CC BY
34
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
опанкреатограф1ю. Для bhm¡p¡b ДМТК застосовували комп'ютерний тензюметр MPT-2-Lauda (НПмеччина). Контрольну групу склали 18 практично здорових донор1в. Хворим виконаш лапароскотчш втручання: зовшшне дренування кюти - 14, резекц1я kíc-ти з 30BHÍrnHÍM дренуванням - 26. М1жфазними динам1чними тензюметр1чними маркерами при сприятливому прогноз! явилися: |54, |Л, J.53, а при ускладненому прогноз! - J.51, J.54, J.A, |52, |53.
УДК 616.345-089.819.7
УСКЛАДНЕННЯ ЛАПАР0СК0П1ЧНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ НА Т0ВСТ1Й КИШЦ1
Криворук M.I.
КиТвська м1ська клУчна лкарня № 18
Ретроспективно досл1джет резулътати операцш 164 пащентгв, як перенесли лапароскотчш onepamueni втручання на ободовш та прямш кишщ за перюд 1996 - 2003 рр. Досл{джувалися частота, характер та причини ттраоперацшних ускладненъ та методи гх корекцп. 1нтраоперацтт ускладнення зареестроват у 19 (11,6%) хворих. КонверЫя до лапаротомИ мала мкце 4 (21,1%) хворих з метою усунення ттраоперацшних ускладненъ. Шсляоперацшна леталътстъ склала 0 %.
Ключов1 слова: товста кишка - лапароскотчы оперативы втручання - ускпадення
Вступ
В процесс використання нов1тых технолопй в хфурги як \ раыше залишаються актуальними питания, як1 стосуються д1ялы-юст1 х1рург1в, ана-л1зу помилок, ускладнень, засоб1в IX профтакти-ки та подолання [1,2,3]. Необхщнють обговорен-ня проблем ендовщеохфурги та, зокрема лапа-роскопнно!' хфурги товсто!' кишки, виникае у зв'язку з поширенням впровадження даних тех-нолопй в кпннну практику з метою лкування хворих з широким спектром захворювань товсто!' кишки [4]. Загальна частота ускладнень в коло-ректальнм хфурги досягас 35% з леталы-мстю 3,4%. Ряд автора довели, що лапароскопны оперативы втручання на товстм кишц1 суттсво знижують ктькють ускладнень в ранньому п1с-ляоперацмному перюд1 за рахунок зменшення крововтрати, коротшого перюду кишкового парезу та бтьш швидко1 активацп хворого, але питания щодо р1вня ¡нтраоперацмних ускладнень залишаеться суперечливим. П1д час виконання лапароскопнно! колектомп дотримусться принцип анатомнно! футлярное^, який забезпечус найменший травматизм оперативного втручання, ретельний гемостаз. У той же час у випадках мюцевого поширення пухлини, запально! ¡нфть-трацИ тканин (у хворих на дифузы запалы-м ура-ження товсто!' кишки), за наявност1 злуково! хво-роби порушуються звичы топографоанатомны вщносини м1ж товстою кишкою та тканинами, що и оточують. У таких умовах пщвищусться ризик виникнення таких ускладнень, як кровотеча, по-шкодження стшки кишки, сечового м1хура, сечо-вод1в, п1хви, що в свою чергу е загрозою життю хворого, причиною тяжких пюляоперацмних ускладнень [2,5,6,7]. За даними зведеноТ статистики ¡нтраоперацмы ускладнення виникають у 8,3 % хворих, оперованих на товстм кишц1 лапа-роскопнним способом, причому у 29% випадюв виникае потреба конверсп до лапаротомп [6].
Мета роботи - провести анал1з ¡нтраопера-цмних ускладнень лапароскопнних втручань на ободовм та прямм кишц1 та способа IX корекци.
Матер1али 1 методи
Дизайн дослщження - ретроспективний ана-л1з результат^ операцм 164 пац1снт1в, як1 перенесли оперативы втручання на ободовм та пря-м1й кишц1 з 1996 по 2003 р. Злояюсы пухлини були показаниям до оперативного втручання у 98 (59,8%) хворих. Резекц1я сигмопод1бно! кишки була виконана у 37 хворих, л1вобнна гемколек-том1я - у 18, правобнна гемколектомт - у 24, передня резекця прямо!' кишки - у 34 , черевно-промежинна екстирпаця прямо!' кишки - у 2, тотальна/субтотальна гемколектомт - у 19 , рек-топекая - у 12 , реконструктивно-ресторативы операцм - у 7 , вапнопластика - у 11 хворих.
Результати та 1х обговорення
1нтраоперацш1 ускладнення спостер1галися у 19 (11,6%) хворих. У 14 (73,7%) випадках !'х вда-лося усунути лапароскопнним способом, у 4 (21,1%) - довелося перейти до лапаротомп. Одному хворому довелося виконувати повторну операц1ю (п1д час виконання лапароскопнно! правобнно! гемколектомп не було виявлено синхронно! пухлини низхщно! ободово!' кишки). Летальних наслщюв операцм не було.
Серед ¡нтраоперацмних ускдаднень, пов'язаних з помилками аподактильного вщео-моыторного оперування спостер1гали: ¡нтраопе-рацмну кровотечу (2), поранення стнки ободово! кишки (2), стнки прямо! кишки (2), тонко! кишки (1), п1хви (1), сечового м1хура (1), перети-нання л1вого сечоводу (1), поранення д1афрагми з утворенням л1вобнного пневмотораксу (1), поранення селезнки (1). У двох випадках "не прошив" лммний стиплер п1д час перетинання сиг-мопод1бно! ободово! кишки. У 3-х хворих було зафксовано негерметичнють механ1чного шва п1сля формування циркулярного коло-
Актуальн проблемы сучасно'1 медицины
ректального анастомозу за допомогою ендосте-плера "ЕЕА 29". В одному випадку довелося ви-конати розтин Пфаненштиля для проведения завершальних етатв низькоТ передньоТ резекцп прямо!' кишки, осктьки вийшов з ладу осв1тлю-вач для лапароскопп.
Основним фактором ризику ¡нтраоперацмноТ кровотеч1 вважаемо порушення принцип!в мобн л1заци прямо!' кишки. Видтення прямо!' кишки згщно з принципом анатомнноТ футлярное^ ви-магае видалення з препаратом не ттьки власноТ фасци, але й фасцп Денонвтье, що при неправильному виконаны призводить до пошкодження стнки кишки або до ушкодження прилеглих ор-гаыв (ам'яы м1хурц1, задня стнка п1хви) та кро-вотечк В одному випадку кровотеча з серед ньоТ артерИ прямо!' кишки стала причиною конверсп до лапаротомп, у ¡ншому - кровотечу вдалося зупинити лапароскопнним способом (кптуван-ням артерп).
Поранення стнки ободовоТ кишки мало мюце у двох хворих на неспецифнний виразковий ко-л1т пщ час тракцп кишки затискачем Бебкока. В обох випадках дефект кишковоТ стшки був заши-тий лапароскопнним способом, \ виконання тотально! колектомп було завершено без конверсп до лапаротомп. Пщ час дослщження видаленого мкропрепарату було встановлено, що стЫка ободовоТ кишки легко рвалася металевим затискачем, осктьки була надто витончена внаслщок п запального ураження.
Поранення передньоТ стнки прямот кишки у двох випадках трапилося в результат! порушення пошаровост1 и дисекцп поблизу розташуван-ня пухлини. Дефект кишковоТ стшки не зашивали. Пряму кишку перетяли лнмним ендостепле-ром дистально вщ мюця пошкодження. Пюля-операцмний перюд перебрав без ускладнень. У випадку поранення тонкоТ кишки п1д час виконання ентерол^ису дефект стнки був зашитий лапароскопнним способом (окремими вузлови-ми швами).
Непомнене впродовж операцп поранення стшки п1хви пщ час формування ¡леоректального анастомозу (¡нтерпозиця дтянки задньоТ стшки п1хви м1ж гол1вкою та картриджем ендостеплера) призвело до недостатност1 анастомозу \ утво-рення ректовагшальноТ фютули на 6-й день пю-ляоперацмного перюду, що потребувало накла-дання вщвщноТ ¡леостоми. Поранення задньоТ стшки сечового м1хура трапилося у випадку мю-цевого поширення карциноми сигмопод1бноТ кишки \ зрощення передньоТ стшки кишки з пар1с-тальною очеревиною у зоы верх1вки сечового м1хура. Дефект стшки сечового м1хура був зашитий лапароскопнним способом. Пюляоперацм-ний перюд був без ускладнень.
Пщ час мобтЬаци низхщноТ кишки у випадку рецидивноТ пухлини л1воТ половини ободовоТ
кишки був перетятий л1вий сечовщ. Невчаснм вЬуальнм щентифкацп сечоводу сприяли значы ф1бротичы зм1ни навколоободовоТ жировоТ KniT-ковини. Проведено зшивання сечоводу "кшець-у-кшець" з MiHi-доступу i з лапароскопнним аси-стуванням. Пюляоперацмний перюд nepe6iraB без ускладнень.
Пщ час мобт^аци л1вого вигину ободовоТ кишки трапилися ускладнення у двох хворих: у одного - поранення д1афрагми (дефект зашили лапароскопнним способом, пневмоторакс був лквщований одразу), а у ¡ншого - поранення се-лезшки (виконали спленектом1ю з косого доступу у л1в1й пщребернм дтянц1).
У oflHieT хвороТ пщ час формування автотрансплантату ¡з сигмопод1бноТ кишки (з метою Bari-нопластики) дв1ч1 постль не прошив лУйний ендостеплер - довелося перейти до лапаротомп i завершити операцю кольпопоезу вщкритим способом.
Висновки:
1. Ускладнення пщ час виконання х1рурпчних втручань на товстм кишц1 лапароскотчним способом заресстроваы у 11,6% хворих, що, за да-ними л1тератури, вщповщас частост1 ¡нтраопе-рацмних ускладнень вщкритих (лапаротомнних) операцм. Бтьшють ускладнень траплялися у перюд опанування методикою лапароскопп, те-нденцп до зростання Тх частост1 не cnocTepira-сться.
3. У переважнм бтьшосп випадюв ¡нтраопе-рац1йн1 ускладнення (73,7%) можливо усунути лапароскотчним способом без конверсп до лапаротомп.
4. Основним засобом профтактики ¡нтраопе-рацмних ускладнень е анатомнний принцип оперування та ретельне дотримання технки за-стосування лапароскопнних ¡нструмент1в, зок-рема anapaTiB механичного зшивання тканин.
Л1тература
1. Абдулаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В. и др. Диагностические ошибки, осложнения, непредвиденные ситуации в использовании традиционной лапароскопии и видеолапароскопии в экстренной хирургии // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 5. - С. 27 - 33.
2. Клиническая оперативная колопроктология: Руководство для врачей / Под ред. Федорова В.Д., Воробьева Г.И., Ривкина В.Л. - М.:ГНЦ колопроктологии, 1994. -432 с.
3. Крапивин Б.В., Давыдов А.А., Дадаев Р.С. и др. К вопросу о понятии "осложнение эндоскопической операции" // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - № 6. - С. 39.
4. Кучер М.Д. Лапароскотчна резещя товстоТ кишки // Клш1чна xipyprifl. - 2000. - № 10. - С. 25 - 27.
5. Pikarsky A.J., Rosental R., Weiss E.G., Wexner S.D. Laparoscopic total mesorectal extision // Surg.Endosc. -2002. - Vol.16, N4. - 558 - 562.
6. Schlachta CM, Mamazza J, Gregoire R. et al. Could laparoscopic colon and rectal surgery become the standard of care? A review and experience with 750 procedures // Can J Surg. - 2003. - Vol.46, N 6. - P. 432- 440. 7.Schmidt C.M., Talamini M.A., Kaufman H.S.et al.
Tom 6, Выпуск 1-2
67
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Laparoscopic surgery for Chron's diseases : reasons for conversion // Ann.Surg. - 2001. - Vol. 233. - P. 733 - 739.
Реферат
ОСЛОЖНЕНИЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ Криворук М.И.
Ключевые слова: толстая кишка - лапароскопические оперативные вмешательства - осложнения
Ретроспективно оценены результаты операций 164 пациентов, которые перенесли лапароскопические оперативные вмешательства на ободочной и прямой кишке с 1996 по 2003 годы. Оценивались частота, характер и причины интраоперационных осложнений, проанализированы методы их коррекции. Интраоперационные осложнения зарегистрированы у 19 (11,6%) больных. Конверсия на лапаротомию имела место у 4 (21,1%) больных с целью коррекции интраоперационных осложнений. Послеоперационная летальность составила 0%.
УДК 616.36-008.5:616.366- 089.85]-089.168
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБТУРАЦИОННОЙ ЖЕЛТУХИ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ*
Кузьменко А.Е., Хацко В.В., Дудин A.M., Межаков C.B., Песчанский P.E.
Донецкий государственный медицинский университет им.М.Горького
Статья посвящена анализу результатов диагностики и лечения обтурационной желтухи после холецистектомии. Установлены основные причины ел возникновения. Выявлены особенности клинико-лабораторной диагностики ОЖ и печеночной недостаточности после ХЭ. Разработана наиболее эффективная диагносическая программа для данной категории больных. Разработаны показания и критерии выбора наиболее рациональных способов оперативного лечения у больных с ОЖ после ХЭ. Определены способы профилактики послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: обтурационная желтуха, холецистэктомия
Вступление
Повторные операции на желчных протоках представляют одну из трудных и нерешенных проблем хирургии. Вопрос о резидуальном и рецидивном холедохолитиазе продолжает оставаться актуальным, частота его составляет 310% [1, 2, 3 ]. ОЖ после ХЭ значительно отягощает состояние больных. Общая послеоперационная летальность превышает 4% [ 4, 5, 6].
После операций на желчных протоках различные осложнения наблюдаются в 6,3 -36,8% случаев [7, 8, 9] . Факторами риска развития послеоперационных осложнений являются: возраст старше 60 лет, длительность заболевания свыше 5 лет, желтуха свыше 1 месяца, сопутствующие заболевания (сахарный диабет и др.), увеличение в крови уровней билирубина, ACT, АЛТ, ЩФ, диспротеинемия, явления иммунодефицита, избыточная масса тела, нарушения метаболизма, функции внешнегодыхания.
Материалы и методы исследования
По поводу ОЖ после ХЭ в клинике оперировано 250 больных (74 чел. - I группа и 176 чел. - II группа). Осложненное течение ближайшего послеоперационного периода отмечено у 12 (16,2%) больных I группы и у 47 (27%) - II группы. Характер осложнений (соответственно у пациентов I и II групп): нагноение раны - 4 и 14, несостоятельность билиодигестивного анастомоза, желчный перитонит - 2 и 9, печеночно-
почечная недостаточность - 4 и 8, пневмония - 1 и 8, наружный желчный свищ - 1 и 5, острый панкреатит - 0 и 4.
По нашим данным (табл. 1), наибольшее количество осложнений наблюдалось после следующих операций (у пациентов II группы): холе-дохоеюностомия с анастомозом по Брауну (5 из 15); гепатикоеюностомия с анастомозом по Брауну (5 из 18). Наружное дренирование желчных протоков также дает немало осложнений: ХС по Вишневскому (5 из 14 во II группе) и ГС по Вишневскому (4 из 13 - во II группе), ГЕС с транспеченочным дренированием по Сэйполу-Куриану (4 из 7 - во II группе). Поэтому вышеуказанные операции следует применять только в вынужденных ситуациях.
Наиболее частыми операциями в клинике были ХДС (9 в I группе и 58 - во II группе) и ГДС (5 в I группе и 25 - во II группе) и наружное дренирование холедоха (29 в I первой группе и 27 -во II). После них различные послеоперационные осложнения отмечались соответственно в 7,1% и 16,6% (I группа больных), в 16% и 27% (II группа). Меньшее число осложнений у пациентов I группы объясняется назначением разработанного нами патогенетически обоснованного лечения, применением нами усовершенствованных спобосов операции у больных с ОЖ после ХЭ.
Результаты и их обсуждение
Опасными осложнениями после наружного дренирования желчных протоков являются жел-
Статья связана с плановой НИР кафедры факультетской хирургии "Современная диагностика и лечение доброкачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны" (№ государственной регистрации 0102У006771, шифр УН 03.04.05 2004-2007 гг.).
