CC BY
31
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
' равма
УДК 616.71-001.58-003.93-008.64/65-(089.843:611-018.46) МОВЧАН О.С., ОЛ1Ф1РЕНКО О.1.
Нацюнальна медична академ'я п1слядипломно! освпи ¡м. П.Л. Шупика, м. Ки!в, Украна
АВТОТРАНСПЛАНТАЦ1Я НАТИВНОГО ЮСТКОВОГО МОЗКУ ПРИ ПОРУШЕНЫ КОНСОЛ|ДАЦП ПЕРЕЛОМ1В
Резюме. В данй роботi поданий попереднй досвд лкування 44 патент з ознаками порушення консолдацИпереломiв ксток, як перебували на стацонарному лкуванн в перод з 2013 по 2015 р. Вивчено етопатогенетичн фактори порушення репаративних процеав при переломах. Вдпрацьована методика проведення автотрансплантацП нативного кюткового мозку, ндукованого криста^чним юмотрипсином, у хворих з ознаками сповльненоi' консолдацИ й незрощення переломiв кюток. Продемонстрована висока кл^чна ефективнсть та тех^чна простота виконання запропонованоi'методики.
Ключом слова: порушення остеогенезу, сповльнена консолда^я, юстковий мозок, криста^чний юмотрипсин.
Актуальнють проблеми
Посттравматичне порушення тстково! регенераци при лшуванш хворих з переломами, особливо з огля-ду на зростання частки високоенергетично! травми та травматизму в цшому, е актуальною проблемою орто-педи й травматологИ. Останне десятилггтя як в Укрш'ш, так i у свт, за даними офщшно! статистики, травматизм серед загально! захворюваност населення пось дае четверте мюце з динам1кою зростання. За даними р1зних автор1в, кшьтсть хворих з порушенням кон-солщаци перелом1в коливаеться вщ 15,5 до 27 % [2, 7, 8]. Варто вщмггити, що проблема порушення репаративних процешв при травм1 може виникати незалежно в1д використання тае! чи шшо! методики оперативного л1кування, а !х першопричиною може бути ц1лий комплекс фактор1в.
Уперше науковим вивченням причин порушення консолщацп та визначенням поняття «хибний суглоб» займались ще у Х1Х стол1тт1 G. Bezier та Claudius. У 1973 рощ B.G. Weber, О. Cech запропо-нували свою класиф1кац1ю, зпдно з якою псевдо-артрози залежно вщ активност1 переб1гу в1дновних процес1в було розпод1лено на б1олог1чно реактивш (в1тальний тип) та б1олог1чно ареактивш (ав1таль-ний тип) [12]. Дана класиф1кащя враховувала кон-кретн1 причини порушення консолщацп i, вщпо-вщно, наштовхувала на кардинально р1зн1 шдходи до л1кування. Також вона стала фундаментом для формування сучасних погляд1в на класиф1кащю порушень зрощення перелом1в, зокрема класифь кац1ю АО [13]:
1. Сповтьнена консол1дац1я.
2. Д1аф1зарш незрощення:
— г1пертроф1чне незрощення;
— аваскулярне незрощення з втратою юстково! тка-нини та без не!;
— атроф1чне незрощення;
— псевдоартроз.
Кожен ортопед-травматолог, проводячи операц1ю, ставить за мету надшну та анатом1чну ф1ксац1ю улам-к1в, тобто лише допомагае природним механ1змам орган1зму. Проте ця допомога концентруеться на до-триманш важливого балансу м1ж створенням сприят-ливих умов для формування регенерату та мМмальною травматизац1ею тканин. Основним з постулапв АО е твердження, що перелом — це в першу чергу травма м'яких тканин з пошкодженою к1сткою всередиш [13]. В1дпов1дно п1дх1д до л1кування перелом1в завжди мае бути комплексним та зваженим, ор1ентованим на за-безпечення п'яти основних фактор1в впливу на переб1г зрощення (зг1дно з едамантовою» концепц1ею): меха-н1чна стабтьшсть уламк1в, стан локального кровопос-тачання, дефщит ыстково! тканини, р1вень активносп кл1тинних елемент1в, гуморальних фактор1в росту [14]. На сучасному етап1 розвитку ортопеди й травматологИ кожен л1кар мае досить великий перел1к пристро!в, що можуть забезпечити устх оперативного л1кування: 1нтрамедулярн1 блокован1 та неблоковаш стрижн1, на-к1стков1 пластини р1зних модиф1кац1й, у тому числ1 ти-
Ддреси для листування з авторами: Мовчан Олександр Степанович E-mail: doctormovchan@gmail.com Олiфiренко Олексiй 1ванович E-mail: DocOlifirenko@mail.ua
© Мовчан О.С., Олiфiренко О.1., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
niB LISS та MIPO, позавогнищевi спицевi та стрижневi фiксатори. Незважаючи на все сказане, неможливо ви-дтити золотий стандарт металоостеосинтезу (МОС), який би Mir повною мiрою гарантувати зрощення перелому [2, 3].
B^Mi негативнi фактори впливу на репаративш процеси подiляються на дооперацшнк високоенер-гетична травма, вiдкритi переломи, повторш репози-ци, супутня соматична патолопя, порушення обмiну речовин; операцшнк невдала репозицiя, неадекватно широкий операцшний доступ, скелетування уламкiв, пошкодження живильних судин, розсвердлювання кiстковомозкового каналу) та шсляоперацшш (неадек-ватнiсть фшсаци й навантаження) [1].
До цього часу головною концепщею лшування при порушенш репаративно! регенераци переломiв була й залишаеться вичiкувальна тактика з фiзiотерапевтич-ною стимуляцiею та повторним мрурпчним лшуван-ням, що включае вишчення рубцево змiнених тканин, декортикацiю, один iз методiв истково! пластики та ре-МОС. Незважаючи на вш зусилля, довгоочiкувано-го зрощення в багатьох випадках досягти не вдаеться. Саме тому пошук нових, бтьш ефективних методiв лiкування тривае. Деякого поширення в останнi роки набувають стимуляцiйнi методики лiкування хворих зi сповiльненою консолiдацiею, такi як введення мiж уламками плазми, збагачено! тромбоцитами, фрак-ци бiлкiв BMP, цтьно! автокровi, окремих клiтинних фракцш червоного кiсткового мозку. Biдомо, що частота порушень консолщаци змшюеться з вiком та при ускладнених переломах [3, 5—7]. Цих хворих об'еднуе стан червоного исткового мозку в цтому та недостат-ня ильисть полiпотентних клiтин-попередникiв ос-теогенезу, яи визначають рiвень репаративно! потенци кiстки. Адже, на вiдмiну вщ дитячих довгих трубчастих кiсток та плоских исток у дорослих, порожнини трубчастих исток у дорослому вщ заповнеш жовтим ист-
Рисунок 1. Червоний кстковий мозок. Гематоксил!н та еозин (збльшення х 400): 1 — мегакарюцит; 2 — адипоцит; 3 — полпотентн кл!тини-попередники; 4 — компактна ксткова тканина
ковим мозком, вмют у якому гуморальних факторiв росту та мультипотентних мезенх1мальних стовбуро-вих клггин значно нижчий, шж у червоному истково-му мозку, що добре видно на пстолопчних препаратах (рис. 1, 2).
Мета роботи: оптимiзацiя процешв консолщацп у хворих з посттравматичним порушенням остеорегене-раци истки за рахунок пункцiйного введення нативно-го автологiчного исткового мозку, шдукованого крис-талiчним х^мотрипсином.
Матер1али та методи
Проведено ретроспективний aнaлiз юторш хворо-би i проспективне спостереження за 44 пащентами з порушенням консолщацп переломiв. Усi хворi були вшом вiд 20 до 70 роив. Розподт за статтю: 77,5 % чоловтв та 22,5 % жшок. Бiльшiсть хворих (65,9 %) належали до сощально активно!, працездатно! групи громадян. У частини хворих (38,6 %) спостер^алось порушення зрощення перелому внаслщок високое-нергетично! травми. Судинш порушення виявлено в 15,9 % пащенпв. У переважно! бтьшосп пaцiентiв (79,5 %) сповiльнення зрощення исток можна було пов'язати з наявшстю багатоуламкового перелому. Усiм хворим, яи отримували стандартне комплексне лшування, нами застосовувалась методика автотран-сплантаци нативного кiсткового мозку, iндуковaного кристaлiчним хiмотрипсином, яку розробив та впро-вадив В.Й. Зоря [4]. У сво!й роботi ми керувались загальновщомою iнформaцiею [10, 11] про те, що, крiм клiтин-попередникiв, кiстковий мозок включае живильш речовини, стимулятори остеогенезу, бюло-гiчно aктивнi речовини, уламки спонгюзно! истково! тканини. При введенш мiж уламками кiсток истко-вого мозку вш може сприяти запуску мехашзму репаративно! регенераци й стимулювати зрощення. Ви-користання кристaлiчного хiмотрипсину зумовлене
Рисунок 2. Клтинне сп!вв!дношення червоного Ысткового мозку (1) та жовтого Ысткового мозку (2). Гэматоксилш та еозин (збльшення х 20)
тим, що вш впливае на норм^зацш окислювально-вiдновних процесiв, покращуе засвоення тканинами кисню, активуе процеси колагеноутворення, обмш глiкозамiноглiканiв i амiнополiсахаридiв, лiзуе не-кротизованi тканини, тим самим вщкривае доступ до гаверсових каналiв. В експериментах виявлено також позитивний вплив трипсишзац!! кiсткового мозку на ефективнють утворення колонiй фiбробластiв у моно-шарових культурах. До вибiрки потрапили 44 пацiенти з такими дiагнозами: сповiльнена консолiдацiя перелому; перелом, що не зрюся; гiпертрофiчне та аваскуляр-не незрощення. В ушх випадках на момент проведення пункцшно! стимуляци уламки були стабильно фшсова-нi за рахунок наысткових, iнтрамедулярних фiксаторiв та стрижньових i спицевих апаратiв зовшшньо! фшса-ци. Кпiнiчнi випадки з дефектом ыстково! тканини, мь грацiею металофiксаторiв та нестабтьшстю основних уламыв в групу не потрапили, оскльки вимагали проведення повторного оперативного лшування.
Першим етапом проведення пункцшно! стимуляци остеогенезу нативним кiстковим мозком, iндукованим кристалiчним хiмотрипсином, було проведення напе-редодш шырно! проби на чутливiсть до кристалiчного хiмотрипсину. Алергiчна реакцiя спостериалась лише в одного пацiента, тому вш до вибiрки не потрапив. Отже, в стерильних умовах проводили установку 1—2 голок Касирського або ш'екцшних голок товщиною 15 gauge у щтину мiж уламками, орiентуючись за рентге-нiвськими знiмками та пальпаторно, за необхiдностi виконували рентгенолопчний контроль.
Забiр пунктату ысткового мозку проводили за до-помогою пункцшно! голки MCN22 товщиною 15G у стерильних умовах з гребеня клубово! кiстки, помю-тивши попередньо в шприц кристалiчний хiмотрипсин 20—40 мг. Зважаючи на те, що при астраци значно! кiлькостi ысткового мозку з одного доступу його яыс-ний склад попршуеться, цiльовою ыльыстю було 5 мл. Пiсля чого отриману сумiш нативного ысткового мозку разом з хiмотрипсином через попередньо встанов-ленi голки вводили в зону перелому, дтянки проколiв заклеювали асептичними пов'язками.
Результати досл1джень та IX обговорення
Запальних, гнiйних, алергiчних чи iнших усклад-нень у короткостроковому перiодi нами не було виявлено, що певною мiрою свiдчить про безпечнiсть даного методу для здоров'я пащента. Серед техшчних складностей методу варто вщмггити, що в деяких випадках ущтьнення тканин мiж уламками заважало нагнiтанню, вимагаючи значних зусиль для введення всього об'ему трансплантату.
Рентгенолопчний контроль проводили в перюд 4—6 тижшв шсля стимуляци, пiд час його було виявлено формування ыстково'! мозолi з подальшим '!! ущiльненням та консолiдацiею перелому. Загалом при лiкуваннi посттравматичних порушень ыстко-во! регенераци пункцiйним введенням автолопчного кiсткового мозку, iндукованого кристалiчним х!мо-
трипсином, ми отримали TaKi результати: зрощення вiдбулось в ycix випадках 3i сповiльненою консоль дaцieю — у 34 пащенпв (100 %), при переломах, що не зрослись, — у 9 з 10 пащенпв (90,0 %), загалом у 43 з 44 пащенпв (97,7 %). Питання тако! стимуляци остеогенезу потребуе подальшого опрацювання та порiвняльного aнaлiзу, з можливим подальшим роз-ширенням показань.
Висновки
1. Автотрансплантащя нативного ысткового мозку при порушеннях консолщаци переломiв стимулюе ре-паративну регенерацш та сприяе зрощенню перелому.
2. Методика забору та введення пунктату ысткового мозку в!др!зняеться вщносною технiчною простотою виконання та малошвазивнютю, що вказуе на мож-ливють Г! впровадження в кл1н1чну практику за умови подальшого удосконалення та вивчення вщдалених ре-зультaтiв лшування.
3. П1д час комплексного лшування з додатковою стимуляцieю остеогенезу нативним ыстковим мозком, iндуковaним кристал!чним х!мотрипсином, 44 пaцieнтiв з порушенням консолiдaцi! переломiв зро-щення досягнуто в 43 випадках (97,7 %) та не виявлено ускладнень, що певною м!рою дозволяе говорити про безпечнють та ефективнiсть методики.
Список лператури
1. Андрейчин В.А., Бшнський П.1. Системний анализ опе-
ративного методу лкування дiафiзарних переломiв i фактори впливу на репаративну регенерацт // Травма. — 2014. — № 6.
2. Анкт М.Л., Шмагой В.Л. Значимсть патогенетичного
тдходу та обсягу реостеосинтезу в лжуванш порушень консолiдацii переломiв дiафiза шсток гомыки // Травма. — 2015. — № 2.
3. Торидова Л.Д., Дедух Н.В. Репаративная регенерация
кости в различных условиях //Травма. — 2009. — № 1.
4. Зоря В.И., Ярыгин Н.В., Азарян Г.Р. и др. Пат. 2195216
от 17.11.00. Способ ускоренного сращения костных отломков.
5. Камнська М.О., Дгтяр В.А., Харитонюк Л.М., Садо-
венко О.Г. Лмування посттравматичних порушень репаративноi регенерацн переломiв ксток у дтей // Травма. — 2012. — № 2.
6. Климовицький В.Г. Симпозiум «Переломи, що не зрос-
лися, та хибш суглоби» / Климовицький В.Г. // Травма. — 2012. — № 4. — 166-174.
7. Климовицкий В.Т., Черныш В.Ю. Частота замедленной
консолидации переломов у пострадавших разных возрастных групп и влияние на нее остеотропной терапии // Травма. — 2011. — № 3.
8. Корж Н.А. Репаративная регенерация кости: совре-
менный взгляд на проблему /Корж Н.А.., Дедух Н.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2006. — № 1 — С. 77-89.
9. Лациник Н.В. Влияние трипсинизации костного мозга на
эффективность образования колоний фибробластов в монослойныхкультурах/Н.В. Лациник, С.Ю. Сидоро-
вич, А.Я. Фриденштейн // Бюллетень эксперим. биологии и медицины. — 1981. — Т. 92, № 9. — С. 356-358.
10. Лациник Н.В., Горская Ю.Ф., Грошева А.Г. и др. Содержание стромальных колониеобразующих клеток (КОКф) в костном мозге мышей и клональная природа образуемых ими колоний фибробластов // Онтогенез. — 1986. — Т. 17, № 1. — С. 27-35.
11. Фриденштейн А.Я., Чайлахян Р.К., Герасимов Ю.В. Про-лиферативные и дифференциальные потенции скелето-генных костномозговых колониеобразующих клеток // Цитология. — 1986. — Т. 28, № 3. — С. 341-349.
12. Weber B.G., Cech O. Pseudarthrosen. Pathophysiologie, biomechanik, therapie, ergebnisse. — Bern-StuttgartWien: Hans Huber, 1973. — 237p.
13. Thomas P. Rüedi, RichardE. Buckley, ChristopherG. Morgan. AO Principles of fracture management. — 2nd expended edition by AO published. — 2007. — P. 10-25, 504-520.
14. Giannoudis F. Enhancement of fracture healing with the diamond contept: The role of the biological chamber / F. Giannoudis // Injury. — 2011. — 42. — P. 1191-1193.
OmpuMaHO 01.03.16 ■
МовчанА.С., Олифиренко А.И.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НАТИВНОГО КОСТНОГО МОЗГА ПРИ НАРУШЕНИИ КОНСОЛИДАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ
Резюме. В данной работе представлен предварительный опыт лечения 44 пациентов с признаками нарушения консолидации переломов костей, находившихся на стационарном лечении в период с 2013 по 2015 г. Изучены этиопатогенетиче-ские факторы нарушения репаративных процессов при переломах. Отработана методика проведения аутотрансплантации нативного костного мозга, индуцированного кристаллическим химотрипсином, у больных с признаками замедленной консолидации и несращения переломов костей. Продемонстрирована высокая клиническая эффективность и техническая простота выполнения предложенной методики.
Ключевые слова: нарушение остеогенеза, замедленная консолидация, костный мозг, кристаллический химотрипсин.
Movchan O.S., Olifirenko O.I.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Kyiv, Ukraine
AUTOTRANSPANTATION NATIVE MARROW AT DEFECTIVE FRACTURE CONSOLIDATION
Summary. This work presents previous experience in treating 44 patients with signs of defective consolidation of fractures, who were hospitalized in the period from 2013 to 2015. The etiopathogenetical factors of reparative processes failure in fractures have been studied. There was mastered the method of autotransplantation of native bone marrow induced with crystalline chymotrypsin in patients with signs of delayed consolidation and nonunion fractures. There was demonstrated a high clinical efficiency and technical simplicity of the proposed method.
Key words: defective osteogenesis, delayed consolidation, bone marrow, crystalline chymotrypsin.
