. 2004. - № 11-12.- С.41.
10. Клигуненко E.H., Кравец О.В. Интенсивная терапия кро-вопотери: Учебно-методическое пособие. -Днепропетровск: Пороги, 2004. -145с.
11. Клиническая хирургия / Под ред Л.В.Усенко, Я.С.Березницкого.- К., Здоров'я, 1999. - С. 46-94.
12. KniHi4Hi рекомендацп для л1кар1в з питань оргашзацп та надання медичноТ допомоги хворим з гострими xipyprin-ними захворюваннями opraHiB живота. Я.С.Березницький, В.В. Бойко, М.П.Бруснщина, Р.Й. Ва-сил1шин, Г.Г.Кабак, О.М.Кл1гуненко, О.П.Кухар, М.Ю.Нечитайло, В.Ф.Саенко, В.В.Схалов, П.С.Шкарбан. Вщомча ¡нструкщя. КиТв, 2004. - 353с.
13. Новицкая-Усенко Л.В. Краткие сведения о парентеральном питании. - Днепропетровск, 1997. - 21с.
14. Новицкая-Усенко Л.В., Клигуненко E.H. Перфторан в интенсивной терапии критических состояний:методические рекомендации.-Днепропетровск, 1999.-56с.
15. Страшнов В.И. Стандарты в анестезиологическом обеспечении и интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. 1998.-N 2. - С. 68-70.
16. Усенко Л.В., Клигуненко E.H. Профилактика и лечение инфекционных осложнений в практике врача-анестезиолога и хирурга. Методические рекомендации. Днепропетровск, 2004. - 40с.
