CC BY
19
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
УДК 616.33/.34-005.1-072.1-08
ЕНД0СК0П1ЧНИЙ М0Н1Т0РИНГ В ТАКТИЦ1 Л1КУВАННЯ КРОВОТЕЧ 3 BEPXHIX В1ДД1Л1В ШЛУНК0В0-КИШК0В0Г0 ТРАКТУ
Шейко В.Д., Малик C.B., Лавренко Д.О., Панасенко C.I.
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Проведено комплексне клгнгчне вивчення 107 хворих з шлунково-кишковими кровотечами pi3Hoï етюлогп.В процеЫ ïx обстеження i лтування особлива увага придыена ранньому виконанню ФЕГДС, як npoвiднoгo тстру ментального методу, кртрий дозволяе встановити джерело кро-вomeчi, його характер i стутнь гемостазу iç застосуванням шкали Forrest. Оцтка тяжкост1 стану хворих з кровотечами з верхтх вiддiлiв шлунково-кишкового тракту проводилася за за-гальноприйнятими принципами i залежала вiд дефщиту об'ему циркулюючог кpoвi (ОЦК). Роз-роблений структурний алгоритм ведення даног групи хворих, який дозволяе провести iндивiду-альний вибip лтувально'г тактики, тим самим полтшити яксть надання медичног допомоги.
Ключов1 слова: ендоскоглчний мониторинг, кровотеча, шлунково-кишковий тракт.
ïï характеру. 1нтенсивнють кровотеч1 та ступЫь
Вступ
Кровотеч1 з верхых вщдт1в шлунково-кишкового тракту (ШКТ) являють собою велику кпннну та економнну проблему [1,5]. Частота Тх виникнення екпадае приблизно 170 випадюв на 100000 населения в рк, при цьому фнансово-економны затрати досягають великих розмрв, а летальнють коливасться вщ 2 до 8% [2,7,8]. Це певною м1рою пов'язано з недостатым викорис-танням ендоскопнноТ д1агностики на раных ета-пах гостталЬаци в комплексному обстежены та лкуваны хворих, тому розробка адекватних так-тико-д1агностичних принцип!в застосування ф1б-роезофаго-гастродуоденоскопи (ФЕГДС) мае надзвичайно велике значения [3,4,6].
Покращення результат^ лкування хворих з1 шлунково-кишковими кровотечами шляхом роз-робки та обгрунтування тактико-д1агностичних принцитв застосування ФЕГДС з впроваджен-ням структурного алгоритму ведения данноТ групп пац1ент1в були взят1 за основу при дослщжен-ы та визначили мету роботи.
Матер1али 1 методи
Проведене комплексне кпннне дослщження 107 хворих з кровотечами з верхых в1дд1л1в ШКТ в процеа комплексного лкування в умовах мюь-кого багатопрофтьного стацюнару. ЖЫок було 26, чоловшв 81. Середня тривалють захворю-вання до гостталЬаци складала вщ 6 годин до 3 д1б. Причинами кровотеч1 були: пептична вираз-ка шлунку та дванадцятипалоТ кишки у 86 (80,3%) хворих, варикозно розширеы вени стра-воходу у 6 (5,6%), синдром МелорнВейса у 5 (4,6%), гостр1 ерозивы ураження слизовоТ шлунку та дванадцятипалоТ кишки у 10 (9,3%) хворих. Бригадою швидко1 допомоги доставлено 62 (57,9%) хворих, самозвернення вщмнено у 14 (13%) хворих, направления з пол1кпннноТ дтян-ки заресстровано у 31 (28,9%) хворого. Бть-шють хворих, а саме 73 (68,2%) вщмнали три-валий багаторнний анамнез основного захво-рювання, вперше вважали себе хворими 34 (31,7%) особи. Вам хворим в обов'язковому порядку проводилася ургентна д1агностична ФЕГДС для встановлення джерела кровотеч1 та
гемостазу визначались за шкалою Forrest (1974). Для пщготовки хворого до ФЕГДС використову-вали повне випорожнення BepxHix в1дд1л1в ШКТ (стравоходу, шлунку, дванадцятипалоТ кишки), яке може бути у вигляд1 KpoBi та згортюв, шляхом промивання шлунку холодною водою через товстий шлунковий зонд. Великий внутршнм fli-аметр зонду дозволяе евакуювати велик! згорт-ки, а локальна ппотермт дае змогу зменшити ¡н-тенсивысть кровотеч1 або повыстю и зупинити. На niflCTaBi данних ФЕГДС та результата лабо-раторних метода дослщження формувалася подальша тактика, яка була спрямована на ви-значення стану тяжкост1 хворого та виб1р пода-льшого комплексного лкування, яке включало в себе xipypriHHi та консервативы методи. Таким чином ¡з 107 хворих було прооперовано 24 (22,4%), а у 83 хворих (77,6%) застосоваы кон-сервативы методи та методика ендоскопнного аплкацмного гемостазу. Хворим виконувалися наступи! xipypriHHi втручання: прошивання кровоточиво! судини у виразц1, виснення виразки з птородуоденопластикою, поеднаы з ваготом1ею, виснення виразки з птородуоденопластикою без ваготоми, резекця шлунку в рЬних модифн кац1ях. Консервативна тератя проводилася вщ-повщно до стандартних положень (вщновлення об'ему циркулюючоТ KpoBi, гемостатики), а також включала в себе внутршньовенне введения ¡н-ri6iTopiB протонно! помпи (омез 80 мг). Для ен-доскотчного аплкацйного гемостазу використо-вувалися 70% розчин етилового спирту та 5% розчин епсилон-амЫокапроновоТ кислоти. В по-дальшому хворим в обов'язковому порядку про-водився динамнний контроль гемостазу шляхом введения назогастрального зонду та ендоскот-чний мониторинг для вщображення результата лкувальноТ тактики.
Результати та ix обговорення
В умовах MicbKoro багатопрофтьного стацюнару нами розроблений структурний алгоритм, мета використання якого була спрямована на визначення i прийняття адекватно! тактики ведения хворих з кровотечами з верхых в1дд1л1в ШКТ. Алгоритм базувався на двох аспектах: 1)
BÎCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
CTyniHb ендоскопнного гемостазу; 2) тяжесть крововтрати (геморапчний шок). При цьому ви-дтяли три групи в залежност1 вщ дефщиту об'ему циркулюючо!' KpoBi (ОЦК):
1) стабтьы XBopi - 31 (28,9%), у яких дефщит ОЦК був менше 15%, в данм rpyni геморапчного шоку не було;
2) компенсоваы XBopi - 52 (48,6%), у яких дефщит ОЦК сягав до 25%, гематокрит залишався бтьше 30% (геморапчний шок I та II ступеню з нормальним i субнормальним артер1альним тис-ком);
3) декомпенсоваы XBopi - 24 (22,4%), де дефн цит ОЦК сягав бтьш ыж 25%, гематокрит стано-вив менше 30% (геморапчний шок III та IV ступеню з вираженою ппотенз1ею).
В залежност1 в1д отримуваних результат!в обфунтовувалась та визначалась подальша тактика. Стосовно кровотеч виразкового генезу в дтянц1 шлунка та дванадцятипало!' кишки вста-новлений наступний алгоритм:
FIa - абсолютний показник для обрання xipyp-ri4Hoï тактики незалежно в1д стади геморапчного шоку.
FIb, Fie, FIIa - це показники для виконання ен-доскопнного аплкацмного гемостазу та консервативно!' Tepaniï з послщуючим динамнним контролем якост1 гемостазу шляхом встановлення назогастрального зонду. За умов вщновлення кровотеч! тактика змшювалась на xiрург1чну. При гостталЬаци хворих в стади декомпенсаци обиралась xipypriHHa тактика.
FIIb, FIIc - показники для проведения консервативно!' Tepaniï з моыторингом гемостазу шляхом встановлення назогастрального зонду, та прийняття р1шення про вщстрочене xipypri4He лкування. При виникнены рецидиву кровотеч! використовувалась тактика така, як при р1знови-дах Fi та його модифкацях.
FIIIa, FIIIB - головна увага придтялася лку-ванню основного захворювання шляхом консервативно!' Tepaniï, при ïï неефективност1 прийма-лося ршення про обрання xipypriHHOï тактики в плановому порядку.
При кровотечах з варикозно-розширених вен стравоходу використовувався наступний алгоритм: при Forrest I та його р^новидах - зупинка кровотеч! шляхом встановлення зонда Блекмо-ра; при Forrest II,III - консервативна тератя з динамнним спостереженням.
Важливою ланкою та запорукою ефективност1 надання медично!' допомоги хворим з кровоте-чами з BepxHix в1дд1л1в шлунково-кишкового тра-
Реферат
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ В ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
Шейко В.Д., Малик C.B., Лавренко Д.О., Панасенко С.И.
Клюевые слова: ендоскопический мониторинг, кровотечение, желудочно-кишечный тракт.
Проведено комплексное клиническое изучение 107 больных с желудочно-кишечными кровотечениями различной этиологии.В процессе их обследования и лечения особая роль обращена на раннее выполнение ФЭГДС, как ведущего инструментального метода, крторый позволяет установить источ-
кту е своечасна, достовфна ендоскотчна д1агно-стика, яка безпосередньо залежить в1д квалф-кац1Т niKapiB-eHflocKonicTiB та матер1ально-¡нструментального забезпечення.
1з 24 оперованих хворих померло 2 (8,3%). Да-ний вщсоток пюляоперацмно!' летальное^ пояс-нюсться старечим BiKOM хворих з тзньою rocni-тал^ацсю в стади декомпенсаций маыфестацн сю в пюляоперацмному nepiofli прояви серцево-судинноТ та легенево!' недостатност1, що i було домнуючим фактором у виникнены летального виходу. 1з 83 неоперованих хворих померло 3, що скпало 3,6%, з них 2 з декомпенсованим ци-розом печнки.
Загальна леталы-мсть склала 4,6%, що узго-джусться з л1тературними даними.
Висновки
1. Комплексне надання медично!' допомоги хворим 3i шлунково-кишковими кровотечами повинно обов'язково включати в себе лкувально-д1агностичн1 заходи за участ1 лкар1в-ендоскоп1ст1в для ранньо!' д1агностики та покра-щення комплексного лкування дано!' групи хворих.
2. Ранне виконання ЕФЕГДС е одним ¡з домн нуючих фактор^, який впливас на обрання по-дальшоТ активно! тактики ведения хворих з контролем гемостазу при yMOBi визначення загаль-ного стану тяжкост1, що тим самим надае змогу сформулювати адекватну тактику комплексного лкування з позитивним впливом на його результат
Л1тература
1. Бойко В.В.,Тарабан I.A., Грома В.Г., Вовк В.А. До питания орга-ызацп та тактики надання медично!' допомоги хворим на синдром Мелор^Вейса // Гастроентеролопя. М1жвщомчий зб1рник. -Днтропетровськ, 2000. -С.68-74.
2. Бондарь Г.В., Попович А.Ю., Бондарь В.Г.,Заика А.И. Рак желудка. На пути к решению проблемы // Xipyprm УкраТни. -2006.-№1.-С.8-12.
3. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. -М.: Медицина, 2003. -43 с.
4. Грубнк В.В.,К1макович В.Й., Мельниченко Ю.А.,Тумак I.M. fliar-ностична i лкувальна ендоскопт травного каналу. Атлас. -Львв, 2001. -208с.
5. Давыдов М. И. Современные методы диагностики и лечения рака желудка // Рос. Журнал гастроэнтеролог., гепатол., колопрок-тол.- 1997. -№3. -С.35-38.
6. Никишаев В.И., Бойко В.В. Современные принципы обучения гастроинтестинальной эндоскопии // УкраТнський журнал мало-¡нвазюноТ та ендоскоптноТ xipypriT. -2006. -№3. -С.18-20.
7. Панцырев Ю. М., Михалев А. И., Юдин О.И. Осложнения язвенной болезни // Хирургические болезни. -2006- №1.-С. 222-225.
8. Cook D.J., Guyatt G.H., Salena B.J., Laine L.A. Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage : metaanalysis // Gastroenterology. -1992. - Vol. 102: -P.139-148.
Актуальт проблеми сучасно! медицини
ник кровотечения, его характер и степень гемостаза с применением шкапы Forrest. Оценка тяжести состояния больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проводилась по общепринятым принципам и зависела от дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК). Разработан структурный алгоритм ведения данной группы больных, который позволяет провести индивидуальный выбор лечебной тактики, тем самым улучшить качество оказания медицинской помощи.
Summary
ENDOSCOPIC MONITORING IN THE APPROACH OF TREATING HEMORRHAGES OF UPPER PORTIONS OF GASTROINTESTINAL TRACT
Sheyko V.D., Malyk S.V., Lavrenko D.O., Panasenko S.I.
Key words: endoscopic monitoring, hemorrhages, upper portions of gastrointestinal tract.
107 patients with gastrointestinal hemorrhages of unknown origin were subjected to the complex examination. During the examining and treating the patients a special attention was paid to the early fibroesofagogas-troduodenoscopy (FEGDS) as a key instrumental study which allows to detect the site of bleeding, its character and homeostasis condition using the Forrest scale. The estimation of the condition of patients with hemorrhages in upper portions of gastrointestinal tract was carried out by conventional principles and depended on the circulating blood volume deficiency. There was developed the structural algorithm for the management of the patients, which makes it possible to find out an individual approach in treating and, thereafter, to improve the medical aid quality.
УДК 616.712.1-001.5-089.2
НОВИЙ СП0С1Б ОСТЕОСИНТЕЗУ МНОЖИННИХ ПЕРЕЛ0М1В РЕБЕР
Шейко В. Д., Панасенко С. I., Лавренко Д. О.
Вищий державний навчальний заклад Украши «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
В статтг висвгтленг питания оперативного лгкування множинних переломгв ребер з позицгг су-часних наукових поглядгв на травматичну хворобу. Представлений огляд гснуючих методгв оперативного лгкування гз аналгзом гх недолгкгв. Репрезентовано ориггналъний метод г апарат, який дозволяе надгйно г малотравматично проводити екстраплевралъний позавогнищей остеосинтез множинних переломгв ребер.
Ключей слова: множинний перелом ребер, позавогнищевий остеосинтез, апарат зовшшньоТ фшеацп.
Основним методом був науково-пошуковий
Вступ
Глобальна урбаызацт навколишнього сере-довища обумовлюе стмкий рют травматизму населения. В його структур! на перший план вихо-дить тяжка закрита поеднана травма, особливим компонентом якоТ е закрита травма грудей (ЗТГ) [1-3, 7]. Множины переломи ребер (МПР) спостер1гаються у 5,1-26,5% випадюв ЗТГ, переважно при поеднанм I множиннм травм1 [13, 7-10]. Забм мюкарду, легеыв, порушення каркасное^ грудноТ штки, балотування межистння, майже завжди супроводжують МПР сприяючи розвитку серцевоТ I рестраторноТ недостатност1 та циркуляторноТ I тканевоТ ппокси. Нав1ть при односторонне МПР спостер1гаеться значне попршення
вентиляц1йноТ функци легень, що сприяс розвитку р^номаытних уекпаднень, як1 попршують прогноз переб1гу травми [1, 2, 8-10].
Метою дослщження було на основ! анал1тичного огляду джерел науковоТ ¡нформаци та власного кпннного доевщу, створити такий метод оперативного л1кування МПР, у якому нове конс-труктивне виконання структурних елементв I прийо-м1в IX установки та фкеаци дозволили б забезпечити високу надмнють I жорстасть металоконструкци, зни-зити травматичнють операци, пщвищити ефектив-нють л1кування I розширити можливост1 застосу-вання.
анал13 даних медичних та науково-техннних перюдичних видань, патентно-лщензмноТ документац1Т, даних мереж1 Internet.
Результати та ix обговорення
Насьогоды можна констатувати той факт, що поки що немае уыверсального методу лкування МПР, i Bn6ip способу фкеаци под1бних перелома являс собою значы труднощк РозмаТття ¡снуючих методик вимагас ¡ндивщуального пщходу ¡з врахуванням локал1зац1Т перелома, площ1 i ступеню флотаци, загального стану, виразност1 функцюнальних розлад1в та наявност1 поеднаних ушкоджень. В той же час сучасний розвиток вчення про травматичну хворобу стверджуе активну оперативну тактику щодо лкування скелетноТ травми в цтому i МПР зокрема. Вщомо (А. П. Кузьм1чов, 1985; С. С. Ткаченко i A. G. Свдоюмов, 1990), що лише при вщновлены каркасност1 пошкодженноТ грудноТ кл1тки вщбувасться покращення функцюнальних показниюв кард1оресп1раторноТ системи, зменшуються гостра дихальна недостатнють i систем Hi мкроциркуляторы порушення. Стае очевидним, що найбтьш "ф1зюлопчними", незважаючи на операцмну травму, е оперативы методи лкування МПР, особливо при
