CC BY
9
Резюме.
СУЧАСН1 АСПЕКТИ КЛ1Н1К0-МАТЕМАТИЧН0Г0 МОДЕЛЮВАННЯ НАСЛ1ДК1В ТРАВМИ П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОЗИ.
Бойко В.В., Замятш П.М., Криворучко I.A., Тесленко С.М., Джаббаров P.C.
Ключов1 слова: гострий п1слятравматичний панкреатит, кл1н1ко-математичне моделювання
В робот1 представлено анал1з формал1зованих систем оц1нки тяжкост1 стану для прогнозу виход1в при гострому п1слятравматич-ному панкреатит!, визначено ¡нформацшну значим1сть кл1н1ко-математичного моделювання для побудови л1кувально-д1агностичного алгоритму у постраждалих з травмою п1дшлунковоТ залози.
УДК 617.54-001+616.12-001
УЗАГАЛЬНЕННЯ Д0СВ1ДУ Л1КУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ СЕРЦЯ ПРИ В1ДКРИТ1Й Т0РАКАЛЬН1Й TPABMI
УкраТнський науково-практичний центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф МОЗ УкраТни КиТвська м1ська клУчна лкарня швидкоТ медичноТ допомоги
Воробей O.B. Hoeixoe Ф.М., Мазуренко О.В., Дотряк О.В., Воробей I.O
В po6omi узагалънено doceid xipypziunozo лгкування постраждалих з пошкодженням серця при eidnpumiü тopакалънiй тpавмi в eiddiAem noлтравми КМКЛШМД за 11 poKie. Дocлiдження fpy-нтуютъся на doceidi надання cmацioнаpнol медичнсИ дonoмoгu 173 nocmpаждалuм. Схема на-дання xipypгiчнol дonoмoгu, яка po3po6m^ та вnpoваджeна, дoзвoлuла onmuмiзyваmu npo^c oбcmeжeння та лтування такй1 каmeгopii nocmpаждалux на pаннъoмy гocnimалънoмy етат.
Ключов1 слова: поранення серця, вщкрита торакальна травма, л1кування
15 до 70 poKiB. nepeöir травматичного процесу у 127 (73.41%) постраждалих супроводжувався алкогольною ¡нтоксикац1ею.
Важливим передумовою устшного лкування хворих з пошкодженням серця е термн Тх rocni-тал^аци в хфурпчний стацюнар в1д моменту нанесення травми до початку оперативного втручання. В rpyni травмованих, яку дослщжува-ли, госттал^овано: в термш до 1 години 117 (67,63%); 1-2 години - 20 (11,56%); теля 2 годин - 36 (20,81%).
У пац1ент1в з вщкритою торакальною травмою на ранньому госттальному eTani з ознаками значних порушень в1тальних функцм, спричине-них масивною крововтратою або можливою тампонадою серця, однозначно встановити не сут-тево важливе, осктьки воно може маскуватись симптомами пошкодження ¡нших opraHiB грудноТ кттки, тим бтьше, що у таких випадках покази до негайного оперативного втручання е абсолю-тними.
Дагностика поранень серця заснована на кпасичнм Tpiafli ознак: локал^аци поранень в fli-лянц1 серця, ознаками зовышньоТ i внутршньоТ кровотеч1, симптомами тампонади серця та rino-волемнного шоку [ 4 ].
У акцентуацп д1агностики поранень серця слщ враховувати характеристику предмету, яким нанесено поранення, первинний анал1з напрямку раньового каналу, ктннний nepeöir ураження, ¡нтенсивносл та об'ему крововтрати, яку перед-бачають, а також в1д характеру та поширеност1 пошкоджень ¡нших оргаыв, як1 можуть виникати внаслщок вщкритоТ травми грудноТ кл1тки.
Як правило, у Bcix постраждалих було виявле-но наявысть рани в 30Hi Грекова. Однак уточнения деяких обставин та характеру пошкоджень ¡нколи ставало неможливим ¡з-за тяжкост1 загального стану та/або алкогольного сп'янння,
Вступ
За даними л1тературних джерел частота поранень серця та перикарду скпадае 8-19% серед уах випадюв поранень з вщкритою торакальною травмою. Незважаючи на значний досв1д хфурп-чного лкування поранень серця леталы-мсть внаслщок таких пошкоджень залишаеться до-сить високою \ скпадае, за даними р1зних автор! в вщ 21,9% до 81,3% [ 2, 3, 4]. На догосттальному етат помирае понад 60-80% таких травмованих.
Мета дослщження: провести ретроспектив-ний анал1з лкувально-д1агностичного процесу та результат^ хфурпчного лкування постраждалих з вщкритою торакальною травмою з пошкодженням серця у вщдтены пол1травми КМКЛШМД за перюд з 1996 по 2007 роки, та означити напрям-ки у пошуку покращення результат^ надання медичноТ допомоги такоТ категори травмованих.
Матер1али 1 методи
Ретроспективно проанал^овано результати лн кування 173 постраждалих з пошкодженням серця при вщкритм торакальнм травм1 шляхом вивчення медичноТ документации медичноТ карти стацюнарного хворого та протокол^ судово-медичноТ експертизи постраждалих з негатив-ними наслщками пошкодження. Анал1з проводили з розподтом постраждалих за вковими та статевими ознаками, мехаызмом та видом травми, термшу гостталЬаци з моменту травми, локал^аци ран, обсягу наданоТ медичноТ допомоги на ранньому госттальному етат, локал^а-ци пошкодження мюкарду, пошкоджень поедна-ного характеру та х1рурпчноТ тактики .
Результати 1 обговорення
Групу дослщження склали 173 постраждалих ¡з пораненнями серця, з них чоловшв було 156 (90,17%), жнок 17 (9,83%), в1к яких скпадав вщ
як1 ми спостер1гали вщповщно у 86,13% та 73,41% постраждалих. Основы симптоми, як1 було встановлено у постраждалих при вщкритм травм1 грудноТ кл1тки з поранениям серця розпо-дтились наступно: наявнють рани в проекци серця - 171 (98,84%) випадюв; ппотоыя - 149 (86,13%); притуплення перкуторного звуку у лн вому гемоторакс! - 104 (60.12%); глухють серце-вих тоыв - 97 (56.07%); «набухання» шийних вен - 97 (56.07%); наявнють змш на ЕКГ - 96 (55.49%); розширення меж серця - 76 (43.93%).
У 149 (86,13%) постраждалих раньов1 отвори були розташоваы в дтянц1 серця л1воруч, в 22 (12,71%) - знаходились праворуч в межах дтян-ки, що визначалась 3-6 м1жребер'ями; у 2 (1,16%) оаб рани були розташоваы в зоы ребе-рноТ дуги л1воруч \ раньовий канал мав напрям через д1афрагму вверх в передне середостЫня. 1з загальноТ ктькост1 спостережень у 4 (2,92%) випадках пошкоджень в проекци серця залишав-ся колючий предмет, котрим було спричинено поранення .
У 17 (9,83%) випадках постраждал1 було встановлено п1д час операцп множины поранення серця.
В короткотерм1 новому передоперацмному пе-рюд1 рентгенографт оргаыв грудноТ штки вико-налась у 66 (38,15%) хворих. Це дозволило у даних випадках визначити наявысть кров1 та/або пов1тря в плевральнм порожнинк
У 24 (13,87%) пац1ент1в рентгенографт дозволила нам виявити наявнють тампонади серця. Про таке ускладнення свщчило те, що конту-ри серця приймали форму трикутника або куле-под1бну форму. Рентгенолопчне дослщження у 2 (1,46%) випадках дозволило нам виявити наявнють стороннього тта (кул1) в проекци серця.
У випадках множинних колото-рЬаних та тора-коабдомнальних поранень разом з ушкоджен-ням серця у 43 (24,86%) постраждалих встановлено пошкодження оргаыв черевноТ порожнини.
Вщповщно у 21 (12.14%) постраждалого поранення були поеднаними, при цьому було вщмь чено поранення тонко!' кишки та ТТ бриж1 у 6 випадках, товстоТ кишки -у 4, печнки - у 5, шлунку -у 1, селезнки та сечового м1хура - у 2, л1воТ ле-ген1 - у 4 та у 3 випадках шиТ .
Торакоабдомшалы-м, з множинними уражен-нями, мали мюце у 22 (12.72%) випадках. При цьому права легеня була пошкоджена у 3, л1ва -у 3, печнка - у 9, селезнка - у 2 випадках, тонка
кишка i шлунок - по 1 випадку.
У 21 (12,14%) випадках проникаюче пошкодження opraHiB черевноТ порожнини було вияв-лено на операцмному стол1 теля виконання пе-рвинноТ xipypriHHoY обробки ран з рев^сю ра-ньового каналу. У 20 (11,56%) oci6 пошкодження opraHiB черевноТ порожнини було д1агностовано пщ час проведения операцмного втручання (то-ракотомп), шляхом виявлення наскрЬного отво-ру в купол1 д1афрагми.
На основ! анал^в клУчних прояви поранень серця i його наслщюв нами розроблена схема оцнки тяжкост1 пошкоджень з метою визначення тактики надання допомоги. Згщно цюТ схеми Bei постраждал1 були розподтеы нами в залежное^ вщ ступеню тяжкое^ на три групи [ 1 ].
До першоТ групи (III CTyniHb тяжкост1) ми вщно-сили постраждалих, KOTpi знаходилися в стаы обмежених компенсаторних можливостей. 'Ix Ki-льюсть склала 8 (4,62%). Bei вони були без CBi-домост1, з низькими показниками AT (менше 60 мм. рт. ст.), частотою дихання (менше 10, або бтьше 30 дих. за хв.), вщеутнютю пульсу на к1н-щвках i ослабленим на сонних артертх, з роз-ширеними зницями, вщеутнютю або р1зким зни-женням рефлекав. Постраждалих з такими показниками слщ негайно направляти в операцмну i виконувати невщкладно оперативне втручання.
До другот групи (II CTyniHb тяжкое^) увмшли 128 (73,99%) постраждалих, стан яких BiflnoBi-дав симптоматиц^ яка характерна для шоку 11-111 ступеню. Для такоТ категори постраждалих, за нашими пщрахунками, дооперацмний час ста-новив 20-25 хвилин. Передоперацмы заходи можливо виконувати в протишоковм палатк
До III групи включено 37 (21,39%) постраждалих, стан яких було розцнено вщносно стабть-
НИМ. У НИХ буЛИ ВЩСуТЫМИ ПОрушеННЯ СВЩОМОС-
Ti, розлади гемодинамки були незначними. Та-кий клннний стан дозволяс провести в протишоковм палат1 бтьш деталью д1агностичы дослщження, вкпючаючи рентгенографт ОГК, електрокардюграф1ю i почати операцмне втручання, за нашими пщрахунками, через 35-40 хвилин теля доставки в лкувальний заклад.
Тактика надання допомоги потерптим з поранениям серця залежить в1д тяжкое^ кпннного стану i характеру уражень. Нами була розроблена схема л1кувально-д1агностичних заход^ при р1зних BapiaHTax поранення серця та Тх уекпаднень.
Схема надання допомоги постраждалим з вщкритою торакальною травмою з пошко
дженням серця
Послщовнють д1й залежала вщ того, до якоТ групи клннного стану належав постраждалий. Потерптих, як1 належали до I групи (з III ступе-нем тяжкост1), доставляли в операцмну, мина-ючи протишокову палату, з метою негайного ви-конання оперативного втручання, як компонента реаымацмно-лкувальних захода. Класичне проведения первинноТ xipypriHHoY обробки рани та дренування плевральноТ порожнини, з пода-льшою торакотомюю, не у Bcix випадках е мож-ливим через нестабтьний стан хворого. Тобто, торакотом1я ¡нколи вщгравала захщ реаымацм-ного характеру.
Потерптих, кпннний стан яких вщповщав II ступеню тяжкост1, первиний огляд здмснювали в протишоковм палату з одночасною катетеризацию центрально!' вени, ЕКГ-дослщженням, при-значали загальний анал1з KpoBi, бюхЫчний ана-л1з KpoBi, визначення групи KpoBi. TaKi мантуля-цп е короткочасними i займали 10-20 хв. У випадках швидко наростаючоТ тампонади серця, хворого з протишоковоТ палати негайно доставляли в операцмну. Bei необхщы незавершен! мантуляци проводили на операцмному столк
У потерптих з наявыстю рани в дтянц1 серця, з явищами шоку I ступеня та без ознак гостроТ тампонади серця (1 стутнь тяжкост1 - 3-я група), виконували повний обсяг д1агностичних доелн джень, що включало виконання рентгенографп opraHiB грудноТ кл1тки та ¡нших додаткових метода дослщження.
EMnipi4HO доведено: чим коротший передопе-рацмний перюд, тим шанси на виживання у по-страждалих з пошкодженням серця збтьшують-
ся I лише п1сля х1рурпчноТ корекцп ( зашивання рани серця) з'являються обгрунтоваы очкуван-ня позитивного результату ¡нфузмноТ терапп у стаб1л1зацИ показниюв гемодинамки.
На виб1р хфурпчного доступу при вщкритм то-ракальнм травм1 з пошкодженням серця голо-вним чином впливала локал^ацт та ктькють ран, як1 були розташоваы в р1зних анатомнних дтянках. Так, у 148 (85,55%) випадках, у яких виявлено наявнють рани л1воТ половини грудноТ кттки, операц1ю виконували через лвобнну пе-редньо-бокову торакотом1ю, у 22 (12,72%) потерптих виконували правобнний доступ, так як у них вх1дн1 отвори поранень локалЬувались в 3-6 м1жреб1р'Т по правм парастернальнм л1н1Т. У випадках локал1заци рани в еп1гастр1Т (3 - 1,73%) стало можливим зашивання ран серця через верхньо-серединну лапаротом1ю.
Особливо!' уваги заслуговували постраждал1 з множинними -17 (9,83%), та торакоабдомшаль-ними пораненнями-22(12.72%). Слщ зауважити, що тактично вони можуть бути розподтеы в будь-який напрямок за схемою, як I в попередых випадках, що грунтувались на ознаках за ступеней ТЯЖКОСЛ.
Пюля операци хвор1 перебували у вщдтены ¡нтенсивноТ терапп до стаб1л1зацИ стану термь ном 3,5 д1б. Померло 35 (20,23%) постражда-лих, з них 8 - з множинними пораненнями, 7 - з торако-абдомшальними пораненнями, 9 - з по-еднаними пораненнями, та 11 - з ¡зольованими пораненнями серця. Основними причинами смерл у постраждалих з вщкритою торакальною травмою з пошкодженням серця е масивна гост-
ра крововтрата-21,43% випадюв, гостра тампонада серця-14,28% та поеднання крововтрати з тампонадою - 64,29% випадюв
Середнм термн перебування в стацюнар1, хворих як1 одужали, склав 14,18 л1жко-дня.
Висновки
1. Пошкодженнях серця при вщкритм тора-калы-нй травм1 е тяжкий за переб1гом \ скпа-дний вид травми, леталы-нсть при якм скпа-дае 20,23%.
2. ЛокалЬацт рани в зоы Грекова встанов-лена у 98,84%.
3. Використання запропонованоТ схеми об-стеження \ лкування дозволяе оптимЬувати надання медичноТ допомоги постраждалим з пораненням серця.
Л1тература
1. Абакумов М.М., Костюченко Л.Н., Радченко Ю.А. Ранения сердца. — М., 2004.-109 с.
2. Десятилетний опыт лечения ранений сердца и перикарда. / Н.Н.Барамия, Г.Г.Рощин, Я.С.Кукуруз и др. // Клш.мр. - 1996. - №7 - С. 21-22.
3. Повреждения сердца при изолированных и сочетанных ранениях. / Е.А.Вагнер, В.М.Субботин, В.А.Брунс и др. // Вестн. хир. - 1990. - №3 - С. 79-82.
4. Кутушев Ф.Х. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. // Вестн. хир. им. Грекова, 1995. - Т. 154. - №1 - С. 72-74.
Резюме:
ОБОБЩЕНИЕ ОПЫТАЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА ПРИ ОТКРЫТОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ Воробей A.B. Новиков Ф.Н., Мазуренко О.В., ДопирякА.В., Воробей И.А Ключевые слова: ранение сердца, открытая торакальная травма, лечение
В работе обобщен опыт хирургического лечения пострадавших с повреждением сердца при открытой торакальной травме в отделении политравмы КГКБСМП за 11 ЛЕТ. Исследования базируются на опыте оказания медицинской помощи 173 пострадавшим. Разработаная и внедреная схема диагностики и лечения такой категории пострадавших на раннем госпитальном этапе позволяет оптимизировать лечение пострадавших с ранением сердца.
УДК 616.718.19:617-001
0С0БЛИВ0СТ1 Д1АГН0СТИКИ П0ЕДНАНИХ ПОШКОДЖЕНЬ ТАЗУ ПРИ П0Л1ТРАВМ1
Кафедра вмськовоТ xipyprii Вмськово-медичного ¡нституту УкрашськоТ вмськово-медично!' академп, м.КиТв Герасименко О.С.
Клнчш npoявu noшкoджeнъ mазoвux opганiв npu noлimpавмi залежатъ вiд лoкалiзацii i тяж^-cmi mpавмu, xаpакmepy noeднанoгo noшкoджeння. Heдocmаmнiй oбcяг i нenpавuлъна nocлiдoв-нктъ дiагнocmuчнux дocлiджeнъ зyмoвлююmъ значш вumpаmu чаcy та noмua^ y лiкyваннi, щo е npuчuнoю cмepmi nocmpаждалux y шoкoвoмy nep^i, вuнuкнeння yc-кладненъ в дpyгoмy та mpemъoмy nepioдаx mpавмаmuчнol xвopoбu. Aвmopамu вuдiлeнuй нeoбxiднuй i дocmаmнiй nepeлiк дiагнocmuчнux дocлiджeнъ в залeжнocmi вiд mяжкocmi mpавмu, якпй noдiлuлu на мiнiмалънuй, cкopoчeнuй та noвнuü. Заcmocyвання заnponoнoванol дiагнocmuчнol npoгpамu дoзвoлuлo вcmанo-вumu npавuлънuй дiагнoз в neprni xвuлuнu пкля надxoджeння та c^pomumu mepмiнu oбcme-ження nацieнmа.
Ключов1 слова: пол1травма, тазова дтянка, д1агностичы заходи.
Вступ.
Питома вага пошкоджень тазовоТ дтянки в структур! пол1травми становить 15,3%, леталь-нють коливаеться вщ 13,6 до 80,2% [3-8]. Маси-вна кровотеча та незворотнм шок е основними причинами смерт1 пац1ент1в в перш1 години з моменту травми, тому дотримання концепци "золото! години" при наданы хфурпчноТ допомоги е рятувальним для них [1, 2]. Але, теля надхо-дження постраждалого в лкувальний заклад, значна ктьюсть часу витрачаеться на проведения д1агностичних заходв.
Метою роботи е скорочення термов д1агнос-тики пошкоджень тазовоТ дтянки при пол1травмк
Матер1али та методи досл1дження.
Для проведения дослщження видтено дв1 групп постраждалих: контрольна (98 пац1ент1в з пошкодженнями тазовоТ дтянки, що надходили в лкарню швидкоТ медичноТ допомоги м. Киева з 2000 по 2003 рр.) - застосовувалась стандартна схема д1агностики, дослщна (71 постраждалий, 2004-2006 рр.) - д1агностичы дослщження проводились за певною схемою.
Розподт постраждалих контрольноТ та дослщ-ноТ груп за тяжкютю пошкоджень (шкала РТЭ) наведений в таблиц! 1.1.
