CC BY
18
у 3 випадках. В цш rpyni загинуло 4 патента (16,7%), термши стацюнарного лкування коливались вщ 24 до 42 fl¡6 (у середньому — 36.8 fli6).
Bиcнoвки
Пор1вняння T6pM¡H¡B стацюнарного лкування хворих та р1вня летальносп в трупах I та II дозволяе зробити висновок про значну fliar-ностичну цшнють та перспективнють застосування малошваз1вних торакоскотчних методик та УЗД при наданш спец1ал1зованно1' xipypri4H0ï допомоги постраджалим з пил1травмою.
ËiTepaTypa
2. Гетьман В.Г. Клиническая торакоскопия / В.Г.Гетьман // Здоровье,— 1995.— 208 с.
3. Длугасанськай Д.М. Ускладнений nepe6ir травматично!' хвороби при закритих торакоабдомЫальних пошкодженнях: Автореф. дис.... к-та мед. наук: 14.01.03.—XapKiB, 2000.— 20 с.
4. Макаров А. В. Д1агностика закритого ушкодження д1афрагми у гострому nepiofli травми / А.В. Макаров, Д.В. М'ясжков // KniHi4Ha xipyprn.—1999.— № 2.— С. 7—10.
5. Тищенко В.В. Общая классификация травми / В.В.Тищенко // KniHi4Ha xipyprifl.— 1999.-№1.—С.41—43.
6. Флоркян A.K. Xipyprm пошкоджень грудей (патофЫолопя, KniHiKa, д1агностика, лкування) / A.K. Флоркян // Вибраы лекцш. - Харкш: Основа, 1998.— 504 с.
7. Gut hA. Pitfalls in the diagnosis of blunt diaphragmatic injury / A.Guth, H.L.Patcher, U.Kim // Amer. J. Surg.— 2005— Vol. 170, №1.— P. 5—9.
1. Гаджиев Ш.М. Диагностика лечение травматических разршов диафрагмы / Ш.М. Гаджиев, И.Г Гурбаналиев, Ф. А. Аббасов // Хирургия. —1999.—№7—С. 43—45.
Реферат
СОВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ДИАФРАГМЫ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ. Колкин Я.Г., Хацко В.В., Дудин A.M., Кузьменко А.Е.
Ключевые слова: эндоскопическая диагностика, повреждения диафрагмы, сочетаннаятравма,сонография (УЗИ)
Проанализировано 35 историй болезни пострадавших с сочетанной травмой и разрывом диафрагмы. Первую группу — составляли больные, которым проведена традиционная диагностика повреждений диафрагмы. Другую - больные, которым проводилась эндоскопическая диагностика, и применялись малоинвазивные торакоспопические методики. Определена значительная эффективность малоинвазионных торакоспопических методик.
Summary
MODERN DIAGNOSTICS OF DIAPHRAGM DAMAGES WITH COMBINED TRAUMA. Kolkin Y.G. Khatsko V.V. Dudin A.M. Kuzmenko A.E.
Key words: non-invasive endoscopic diagnostics, diaphragm damages, combined trauma, sonography (USD).
35 case histories of the patients with a combined trauma and rupture of a diaphragm were analysed. The first group — constituted by the patients, which traditional diagnostics of damages of a diaphragm is conducted by. Other — the patients, whom endoscopy diagnostics was conducted, and were applied non-invasive toracoscopy. The significant efficiency of non-invasive toracoscopic techniques were determined.
УДК 616.36-001.3-085
Л1КУВАННЯ П0ТЕРП1ЛИХ 13 ЗАКРИТИМИ П0ШК0ДЖЕННЯМИ ПЕЧ1НКИ Кононенко М.Г.
Сумський державний уыверситет, медичний ¡нститут
В cmammi представлено огляд л{тератури щодо лтування пац{ент{в Í3 закритою травмою печтки. Приведена Mi-жнародна класифтащя AIS пошкоджень печтки; викладено показання та умови для консервативного лтування пaцieнmiв; ознаки неефективного гемостазу; показання для екстреного xiрургiчного втручання; описат 4 етапи тактики «damage control», методи тимчасового та постшного гемостазу (мехашчт, фiзичнi, xímÍ4kí, бiологiчнi).
Ключов1 слова: закрит1 пошкодження печшки, консервативне,
Травма печшки з кровотечею - це екстремальна патолопя. Традицшна концепц1я -надання допомоги в першу «золоту годину» -тепер переглядаеться \ мшяеться на ¡ншу доктрину - допомога в «золот1 хвилини» [11]. Таких пац1ент1в до 70-х рош 20 ст., як правило, оперували. 3 цього часу альтернативою х1рурпчному лкуванню стали розглядати консервативну тератю в основному при 1-11 ступеняхпошкодження печшки.
Для надання квал1ф1кованоТ допомоги конче
оперативне лкування, гемостаз, damage control.
n0Tpi6H0 правильно визначити CTyniHb пошкодження печ1нки. Найбтьш часто застосовують кпасиф1кац1ю [25].
3 метою ушфкаци' ступеня тяжкост1 пошкодження ком1тетом по гpaдaцiï пошкоджень opraHiB при Американськ1й асоц1ац1Т з xipypriï травми (American Association for the Surgery of Trauma - AAST) розроблена [38] м1жнародно визнана класифкац1я пошкоджень opraHiB - AIS (Abbreviated Injury Scale) - скорочена шкала пошкоджень (табл.).
Таблиця 1. Мжнародна класифмацм (AIS) пошкодження печ1нки
Стугмнь* пошкоджен ня Вид пошкодження Морфолопя пошкодження AIS-90 бали
I Гематома Пщкапсульна, стабтьна, < 10% поверхш органа 2
Розрив (рана) Капсули, паренх1ми глибиною < 1 см, без кровотеч1 2
II Гематома П1дкапсульна, стаб1льна, займае 10-50% поверхш органа 2
1нтрапаренх1мальна, стаб1льна, < 10 смв д1аметр1 2
Розрив (рана) Капсули, паренх1ми глибиною 1-3 см, < 10 см в довжину, кровотеча 2
,,, Гематома П1дкапсульна > 50 % поверхш, стабтьна; 3
Пщкапсульна, незалежно вщ величини, але нестабтьна (наростае); 3
П1дкапсульна з розривом i кровотечею; 3
1нтрапаренх1мальна гематома > 10 см, стабтьна; 3
Центральна гематома незалежно вщ величини, але не стабтьна (наростае); 3
Розрив (рана) Паренх1ми глибиною > 3 см 3
IV Розрив Паренх1ми 25-75% одно! частки, або 1-3 сегмент1в за KyiHO в межах одно! частки 4
V Розрив (рана) Паренх1ми >75% одно! частки, або > 3 сегментв за KyiHO в межах одно! частки 5
Пошкодження судин Пошкодження позапеч1нкових вен (V.Cava inf. retrohepatic), маг1стральних вен печшки 5
VI Розрив судин Вщрив печ1нки 6
*- При множинних пошкодженнях додаеться одна стуглнь
Основним критер1ем для вибору лкувальноТ тактики потерптих е стушнь пошкодження печшки, величина \ швидкють крововтрати, стан гемодинамки.
Вже загальноприйнятою стае тенденц1я проводити консервативне лкування при гемоперитонеум! не бтьше 500 мл незалежно вщ величини травми, але при умов1 стабтьноТ гемодинамки.
Величину гемоперитонеуму визначають [37]: м1н1мальний - кров (до 250 мл) навколо печшки у шдфафрагмальному простор! \ шд печшкою; пом/'рний - кров (250-500 мл) навколо печшки та в боковому канал^ великий - кров (> 500 мл) навколо печшки, в бокових каналах, в тазу.
Бтьшють автор1в нех1рурпчне лкування вважае показаним в основному при пщкапсульних \ внутр1шньоорганних гематомах та поверхневих розривах без ознак значноТ кровотечк Навпаки, [46], консервативне лкування проводять практично вах потерптих незалежно вщ ступеня пошкодження печшки, у яких стабтьна гемодинамка («нормотенз1я») \ немае ознак перитошту.
Ефективнють тако'Г тактики у 85% \ навпъ у 94,6% потерптих [44]. Повщомляеться [39], що ¡з 404 пац1ент1в з пошкодженням печшки консервативне лкування було неефективним лише у 6 (1,5%), яких прооперовано. Згщно даних НД1 швидко1 допомоги ¡м. М.В. Скл1фосовського [13] при пошкодженнях печшки консервативна терашя за перюд 1980-1991 рр. проводилася лише в 9%, в 1992-2001 рр. - у 44,9% потерптих.
На чому базуеться консервативна терашя при пошкодженнях печшки? На уяв1, що невелик! розриви заживають без попршення функцИ' органа, а невеликий гемоперитонеум
розсмоктуеться за 7-10 дн1в.
Показания i умови для консервативного лкування при закрит1й травм1 печ1нки: а) немае даних за пошкодження ¡нших оргашв живота; б) пошкодження печшки невелике; в) гемодинам1ка стаб1льна (з моменту травми до оц1нки у вщдтены ¡нтенсивноТ Tepanii); г) ппотенз1я пом1рна (б1льше 90 мм рт. ст.) i при ¡нфузИ' кристало1д1в корегуеться; д) показники гемоглоб1ну i гематокриту стаб1льн1; е) внутр1шньоорганна гематома стабтьна без ознак гемоб1л1Т; е) гемоперитонеум не б1льше 500 мл; ж) е все необх1дне для динам1чного спостереження за пац1ентом (стан
гемодинамки, KniHinHi та 6ioxiMi4Hi показники анал1з1в кров1, адекватна функц1я сигнального катетера у черевнш порожнин1, УЗД, МРТ чи КТ, лапароскоп1я) i екстреного втручання. Кожн1 6-8 годин визначають гематокрит як маркер [33].
Консервативна терашя полягае в суровому л1жковому режим1, м1сцев1й rinoTepMii, медикаментознш Tepanii (¡нтенсивна ¡нфуз1йно-трансфуз1йна), гемостатична терап1я, антиб1отикопроф1лактика, гепатопротектори, стимуляц1я перистальтики кишечника, профтактика i л1кування ускладнень травми).
При закритих пошкодженнях печшки показаний i можливий ендов1деох1рург1чний гемостаз, коли: а) пошкодження 1-11 ступеня на передньо-д1афрагмальнш поверхн1 печ1нки; б) немае профузноТ кровотеч1, гемоперитонеум не бтьше 500-700 мл; в) вщсутш ознаки пошкодження порожнистих opraHiB. Об'ем лапароскоп1чних втручань: електрокоагуляц1я судин; розкриття п1дкапсульно1 гематоми печ1нки i тампонада марлевими тампонами, як1 вводять через контрапертуру (тактика «забутих тампон1в»); тампонада рани пластинкою
Тахокомб або великим сальником, який фксують до капсули печшки клтсою чи швами; зашивання рани печшки; санац1я \ дренування черевноТ' порожнини. При релапароскопп на 4-7 добутампони видаляють.
Неефективним гемостаз вважають [33], коли: а) посилюеться бть у животу появляються ознаки перитошту; б) збтьшуються чи появляються ознаки нагноення пщкапсульноТ' або внур1шньоорганно1 гематоми; в) виявляються в печшц1 ознаки бтоми; г) на протяз1 перших 48 годин наростае тах1кард1я, особливо з ппотенз1ею; д) знижуеться гематокрит.
Показания для екстреного х1рурпчного втручання [13,33]: а) у травмованого шок, який не вдаеться корегувати протягом години; б) гемодинамка не стшка \ не полтшуеться (АТ нижче 90 мм рт ст., частота серцевих скорочень бтьше 110 за 1 хв); в) значний (!У-У ступшь) розрив печшки; г) збтьшуеться пщкапсульна гематома; д) гемоперитонеум бтьше 500 мл; е) кровотеча ¡з печшки продовжуеться або виникла повторно; е) появилася пщозра чи д1агностовано пошкодження ¡нших, в першу чергу порожнистих, оргашв; ж) наявш симптоми перитошту; з) в процеа абдомшального лаважу отримано 20 мл чи бтьше кровг
Невщкпадну операцш при великому пошкодженш печшки повинш виконувати не п1зшше 10 хв. з моменту госштал1заци [33], для чого потерптого транспортують вщразу ж в операцшну, продовжуючи реашмацшш заходи. Шок \ колапс не протипоказання до операцп [8]. Бтьшють автор1в вважае, що при закритш травм1 печшки операц1я не показана лише при тяжких несумюних з життям пошкодженнях ¡нших дтянок тта при пол1травм1, тобто у помираючих потерптих. При важкш закритш поеднанш травм1 печшкшз-за труднощ1в д1агностики та необх1дност1 проведения протишокових заход1в кожного п'ятого (21,4%) потерп1лого оперують п1зн1ше 2 годин п1сля госттал1заци [19].
Мета операц1| - х1рурпчна обробка рани печ1нки, адекватний гемостаз \ холестаз. IV об'ем залежить як в1д локал1зац1| \ розм1р1в розриву органа, так \ вщ ступеня тяжкост1 стану травмованого ¡з-за величини \ темпу крововтрати.
При пошкодженш печ1нки доц1льна наступна лкувальна програма [17]:
1. Кровотеча ¡з рани печ1нки - турн1кет на печшково-дванадцятипалу зв'язку з оц1нкою ефективностг 2. Поверхнева рана печ1нки -вузлов1 кетгутов! шви з пластикою
не1зольованим сальником. 3. Глибока рана печшки - х1рурпчна обробка. 4. Рана на д1афрагмальнш поверхш печ1нки - передня чи задня гепатопекс1я \ дренування ¡зольованоТ порожнини. 5. Велике пошкодження печ1нки з порушенням кровопостачання - резекц1я органа.
6. Пошкодження жовчних проток при великих ранах чи пюля резекци органа - дренування ix назовн1 для проф1лактики жовчного перитон1ту.
Операцшний доступ. Саме в1д нього нерщко залежить ycnix втручання. Операц1йне поле обробляють так, щоб була можливють для маневру - при необхщносп лапаротомний розр1з без затримки розширити або доповнити торакотомним. Як правило (у 96,1%) застосовують верхньосерединну лапаротомш [8]. Цей доступ дае можливють виконати bcí втручання при пошкодженш л1воТ частки печ1нки. При розрив1 д1афрагмально1 поверхнев1 правоТ половини печшки, особливо Суц-Оуш, поетапно моб1л1зують круглу i серпопод1бну зв'язки, за яю проводять тракц1ю органа донизу для достатньоТ експозиц1|. Але ¡з цього доступу вкрай затруднен! i нав1ть неможлив1 ман1пуляц1| при глибокому розрив1 задн1х в1дд1л1в печ1нки з порушенням цтосп маг1стральних вен органа, особливо в кавальних воротах, а тим б1льше печ1нкового в1дд1лу нижньоТ порожнистоТ вени, перед масивною кровотечею ¡з яких xipypr нер1дко безсилий. Тому втрачати час на безусп1шний гемостаз ¡з лапаротомного доступу недоц1льно - необхщно терм1ново виконати адекватний комбшований доступ Петровського-Почечуева-Дермонта - вщ пупка розр1з провести до реберноТ дуги i вздовж VII-VIII м1жребер'я з д1афрагмотом1ею [6,9,21]. При такому пошкодженш на наш погляд доцтьний наступний вар1ант лапароторакод1афрагмотом1|; середньосерединна лапаротом1я з обходом пупка справа; рев1з1я; в1д верхнього краю рани (м1ж пупком i мечепод1бним в1дростком) розр1з продовжуеться до реберноТ дуги i вздовж VI м1жребер'я ( а не VII чи VIII, осктьки торакотомну рану можна зб1льшити лише вправо за рахунок в1дведення нижшх ребер, а BepxHi залишаються майже нерухомими); д1афрагмотом1я. Доступ дае оптимальну зону доступност1 i при операц1ях на задн1х в1дд1лах правоТ половини печшки та магютральних судинах, а тому повинен стати методом вибору [7,9].
Тимчасовий гемостаз. Це обов'язковий вимушений компонент операц1|. Для цього рану печшки притискують рукою або тампоном, передавлюють пальцями (чи судинним затискачем) або п1дводять турн1кет пщ lig. hepatoduodenale з IT елементами (прийом J. Pringle, 1908), а при неефективносп - на 15 хв притискують пальцями чи кулаком аорту до хребта nifl д1афрагмою [10,13].
В1домо, що турн1кет kp¡m гемостазу дае можливють диференцшвати характер кровотечк коли вона зупиняеться чи значно зменшуеться -пошкоджена артер1я та/або вор1тна вена печ1нки, коли ж продовжуеться - травмоваш печ1нков1 вени чи нижня порожниста вена, в зв'язку з чим необх1дна невщкладна торакофренотом1я з BiflnoßiflHHM втручанням на цих венозних
стовбурах.
При масивнш кровотеч1 ¡з глибокого розриву печшки, а джерело не видно, ще в 60-tí роки Тон Тхан Тунг [1967] розробив методику дттоклазп або пальцедисекцш «finger fracture techique»: капсулу печшки розр1зають, податлива паренх1ма органа тупо роздтяеться пальцями, судини ж i протоки залишаються. Пот1м рану розводять i nifl в1зуальним контролем прошивають судину, що кровить. Лише пюля цього зшивають краТ рани [20].
Надзвичайно складна xipypr¡4Ha ситуац1я при пошкодженш позапечшкового вщдту порожнистоТ вени чи печшкових вен поблизу Т'х впадшня.
У надзвичайнш нав1ть критичнш ситуацп дм операцшноТ бригади пропонують [9] у такш послщовносл.
1. Асистент мюце кровотеч1 притискуе пальцем чи тампоном; 2. Xipypr накпадае туршкет на нижню порожнисту вену nifl печшкою вище вен нирок; 3. На цей же венозний стовбур туршкет накладають вище печшки (бтьш небезпечно i зручно ¡нтраперикард1ально, н1ж м1ж печшкою i д1афрагмою); 4. Печшково-дванадцятипалу зв'язку перетискують затискачем або туршкетом; 5. Для оклюзп затискують туршкети на нижнш порожнисп вен1 (спочатку nifl печшкою, noTiM над нею); 6. З'ясовують характер пошкодження i швидко (за 10-15 хв) проводять гемостаз: а) на роз1рвану ctíнку порожнистоТ чи печшковоТ вени накладають атравматичний шов; б) при вщрив1 право!' чи л1воТ печшковоТ вени otbíp у нш зашивають, а частку печшки, вщ якоТ кров не BiflTiKae, видаляють методом «резекцп-обробки».
Як свщчать дослщження [4], форсоване видтення «вслту» сегмента нижньоТ порожнистоТ вени вище печшки може привести до дуже небезпечного ускладнення - розриву задньоТ стшки вени ¡з смертельною кровотечею. Тому проксимальний туршкет на порожнисту вену накладають внутр1шньоперикард1ально для атр1окавального тимчасового шунтування [6,32,33].
При пошкодженн1 порожнистоТ вени чи мапстральних вен печшки з метою проф1лактики пов1тряноТ емболи доц1льно: а) оперувати в положены хворого за Тренделенбургом; б) в наркознш систем! постшно п1дтримувати позитивний тиск; в) обережно препарувати вени, як1 можна перер1зати лише пюля перев'язки. Ц1л1сть венозних стовбур1в чи артерп в1дновлюють судинним швом чи аутовеною. При неможливост1 в1дновити кровоплин bopíthoT вени, печ1нковий ТТ кшець перев'язують, а дистальний вшивають у нижню порожнисту вену (портокавальний анастомоз).
Пюля портальноТ декомпрес1Т (турн1кет послаблено) i вщновлення кровооб1гу в печшц1 потр1бно бути готовим до раптовоТ rin0T0HÍT. Вона зумовлена надходженням у кров активних
KiHiHiB, як1 видтилися гепатоцитами в nepiofl анокс1Т. Для попередження таких розлад1в перед затягуванням турн1кету потр1бно
внутр1шньовенно ввести 60000 - 80000 ОД контрикалу i кортикостероТди.
XipypriHHa обробка рани печшки. Вона полягае у: а) видалены нежиттездатних тканин органа; б) ретельному гемохолестаз1; в) адекватному дренуванн1 рани печшки. Трубку-дренаж вводять на всю глибину ранового каналу i виводять назовж. Таке дренування, по-перше, е ефективним контролем гемостазу i холестазу; по-друге, дае можлив1сть евакуювати ¡з рани печшки жовч, детрит, кров; по-трете, найл1пше сприяе санац1Т зони травми препаратами.
У травмованих, як1 в дуже тяжкому нав1ть критичному ¡з загрозою для життя стан1, особливо при поеднаних пошкодженнях,коли виникае феномен взаемного обтяження, результати залежать Bifl xipypri4H0T тактики. Одноетапы операц1Т у таких потерптих надто небезпечн1. Тому запропонована [45] концепц1я двохетапних втручань: на першому eTani -прискорена операц1я (тампонада чи пакетування пошкодженого органа з масивною кровотечею), п1сля зупинки кровотеч1 i стаб1л1зац1Т стану, а саме л1кв1дац1Т смертельноТ тр1ади - ппотерми, ацидозу, коагулопат1Т - повторне втручання для корекц1Т пошкодження (другий етап).
П1зн1ше таку тактику стали називати «damage control» (контроль пошкоджень) [42]. Втручання за принципом «damage control» найбтьш обгрунтоваш при пол1травм1, особливо з пошкодженням печ1нки i декомпенсованим шоком [6,27].
Показания до застосування xipypri4H0T тактики damage control [3,18,26,33,40,42]: а) декомпенсований шок, г1потон1я (AT < 90мм рт.ст.), гемостаз досягти неможливо; б) тяжк1 ¡з загрозою для життя пошкодження екстраабдомшальних дтянок т1ла; в) ст1йка коагулопат1я, провюники ДВЗ-синдрому
(прогресуюче зб1льшення часу згортання кров1 понад 15 хв, некореговане зменшення к1лькост1 тромбоцит1в нижче 90*109/л; г) ппотерм1я нижче 34° С; д) ацидоз (рН KpoBi < 7,2).
В концепцш damage control внесено [36] доповнення - видтено ще одну, початкову, фазу або I етап, який названо «ground zero» -нольова точка вщлку. Це комплекс заход1в на догосштальному eTani - якнайшвидше транспортування травмованого з проведениям протишокових заход1в, зупинка кровотеч1, боротьба з г1потерм1ею.
II етап - екстрене реан1мац1йне xipypri4He втручання з метою максимально швидкоТ зупинки кровотеч1 та попередження м1кробного забруднення черевноТ порожнини. Виходять з того, що кожна хвилина затримки операцИ' зб1льшуе крововтрату. Швидкий гемостаз проводять в основному за методикою тампонування. Здшснюють максимально
можливу решфузш кровк Для профтактики гемокоагуляцшних розлад1в довенно вводять ¡нпб1тори протеол1зу у великих дозах (300.000500.000 од. контркалу), а також ангюпротектори (дицинон).
Пюля гемостазу проводять тимчасову герметизацш ран порожнистого органа безперервним однорядним швом; при необх1дност1 резекци кишки кукси лише перев'язують без анастомозування. Порожнину живота якомога швидше закривають рщкими швами лише шк1ри або цапками [40], утворюючи лапаростому. Ii переваги [28]: а) проводиться швидко; б) простий контроль ефективносп гемостазу, а при рецидив! кровотеч1 - швидкий доступ до джерела; в) профтактика компартмент-синдрому.
III етап - комплексна ¡нтенсивна протишокова терашя. Оптимальний вар1ант, коли перш1 2-3 години п1сля реан1мац1йно-гемостатичного втручання и продовжують на операц1йному стол1 на випадок релапаротомп при продовженн1 чи рецидив! кровотеч1. Пот1м IT проводиться в палат1 (в1дд1ленн1) з метою вщновлення ф1з1олог1чних процес1в (корекц1я водно-електрол1тних порушень, крововтрати, ацидозу, коагулопатп, ппотерми та ¡н.). Виконують також д1агностичш досл1дження, зокрема артер1огепатограф1ю, яку, при необхщносп, трансформують у ендоваскулярне втручання (ангюембол1зац1я) [27]. Викпючають екстраабдомшальш пошкодження, як1 при можливост1, корегують. Саме завдяки так1й nporpaMi вдалося врятувати 24 ¡з 28 потерптих з травмою печшки [41].
IV етап - релапаротом1я через 24 години -дектька д1б. Основна умова перед повторним втручанням - стабт1зац1я основних ф1з1олог1чних параметр1в, в першу чергу гемодинам1ки, протягом 12 годин пюля тампонади [27,29]. Мета: контроль за пошкодже-ними органами та Тх корекц1я; некректом1я; вщновлення цтосп порожнистого органа або формування колостоми при повторному огляд1 (second look); виключення пошкоджень ¡нших оргашв та структур; видалення тампон1в чи пакелв та ¡н.
Пост1йнний гемостаз. MexaHiHHi метод и гемостазу.
1. Тампонада рани печ1нки - метод безшовного гемостазу. Показания: а) кровотеча ¡з рани печшки з ознаками ДВЗ синдрому; б) великий розрив печшки (IV-V ступшь); в) застосування ¡нших метод1в гемостазу неефективне; г) квал1ф1кована допомога в даному л1кувальному заклад1 неможлива.
Використовують дв1 методики.
1. Рану туго тампонують. П1сля стабт1заци стану потерп1лого виконують релапаротом1ю з метою к1нцевого гемостазу, для чого ¡нколи в л1кувальний заклад вшзжае xipypr-гепатолог.
2. При пошкодженн1 печшки з масивною
кровотечею (стан травмованого критичний i «безвих1дна» ситуац1я) реашмацшна допомога полягае в тампонад! навколо печ1нки десятком великих серветок або пакетами (методика пакетування), над якими краТ лапаротомноТ рани зшивають дектькома швами чи лише зводять шк1ру цапками i продовжують реан1мац1йн1 заходи [27,30]. Втручання проводять або пюля стабт1заци гемодинамки, або ж через 1-2-7 д1б. Серветки видаляють, гемо- та холестаз, як правило, над1йн1. Про ефективнють методики тампонади при значному пошкодженн1 печ1нки з масивною кровотечею свщчать дан1 [29] - ¡з 35 потерп1лих померло 5 (14%) та [13] - ¡з 16 пац1ент1в померло 8 (50%).
II. Шеи печ1нки. Це основний метод гемостазу. Серед велико!' ктькосп гемостатичних шв1в печ1нки використовують т1льки дектька. Бтьшють автор1в не пропонують складш 8-под1бн1, матрацн1 та ¡нш1, як1 порушують васкуляризац1ю паренх1ми органа, внаслщок чого виникае некроз i утворюються абсцеси. Найл1пш1 npocTi вузлов1 або блоковидн1 шви [17] та шов М.Б. Замощина [6] кетгутом, в1крилом, дексоном. Для попередження прор1зання шв1в використовують «п1дкладки» ¡з сальника, очеревини, кетгута, синтетично! тканини. При кровотеч1 ¡з ампутацшноТ кукси печшки найбтьш доц1льн1 шви Опеля, як1 утворюють своер1дний ланцюг.
III. Гепатопекая. При травм1 печ1нки в арсенал! способ1в гемостазу гепатопекс1я займае достойне м1сце [6,9,13].
Методика показана: а) при пошкодженш д1афрагмально1 поверхн1 паренх1ми печ1нки i невеликих судинно-секреторних структур; б) пюля адекватно! xipypri4HO'i обробки травмованоТ д1лянки; в) як перший етап втручання при масивнш кровотеч1, коли немае умов (тяжкий стан травмованого, анестезюлопчна або х1рург1чна
незабезпечешсть операцИ). Використовують передньоверхню та нижньозадню гепатопекс1ю. Передньоверхню гепатопекс1ю вперше виконав у 1921 p. Chiari, у 1924 р. - М.В. Алферов, у 1955 р. - Г.Ф. Нколаев i тому вона називаеться гепатопекс1я за Х1ар1-Алферовим-Н1колаевим.
П1сля xipypri4HOi обробки рани уздовж коронарно! зв'язки (найнижче м1сце п1дд1афрагмального простору у хворого, який лежить на спиш) розм1щують гумовотрубчастий дренаж i виводять через контрапектуру нижче XII ребра. Печшку обережно утискують в глибину п1дребер'я, завдяки чому краТ рани зближуються i адаптуються. В такому положенш орган утримуеться асистентом. Xipypr п1дшивае П-под1бними швами кетгутом край печшки до очеревини вщ кругло! до коронарноТ зв'язки. Завдяки цьому створюеться замкнутий щ1линопод1бний не бтьше 25мл пщд1афрагмальний npocTip навколо рани.
Задньонижня гепатопекс1я запропонована B.C.
Шапкшим i Ж.А. Гриненко [1977]. Методика вщр1зняеться вщ попередньоТ' тим, що до очеревини пщшивають заднш край печшки вщ порожнистоТ вени до трикутноТ зв'язки справа.
IV. Застосування компреайно!' cimKu. Показания: велике (III-IV ступшь) пошкодження печ1нки з масивною кровотечею.
Цей метод оснований на принцип! тампонування чи пакетування, тобто закутування пошкодженоТ частки органа компрес1йного аткою ¡з в1крилу, яка розсмоктуеться через 80-90 дн1в.
Методика показана: а) для тимчасового гемостазу, який може бути i пост1йним; б) коли у xipypra недостатн1й досв1д в xipypri4Hm гепатологп.
Етапи втручання: a) xipypr печ1нку стискае руками i якщо кровотеча зупиняеться, то компресш продовжуе асистент; б) xipypr моб1л1зуе печ1нку, перер1заючи ТТ зв'язки (серпопод1бну, коронарну); в) навколо пошкодженоТ мобт1зованоТ' частки печ1нки розм1щують с1тку, яку пщшивають безперервним швом до серпопод1бноТ зв'язки; г) зтягують нитки, що пропущен! через атку; д) по боковш поверхн! печ1нки зтягують у вигляд1 кисету латеральний край с1тки; е) п1дводять дренаж1 п1д печшку i над нею.
V. Перев'язка печ'шково)' артерИ Вщносно ц1еТ' xipypri4HoT процедури ще немае единоТ точки зору. Тон Тхан Тунг [1967], B.C. Земсков и соавт., [1985], А.С. Ермолов [2003] перев'язку печшковоТ артери вважають можливою i безпечною, оск1льки не супроводжуються некрозами паренх1ми органа. B.C. Шапкин и соавт. [1977] до цього в1дносяться принципово негативно як до надто ризикованоТ процедури ¡з-за гострого порушення кровопостачання печ1нки, тим б1льше, що при накладены л1гатури на печшкову артер1ю гемостаз ефективний лише у 10% потерптих [34].
Другий аспект ц1еТ проблеми - ще не вир1шено, на якому ж piBHi перев'язувати печ1нкову артер1ю. При артер1альнш кровотеч1 ¡з печ1нки P. Samek et al. [2001] вважають перев'язку загальноТ печ1нковоТ артер1Т ¡з-за наявносп коллатерал1в менш небезпечною, н1ж перев'язку власноТ артер1Т печ1нки.
Перев'язка печшковоТ артери допустима ттьки при надзвичайнш необхщносл: у 20-25% таких хворих ¡з-за множних сегментарних некроз1в печшки вона закшчуеться летально [1,13].
VI. Рентгеноендоваскулярна оклюз1я - це малотравматичний хоча i ¡нвазивний метод катетерного гемостазу ембол1зац1ею артер1й печ1нки третього i четвертого порядку [2,6,31,32,35]. Ембол1зац1я показана при стаб1льн1й гемодинам1ц1. Якщо ж велике пошкодження печшки i значна кровотеча, то першим етапом виконують нев1дкпадну (реан1мац1йну) лапаротом1ю для гемостазу в основному тампонадою. Другим етапом пюля
стабт1заци гемодинамки проводять ангюграфш (артер1огепатограф1я через стегнову артерш за Сельдшгером) з суперселективною
ембол1зац1ею сегментарноТ артерИ'
м1кроемболами чм вводять металеву (Пантурко) або пластмасову (Ютнера) сп1раль. Пюля ембол1зац1Т проводять внутр1шньоартер1альну гемостатичну терап1ю, а пот1м виконують контрольну анг1ограф1ю.
Ендоваскулярна ембол1зац1я найбтьш ефективна при гемоб1л1Т [1,5,6,13,31,43].
Катетерному гемостазу властив1 також недол1ки селективна, особливо
суперселективна, ембол1зац1я потребуе часу, якого при кровотеч1 немае; можливий некроз д1лянки печ1нки, судини якоТ ембол1зували; можливий викид емболу ¡з ембол1зованоТ артерИ' з ризиком ембол1чних ускпаднень та ¡н.).
Ф1зичн1 методи гемостазу.
В основ1 гемостазу - д1я високих чи низьких температур. Серед ф1зичних метод1в найб1льша коагулююча д1я властива плазмовим потокам I лазерам [16]. Плазмовий скальпель - це д1я потоку газу температурою бтя 900 °С, що у ф1зиц1 називають плазмою. Такий скальпель «розр1зае» тканини печ1нки на глибину до 1 см, зменшуючи кровотечу у 6-7 раз1в. Апарат «Плазмомед» (Дн1пропетровськ) наближуеться до «¡деального» скальпеля: повний гемостаз (коагуляц1я судин д1аметром до 2,5 мм), холестаз, абластика, бактерицидн1сть, зменшення терм1ну втручання [23].
Для розр1зання тканини печ1нки використовують також зфокусований пром1нь С02-лазера. Для цього рану максимально знекровлюють компреаею паренх1ми навколо, а при значних розривах використовують турн1кет на печшково-дуоденальну зв'язку з ТТ елементами.
Ультразвуковому х1рурпчному асп1ратору не властива гемостатична д1я. 3 його допомогою руйнуеться I в1дсмоктуеться паренх1ма, а на судинно-секреторш елементи необх1дно накладати л1гатури. Це дае можлив1сть виконати економну, переважно сегментарну, резекц1ю та «резекц1ю-обробку».
Новим перспективним методом
¡нтраоперац1йного гемостазу при операц1ях на печ1нц1 е застосування апарату рад1очастотноТ аблац1Т [22], але перед видаленням сегменту чи частки органа потр1бно вид1лити I перев'язати судинно-секреторн1 структури.
Для зупинки кровотеч1 ¡з печ1нки, переважно ¡з кукси, використовують також метод крюдеструкци р1дким азотом ¡з дюара чи за допомогою обладнання «Кр1оелектрон1ка-2» (крюаплкатор кладуть на рану, яка пщ д1ею температури -190 °С замерзае, але п1сля в1дтаювання кровотеча часто вщновлюеться.
Х/'м/чн/ методи гемостазу.
Найбтьш вщом1 ц1анокрилатн1 клеТ, але вони, як I феракрил, малоефективн1. 3 1976 г.
застосовуеться рщина капрофер (ам1фер). П' виливають на серветку, яку притискують до рани або в саму рану \ краТ зводять 20-30 сек. Завдяки цьому прискорюються коагулююч1 \ адгезивш властивосп, настае х1м1чна коагуляц1я бтк1в плазми кров1, миттево утворюеться тромботична пл1вка \ коагуляцшний згусток.
Бюлог1чн1 методи гемостазу.
1. Тампонада рани сальником на шжц1 -найбтьш поширений метод. Це «аутогенний тампон», тобто поеднання мехашчного \ бюлопчного метод1в (¡з сальника видтяеться тромбокшаза, яка сприяе гемостазу).
2. Тампонада матерШлами, що розсмоктуються. Використовують тампони ¡з особливих сорлв целюлози, гемостатичну марлю та вату (через 10 дшв розсмоктуються); гемостатичну губку ¡з плазми кров1, сухий тромбш (дшть мехашчно, зменшуючи просв1т судин \ як бюлопчний компонент, оскшьки мютять тромбш \ тромбопластин, як1 прискорюють тромбоутворення).
3. Комб/'новане застосування бюлог1чних засоб/'в (сальник \ гемостатична губка). Для бтьш надшноТ адгези \ з антим1кробною цтлю ми в рану засипаемо порошок антибютику (ампщилш 1,0), кладемо губку \ зверху не1зольований сальник. Поверх нього рану притискуемо серветкою на 5-10 хв. \ якщо кровотеч1 немае, серветка видаляеться, а сальникфксуеться окремими швами.
4. Ф1бриновий клей складаеться ¡з ф1бриногену, тромбшу, XII фактору згортання кров1, хлористого кальц1ю. При внесенн1 в рану внаслщок пол1меризацп утворюеться ф1брин. Його ефективно використовують [24] при розривах паренх1ми труднодоступно! задньод1афрагмально! поверхн1 печ1нки, та при лапароскоп1чн1й методиц1 гемостазу. Цей клей д1е не лише адгезивно, вш - пластичний матер1ал, стимулятор регенерац||, ¡муноб1олог1чний регулятор репарацп.
Ь.Тахокомб (ф1рма «Н1комед», Австр1я) - це найб1льш ефективний I перспективний б1опол1мер. У пор1внянн1 гемостатичних властивостей колагеновоТ губки «Таботампу», «Геласпону» I «Тахокомбу» в експеримент1 I клш1чних умовах беззаперечно доказана ефективнють лише «Тахокомба», який, кр1м того, ще й стимулюе ф1бропластичну реакцш I анг1огенез [12].
6. Резекц'!я печ1нки - це одна ¡з необхщних арсеналу операц1й при пошкодженш печшки, яка об'еднуе методи бюлопчного I механ1чного гемостазу.
Вид1ляють типов1 (анатом1чн1) I атипов1 (економн1) резекци печ1нки I 3 способи: 1) з попередньою перев'язкою судинно-секреторних елеменлв часток чи сегмент1в органа; 2) з поступовою перев'язкою цих елемент1в в паренх1м1 органа; 3) з накладанням гемостатичних шв1в.
Якщо пошкоджена не вся анатом1чна д1лянка органа (сегмент, частка), то показана атипова (крайова, клинопод1бна, поперечна) резекц1я. Коли ж травмована вся анатом1чна дтянка чи IT судинно-секреторн1 н1жки, то виконують анатом1чну резекц1ю (сегмент-, лобектом1я, гем1гепатектом1я).
Показания до резекц|| печшки: а) нежиттеездатш д1лянки паренх1ми; б)
розтрощення частки печ1нки; в) розрив з великою зоною пошкодження органа; г) порушення ц1л1сност1 судинно-секреторноТ тр1ади з втратою кровопостачання сегмента, частки чи половини печшки. При глибоких i великих розривах найб1льш часто проводять атипов1 втручання та «резекцп-обробки».
Дренування жовчних проток. Внасл1док тяжкого пошкодження печшки ¡з-за спазму сфшктера Одд1 виникае г1пертенз1я в бт1арнш систем!. П1сля xipypriHHoT «обробки-резекц||» печшки внаслщок надм1рного вит1кання жовч1 ¡з проток поверхн1 рани виникае жовчний перитон1т. Для його проф1лактики i б1л1арно! декомпрес1| показано дренування жовчних проток [8,9,14,21].
Переваги 6miapHOi декомпресп: а) полегшуеться виявлення пошкодження жовчних проток; б) не виникае жовчна ппертенз1я, при як1й порушуеться функц1я гепатоцит1в; в) менша BiporiflHiCTb жовчного перитон1ту i утворення жовчно! нориц1; г) у п1сляоперац1йному nepiofli щеальш умови для холанг1ограф||.
Таким чином, надання квал1ф1кованоТ допомоги потерптим ¡з закритою травмою печ1нки залишаеться досить складною проблемою.
Л1тература
1. Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Цурова Д.Х., Черная Н.Р., Донова Л.В. Травматическая гемобилия // Хирургия. - 2006. - 310. - С. 10-16.
2. Авдосьев Ю.В., Григоров Ю.Б., Тарабан И.А. Рентгенхирургические методы диагностики и катетерный гемостаз при травматических повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства// Харивська xipypri4Ha школа. - 2003. - № 4(9). - С. 80 -81.
3. Апарцин К.А., Стифуткин А.В., Расулов Р.И., Григорьев Е.Г. Этапная коррекция хирургической патологии живота (DAMAGE CONTROL) в условиях декомпенсированного гиповолемического шока // Вестник хирургии. - 2002. -№ 2. - С. 102 - 105.
4. Бобров О.Е., Бучнев В.И., Шерметинский И.Н. Принципы гемостаза в хирургии повреждений печени // Анналы хирургической гепатологии. - 1998. - Том 3. - № 3. - С. 179.
5. Бойко В.В., Козин Ю.И., Авдосьев Ю.В., Песоцкий О.Н., Доценко Е.Г. Возможности диагностики и лечения билиодигестивных кровотечений и синдрома гемобилии// Харк1вська xipypri4Ha школа. - 2005. - № 1.1 (15). - С. 198 -200.
6. Борисов А.Е., Кубачев К.Г., Мухиддинов Н.Д., Турдыев М.С., Эльмурадов К.С. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений печени// Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-2007.-№4.- С.35-39.
7. Боровков С.А. Операции на печени (Клинико -экспериментальное обоснование). - М.: Медицина, 1968. - 212 с.
8. Влахов А.К. Диагностика и лечение закрытого повреждения печени // Клшнна xipyprm . - 2001. - № 7. - С. 15 - 19.
9. Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М. Нестандартные ситуации при операциях на печени и желчных путях. - М.: Медицина, 1987. - 336 с.
10. Голобородько Н.К. Диагностика и лечение множественных и сочетанных повреждений живота: Метод. реком. Харьковского НИИ общей и неотложной хирургии МЗ УССР. - Харьков, 1983. - 23 с.
11. Голобородько Н.К., Голобородько Н.Н. Острые кровотечения, массивная кровопотеря и шок в условиях травмы груди и живота: современная концепция лечения// Харивська xipypr¡4Ha школа. - 2003. - № 1. -С. 124 -129.
12. Горский В.А., Фаллер А.П., Воленко А.В., Леоненко И.в. Сравнительная оценка местных гемостатических средств в гепатобилиарной хирургии// Xipyprm УкраТни.-2006.- № 2 (18).- С. 54-61.
13. Ермолов А.С. Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Травма печени. - М.: Медицина, 2003. - 192 с.
14. Журавлёв В.А. Большие и предельно большие резекции печени. - Изд -во Саратовского ун -та., 1986. - 214 с.
15. Земсков B.C., Радзиховский А.П., Панченко С.Н.. Хирургия печени. - К.: Наукова думка, 1985. - 151 с.
16. Козлов К.К., Шаляпин В.Г., Мамонтов В.В. и др. Применение импульсной плазменной струи при травме печени/ Вестник хирургии.-2003.-№ 2.-С.42-45.
17. Нихинсон Р.А., Чихачев А.М, Хоменко В.В., Коркин И.В. Диагностика и лечение повреждений печени и их последствий//Хирургия.-1989.-№1 .-С.81-84.
18. npoHiH В.О. Принципи тактики "DAMAGE CONTROL" при абдомЫальних оперативних втручаннях у потерптих з пол1травмою// Одеський медичний журнал. - 2004. - № 4. - С. 65 -66.
19. Сличко 1.Й., Доманський Б.В., Йосипенко I.O. Деяи питання лкувальноТ тактики при травматичних пошкодженнях печЫки// Укр. журнал екстремальноТ медицини ¡м. Г.О. Можаева. - 2003. - № 2. - С. 58 -60.
20. Тунг Т.Т. Хирургия печени: Пер. с франц. под. ред. И.Л. Брегадзе.- М.: Медицина, 1967. - 239 с.
21. Урман М.Г. Лечение повреждений печени / Анналы хирургической гепатологии. - 2003. - Том 8, № 2. - С. 158.
22. Федоров В.Д., Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Использование аппарата радиочастотной аблации при резекции печени//Хирургия.-2004.-№5.-С.21-25.
23. Фурманов Ю.А., Савицкая И.М., Гейленко О.А., Терехов Г.В. Влияние методов плазменной хирургии на ткани печени // КпУчна xipyprm. - 2003. - № 4-5. - С. 116 -117.
24. Хоробрых Т.В., Антонов А.Н., Антонов О.Н., Борисова С.В. Опыт использования фибринового клея для лечения травматических повреждений печени// Анналы хирургии. - 2005. - № 3. - С. 50 -53.
25. Шапкин В.С., Гриненко Ж.А. Закрытые и открытые повреждения печени. - М.: Медицина, 1977. - 183 с.
26. Asensio J.A. , Petrone P. , Roldan G. et al. Has evolution in awareness of guidelines for institution of damage control improved outcome in the management of the posttraumatic open abdomen?//Arch. Surg. - 2004. -Vol. 139, № 2 . - P. 209 -214.
27. Asensio J.A. , Petrone P., L. Garcia-Nunez, B. Kimbrell, E. Kuncir Multidisciplinary approach for the management of complex hepatic injuries aast-ois grades iv-v: a prospective study// Scandinavian Journal of Surgery - 2007.-Vol. 96, №3. - P. 214-220.
28. Barker D.E., Kaufman H.J., Smith L.A. et al. Vacuum pack technique of temporary abdominal closure: a 7 -year experience with 112 patients //J. Trauma - 2000. - Vol. 48, №2.-P. 201 -207.
29. Beal S.L. Fatal hepatic hemorrhage: an unresolved problem in the management of complex liver injuries// J. Trauma. -1990. - № 30, № 2. - P. 163 - 169.
30. Berney Th., Morel Ph., Huber O., Zurbuchen Ph., Mentha G. Combined midline-transverse surgical approash for severe blunt injuries to the right liver // J. Trauma. - 2000.- Vol. 48, №2. - P. 349-353.
31. D'Amours S.K., Simons R.K., Chir B. et al. Major intra-hepatic bile duct injuries detected after laparotomy: selective nonoperative management// J. Trauma. - 2001. - Vol. 50 , № 3. - P.480-484.
32. Fabian T.C., Bee T.K. Liver and biliary tract trauma// Trauma. - New York ect.: Medical Publisching Division, 2004. - P. 637-662.
33. Feliciano D.V., Rozycki G.S. Hepatic trauma //Scand. J. Surg. - 2002. - Vol. 91, № 1. - P. 72-79.
34. Flint L.M., Polk H.C. Selective hepatic artery ligation: limitations and failure // J.Trauma. - 1979. - Vol. 19, № . - P. 319.
35. Hagiwara A., Murata A., Matsuda T. et. al. The efficacy and limitations of transarterial embolization for severe hepatic in-jury// J. Trauma. -2002. - Vol.52, № 6. - P. 1091 -1096.
36. Johnson J.W., Gracias V.H., Schwab C.W. et al. Evolution in damage control for exsanguinating penetrating abdominal in-juru // J. Trauma. - 2001. - Vol. 51, № 2. - P. 261 - 269; discus. 269-271.
37. Knudson M.M., Lim R.C., Oakes D.D., Jeffrey R.B. Nonoperative management of blunt liver injuries in adults: the need for continued surveillance// J.Trauma. -1990. - Vol. 30, № 12. - P. 1450 - 1454.
38. Moore E.E., Shackford S.R., Pachter H.L. et al. Organ injury scaling: spleen, liver and kidney // J. Trauma. - 1989. -Vol. 29, № 12. - P. 1664 - 1666.
39. Pachter H.L., Knudson M.M., Esrig B. et al. Status of nonoperative management of blunt hepatic injuries in 1995: a multicenter experience with 404 patient // J. Trauma. - 1996. -Vol. 40, № 1. - P. 31 -38.
40. Reed R.L. Surgical management of hepatic trauma // Atlas of general surgery. - Philadelphia etc.: Saunders company, 1994. - P. 521 -534.
41. Richardson J.D., Franklin G.A., Lukan J.K. et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25 -year perspec-tive// Ann.Surg. - 2000. - Vol. 232. - № 3. - P. 324-330.
42. Rotondo M.F., Schwab C.W., Mc Gonigal M.D. et al. "Damage control": an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injuri // J. Trauma. - 1993. - Vol. 35, №3. - P. 375 -383.
43. Samek P., Bober J., Vrzgula A., Mach P. Traumatic hemo-bilia caused by false aneurysm of replaced right hepatic artery: case report and review // J. Trauma. - 2001. - Vol. 51, № 1. - P. 153 -158.
44. Sartorelli K.H., Frumiento C., Rogers F.B., Osler T.M. Nonoperative management of hepatic, splenic, and renal injuries in adults with multiple injuries // J. Trauma. -2000. - Vol. 49, № 1. - P. 56 -61.
45. Stone H.H., Strom R.P., Mullins R.J. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy//Ann. Surg. - 1983. - Vol. 197, № 5.- P. 532 -535.
46. Velmahos G.C., Toutouzas K., Radin R., et al. High success with nonoperative management of blunt hepatic trauma // Arch. Surg. - 2003. - Vol. 138, № 5. - P. 475 - 480; discus. 480 -481.
Реферат
ЛЕЧЕНИЕ ПОТЕРПЕВШИХ С ЗАКРЫТИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ПЕЧЕНИ Кононенко Н.Г.
Ключевые слова: закрытые повреждения печени, консервативное, оперативное лечение, гемостаз, "damage control".
В статье представлен обзор источников литературы о лечении пациентов с закрытой травмой печени. Приведена международная классификация AIS повреждений печени; изложены показания и условия консервативного лечения пациентов; признаки неэффективного гемостаза; показания к экстренному хирургическому вмешательству; описаны 4 этапа тактики «damage control», методы временного и постоянного гемостаза (механические, физические, химические, биологические).
Summary
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH CLOSED TRAUMA OF LIVER. Kononenko N.G.
Key words: blunt liver injury, nonoperative, operative management, hemostasis, "damage control", liver
The review of references about management of patients with blunt liver injury is presented in this article. There is shown the international scoring system AIS for liver injury; as well as indications and conditions to nonoperative management; failing hemostasis, indications to immediate surgical intervention; 4 stages of «damage control», methods of temporal and permanent hemostasis (mechanical, physical, chemical, biological).
УДК: 61.831-005-073.432.19:612.13
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Тонкоглас A.A., Гончарова H.H., Гонтарь В.Ф.
Харьковский национальный медицинский университет
В работе предложена система оценки прогнозирования степени тяжести при травме поджелудочной железы Необходимо принимать во внимание клинические (антропометрические и физиологические параметры) , которые определяются способом нанесения травмы. Результаты проверены статистическим анализом данных, которые получены в эксперименте на лабораторных животных, и при лечении пациентов с повреждениями поджелудочной железы.
Ключевые слова: панкреатит, травма, математическая модель, лабораторные животные, артериальное давление.
Введение
Значительное место в закрытой травме живота занимают повреждения поджелудочной железы (ППЖ), так как они характеризуются тяжестью, большим числом осложнений и высокой летальностью [1,3,4,5]. Увеличение количества производственных травм, техногенных катастроф и военных конфликтов обуславливает актуальность вопросов диагностики и хирургического лечения различных видов повреждений поджелудочной железы [6,7]. Особенность ППЖ при закрытой сочетанной травме - отсутствие па-тогномических симптомов. Использование математических моделей, учитывающих клинические показатели и параметры механического воздействия, значительно облегчают прогнозирование тяжести состояния и исхода у больных с ППЖ [2,4,8].
Материалы и методы.
В результате проведенных экспериментальных исследований [1] получены данные зависимости тяжести повреждений поджелудочной железы у лабораторных животных (свиней) от параметров механического воздействия. Выбор лабораторных животных был обусловлен морфологической близостью организма свиньи и человека. Было показано, что наиболее существенными факторами, влияющими на тяжесть ППЖ, являются значения частоты пульса и диа-столического давления после соударения, а также комбинированный параметр механического воздействия чо - произведение максимальной скорости удара (м/с) на степень сжатия поврежденного органа (поджелудочной железы) (%). Было показано, что вероятность того, что тяжесть ППЖ по международной классификации
(AIS - Abbreviated Injury Scale) не менее 4 экспоненциально возрастает в зависимости от параметра vc.
Проведенные исследования 206 пациентов с травматическим панкреатитом, классифицированных по шкале AIS, не выявили значимой зависимости степени повреждения от таких параметров как пульс или систолическое давление. Однако, в нашей выборке среди пациентов с травматическим панкреатитом большую часть (51 из 206) составляли больные с колото-ножевыми и огнестрельными ранениями, поэтому имеет смысл рассматривать выборку только для пациентов, где основным фактором поражения являлись травмы поджелудочной железы. Полученные результаты для 51 больных приведены на графике №1.
Как видно, существует достаточно высокая достоверная (р=0,0026) корреляция (r=0,67) между тяжестью поражения и пульсом. Пунктиром на графике указаны границы доверительного интервала для регрессии. Количество точек на графике рассеяния соответствует 51 случаю, но из-за совпадений данных их количество несколько меньше. Видно, что с ростом частоты пульса после удара растет вероятность увеличения степени поражения поджелудочной железы. Таким образом, есть весомые основания для использования значения частоты пульса для прогнозирования тяжести состояния пациента при травматическом панкреатите.
В то же время полученные результаты не дают достаточно четких пороговых значений частоты пульса пациента после удара, по которым можно было бы классифицировать степень поражения. Для этой цели необходимо учесть дополнительные параметры травмы. В работе [2] таким параметром было произведение vc. Не-
