CC BY
29
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.718.55
АНК1Н М.Л.1, КАЛАШНИКОВ А.В.2, ШМАГОЙ В.Л.1
1Нащональна медична академ'я пюлядипломно! осв'ти iM. П.Л. Шупика, м. Ки'/в 2ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Укра1ни», м. Ки'/в
BAXAMBi АСПЕКТИ В AiKYBAHHi ПОРУШЕНЬ KOHCOAiAAUil nEPEAOMiB AiAOi3A BEAMKOrOMiAKOBOl KiCTKM
Резюме. Мета дослдження: розробка та обговорення науково обгрунтованих рекомендаций щодо пдвищення ефективност оперативного лкування хворих з порушеннями консолдацИ переломiв ксток гомлки шляхом бльш детального вивчення репаративних порушень у зон перелому, оптимiзацií вибору вдповдних методв оператив-них втручань з урахуванням стану, життездатност ксткових вдламюв i активност мсцевих репаративних процеав. У перод 2008-2013 рр. на базi Кивськоi обласноi клШноi' лкарн пд нашим спостереженням знаходився 181 пацент з ненфекцйними разладами репарацй' переломiв ксток гомлки. Хворi були рсздлен на 2 групи за часом спостереження — до 2010 i з 2011 року. ГИдходячи до виршення проблеми як комплексноi, враховували механчну стабльнсть, заповнення Истового об'ему, порушення мсцевого кровоовгу, кл!тинну та гуморальну активность. При контрольному обстеженн в перод 12 i 24 мюяцв досягнуп позитивн результати зрощення переломiв у 163 i 181 випадку вдповдно. Результати оцнювали за модифкованою шкалою Neer—Grantham—Shelton. Застосування нових методик дозволило отримати в перод 2011-2013 рр. позитивн результати у 47 (51 %) пац/ент задовльн—у39 (42 %). Незадовльн результати—вдсутнсть консолдацИ уламюв ксток у 6 (7 %) хворих—спосте-ргалися тльки псля першого етапу оперативного л!кування. Сфсрмульованi принципи диагностики, лкування та профлактики порушень репаративного остеогенезу.
Ключов слова: порушення зрощення переломiв ксток псевдоартроз ксток гомлки, життездатнсть ксткових уламюв.
Вступ
Порушення репаративного остеогенезу — проблема, з якою зусщчаеться кожен травматолог. Це комплексна патолопя, що виникае внаслщок збою фiзюлоriч-ного процесу консолщаци в мющ пошкодження истки i м'якотканинних структур [2, 12]. Лiкування необидно проводити, враховуючи фiзюлоriчнi причини порушення репаративного остеогенезу, а саме як комплекс по-слщовних кроив iз стабшзацй уламив, поновлення кро-вопостачання в мющ травми, замщення пошкоджених м'якотканинних структур i истки та норматзацй мюце-вого гуморального та клггинного обмшу [4, 7, 11].
Найбтьша ильисть порушень зрощення припадае на переломи великогомшково! истки: за рiзними дани-ми, вщ 25 до 40 % [2, 3, 8, 13]. Деяк автори пояснюють це збтьшенням илькоси високоенергетичних травм ще! локатзацй, що викликають значне ушкодження исток i м'якотканинних структур, та порушеннями кро-вопостачання при бтьшосл переломiв дано! локатзацй
[1, 4, 12].
В останш десятилптя в техшщ та тактищ оперативно! ортопеда i травматологи вщбуваються значнi змiни i переоцiнка стандартiв i методiв лiкування, але незва-жаючи на значш позитиви, 52—78 % постраждалих iз дiафiзарними переломами кiсток гомiлок виконуеться остеосинтез, результати якого виявляються незадовть-
ними у 2,7—13,8 % випадив [2, 5]. У структурi насладив травм довгих кiсток дефекти i псевдоартрози кiсток гомiлки становлять вщ 15,4 до 27,1 %, а нейротрофiчнi розлади в 11,6—44,9 % випадив стають причиною шва-лiдностi [3, 13].
Аналiз незадовтьних результатiв лiкування, що стали наслщками порушень зрощення переломiв кусток гомт-ки, та джерел науково! шформацй свщчить про незна-чний досвщ використання дiагностично-лiкувального алгоритму [4, 6, 12], вщсутнють чiтких показань до окре-мих видiв остеосинтезу залежно вщ ступеня судинних порушень та порушень стану истково! тканини.
Для покращення результатiв лiкування порушень репаративного остеогенезу переломiв исток гомшки необ-хщно розробити чику концепцiю пiдходу до обстеження та вибору об'ему та методiв оперативного лкування залежно вщ типу перелому, стабтьносл фiксацi! уламив, тяжкосл порушення мiсцевого кровообiгу, ступеня порушень м'якотканинних структур i исток та кштинно-гу-морального мiсцевого гомеостазу.
На комплексний пiдхiд до виршення дано! проблематики вказують Р.У. Giannoudis та G. Schmidmaier у
© Анюн М.Л., Калашшков А.В., Шмагой В.Л., 2014 © «Травма», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
сво!й «щамантовш концепци» [11, 13], суть яко! полягае в нормалiзацii остеогенезу шляхом впливу на основнi компоненти цього процесу, а саме в коригуванш бюме-ханiчних порушень, порушень васкуляризаци, заповне-ннi к1сткового об'ему, норматзаци клиинно! активнос-та [4, 11].
Для покращення результатiв лiкування сповтьнено! консолщаци та псевдоартрозiв исток гомтки ми спро-бували розробити дiагностично-лiкувальний алгоритм вибору методов обстеження i обсягу оперативно! тактики залежно вщ тяжкостi травми, стабтьносл уламив, запальних процесiв, типу порушень регенераци, типу несправжнього суглоба, ступеня порушень кровопоста-чання к1сткових уламив та наявностi порушень крово-постачання нижнк кiнцiвок, порушень клiтинного го-меостазу, з урахуванням супутньо! патологи та генетично! схильностi i взаемодй мiж ними.
Матер1али та методи
Протягом 2011—2013 рр. на базi Ки!всько! обласно! клЫчно! лiкарнi проведено лкування 92 пацiентiв iз не-iнфекцiйними порушеннями зрощення переломiв исток гомтки: 45 з псевдоартрозами i 47 зi сповтьненою кон-солщащею переломiв исток гомтки, iз них чоловшв 62 (67 %), жшок 30 (33 %), вiкова категория — 22—73 роки. У вах пацiентiв були переломи дiафiзарно! частини кустки, за класифiкацiею АО: 42А2 — 6, 42А3 — 11, 42В1 — 12, 42В2 — 20, 42В3 — 21, 42С2 — 13, 42С3 — 9 вщповщно.
Ми порiвняли результати лiкування цих пащентав iз результатами лiкування групи хворих, що проходили ль кування з таким самим диагнозом на базi ортопедо-трав-матологiчного центру Ки!всько! обласно! клЫчно! ль карш в перiод 2008—2010 рр., у дослщження включили 89 пацiентiв iз неiнфекцiйним порушенням зрощення пере-ломiв дiафiза великогомтково! кустки, iз них чоловшв було 66 (74 %), жшок — 23 (26 %), вшэм вщ 26 до 77 роив, вщповщно класифкацй АО: 42А2 — 8, 42А3 — 13, 42В1 — 15, 42В2 — 16, 42В3 — 19, 42С2 — 11, 42С3 — 7.
КлЫчний матерiал вивчали за стандартними звгт-ними формами даного медичного закладу, результатами клЫчного обстеження пащентав, лiкуванням та наглядом у динамщ пiсля зак1нчення стацiонарного ль
кування. Проводили комплексне загальноклiнiчне та 6i-oxiMi4He обстеження, рентгенографiю, комп'ютерну то-мографiю, ультразвукову диагностику, допплерографiю, ангюграфш. Вiдповiдно до виду порушення остеорепа-рацй' вивчали стабiльнiсть кiсткових уламив, порушення кровообiгу, функцiонально-динамiчнi порушення, вщповщно до виконаного варiанта остеосинтезу вивчали частоту i характер ускладнень, результати лiкування. Простежки, який остеосинтез виконували при наяв-ност показань до повторно! операцй' при ускладненнях первинного лiкування. За рентгенолопчною класифь кацieю несправжнi суглоби подляли на гiперпластичнi, гiпопластичнi (або олiготрофiчнi) i атрофiчнi (Weber B., Cech O.) [5, 6, 12].
У перюд дооперацiйного обстеження вивчали рент-генологiчну картину прямо!, боково! та при необхщносл аксiально! проекцiй, у деяких випадках iз метою уточнен-ня мiжуламково'! рухливостi користувалися рентгеноско-пieю, для бiльш детально! вщповщ на питання стосовно положення та життездатносп уламк1в використовували комп'ютерну томографш. Порушення кровопостачан-ня та життездатшсть м'яких тканин i исткових уламив визначали за допомогою допплерографй', ангюграфи, при необхiдностi МРТ. Це допомагало визначитись iз необхiднiстю оперативного лкування у випадку сповтьнено! консолщаци i пщ час дооперацiйного планування при псевдоартрозах вирiшити питання про необхщнють оперативного лiкування судинно! патологи, ширно! та м'якотканинно! пластики, резекци нежиттездатно! ист-ково! тканини та про об'ем истково! пластики. При до-операцiйному обстеженнi також виявляли супутню пато-логiю, що могла попршити репаративну реакцiю к1стки i тканин у дiлянцi перелому, а саме порушення гомеостазу i структурно-функцюнального стану кютково! тканини
[4, 12].
Порушення гомеостазу визначали за допомогою за-гальноклЫчних (загальнi аналiзи кровi та сечi, клЫч-на бюх1м1я) та додаткових бiохiмiчних та iмунологiчних дослщжень. У деяких випадках iз метою виявлення порушень структурно-функцюнального стану истково!' тканини додатково проводили денситометричне досль дження. Для виявлення порушень iмунiтету розраховува-
Таблиця 1. Розподл попередшх вид1в л1кування перелом1в великогомлковоi кстки, ускладнених порушенням остеогенезу, у пац1ент1в 1-i групи (2008-2010 рр.)
Вид л^ування Усього Переломи 3i сповшьненою консолщащею Несправжн суглоби меток гомтки
Гiпертрофiчнi Олiготрофiчнi Атрофiчнi
Консервативний 21 8 7 5 1
Остеосинтез АЗФ 19 8 4 5 2
Накютковий остеосинтез пластинами DSP 44 18 12 9 5
Накютковий остеосинтез пластинами LSP 3 2 - 1 -
Блокований Ытрамедулярний остеосинтез 2 2 - - -
Усього 89 38 23 20 8
ли лiмфоцитарну формулу KpoBi, iMyHorpaMy, визначали абсолютний умют лiмфоцитiв, iмyноглобyлiнiв (Ig) клашв А, М, G. За наявносл периферичних невpологiчних по-рушень проводили нейpомiогpафiю, нейpометpiю, тер-мометрш [13, 14].
У перед- та шсляоперацшному пеpiодах пацieнти отримували шфузшну теpапiю та фiзiотеpапевтичне лку-вання, направлене в першу чергу на зменшення шсляопе-pацiйного набряку та ноpмалiзацiю pеологiчних показни-к1в кровц медикаментозно i фiзметодами !м покращували мiкpоциpкyляцiю в ушкодженш кiнцiвцi, консервативно та оперативно лкували мiсцевi порушення кpовообiгy, ноpмалiзyвали стpyктypно-фyнкцiональний стан истово! системи.
Результати лiкyвання оцшювали клiнiчно та рент-генологiчно, ураховуючи картину зрощення перелому, сyб'eкгивнi вщчуття хворого, наявнiсть бiомеханiчних порушень, вщновлення пpацездатностi та наявнiсть об-меженя рух1в у сум1жних суглобах i нейpотpофiчних порушень, дефоpмацiй i вкорочень. Оцiнки pезyльтатiв ль кування проводили на момент консолщацй пеpеломiв за модифiкованою 100-бальною шкалою анатомо-функць ональних pезyльтатiв лiкyвання пеpеломiв довгих кусток Neer — Grantham — Shelton за трьома ступенями: вщмш-ний результат — 85—100 балiв, задовтьний результат — 70—84 бали, незадовтьний — нижче 69 балiв [12, 14].
Результати та обговорення
Первинно провели aнaлiз та поpiвняння дослщжува-них груп за методами попереднього лкування, для зруч-носп групу дослщження за 2008—2010 роки позначили як 1-шу, а дослщжуванш гpyпi за 2011—2013 роки надали 2-й порядковий номер (табл. 1, 2). Поpiвняно з 1-ю гру-пою незначно збiльшилaсь кльюсть дiaгнозiв сповть-нено! консолщацй (вiдповiдно 38 та 47 пащентав), що, на нашу думку, пояснюеться бтьш ранньою i активною диагностикою порушень зрощення пеpеломiв, а також тieю особливютю, що в цю групу увшшли пaцieнти з бло-кованими штрамедулярними фiксaтоpaми (BIOS), яким планово в шсляоперацшному перюда виконували дина-
мiзацiю з метою акгивiзацi! остеорепаративних процешв у дiлянцi перелому. Вiдмiчаеться незначне зменшення илькосл консервативних методов на попередшх етапах лiкування в 2-й дослщжуванш групi (вщповщно 21 та 12 пащентав), що пояснюеться бтьш активною оперативною тактикою в лiкуваннi переломiв великогомiлково! к1стки. Збтьшення кiлькостi пацiентiв, як1 були проопе-рованi нак1стковими пластинами з кутовою стабiльнiсгю (3 та 9 пащентав вщповщно), ще раз показуе, що результат оперативного втручання залежить не ттьки вщ типу ви-користаного металофксатора [4, 5].
Середнi термши попереднього лiкування у хворих iз сповiльненою консолiдацiею i несправжнiми суглобами к1сток гомiлки становили 5,4 ± 4,2 мiсяця в 1-й групi, та 4,7 ± 3,1 мюяця в 2-й групi, що також говорить про бть-шу насторожешсгь щодо дано! патологй та бтьш активну лiкарську тактику.
Провiвши аналiз результатiв лiкування порушень зрощення за 2008—2010 роки, виявили вiдсутнiсгь сис-темностi в дооперацiйнiй дiагносгицi та виборi методов i об'ему оперативного лкування. Зробивши висновки, придлили бтьше уваги при обстеженнi судиннiй патолог!! в дооперацшному та шсляоперацшному перюдах, розробили чггкий алгоритм дй при плануваннi об'ему та вибор! методу реостеосинтезу, використовували бюлопч-ний пщхщ у вибор! методiв оперативного втручання.
Дiагностика та лiкування в груп! хворих за 2011—2013 роки мали деяи вщмшносл, що стосувалися бтьш детального обстеження з боку судинно! патолог!! та стану ! життездатносп исткових уламк!в у дтянщ порушення регенерац!!. П!д час дагносгичного обстеження друго! досл!джувано! групи для вивчення гемодинамiчних роз-ладав використовували допплерографiю (у 28 пащентав) i ангiографiю (в 10 випадках) з метою виявлення ступеня порушень кровообйу в зон! перелому та уточнення об'ему життездатно! истково! тканини. Високочасготною доп-плерограф!ею дослщжували швидисть кровообйу не ттьки в мапстральних артергях, але ! в судинах шкрних покрив!в, проводили обстеження мюця перелому. За до-помогою цього методу визначали стан артер!ального кро-
Таблиця 2. РозподЛ попередшх вид1в л1кування перелом'в великогомЛковоi кстки, ускладнених порушенням остеогенезу, у пац1ент1в 2-i групи (2011-2013 рр.)
Вид л^ування Усього Переломи 3i сповшьненою консолщащею Несправжш суглоби KicTOK гомiлки
Гiпертрофiчнi Олiготрофiчнi Атрофiчнi
Консервативний 12 7 3 1 1
Остеосинтез АЗФ 15 9 2 2 2
Наюстковий остеосинтез пластинами DSP 46 19 14 10 3
Наюстковий остеосинтез пластинами LSP 9 4 2 1 2
Блокований Ытрамедулярний остеосинтез 10 8 1 - 1
Усього 92 47 22 14 9
вообiгу в магiстральних артериях кiнцiвки та артерiях, що живлять кютковий регенерат [5, 10]. При пiдозрi на по-шкодження великих магiстральних артерш виконували ангiографiю, що додатково конкретизувало ступiнь пору-шення судин та кровопостачання кюткових уламив. Для оцшки стану периферiйного кровопостачання застосо-вували пробу на прохiднiсть судин — брахюкюточковий iндекс. У випадках, коли застосування вказано! методики було утрудненим, для визначення набряку розраховува-ли рiзницю в окружностi гомтки на рiвнi 4 см вище вщ кюточок порiвняно з показниками на штактнш нижнiй кiнцiвцi.
п1д час дооперацшного обстеження виявлено 3 пору-шення великих та мапстральних судин, що потребували у 2 випадках оперативного лiкування — ангiопластики (табл. 3). У 26 пащентав виявленi ускладнення запальни-ми i тромбооблiтеруючими захворюваннями судин гомт-ки при мрурпчному лiкуваннi псевдоартрозiв i порушень репаративного остеогенезу, що в 8 випадках потребували оперативного лкування, в iнших випадках проводилась медикаментозна корекщя.
У 16 пащентав пiсля заглибного остеосинтезу були ви-явленi порушення гемодинамiки в глибокому венозному ру^ нижньо! кiнцiвки, з них тромбози у 8 хворих, остан-нiм проводили курси тромболггачно! терапй, при необ-хiдностi (у 2 пащентав) проводили оперативне лкування у вiддiленнi судинно! патологи.
У випадках сповтьнено! консолщаци при обстеженш виявляли фактори, що призводять до порушень репара-тивного остеогенезу, ! вирiшували питання про мож-ливють !х лiкування консервативним або оперативним шляхом. Основним вважаемо виявлення показниив для оперативного лiкування, а саме нестабтьносп к1сткових уламтв та об'ему порушень кровопостачання ! життез-датност тканин. У випадках 1з незрощенням ! псевдо-
артрозами, встановивши причинн фактори, вир1шували питання про об'ем i методи майбутнього оперативного лкування та методи стимуляцй клггинно! активност [5, 11, 12].
У виборi обсягу оперативного лiкування придля-ли увагу таким аспектам, як механчна стабiльнiсть, до-статнiсть кiсткового об'ему, життездатнють кiсткових фрагментiв та стан шюрного покриву та м'яких тканин инщвки в дiлянцi оперативного втручання. Механiчну стабiльнiсть розглядали залежно вщ типу перелому — як статичну з необхщнютю фксацй пластинами з кутовою стабiльнiстю та як динамiчну, при котрiй використову-вали пластини без кутово! стабiльностi (DSP), блокован iнтрамедулярнi стрижнi та апарати зовшшньо! фксацй.
При дефiцитi об'ему юстково! тканини, що виник в тслятравматичному перiодi внаслiдок порушення кро-вообйу в дiлянцi перелому та внаслщок резекци нежит-тездатних делянок истки, його заповнювали юстковою пластикою, в бтьшосп випадыв користуючись золотим стандартом — спонгюзною тканиною з крила здухвинно! истки. Наявнiсть васкуляризацй розглядаемо як важли-ву сторону бюлопчного пщходу при ви6ор1 методу оперативного втручання, що враховуе життездатнють ист-кових уламив i порушення мюцевого кровоо61гу [1, 10]. При необхщносп використовували р1зн1 види шкрно! та м'якотканинно! пластики для закриття дефекту м'яких тканин в пюляоперацшнш д1лянц1.
1з методiв реостеосинтезу з метою стабшзацй уламк1в виконували зам!ну металофiксаторiв у 42 пацiентiв, замшу методов фксацй проводили в 38 випадках (табл. 4). При необхщносп бтьш жорстко! фксацй використовували пластини з кутовою стабтьнютю, DSP-пластини використовували, враховуючи можлив1сть надання м1ж-уламково1 компреси; блокованi штрамедулярш фшса-тори — з метою замши методу фшсаци, враховуючи ма-
Таблиця 3. Судинн ускладнення, що спостер1галися пд час л1кування порушень зрощення великогом1лково/ к!стки в пац1ент1в у перюд 2011-2013 роюв
Пошкодження Тромбози Порушення
артерш поверхневих вен глибоких вен мшроциркуляцГГ
Первины 3 7 11 3
Вторины - 3 5 4
Метод реостеосинтезу Переломи з повшьною консолщащею Несправжш суглоби кюток гомшок
Гiпертрофiчнi Олiготрофiчнi Атрофiчнi
Первинний заглибний МОС 7 3 1 1
Замша металофксатора 23 8 9 2
Замша методу МОС Пластини на BIOS 5 6 2 2
АЗФ на заглибний МОС 7 2 2 1
DSP на пластину з кутовою стабтьнютью 5 3 - 3
Усього 47 22 14 9
Таблица 4. Методи реостеосинтезу при л '1куванш порушень зрощення великогомлковоi к!стки в перюд 2011-2013 роюв
Таблиця 5. Результати л1кування порушень репаративного остеогенезу великогомлковоi кстки в 12-мСячний термн
Результати за шкалою Neer — Grantham — Shelton 1-ша група (2008-2010 рр.), n/% 2-га група (2011-2013 рр.), n/%
Вщмшний 36/40 47/51
Задовтьний 41/46 39/42
Незадовтьний 12/14 6/7
лошвазивнють i бтьшу вiсьовy стабiльнiсгь поpiвняно з наистковими фiксaтоpaми.
1з метою норматзацй исткового об'ему, стимуляци мiсцевого неоaнгiогенезy та клиинно! aктивностi реос-теосинтез доповнювали декоpтикaцieю (в 16 випадках), видаленням ру6ц1в, тyнелiзaцieю (у 12 випадках) [9, 12], истковою пластикою спонгюзною тканиною з крила здухвинно! истки (у 19 пaцieнтiв), мiсцевим використан-ням тромбоцитарного ф16ринового геля (у 6 пaцieнтiв). Динaмiзaцiя iнтpaмедyляpно! системи шляхом видален-ня дистальних або проксимальних гвинт1в проведена у 12 випадках.
При контрольному обстеженш 1-! групи пaцieнтiв за 2008—2010 роки в перюд 12 м1сяц1в у 77 пaцieнтiв до-сягнуто позитивного результату зрощення перелому. У 5 пaцieнтiв були ускладнення, загострення п1сля травматичного остеомieлiтy, що потребувало мрурпчно! санаци вогнища запалення, секвестрнекректоми та проведення позавогнищевого реостеосинтезу. У 7 пaцieнтiв проводили повторн1 оперативш втручання з приводу дефоpмaцiй та незрощення, в даних випадках позитивного результату було досягнуто в контрольний пеpiод 24 мюящ п1сля трав-ми. Результати лкування за шкалою Neer — Grantham — Shelton: вщмшний результат у 36 пaцieнтiв, задовтьний результат у 41 m^em-a, незaдовiльнi результати вщмь чалися у 12 ^^ern^ у контрольний пеpiод 12 мюящв, у контрольний пеpiод 24 мюящ отримано в1дм1нн1 й задо-втьш результати (табл. 5).
При контрольному обстеженш 2-! групи ^^ern^ у перюд 2011—2013 роив при контрол! у 12 мюящв у 86 ^^ern^ досягнуто позитивного результату зрощення пеpеломiв. У 3 ^^ern^ були ускладнення, загострення пiслятpaвмaтичного остеомieлiтy, останшм проведено х1рург1чну сaнaцiю вогнища запалення та позавогнище-вий реостеосинтез. У 3 пaцieнтiв проводили повторн1 оперативш втручання з приводу деформацш та незро-щення, в даних випадках позитивного результату було досягнуто в контрольний перюд 24 мюящ шсля травми. За шкалою Neer — Grantham — Shelton вщмшний результат у 47 ^^ern^, задовтьний результат у 39 пащ-eнтiв, незaдовiльнi результати вщ^чалися у 6 пaцieнтiв в контрольний перюд 12 мюящв, у контрольний перь од 24 мюящ отримано вщмшш й задовтьш результати (табл. 5).
За результатами лкування видно, що у 2-й дослщнш груп1 процентна кльисть вщмшних pезyльтaтiв вища (51 проти 40 %), а piвень незадовтьних pезyльтaтiв нижчий, н!ж у 1-й груш (7 та 14 %), що пiдтвеpджye результатив-нють використовуваного алгоритму д1й по дiaгностицi та вибору об'eмy та типу оперативного лкування порушень
зрощення перелом1в великогомтково! истки. Середнш термш лкування хворих 1з порушеннями репаративного остеогенезу скоротився з 7,2 ± 1,4 мюяця в 1-й груш до 5,9 ± 1,3 мюяця в 2-й груш (без урахування попереднього лкування тсля первинно! травми), що пщгверджуе ре-зультативнють розробленого алгоритму дй л1кар1в при обстеженш й вибор1 методов оперативного лкування порушень зрощення перелом1в исток гомтки.
Висновки
1. Л1кування хворих 1з розладами репаративного остеогенезу повинно базуватися на оптим1зацй бюмехашчних умов функцюнування опорно-рухово! системи, л1куванн1 розлад1в гемодинам1ки та гомеостатичного стану пащента, нормал1зацй м1сцевих механ1зм1в репарацй, а пщхщ до л1-кування мае бути комплексним.
2. При обстеженш та передоперащйному плануванн1 необхщно враховувати кр1м сгаб1льносг1, илькосп 1 положения исткових уламив !х життездатнють, кровопосга-чання исгкових фрагмент1в 1 навколишнк м'яких тканин, акгивн1сть мюцевих репаративних процес1в, виб1р методу остеосинтезу напряму залежить вщ цих факгор1в.
3. Профтакгика порушень репаративного остеогенезу в пащентав 1з переломами исток гомтки полягае у спри-янш компенсацй рег1онарних та м1сцевих гемодинам1чних розладв, вибор1 оптимального способу металофксацй, забезпеченн1 рац1онального режиму функц1онального на-вантаження уражено! инщвки, спрямован1й медикамен-тозн1й корекцй загальних та мюцевих порушень гомеосга-тичних функц1й оргашзму.
Список л1тератури
1. Анкн М.Л. Малошвазивний заглибний остеосинтез у постраждалих iз дiафiзарними переломами шсток гомыки / М.Л. Анкт, Л.М. Анкт, М.М. Сатишев [та т.] //Травма. - 2011. - Т. 12, № 3. - С. 80-84.
2. Гайко Г.В. Анализ результатов лечения диафизарных переломов большеберцовой кости при использовании различных видов остеосинтеза /Гайко Г.В, Калашников А.В., Вдовиченко К.В., Чалайдюк Т.П. // Остеосинтез. - 2012. - № 3 (20). - С. 16-20.
3. Герасименко С.1. Результати лжування хворих з переломами довгих шсток нижшх шнщвок уразi полтрав-ми методом блочного нтрамедулярного остеосинтезу / Герасименко С.1., Бойчук Б.П., Аршулт М.А. // Ортопедия, травматология и протезирование. -2012. - № 2. - С. 97-99.
4. Зубенко А.Г. Оптимiзацiя перебку репаративного остеогенезу при переломах великогомиковоИ шстки: Дис... канд. мед. наук//14.01.21 - К., 2011. - 134с.
5. Калашшков А.В. Розлади репаративного остеогенезу у хворих з переломами довгих шсток (diагностика, про-гнозування, лкування, профыактика): Дис... д-ра мед. наук: 14.01.21. — К., 2003. — 284с.
6. Климовицький В.Г. Симпо.пум «Переломи, що не зрос-лися, та псевдоартрози» // Травма. — 2012. — Т. 13, № 4. — С. 166-174.
7. Корж М.О. Особливостi лкування хворих з несправ-жшми суглобами довгих ксток за умов гтергомо-цистетемн та асоцшованих сташв / Корж М.О., Безсмертний Ю.О. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2013. — № 2. — С. 5-14.
8. Куценко С.Н. Комплексное лечение переломов больше-берцовой кости с использованием блокируемых фиксаторов Блискунова у пациентов с расстройствами репаративного остеогенеза / Куценко С.Н., Митю-нин Д.А., Никифоров Р.Р. // Травма. — 2013. — № 2.
9. Ларионов АА Экспериментально-клиническое обоснование применения повторных остеоперфораций для стму-ляции периферического кровообращения / Ларионов А.А,
Анкин Н.Л.1, Калашников А.В.2, Шмагой В.Л.1 Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев 2ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев
ВАЖНЫЕ АСПЕКТЫ В ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ
Резюме. Цель исследования: разработка и обсуждение научно обоснованных рекомендаций по повышению эффективности оперативного лечения больных с нарушениями консолидации переломов костей голени путем более детального изучения репаративных нарушений в зоне перелома, оптимизации выбора соответствующих методов оперативных вмешательств с учетом состояния, жизнеспособности костных отломков и активности местных репаративных процессов.
В период 2008—2013 гг. на базе Киевской областной клинической больницы под нашим наблюдением находился 181 пациент с неинфекционными расстройствами репарации переломов костей голени. Больные были разделены на 2 группы по времени наблюдения до 2010 и с 2011 года. Подходя к решению проблемы как комплексной, учитывали механическую стабильность, восполнение костного объема, нарушения местного кровообращения, клеточной и гуморальной активности. При контрольном обследовании в период 12 и 24 месяцев достигнуты положительные результаты сращения переломов в 163 и 181 случае соответственно. Результаты оценивали по модифицированной шкале Neer — Grantham — Shelton.
Применение новых методик позволило получить в период 2011—2013 гг. положительные результаты у 47 (51 %) пациентов, удовлетворительные — у 39 (42 %). Неудовлетворительные результаты — отсутствие консолидации отломков костей у 6 (7 %) больных — наблюдались только после первого этапа оперативного лечения. Сформулированы принципы диагностики, лечения и профилактики нарушений репаративного остеогенеза.
Ключевые слова: нарушение срастания переломов костей, псевдоартроз костей голени, жизнеспособность костных отломков.
Речкин М.Ю., Щурова Е.Н. //Науч-практ. конф. с международным участием: Тезисы. — Курган, 2000. — С. 172.
10. Страфун С.С. Ультразвукова дiагностика тслятрав-матичних шемiчних ушкоджень гомыки вна^док перелому ii шсток / Страфун С.С., Грицай М.П., Вов-ченко А.Я. та ш. // Травма. — 2013. — № 4.
11. Schmidmaier R. Growth factors and stem cells support healing of bone fractures // 13h EFORT Congress, 2012, 23-25 May.
12. Thomas P., Ruedi А.О. Принципи лтування nереломiв/ aseptic non-union. — Stuttgart, 2001. — С. 753-765.
13. Zimmermann G. Trauma: Non-Union: New Trends// 11th EFORT Congress/ — Madrid, 2010. — Vol. 10.
14. Wahnert D. The primary stability of angle-stable versus conventional locked intramedullary nails. / Wahnert D., Stolarczyk Y., Hoffmeier K.L., Raschke M.J., Hofmann G.O., Muckley T. // Int. Orthop. — 2012. — 36. — 1059-1064. doi: 10.1007/s00264-011-1420-6.
Отримано 18.09.14 ■
Ankin M.L.1, KalashnikovA.V.2, Shmagoi V.L.1
1National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk
2State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
IMPORTANT ASPECTS IN THE TREATMENT OF TIBIAL SHAFT FRACTURES MALUNIONS
Summary. Objective: to develop and discuss evidence-based recommendations to improve the effectiveness of surgical treatment of patients with tibial fracture malunion by a more detailed study of reparative violations fracture zone, optimizing the selection of appropriate methods of surgical interventions given state, viability of bone fragments and local reparative processes activity.
For the period of 2008—2013 on the basis of the Kyiv Regional Clinical Hospital we observed 181 patients with non-infectious disorders of tibial fractures repair. Patients were divided into 2 groups according to the time of observation — before 2010 and since 2011. Approach to the problem as an integrated, we considered the mechanical stability, filling of the bone volume, violations oflocal blood circulation, cellular and humoral activity. At follow-up between 12 and 24 months, positive results in fracture healing were obtained in 163 and 181 cases respectively. The results were evaluated according to the modified scale of Neer — Grantham — Shelton.
Application of new techniques allowed us to obtain in the period of 2011—2013 the positive results in 47 (51 %) patients, satisfactory — in 39 (42 %). Unsatisfactory results — lack of bone fragments consolidation in 6 (7 %) patients — were observed only after the first stage surgery. Principles of diagnosis, treatment and prevention of reparative osteogenesis disorders were stated.
Key words: malunions, shin bone pseudoarthrosis, viability of bone fragments.
