CC BY
19
BÍCHMK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
Панасенко С. I. Лкувально-опорний апарат i cnoci6 кртлення 8.
його на грудинно-реберному KapKaci // Патент УкраТни на винахщ №42259А вщ 15.10.2001
Панасенко С. I. Лкувально-опорний апарат // КлЫ. xipyprm. -
2006. - №8. - С. 58. 9.
Панасенко С. I. Cnoci6 кртлення л1кувального апарата на гру-
динно-ребровому KapKaci // KniH. xipyprm. - 2007. - №1. - С. 57.
Шапот Ю. Б., Бесаев, Г. М., Кашанский Ю. Б., Зайцев Е. И. Тех- 10.
ника остеосинтеза при переломах ребер, грудины и ключицы //
Вестник хирургии. - 1985. - №11. - С. 83-87.
Реферат
Шейко В. Д., Панасенко С. I., Лисенко Б. П. i ¡нш. Проблема fliar-ностики i тактики л1кування децелерацмного синдрому при полн TpaBMi // Актуал. пробл. сучасн. мед.: BicH. Укр. мед. стомат. акад. - Полтава 2007, С. 333 - 336.
Флорикян А. К. Хирургия повреждений груди (патофизиология, клиника, диагностика, лечение). Избранные лекции. - X.: Основа, 1998. - 504 с.
Gopalakrishnan K.C., Marsi W.C. Fractures of the sternum associated with spinal injury // J. Bone it Surg. - 1986. - V.686, №2, - P. 178-181.
НОВЫЙ СПОСОБ ОСТЕОСИНТЕЗА МНОЖЕСТВЕННЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР Шейко В. Д., Панасенко С. И., Лавренко Д. А.
Ключевыеслова: множественный перелом ребер, внеочаговый остеосинтез, аппарат внешней фиксации.
В статье рассмотрены вопросы оперативного лечения множественных переломов ребер с позиции современных научных взглядов на травматическую болезнь. Проведен анализ существующих методов оперативного лечения с анализом их недостатков.
Представлен оригинальный метод и аппарат, который позволяет надежно и малотравматично проводить екстраплевральный внеочаговый остеосинтез множественных переломов ребер.
Summary
NEW TECHNIQUE IN OSTEOSYNTHESIS OF MULTIPLE FRACTURES OF RIBS Sheyko V.D., Panasenko S.I., Lavrenko D.O.
Key words: multiple fracture of ribs, extrafocal osteosynthesis, external fixation apparatus.
The paper highlights the questions concerned with surgical treatment of multiple fractures of ribs from the up-to-date viewpoint toward traumatic diseases, represents the review of present methods of surgical treatment, paying a special attention to their outcomes. A new technique and an apparatus which allow to carry out extrafocal osteosynthesis of multiple rib fractures effectively, with minimal traumatic injuries, was suggested.
УДК 616.345-089.168.2
Х1РУРГ1ЧНА РЕАБ1Л1ТАЦ1Я ХВ0РИХ 3 К0Л0СТ0МАМИ
Шумейко I.A
Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Украшська медична стоматолопчна академ1я», м. Полтава
Шд спостереженням знаходилося 128 пащентт Í3 зовнгшнгми колостомами, яким проведет eidnoeni i реконструктивно-в1дновш операцп, як завершальний етап лгкування раку товстог кишки. При проведенн хiрургiчнoг реабШтацп хворих з колостомами, радикально оперованих з приводу колоректального раку, неoбхiдне ретельне комплексне обстеження з метою оцтки стану оргатзму, функцгг кишечника i виявлення ускладнень з боку черевног порожнини i самог стоми. Покращення результатiв вiднoвнoгo лтування можливе при проведенн комплексног амбулаторног i стащонарног передоперацшног тдготовки, яка включае рекомендацИ по дieтi, догляд за колостомою, iрригацiю кишечника, гiдрoгiмнастику вiдключенoг частини кишки i профшактику тфекцшних ускладнень. Прiстiнкoвi, nетлевi i накладен з превентивною метою колостоми у nацieнтiв у стадiях T1-3, N0 i низьким початковим рiвнем PEA в динамц спосте-реження, дощльно закривати в ранн (1-3 мкящ i не тзтше 6 мкящв) термти. Xiрургiчна реабШтащя хворих з колостомами дозволяе значно полтшити «якгсть» гх життя, реадапту-вати в см'г i сусniльствi. Бiльшoстi nацieнтiв була повернута працездаттсть, при цьому одержан дoбрi i задoвiльнi результати у 95,3% nацieнтiв.
Ключов1 слова : xipyprinHa реабтта^я хворих, колостома.радкальна опера^я, комплексне обстеження, радкальна пщготовка.
Вступ
В останы десятирнчя захворюванють на рак товсто! кишки не лише не знижуеться, але \ постмно зростае [1,2,5]. За величиною \ значимютю соц1ально-економнного збитку рак ободовоТ кишки знаходиться на четвертому-п'ятому, а рак прямот кишки - на п'ятому-шостому мюц1, пюля раку легеы, раку шлунку, шфи \ молочно'1 залози. 3 року в рк зростае ктьюсть пац1ент1в, як1 успшно перенесли операц1ю \ тривалий час живуть без рецидив^ \ метастаз^ [ 3 ]. П'ятирнне виживання теля ра-
дикального хфурпчного лкування при пухлиы ободовоТ кишки \ комбнованого лкування раку прямоТ кишки, перевищуе 60%, на раных стадах захворювання цей р1вень значно вищий [ 4 ].
Паралельно збтьшенню частоти виникнення раку товстоТ кишки зростае ктькють уекпаднених випадюв, це прямо залежить вщ вку хворих. У 30-35% пац1ент1в переб1г раку ободовоТ кишки (РОК) ускпаднюеться кишковою непрохщнютю. При раку прямоТ кишки (РПК) кишкова непрох1дн1сть спостер1гаеться у 20-25% хворих. Серйозну проблему екпадають перфорац1Т пух-
лини \ кровотеч1, що вимагають экстренного х1рурпчного втручання [ 6 ].
Методи радикального х1рурпчного лкування злоякюних пухлин Т0ВСТ01 кишки, що проводять-ся як в плановому порядку, так \ за екстренними показаниями, приводять до виражених анатомнних \ функцюнальних порушень, що негативно позначаеться на працездатност1 хворих в наступному перюдк Близько 50% хворих на рак прямоТ \ ободовоТ (в основному сигмовидноТ) кишок, протягом всього життя, що залишилося, мають протиприродний вщхщник, що викликае у хворих виражеы психогены реакцп \ е найчаст1шою причиною вщмови в1д операци. При кишковм непрохщносп, що ускпаднюе переб1г раку товстоТ кишки, потр1бне виконання багатоетапних операцм. Одним з етатв такого лкування е формування на переднм черевнм ст1нц1 р1зних тимчасових колостом. В подальшо-му цим патентам показано проведения вщновних або реконструктивно-вщновних операцм, що мають на мет1 повну реабт1тацю хворих. Неспроможнють шв1в анастомозу, за да-ними л1тератури, зустрнасться в 6-25%, нагноення пюляоперацмноТ рани в 25-60%, а летал ьнють досягае 5,2%.
Метою дослщження було подальше вдоскона-лення метода реаб1л1тацИ, уточнения показань \ термов проведения вщновних операцм, а також вдосконалення х1рурпчних спосо&в вщновних операцм у хворих ¡з зовышыми колостомами, яким проведен! вщновы \ реконструктивно-вщновы операци як завершальний етап лкування раку товстоТ кишки.
Об'ект 1 методи досл1дження
Для виршення поставлених завдань п1д нашим спостереженням знаходилось 128 пац1ент1в ¡з зовышыми колостомами, яким проведен! вщ-новы \ реконструктивно-вщновы операци як завершальний етап лкування раку товстоТ кишки. Частое вщновним втручанням пщдавалися особи у вщ1 в1д 50 до 69 рою в. Наймолодшому патенту було 22 роки, найстаршому - 81 роюв. У 72,5% це були жнки, при рац1 прямоТ кишки од-наково часто опероваы чоловки \ жЫки. У 94 пац1снт1в (73,42%) колостоми були сформован! з приводу раку ободовоТ кишки, у ¡нших 34 (26,58%) - раку прямоТ кишки.
Приводом для накпадання тимчасовоТ колостоми в 71 (55,4%) спостереженнях була гостра кишкова непрохщнють, невдала пщготовка товстоТ кишки при пухлинному стеноз! - в 17 (13,3%) випадках, при перфораци пухлини - в 9 (7,1%) спостереженнях, розвантаження первин-ного анастомозу - у 45 (35,1%) хворих.
У 87 (67,9%) спостережены резекцт товстоТ кишки завершена накпаденням сигмостоми. Пюля операци Гартмана у 47 хворих сигмостома була одноствольною юнцевою, у 14 хворих пюля резекцп кишки за Мкулнем роздтьною двост-вольною юнцевою, а у 9 - двоствольною
пристнковою. У 34 (26,5%) хворих була транс-верзостома. У 32 спостереженнях вона була двоствольною петлевою, а у 17 - одноствольною юнцевою за типом операци Гартмана. У 12 хворих була пристшкова цекостома, що накпадаеться, як правило, з приводу кишковоТ непрохщностк
У 93 (72,6%) випадках колостома була накладена з приводу пухлини у стади Т3,
N0, у 18 випадках у стади Т2-4, N1-2, у 12 пац1снт1в у стади Tr2, N0. M¡Kp0CK0n¡4H0 пухлина була представлена аденокарциномою p¡3Horo диференц1ювання.
Результати та üx обговорення
Для покращення результат^ реабт1тац1йного x¡pypr¡4Horo лкування хворих з тимчасовими розвантажувальними колостомами нами був розроблений оптимальний комплекс передоперацмноТ пщготовки. У 46 хворих пщготовч1 заходи починалися в амбулаторних умовах. Вони включали n¡fl6¡p оптимально!" д1ети з урахуванням ди харчових компоненте на функц1ю шлунково-кишкового тракту. Для лквщаци запальних явищ в 30HÍ колостоми ви-користовувалися Ma3¡ на гщрофтьнм ochobí, паста Лассара, актовепнова, солкосерилова, метилурацилова Ma3¡, присипки з трихополом, пов'язки з дюксидином. 1рригац1я функцюнуючих вщдт1в кишечника проводилася асептичними розчинами. Kp¡M того, здмснювалася пдропмнастика вщключеного сегменту кишечника, а також проводився комплекс лкувально!" ф^культури для покращення тонусу м'язв тазового дна i анального сфнктера. Пюляоперацмы ускладнення у хворих, яким проводили спецальну передоперацмну амбулаторну i стацюнарну пщготовку, виникли в 11,1% випадках (нагноення рани, частше в 30hí зняття колостоми у 10 (7,9%), неспроможысть анастомозу у 4). У rpyni, оперованих з традицмною пщ-готовкою, ускпаднень спостер1галося бтьше, ыж у 2 рази (у 25,2%).
У 96 (75%) пац1ент1в з тимчасовими зовышыми колостомами реаб1л1тац1йн1 вщновы операци проведено протягом 1-6 мюяц1в з моменту Тх на-кладання. В основному, це були пацюнти з про-цесом Т 1-3, N0, (78 чоловк), ¡з стадюю Tr4, Nr2 прооперовано у вказаы термни 10 хворих. Раны вщновы операци ми проводили не лише у зв'язку з тим, що поява рецидива i метастаз^ при вказаних вище стадтх (I i II) менш достовфна, ыж при Tr4, Nr2. Яюсть життя хворих без зовышнк колостом з вщновленим при-родним пассажем кишкового BMicTy завжди кра-ща, ыж за наявност1 зовышнього кишкового свища.
У виршены питання про термЫи закриття колостом, одним з тест1в, що визначають nepe6¡r онколопчного процесу, е динамнне дослщження раково-ембрюнального антигена (PEA), що дозволяс прогнозувати виникнення метастаз^.
BÍCHMK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
Обстежено 61 патента. Пщвищений початковий р1вень PEA (вище 5,2 ± 0,47 нг/мл в hopmí) вияв-лений у 18 хворих (у 12 з T1-4, N0 i у 20 хворих з T1-4, N1-2 стадию). Достов1рних 3m¡h PEA при T1-2, на N0 стади (Р>0,05) не вщмнено. Дослщження проводилися через 1, 3, 6, 9 i 12 m¡c. пюля видалення пухлини. Значне пщвищення р1вня PEA перед вщновною операцию виявлено у 8 (8,3%) з 61 обстежених. При ¡нструментальнм д1агностиц ¡ операци у 3 з них в подальшому виявлено рецидив раку кукси прямо!' кишки, у 2 - метастази в печнку, у одного - позакишковий рецидив пухлини. Невисокий р1вень PEA до операци по вщновленню кишково-го пассажу або стабтьне його зниження в пюляоперацмний перюд служили початком у виршены питання про термши проведения вщновних операцм, враховуючи ¡ ¡нш1 чинники, як1 визначають час закриття колостоми, таю як вигляд ¡ локал^ацт колостоми, наявысть уск-ладнення та ¡н.
У 46 з 96 випадюв пристнкових ¡ двоствольних петлевих колостом вщновы операци проведен! в перш1 6 мюяцв, а у 50 з них через 1-3 мюяц з моменту IX накладання.
У rpyni пац1ент1в з двоствольними роздтьними кнцевими колостомами пюля обструктивноТ резекци за Мкулнем, у 14 зняття колостоми проведено через 1-3 м1сяц1, у 34 - через 4-5 м1сяц1в вщТх накладання.
Одноствольна юнцева колостома в 49 з 96 випадюв закрита в термши вщ 3 до 6 мюяц1в, а в 45 спостереженнях, що залишилися, - через 6-9 i нав1ть бтьше (14) мюяц1в. Вщновы операци в n¡3h¡ термЫи, особливо пюля типовоТ операци Гартмана, обумовлеы бтьш частим виникнен-ням у цих хворих ускпаднень теля первинноТ резекци пухлини (перитоыт, флегмона малого тазу, промежини, абсцеси черевноТ порожнини ¡ черевноТ ctíhkh), а також зволканням з вщновленням кишковоТ неперервност1 у oc¡6 з Т3-4, Nr2 стадию пухлини.
При вщновлены неперервност1 товстоТ кишки внутршньоочеревины операци застосоваы у 97 (75,8%) хворих. У 51 патента виконаы операци з накладенням коло-колоанастомозу ручним способом «кнець в юнець». При збережены задньоТ ctíhkh петл1 кишки, яка мае свищ при петлевм колостом^ у 29 чоловк використана операцт з анастомозом за Мельниковим. В1дновлення кишкового пассажу теля операци Гартмана з формуванням колоректального анастомозу проведено у 47 хворих, у 14 з них ¡з застосуванням механ1чного апаратного компресмного шва, а у 11 - з використанням одного ¡з cnoco6¡B реконст-руктивно-вщновноТ операци за Дюамелем.
Позаочеревины операци виконаы в 18,6% випадюв. За останы 3 роки ц способи не вико-ристовувалися жодного разу.
Загальна ктькють тсляоперацмних ускпад-нень склала 21,4% (19 чоловк). У 12 випадках спостер1гався обмежений ¡ розлитий перитоыт (9
¡ 3). У 14 випадках виникпа неспроможнють анастомозу, у 7 вона поеднувалася з перитоытом ¡ привела до загибел1 хворих. В ¡нших випадках спостер1галися гн1йн1 ускладнення
тсляоперацмноТ рани, у 4-х поеднувалися з пщшфною евентрац1ею кишечника. У 3 випадках спостер1галися явища спайковоТ кишковоТ непрохщностк
Загальна тсляоперацмна летальнють склала 3,01%. Причинами смерт1 був перитоыт у поеднаны з легеневими ускладненнями, а в 2 випадках - з рецидивуючою сегментарною тромбоембол1ею плок легеневоТ артерИ.
При динамнному спостережены протягом 3-х poKÍB хорош! результати виявлеы в 89% спосте-режень (у 74 з 96 обстеженого).
Задовты-ii результати лкування вщмнеы у 5 (3,9%) пац1ет1в. У них були p¡3H¡ порушення функцИ кишечника.
Незадовты-ii результати виявлеы у 3 (2,3%) хворих. У зв'язку з внутршньокишковими рецидивами пухлини im проведено повтори! операци з формуванням колостом.
Висновки
1. При проведены x¡pypr¡4Hoi реаб1л1тац1Т хворих з колостомами, радикально оперованих з приводу колоректального раку, необхщне ре-тельне комплексне обстеження з метою оцнки стану орган1зму, функци кишечника ¡ виявлення ускладнень з боку черевноТ порожнини ¡ самоТ стоми.
2. Покращення результат^ вщновного лкування можливе при проведены комплексно!' амбулаторноТ ¡ стацюнарноТ передоперацмноТ пщготовки, яка включае рекомендаци по flieTi, догляд за колостомою, ¡рригац1ю кишечника, пдропмнастику вщкпюченоТ частини кишки ¡ профтактику ¡нфекцмних ускладнень.
3. np¡ct¡hkob¡, петлев1 ¡ накладен! з превентивною метою колостоми у пацент1в у стадтх T1-3, N0 ¡ низьким початковим р1внем PEA в динамМ спостереження, доцтьно закривати в раны (1-3 мюяц ¡ не тзыше 6 мюяцв) термни.
4. X¡pypr¡4Ha реабт1тацт хворих з колостомами дозволяе значно полтшити яюсть Тх життя, реадаптувати в cím'T ¡ сусптьствк Бтьшост1 пац1ент1в була повернута працездатысть, при цьому одержан! floöpi ¡ задовтьы результати у 95,3%пац1ент1в.
Л1тература
1. Ермолов A.C., Рудин Э.П., Оюн Д.Д. Выбор метода хирургического лечения обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки // Хирургия. - 2004. - №2. - С. 4-7.
2. Ефимов Г.А., Ушаков Ю.М. Осложненный рак ободочной кишки. М.: Медицина, 1984. - 152c.
3. Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Подловченко Т.Г. и др. Выбор объема оперативного вмешательства при обтурационной непроходимости ободочной кишки // Хирургия. - 2003. - № 6. - С. 55-59.
4. Шулутко A.M., Моисеев А.Ю., Зубцов В.Ю. Первичные одномоментные операции при опухолевой толстокишечной непроходимости // Рос. медицинский журнал. - 2000. - №2. - С. 22-26.
5. Basse L., Jacobsen D.H., Billesbole P. et al. Colostomy closure after Hartman's procedure with fast-tract rehabilitation // Dis Colon Rectum. - 2002. -V. 45. - № 12. - P. 1661- 1664.
6. Gooszen A.W., Geelkerken R.H., Hermans J. et al. Quality of life tum. - 2000. - V. 43. - №5. - P. 650-655.
with a temporary stoma: ileostomy vs. Colostomy // Dis. Colon Rec-
Реферат
ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХС КОЛОСТОМАМИ Шумейко I.A
Ключевые слова: хирургическая реабилитация больных, колостома, радикальная операция, комплексное обследование, предоперационная подготовка.
Под наблюдением находилсь 128 пациентов с внешними колостомами, которым проведены восстановительные и реконструктивно-воостановительные операции как заврешительный этап лечения рака толстого кишечника.
При проведении хирургической реабилитации больных с колостомами, радикально оперированных по поводу колоректального рака, необходимо тщательное комплексное обследование с целью оценки состояния организма, функции кишечника и выявления осложнений со стороны брюшной полости и самой стомы. Улучшение результатов восстановительного лечения возможно при проведении комплексной амбулаторной и стационарной предоперационной подготовки, включающей рекомендации по диете, уход за колостомой, ирригацию кишечника, гидрогимнастику отключенной части кишки и профилактику инфекционных осложнений.
Хирургическая реабилитация больных с колостомами позволяет значительно улучшить «качество» их жизни, реадаптировать в семье и обществе. Большинство пациентов вернулись к труду, при этом получены хорошие и удовлетворительные результаты у 95,3% пациентов.
Summary
SURGICAL REHABILITATION OF PATIENTS WITH COLOSTOMIES Shumeyko I.A.
Key words: surgical rehabilitation of patients, colostomy, radical surgery, complex examination, preparation of patient for surgery.
Under the observation there are 128 patients with external colostomies, who had been subjected the restorative and reconstructive-restorative surgeries as a completion in treating cancer of large intestine.
Prior the surgeries all the patients were carefully examined in order to estimate the general health condition, functions of intestines, and to reveal the possible complications dealing with the abdominal cavity and a stoma itself. The outcomes of restorative treatment may become better under the performing of complex inpatient and out-patient pre-operative care including the proper diet, care of colostomies, bowel irrigation, and prevention the development of possible complications.
Surgical rehabilitation of patients with colostomies allows to considerably improve their life quality, to re-adapt in the family as well as in the community. Good and satisfactory results were obtained in 95.3% patients.
УДК 616.143-089.814:616.351-002-089.86
ПЕРЕВЯЗКА НИЖНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ ВЕНЫ ВО ВРЕМЯ ЛЕВОСТОРОННЕЙ ГЕМ0К0ЛЗКТ0МИИ: ВЛИЯНИЕ НА СИСТЕМНЫЙ УРОВЕНЬ ПРОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЦИТОКИНОВ И РЕГИОНАЛЬНЫЙ КРОВОТОК В ЗОНЕ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА
Шумейко В., Кеннеди Э., Симпсон Э., Мур В., Клаф Д., Макдоналд А.
Монкландс Госпиталь, Глазго, Великобритания.
Проведены исследования 22 пациентов, подвергавшихся плановой операции по поводу рака левой половиныс толстой и прямой ки^^лки. Ранняя перевязка нижней брыжеечной вены в начале операции левосторонней гемоколэктомии уменьшает уровень циркулирующих цитокинов и, соответственно, последующую системную воспалительную и стрессорную реакции. Перевязка нижней брыжеечной вены и нижней брыжеечной артерии приводят к значительному снижению перфу-зионного давления в зоне колоректального анастомоза и предрасполагает к его несостоятельности в случае дальнейшего перфузионного дисбаланса.
Ключевыеслова: брыжеечная вена, гемоколэктомия, цитокины, колоректальный анастомоз.
Ранняя перевязка нижней брыжеечной вены нее, в основном при протезировании инфраре-
(НБВ) во время удаления левой половины тол- нальной брюшной аорты [2,3,4]. Целью нашего
стой кишки по поводу рака пропагандируется исследования было сравнение эффектов ран-
уже в течение пол-столетия [1], так как теорети- ней и поздней перевязки НБВ на воспалитель-
чески этот прием способен предотвратить гема- ный и стрессовый ответ организма при левосто-
тогенное интраоперационное метастазирование ронней гемиколэктомии, а также влияние пере-
в печень. Влияние лигирования нижней брыже- вязки НБВ и НБА на региональный кровоток в
ечной артерии (НБА) на региональный кровоток зоне колоректального анастомоза. левой половины толстой кишки был изучен ра-
