CC BY
14
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
объективных методик, которые в остром периоде позволяют судить о тяжести гемодинамичних расстройств, наиболее информативными являются уровень центрального венозного давления и объем диуреза в динамике, однако на этапе госпитализации у этой категории пациентов они редко доступны.
Таким образом, острый посттравматический период у пациентов-атлетов и пострадавших с дисфорической формой опьянения характеризуется гипердидамической компенсаторной реакцией на кровопотерю со скудными клиническими проявлениями. Выделение этих категорий пострадавших в группу повышенного риска, требующих более пристрастного, но не формального осмотра, является залогом профилактики внезапной смерти «благополучных» пациентов и позволит избежать неизбежных административных взысканий и судебных преследований. Своевременное выявление субкомпенсирован-ных гемодинамических расстройств («скрытого»
шока без гипотензии) возможно при тщательном анализе характера травмы и оценке ортостати-ческой пробы. Раннее выявление гемодинамических расстройств правильно ориентирует врача на определении дефицита ОЦК, как главной причине шока, а решающую роль в его лечении отводит срочному гемостазу и быстрому и адекватному его восполнению.
Литература.
1. Неотложная хирургия груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. -СПб.:Гиппократ, 2002. - 512 с.
2. Интенсивная терапия: пер. с англ. доп. // гл. ред. А.И. Мартынов - М.: ГОЭТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 635 с.
3. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А.И. Трещинского, Ф.С. Глумчера. - К.: Вища школа, 2004. -582 с.
4. Шанин В.Ю. Клиническая патофизиология. - СПб: «Специальная литература», 1998. - 569 с.
5. Murata A., Kikuchi M., Yukoika Т., Shimazaki S. Shock and acute organ dysfunction // Nippon. Geka Gakkai. Zasshi. -1999. - Vol.100, №10. - P.683-688.
Реферат
СМЕРТЬ «СПРИЯТЛИВОГО» ПАЦ1СНТА В ГОСТРОМУ ПОСТТРАВМАТИЧНОМУ ПЕР10Д1. Шейко В.Д., BopoHiH С.М., Панасенко C.I., Демянюк Д.Г., Сакевич П.П., Должковой С.В Ключов1 слова: травма, шок, крововтрата, алкогольне сп'яыння.
АналЬоваж причини несприятливих результат^ у постраждалих без шннних ознак декомпенсацп гемодинамки в першу добу пюля травми. 3 63 померлих в першу добу пюля травми пацюнт1в виявлено 4 (6,4%) потерптих, (Bci - чоловки, 24-52 poKie) з усуненими пошкодженнями без rinoTeH3iï, в стан1 алкогольного сп'яншня. Гострий nepiofl травми у пацюнт1в-атлет1в i потерптих ¡з дисфоричною формою сп'яншня характеризуеться ппердинамнною компенсаторною реакцию на крововтрату з незначними кпшнними проявами, вимагають упередженого огляду для раннього виявлення «прихованого» шоку без ппотензп, терм1нового гемостазу, адекватного вщновлення ОЦК i попередження раптово!'смерт1.
Summary
DEATH OF «FAVOURABLE» PATIENTS DURING ACUTE POST-TRAUMATIC PERIOD. Sheyko V.D., Voronin S.M., Panasenko S.I., Demjanjuk D.G., Sakevich P.P., Doljkovoy S.V Keywords: trauma, shock, blood loss, alcoholic intoxication.
The paper is devoted to the analysis of the unfavourable outcomes amogn the victims without the clinical signs of decompensation of hemodynamyc for the first days after a trauma. Among 63 deceased during the first days after the trauma there were 4 (6,4%) victims, (24-52 aged males) with removed injury without hypotensia in the state of alcoholic intoxication. Acute period of trauma among athletes and victima with the dysphoric form of intoxication is characterized by the hyperdynamic compensating response to blood loss accompanied with insignificant clinical signs. These patients require early careful examination for the early detection of the latent shock without hypotensia, urgent hemostasis, adequate filling in volume of circulatory blood and prevention of sudden death.
УДК 616.37-001-089
В1ДДАЛЕН1 НАСЛ1ДКИ Х1РУРГ1ЧН0Г0 Л1КУВАННЯ ПОШКОДЖЕНЬ П1ДШЛУНК0В01 ЗАЛОВИ ПРИ ЗАКРИТ1Й ТРАВМ1 ЖИВОТА
Шейко В. Д., Гур'ев С. €., Панасенко С. I.
ВДНЗУ «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава;
Укра'шський науково-практичний центр екстреноТ медичноТ допомоги та медицини катастроф, м. Кшв
Проанал{зовано насл{дки лтування 148 випадтв пошкодженъ тдшлунковог залози у в1ддалет термти. Виявлет законом{рност{ св{дчатъ про в{дсуттстъ системи диспансерного спостереження та реабт{тацтно-в{дновлювалъного лтування травмованих, що обумовлюе низъК показники якост{ життя пац{ент{в. Ключов1 слова: травма пщшлунковоТ залози, якють життя, критерп Visick
Вступ.
Для об'ективно'Г оцшки наслщмв лкування окремих вид1в травми необхщно враховувати не ттьки безпосереды, але i в1ддален1 насл1дки оперативних втручань, що дозволяють дати оцшку ефективност1 л1кування за такими
важливими критер1ями, як в1дновлення працездатност1 або виникнення хрон1чних ¡нвал1дизуючих захворювань пов'язаних ¡з травмою [1, 3, 4].
Оцшка якост1 життя - це новий перспективний напрямок клiнiчнoï медицини, що надае можлив1сть б1льш точно оцшювати зм1ни i
порушення в стан1 здоров'я пац1ент1в, ч1тко уявляти суть кпУчноТ проблеми, вибирати найбтьш рацюнальний пщхщ до лкування, що задовольняе ¡нтереси хворого ¡, що саме головне, оцшювати його ефективнють за параметрами, як1 знаходяться на меж1 наукового пщходу х1рурпв \ суб'ективноТ точки зору патента. У свош практичнш д1яльносп х1рурги традицшно надають головне значения удосконаленню х1рурпчноТ техыки. Тому, насьогоды, х1рурги отримали можпивють сконцентрувати увагу на вар1абельност1 "якюних" результате в умовах стабтьних "ктькюних" наслщмв [2].
Мета дослщження - оцшка якост1 життя пац1ент1в, що перенесли пошкодження пщшлунковоТ залози (ППЗ) при ¡зольованш \ поеднанш закритш травм1 живота (ЗТЖ), як кшцевого етапух1рурпчного лкування.
Матер1али 1 методи.
Методикою, що найбтьш вщповщае вимогам даного дослщження, е критерп У1Бюк. Дана методика була адаптована нами для оцшки результа1в лкування ППЗ.
Для методик оцшки якосп життя, видтяють наступш головы умови: 1) простота; 2) широта обхвату аспект1в якост1 життя; 3) вщповщнють зм1сту методик реальним сусп1льним умовам \ визначення його емп1рично на основ! обстеження пац1ент1в, опитування л1кар1в; 4) к1льк1сна оц1нка якост1 життя; 5) вщображення якост1 життя пац1ент1в ¡з однаковою ефективн1стю незалежно вщ Тх в1ку, стат1, профес1| \ характеру захворювання; 6) ретельне встановлення вал1дност1 створеноТ методики; 7) однакова зручн1сть використання методики для пац1ент1в \ досл1дник1в; 8) висока чутливють методики; 9) р1зниця в отриманих даних про як1сть життя при дослщженш р1зних груп пац1ент1в; 10) корелящя результат1в оц1нки якост1
життя за допомогою спец1альних методик ¡з результатами ¡нших метод1в досл1дження пац1ент1в.
Для оц1нки в1ддалених насл1дк1в ефективносп xipypri4Horo л1кування ППЗ нами були застосован1 адаптован1 критерп' Visick: 1) BiflMiHHi результати (Visick I) - пац1енти не виявляють скарг, немае ознак хрон1чних захворювань внасл1док перенесеного ППЗ, повне в1дновлення працездатност1; 2) добр1 результати (Visick II) -пац1енти виявляють скарги на незначш розлади, що не пов'язан1 ¡з хрон1чними захворюваннями внасл1док перенесеного ППЗ; повне вщновлення працездатност1; 3) задовтьш результати (Visick III) - пац1енти виявляють скарги характерн1 для хроычного панкреатиту, е ознаки пом1рних ендокринних розлад1в; працездатн1сть в1дновлена повн1стю або частково; 4) незадов1льн1 результати (Visick IV) - част1 рецидиви хрошчного панкреатиту, знаходження на диспансерному обл1ку з приводу цукрового д1абету; операци в анамнез! з приводу нориць i к1ст п1дшлунково1 залози, або Тх наявнють на момент анкетування; працездатн1сть знижена або втрачена.
Для оцшки якост1 життя i наслщш ППЗ ми використовували анкетування, а при необхщносп i виб1ркове стацюнарне кл1н1чне обстеження (амбулаторно i в стацюнарО.
Результати досл1дження та ix обговорення
В1ддален1 насл1дки вивчен1 в терш в1д одного до тридцяти рок1в у 148 хворих, що перенесли оперативш втручання з приводу ППЗ.
1з 246 роз1сланих анкет вщповщ1 не отримано в1д 82 (33,3%) респондент1в. У 16 (6,5%) випадках анкети визнано нед1йсними: 6 (2,4%) пац1ент1в зм1нили м1сце проживания i 4 (1,6%) померли (табл. 1).
Таблиця 1 Результати анкетування
Характер травми В1дправлено анкет BiflnoBifli не отримано Отримано анкет
визнано недмсними визнано дшсними
1зольована ЗТЖ 78 18 4 56
Поеднана ЗТЖ 168 64 12 92
Всього 246 82 16 148
Таким чином ми волод1емо ¡нформащею про 148 (66,7%) пац1ент1в ¡з ППЗ у в1ц1 в1д 21 до 73 рок1в, середн1й в1к 37,7±2,4 ¡з терм1нами спостережень вщ 1 до 30 рок1в. Жшок - 28 (18,9%), чолов1к1в - 120 (81,1%).
Табл. 2 ¡люструе розподт пац1ент1в в залежност1 вщ характеру травми.
Таблиця 2
Розподт nanienmie е залежностi eid характеру травми i mepMiHie спостереження
Характер травми Роки спостереження Всього
1-10 11-20 21-30 абс. %
1зольована ЗТЖ 28 20 8 56 37,8
Поеднана ЗТЖ 56 24 12 92 62,2
Всього 84 44 20 148 100,0
Виконують попередню роботу 61 (41,2%) пащент, 16 (10,8%) перейшли на бтьш легку i 9 (6,1%) хворих мають ¡нвал1дн1сть, яка не пов'язана безпосередньо ¡з ППЗ.
У 47 (31,8%) пац1ент1в у пол1клш1чних установах д1агностовано панкреатит, 23 (15,5%) хворих проходили стацюнарне лкування: 9 (6,1%) з приводу загострення хроычного
Том 9, Выпуск 1
241
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
панкреатиту та 14 (9,5%) з приводу панкреонекрозу (2 опероваш). 3 приводу кют пщшлунковоТ залози опероваш 4 (2,7%) хворих та ще 4 (2,7%) з приводу спайковоТ непрохщносп кишечнику. На диспансерному облку у ендокринолога знаходяться 11 (7,4%) пащетчв. Д1ети дотримуються лише 23 (15,5%)
Загальний стан пащент^в
особи. Свое самопочуття як задовтьне оцшюють 88 (59,5%) пац1ент1в, добре - 24 (16,2%) \ погане - 36 (24,3%). Змшу свого самопочуття \ якост1 життед1яльносп 89 (60%) пов'язують ¡з перенесеною травмою \ (або) операщею (табл. 3).
Таблиця 3
в залежност/' е/'б характеру травми /' терм1н1в спостереження
Характер травми
Даы про загальний стан 1зольована ЗТЖ Поеднана ЗТЖ Всього
1-10 11-20 21-30 1-10 11-20 21-30
РОК1В РОК1В РОК1В РОК1В РОК1В РОК1В
Добре самопочуття 9 11 - 8 5 3 36
Задовтьне самопочуття 16 5 3 36 21 7 88
Погане самопочуття 4 4 4 12 - - 24
ОперЬуючий бть вживот1 4 4 - 4 8 3 23
Тупий б1ль в живот1 8 4 8 16 4 4 44
Спастичний б1ль в живот1 - - - 20 - - 20
Нудота 12 4 4 12 4 - 36
Блювота 5 3 - 4 - - 12
В1дрижка 4 4 4 8 - 4 24
Г1ркота в рот1 8 4 8 20 4 8 52
Зниження апетиту 9 3 - 8 - - 20
Здуття живота 16 4 - 9 12 3 44
Метеоризм 16 4 - 32 8 4 64
Вщчуття тяжкост1 п1сля 12 - - 24 - 4 40
Запори 4 8 - 8 4 4 28
Проноси - - 4 12 - 4 20
Жирний ст1лець 4 4 4 - - - 12
Слабкють п1сля Тж1 16 4 4 32 8 4 68
В1дчуття спраги \ сухости у рот1 21 11 4 37 11 8 92
П1двищення температури 12 4 4 20 - 4 44
Серцебиття 4 4 4 16 4 4 36
Схуднення 16 4 4 12 4 - 40
Зб1льшення ваги тта 4 - - 13 7 - 24
Як видно ¡з табл. 3, перюдично у 88 (59,5%) чоловк виникае бть у живот1 у 44 (29,7%) вш тупий без певноТ локал1заци, у 23 (15,5%) носить опер1зуючий характер, у 20 (13,5%) спастичний. У вах випадках бть пов'язаний ¡з прийомом ш або порушенням д1ети (алкоголь, гостр1 страви \ т. ¡.).
1нш1 диспепсичш симптоми, як правило, не були самостшним явищем, а супроводжували
Оц/нка в!ддалених результатов лжування за
абдомшальний бть. У одного патента абдомшальний бть супроводжувався р1зномаштними диспепсичними явищами - вщ 2 до 9.
Такий розподт больових \ диспепсичних явищ у наших респонденте дозволив провести оцшку якост1 життя пащетчв, що перенесли ППЗ у вщдалеж термши (табл. 4).
Таблиця 4
о)' травми тдшлунковоГзалози за адаптованими критериями
Адаптоваы критерп оцшки результата Характер травми Всього
1зольована ЗТЖ Поеднана ЗТЖ
1-10 роюв 11-20 роюв 21-30 роюв 1-10 рогав 11-20 роюв 21-30 роюв
ВщмЫы результати 8 - - 4 1 4 17
Добр1 результати 8 - - 8 8 - 24
Задовтьы результати 12 20 8 27 16 8 91
Незадовтьы результати - - - 16 - - 16
Як видно ¡з табл. 4 вщмшы результати мають 17 (11,5%) пац1ент1в як1 не виявляють скарг, у них немае ознак хрон1чних захворювань внасл1док перенесеного ППЗ, повне в1дновлення працездатност1. Добр1 результати мають 24 (16,2%) пац1ент1в, вони виявляють скарги на незначн1 розлади здоров'я, що не пов'язан1 ¡з хрон1чними захворюваннями внасл1док перенесеного ППЗ, повне вщновлення
працездатност1. Задов1льн1 результати мають 91 (61,5%) пац1ент1в як1 виявляють скарги характерн1 для хрошчного панкреатиту, е ознаки пом1рних ендокринних розлад1в, працездатн1сть в1дновлена повн1стю. Незадовтьш результати мають 16 (10,8%) пац1ент1в ¡з частими рецидивами хрон1чного панкреатиту, як1 знаходяться на диспансерному облку з приводу цукрового д1абету або перенесли операци з
приводу ускладнень ППЗ, працездатнють знижена або пащенти мають ¡нвалщнють.
Клмчний приклад. Хворий Л., 53 р., ¡/х №2899, госштал1зований 04.02.96 через 200 год шсля того як був побитий невщомими. Хворий у стаж пом1рного приглушения (ОБО 14 бал1в), скаржиться на бть в живот1 без певноТ локал1зацп, втрачав свщомють. Вщ патента р1зкий запах алкоголю. Шк1ра блща, чиста, суха, тургор збережений. Пульс 72 удари за 1 хв, задовтьних властивостей, АТ 125/80 мм рт. ст. При пальпацп грудноТ кл1тки виявляеться креп1тацЛ вщламюв ребер з обох сторш, дихання ослаблене з обох сторш. Жив1т правильно! форми, приймае участь у диханш, напружений, болюний в етгастрп, перкуторно без особливостей, перистальтика ослаблена. Виявляеться сумывний симптом Блюмберга по всьому животу. Зважаючи на середнш ступшь тяжкосл стану (ВПХ-СП - 18 бал1в) йому проведено клш1чне обстеження у повному обсязк Оглянутий х1рургом-пол1травматологом, нейрох1рургом. При рентгенографп грудей виявлеш множины двосторонш переломи ребер, л1востороннш гщроторакс. Хворий поданий в операцшну. При торакопункц1ях зл1ва отримано кров, проведено дренування л1воТ плевральноТ порожнини за Бюлау. 3 метою уточнения наявносп ЗТЖ виконано лапароцентез -отримано кров. Лапаротом1я у невщкпадному порядку, в черевнш порожниы до 2000.0 кров1 ¡з згустками, 1500.0 аутокров1 забрано для решфузп. При рев1зи виявлено множины забоТ-гематоми бриж поперечно! ободовоТ \ тонко! кишок та малого чепця, заочеревинна паранефральна гематома зл1ва. Проведено рев1зп гематом \ сальниковоТ сумки. Виявлено: крайовий розрив верхньоТ брижовоТ вени, заб1й л1во'| нирки, забш головки п1дшлунково! залози. Вена ушита. Встановлено дренаж! у малий таз \ чепцеву сумку через вшсловий отв1р. Остаточний д1агноз: Украй тяжка (ВПХ-МТ 26,6 бала) кран1о-торако-абдом1нальна травма. Закрита ЧМТ - струс головного мозку. ЗТГ -множинн1 двосторонш переломи ребер, л1восторонн1й гемоторакс. ЗТЖ - розрив верхньоТ брижовоТ' вени, забш л1воТ нирки, забш головки шдшлунковоТ залози, забш бриж поперечно'! ободовоТ \ тонкоТ кишок та малого чепця, заочеревинна паранефральна гематома зл1ва. Алкогольне сп'яншня середнього ступеню (20/00).
Переб1г травматичноТ хвороби у даного пац1ента ускладнився розвитком пневмонп на 3 добу, на 14 добу гострим посттравматичним панкреатитом, на 24 добу нагноенням п1сляоперац1йноТ рани. Виписаний на амбулаторне л1кування на 38 добу.
Контрольне стац1онарне обстеження через 6 poKiB. Госп1тал1зований 25.01.01, i/x №2367. 1з анамнезу встановлено, що займаеться звичною роботою, д1ети не дотримуеться, на стац1онарному лкуванш i диспансерному спостереженн1 п1сля виписки не знаходився. Пер1одично турбуе опер1зуючий б1ль в живот1 п1сля прийому алкоголю i гостроТ Тж1, вщм1чае пер1одичн1 п1дйоми температури до 37,1 С. У хворого проведено дослщження анал1з1в червоноТ KpoBi, 6ioxiMi4Hnx показниш. 1нструментальн1 досл1дження: УЗД opraHiB живота, дуодентальне зондування, ендоскоп1чну езофагогастродуоденоскоп1ю. Патент
консультований xipyproM, урологом, терапевтом, кардюлогом. Встановлено д1агноз: Стан п1сля ЗТЖ (1996 р.). Хрошчний ¡ндуративний панкреатит в стади нест1йкоТ peMiciT. Хрошчний л1востороннш п1елонефрит в стад1Т загострення. Рефлюкс гастрит. Цироз печ1нки. Пюляоперацшна вентральна грижа.
Даний кл1н1чний приклад ¡люструе задов1льн1 безпосередн1 i незадовтьний в1дд1лений насл1док л1кування ППЗ.
При анал1з1 41 кл1н1чного випадку, серед пац1ент1в ¡з в1дм1нними i добрими в1ддаленими насл1дками встановлено, що тяжкють перенесеноТ травми за ВПХ-МТ становила 13,2±3,8 бали, на 1-11 класи ППЗ приходилося 80% i лише 20% на III клас. Серед 107 пац1ент1в ¡з задов1льними i незадов1льними в1ддаленими насл1дками, тяжк1сть перенесеноТ травми за ВПХ-МТ становив 11,9±1,8 бали, на 1-11 кпаси ППЗ приходилося 63% i 37% на III-IV кпаси.
Висновки
На як1сть життя пац1ент1в, як1 перенесли ППЗ у вщдтений пер1од мае вплив не сттьки загальна тяжк1сть травми ск1льки тяжкють ППЗ.
Висока частота хрон1чного панкреатиту серед наших пац1ент1в (62,1%) i ¡нших ускладнень безпосередньо пов'язаних ¡з перенесеною ППЗ (10,5%) св1дчать про вщсутнють належного диспансерного спостереження за даною категор1ею хворих i, вщповщно, недол1ками проф1лактичних заход1в пол1кп1н1чних установ.
Л1тература:
1. Гур'ев С. О., Панасенко С. I. Кл1н1ко-еп1дем1олог1чна характеристика пошкоджень п1дшлунковоТ залози при закритш сполучен1й травм1 // Харк1вська xipypri4Ha школа - XapKiB, 2007. - С. 129-131.
2. Новик А. А., Матвеев С. А., Ионова Т. И. и др. Оценка качества жизни больного в медицине. // Клиническая медицина. - 2000. - №2. - С. 10-13.
3. Asensio J.A., Petrone P., Roldan G., Pak-art R., Salim A. Pancreatic and duodenal injuries. Complex and lethal. // Scand J Surg. - 2002. - Vol. 91. - P. 81 -86.
4. Boffard K. Manual of definitive surgical trauma care, first ed. Arnold // Hodder Headline Group, 2003.-P. 54-78.
Tom 9, Выпуск 1
243
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
Реферат
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЕ ЖИВОТА
Шейко В.Д., Гур'ев С.е., Панасенко C.I.
Ключевые слова: травма поджелудочной железы, качество жизни, критерии Visick
Проанализировано последствия 148 повреждений поджелудочной железы в отдаленные сроки. Выявленные закономерности свидетельствуют об отсутствии системы диспансерного наблюдения и реабилитационно-восстановительного лечения травмированных, что обуславливает низкие показатели качества жизни пациентов.
Summary
REMOTE RESULTS OF THE SURGICAL TREATMENT OF THE PANCREAS DAMAGES UNDER CLOSED ABDOMINAL TRAUMA
Sheiko V.D., Gur'ev S.E., Panasenko S.I.
Keywords: damage of the pancreas, life quality, Visick criteria
The paper focuses on the analysis of 148 damages of the pancreas during the remote periods. The regularities revealed are evidence proving the absence of the regular medical check-up and reconstructive treatment of traumatized persons that determines their life qualities.
