CC BY
11
Актуальн проблеми cy4acHo"ï медицини
УДК 616.55-001-036
0Б'ЕКТИВ13АЦ1Я 0Ц1НКИ АБД0М1НАЛЬН0'| TPABMÈ
Льв1вський нацюнальний медичний уыверситет ¡м. Данила Галицького Похмурський B.B., РетвЫський I.A., Чучвара P.B.
Пpoonepoвaнo SS naцieнmiв iç npoнuкaючuмu nopaнeннямu œ^oma i S4 - iç mynoю mpaвмoю. Для npoнuкaючux nopa^m œ^oma oбpaxoвyвaлu i^enc aбдoмiнaлънoï mpaвмu (ATI). Baжкicmъ norn-кoджeнъ npu mynié mpaвмu œ^oma oцiнювaлu ça cneцuфiчнoю шкaлoю noшкoджeнъ opгaнiв AIS ma oбpaxyнкoм i^enca cyмapнux noшкoджeнъ ISS для noeднaнóï mpaвмu múa. Зaгaлънuй piвeнь nicляonepaцiйнux ycклaднeнъ cклaв S% для iзoлъoвaнóï npoнuкaючóï mpaвмu œ^oma i 19,4% - для mynoï. Лemaлънicmъ (зa вuключeнням neprnux 4S гoдuн) cmaнoвuлa 2,7% для npoнuкaючux nopa-neнъ i 9,5% - для mynoï mpaвмu. У naцieнmiв iз мнoжuннóï mpaвмoю múa pi^ern nicляonepaцiйнux ycклaдeнъ i лemaлънocmi кopeлюemъcя з noкaзнuкoм ISS.
Ключов1 слова: абдомшальна травма, проникаюч1 поранення живота, ¡ндекс абдомЫально!' травми, глсляоперацмнл ускладнення
У деяких випадках, зокрема при проникаючих
Вступ
За останн1 десятирнчя xipyprm травми викрис-тал^увалася у окрему дисциплну, яка мае вла-сну «мову», флософ1ю, традици. Це дозволило сформувати единий пщхщ до лкування uiei тяжко!' категори пац1ент1в, який базуеться на об'ективних критер1ях, ктькюних i яюсних характеристиках патолопчного процесу. Актуальы шкали, що застосовуються у розвинених кранах стосовно травми, i не ттьки, створено за принципами доказовоТ медицини i дають можливють реально оцнити, як важкють патологи, так i ре-зультати и лкування [2,3,6,8,11].
Мета дослщження. Здмснити юлькюний i як1-сний анал1з лкування пац1ент1в ¡з абдомнальноТ травмою ¡з застосуванням сучасних ¡ндекав i шкал, провести пор1вняльну характеристику у трупах пац1ент1в ¡з тупою, проникаючою i поед-наною травмою живота, виявити фактори ризику розвитку пюляоперацмних ускладнень i леталь-
HOCTi.
Матер1али i методи
Проведено ретроспективний анал1з 122 меди-чних карт стацюнарних пац1ент1в, яким виконано експлорацмну лапаротом1ю з приводу травми живота у Льв1вському мюькому центр! торако-абдомЫальноТ травми з 1.01.2005 р. по 1.10.2007 р. Вщсоток чоловшв склав 82,8%, се-реднм BiK пац1снт1в - 38,3+15,2.
Лапаротом1ю виконали травмованим пац1сн-там ¡з наявними маыфестними кпУчними озна-ками перитоыту, пщтвердженим проникаючим пораненням живота, евюцерацею або достов1р-ним повним дефектом черевноТ стшки, неконт-рольованою внутр1шньочеревною кровотечою, попршенням кпннного стану за час спостере-ження [1]. Незаперечними показаниями до екс-плорацмноТ лапаротомп були позитивы резуль-тати лапароцентезу i д1агностичного перитонеа-льного лаважу (ДПЛ), ультрасонографи в обсяз1 FAST, в окремих випадках - виявлеы значы по-шкодження внутршых opraHiB на КТ. Також ур-гентну лапаротомп здмснили за результатами додаткових метода обстеження: наявност1 вть-ного газу в черевнм порожниы при Rtg-графи, верифкованому розрив1 гемщ1афрагми, травматичному пошкоджены сечовидтьного тракту [5].
пораненнях верхнього поверху живота або тан-генцмних ушкодженнях, експлорацмну лапаротомп замняли вщеолапароскотею. Для низки пац1снт1в ¡з д1агностованими внутр1шньочерев-ними пошкодженнями обирали неоперацмну тактику лкування або застосовували мЫпнвазмы методики.
Для проникаючих поранень живота обрахову-вали ¡ндекс абдомЫальноТ травми (ATI).
Оцнювали 14 оргаыв i систем ¡з урахуванням вщповщного коефщента для кожного органа вщ 1 до 5 (напр., пщшлункова залоза = 5, селезнка = 3, жовчний Mixyp = 1) за п'ятибальною шкалою: вщ MÍHopHoro пошкодження (напр. тангенцмна рана тдшлунковоТ залози, ¡ндекс = 5) до найтя-жчого (проксимальне пошкодження панкреатич-но1 протоки, ¡ндекс = 25). Сумарний ¡ндекс обра-ховували додаванням ¡ндекав ycix виявлених пошкоджень
Важюсть пошкоджень при тупм травми живота оцнювапи за специфнною шкалою пошкоджень opraHÍB AIS та обрахунком ¡ндекса сумарних пошкоджень ISS для поеднаноТ травми тта. В обох трупах анал^ували ¡ндивщуальы особливос^ nepeöiry хвороби, bík, стать, мехаызм травми, час до операци, наявнють i тривалють геморап-чного шоку, абдомЫального сепсису, ступ1нь крововтрати i необхщнють переливання компонент^ KpoBi, перебування у вщдтены ¡нтенсив-но1 терапи, тривалють лкування, розвиток nic-ляоперацмних ускладнень i летальнють.
Статистичну обробку результат^ проводили з допомогою пакету програм STATISTICA for WINDOWS 5.5 (StatSoft, USA). Для пор1вняння таблиць частот застосовали точний критерм Фшера. Параметричы характеристики м1ж вибн рками подавали у форм1 мед1ани (нижнм-верхн1й квартил1) i пор1внювали з допомогою двовиб1ркового критер1ю Колмогорова-См1рнова, осктьки ix розпод1л у виб1рках не був raycißcb-ким (nepeßipKa на нормальнють розпод1лу з допомогою критер1ю Шап1ро-В1лка).
Результати та "ix обговорення
Прооперовано 38 nau¡CHT¡B ¡з проникаючими пораненнями живота i 84 - ¡з тупою травмою (таблиця 1). 1зольована травма у rpyni проника-
Том 7, Bunycê 1-2
191
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
ючих пошкоджень склала 86,8%, у rpyni тупо!' травми - 42,9%. Середнм ¡ндекс абдомЫальних пошкоджень (ATI) при проникаючих пошкоджен-нях становив 6,1 ±5,4. Р1вень пюляоперацмних ускладнень у nauiemiB ¡з проникаючими поранениями живота - 10,5%. Померло два пац1енти протягом перших 48 годин внаслщок значноТ крововтрати i гостроТ коагулопати. Один потер-птий ¡з множинними пошкодженнями tobctoi та tohkoi кишок (ATI =30, час до операци - понад
Серед померлих ¡з поеднаною тупою травмою живота 13 (56,5%) мали тяжку торакальну травму, AIS £ 3; bícím (34,8%) - черепно-мозкову травму, AIS £ 3; трое (13%) - домЫуючу скелетну травму, нестабты-ii переломи мискових kíctok, AIS £ 4. Внутршньочеревы пошкодження (AIS £ 4), як безпосередню причину смерти визнано лише удев'ятьох випадках (39,1%).
Первинно ¡ндекс абдомшальноТ травми (ATI) був розроблений для nau¡CHT¡B ¡з проникаючими пошкодженнями (PATI), однак у подальшому знайшов застосування i для тупо!' травми живота. За аналогию, як i сумарний ¡ндекс пошкоджень (ISS) орипнально призначався ттьки для тупо!' травми тта, а зараз використовусться i для проникаючих пошкоджень. 1ндекс абдомЫа-льноТ травми мае широке застосування, на нього багато посилань у сучаснм л1тературк На приклад! його використання доведено, що вогнепа-лы-ii поранення мають прший клннний nepeöir i бтьше потребують лкування у спец1ал1зованих центрах, ыж p¡3aH¡ рани. ATI використовують для розрахунку BapTOCTi лкування i прогнозування розвитку можливих тсляоперацмних септичних ускладнень, за деякими даними PATI >25 асоць юсться з 50-вщсотковим piBHeM пюляоперацм-них ускладнень [3,4,7,8,9,10].
в1с1м д1б) I занедбаним абдомЫальним сепсисом загинув внаслщок прогресування полюрганноТ недостатностк
У пац1ент1в ¡з тупою травмою живота р1вень т-сляоперацмних ускладнень скпав 40,5%, лета-льнють - 33,3%. Померло 28 пац1ент1в (5 з ¡зо-льованою I 23 з поеднаною травмою), 20 пац1ен-т1в загинуло протягом перших 48 годин (2 ув 18) внаслщоктяжкого травматичного шоку.
Таблиця 1.
Висновки
1ндекс абдом1нальноТ травми дозволяе об'ективно оцнити yci наявы пошкодження i ви-конати уыфкований пор1вняльний анап1з результат^ лкування.
Пюляоперацмна леталы-мсть при ¡зольованм проникаючм i туп1й травм1 живота практично не вщр1зняеться, тод1 як при тупм травм1 р1вень ускладнень едостов1рно вищий.
Р1вень ускладнень i пюляоперацмна леталь-HicTb у пац1ент1в ¡з тупою поеднаною абдомна-льною травмою едостовфно вищий, ыж при ¡зо-льованм туп1й травм1 живота.
У потерптих ¡з поеднаною травмою основною причиною летального вислщу були тяжю тора-кальы i мозков1 пошкодження.
Л1тература.
1. Beckingham I., Krige J. ABC of disease of liver, pancreas, and biliary system, liver and pancreatic trauma // BMJ.-2001.- № 322. P. 783-785.
2. Borlase B., Moore E., Moore F. et al. The abdominal trauma index - a critical reassessment and validation // J Trauma.- 1990.- V. 30, № 11.- P. 1340-1344.
3. Croce M., Fabian T., Stewart R. et al. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominal septic complications in penetrating and blunt trauma // J Trauma.- 1992.- V. 32, № 3.- P. 380-387.
Травма живота с s" 1-X Ш 'j го с 1- < сум. AIS (абд) S СО л X CD ч § * с; ускладнення * л 1-о 'х л с; го i- ¥ * ^ *
проника-юча ¡зольована 33 5 (2-8) X X 11 (9-14) 1 (3%) 2 (6,1%)
поеднана 5 8 (2-9) X 20+5,6 15 (1811) X 1 (20%)
разом 38 6,1+5,4 X X 11 (9-15) 4 (10,5%) 3 (7,9%)
тупа ¡зольована 36 15 (9-15) X X 15 (1118) 7(19,4%)* 5 (13,9%)
поеднана 48 15 (1119) X 27,4+12,2 9,5 (1-16) 27 (56,3%)** 23 (47,9%)**
разом 84 X 5,2 X 13 (3-17) 34 (40,5%) 28 (33,3%)
УСЬОГО 122 X X X X 38 (31.1%) 31 (25,4%)
* р=0,036 (односторонний критерш Ф1шера) пор1вняно з ¡зольованою проникаючою травмою; ** р<0,01 (двостороншй критерш Ф1шера) пор1вняно з ¡зольованою тупою травмою;
*** пюляоперацшна летальнють (без урахування перших 48 годин п1сля травми) при проникаючих пораненнях становила 2,7% \ 9,5% для тупоТ травми.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
4. Demetriades D., Murray J., Charalambides K. et al. 8. Trauma fatalities. time and location of hospital deaths // J Am Coll Surg.- 2004.- V. 198, № 1.- P. 20-26. 9.
5. Feied C. Diagnostic peritoneal lavage // Postgrad Med.-1989.- № 85. 40-49.
6. Gomez-Leon J. Penetrating abdominal trauma index: 10. Sensitivity and specificity for morbidity and mortality by ROC analysis // Indian J Surg 2004.- № 66.- P. 347-351. 11.
7. Johnson J., Gracias V., Schwab C. et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal injury // J Trauma.- 2001.- V.51, № 2.- P. 261-269.
Реферат
ОБЪЕКТИВИЗАЦИЯ ОЦЕНКИ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ Похмурский В.В., Ретвинский И.А., Чучвара Р.В. Ключевые слова: абдоминальная травма, проникающие ранения живота, индекс абдоминальной травмы, послеоперационные осложнения
Прооперировано 38 пациентов с проникающими ранениями живота и 84 - с тупой травмой. Для проникающих ранений живота расчитывали индекс абдоминальной травмы (АТИ). Тяжесть повреждений при тупой травме живота оценивали по специфичной шкале повреждений органов AIS и расчету индекса суммарных повреждений ISS для сочетанной травмы тела. Общий уровень послеоперационных осложнений составил 3% для изолированной проникающей травмы живота и 19,4% - для тупой. Летальность (за исключением первых 48 ч) составила 2,7% для проникающих ранений и 9,5% - для тупой травмы. У пациентов со множественной травмой тела уровень послеоперационных осложнений и летальности коррелирует с показателем ISS.
Moore E., Dunn E., Moore J. et al. Penetrating abdominal trauma index // J Trauma.- 1981.- V. 21.- P. 439-445. Morales C., Villegas M., Villavicencio R. et al. Intraabdominal infection in patients with abdominal trauma // Arch Surg.- 2004.- V. 139, № 12.- P. 1278-1285. Tugnoli G., Castalia M., Villani S. et al. The damage control surgery // Ann Ital Chir.- 2006.- V. 78, № 2.- P. 81-84. Yoon K., Koo J. Utility of the International Classification of Diseases Injury Severity Score: Detecting Preventable Deaths and Comparing the Performance of Emergency Medical Centers // Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care.- 2003.- V. 54, № 4.- P. 775-780.
УДК [616+617] - 001 - 089
РОЛЬ ТА М1СЦЕ "СК0Р0ЧЕНИХ 0ПЕРАЦ1Й" В Х1РУРГП ТЯЖК01 П0ЕДНАН01 ТРАВМИ
Украшський науково-практичний центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф Рощт Г.Г., Кукуруз Я.С., Крилюк В.О., Сличко 1.И.
В робот{ розглянут{ результаты застосування тактики "скорочених" оперативних втручанъ у постраждалих з тяжкою поеднаною травмою. Використання вищевказаног методики х1рур-г1чного лтування постраждалих дае змогу зменшити р1венъ леталъност1 та розвиток усклад-ненъ в пор1внянт з загалъноприйнятими методиками, що вказуе на необх1дтстъ подалъшого деталъного вивчення даног питання.
Ключов1 слова: поеднана травма, х1рурпчна тактика, скорочен1 операцп. Вступ
В структур! тяжкоТ механнноТ травми спричи-неноТ потужними джерелами енерги, такими як швидкюы транспорты засоби, кататравма, вог-непальна зброя, здебтьшого домЫують тяжю поеднаы пошкодження. За д1ючою в УкраТы системою надання спецал1зованоТ медичноТ допомоги тяжкотравмованим традицмно передбача-еться виконання одномоментного значного за обсягом оперативного втручання, нав1ть якщо патент перебувае в критичному станк Така тактика вимагае не ттьки тривалоТ рутинноТ прац1 чисельноТ бригади спецалютв \ значних матер1 -альних затрат, але приводить в бтьшост1 випа-дк1в до поглиблення крововтрати та шоку [1, 6,
9].
За цих умов на фоы пповолеми, ппотонп \ не-минучоТ ппотерми суттево попршуеться тканин-на мкроциркуляц1я, в тканинах переважае анае-робний тип дихання, накопичуеться молочна кислота, розвиваеться ацидоз, що в свою чергу провокуе коагулопат1ю та ДВЗ синдром [3, 4, 6,
10] .
До фактор^ ризику розвитку незворотых процесс, що розвиваються у постраждалих з поед-наними пошкодженнями пщ час виконання оперативних втручань дослщники вщносять: мета-
болнний ацидоз рН < 7.3, ппотермт (температура тта < 35 °С), тривалють операцмного втручання > 90 хв., коагулопат1я (кровотеча при вщ-сутност1 xipypri4Horo джерела), необхщнють ма-сивного переливання KpoBi (бтьше 10 одиниць еритроцитарноТ маси) [3, 5, 8].
Вищевказане аргументовано обфунтовуе застосування xipyprNHoT тактику "скорочених оперативних втручань", як одного з вид1в екстрено!' допомоги в xipypriT пошкоджень. В останы деся-тил1ття такоТ тактики притримуються xipyprn кра-Тн заходу пщ назвою "damage control" [1, 4, 7].
Мета дослщження. На основ! анал1зу науко-вих джерел ¡нформаци та власного кпннного матер1алу визначити покази та ефективнють застосування хфурпчноТ тактики "скорочених оперативних втручань" у тяжко травмованих.
Матер1али та методи Анал1з результат^ лкування шинного мате-р1алу охоплюе 56 тяжкотравмованих пац1ент1в, як1 перебували на момент госп1тал1заци в критичному стаы та були госп1тал1зован1 в КиТвську м1ську кпннну лкарню швидкоТ медичноТ допомоги за перюд з 2004 по 2007 piK.
BciM постраждалим виконали оперативне втручання на органах черевноТ порожнини з ви-користанням принцитв поетапност1 виконання
Том 7, Выпуск 1-2
193
