CC BY
18
Погляд на проблему
Looking at the Problem
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-036.12-07.001.33 DOI: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211461
1ванов Д.Д.1 , 1ванова М.Д.2 ©
1Нац/ональна медична академ/я п/слядипломноТ освти м. П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
2Universita degli Studi Milano-Bicocca, м. Млан, ¡тал/я
Важливi аспекти лкування пащенлв i3 хрошчною хворобою нирок IV-V стадм й цукровим дiабетом II типу
For citation: Pocki. 2020;9(3):152-158. doi: 10.22141/2307-1257.9.3.2020.211461
Резюме. У стат подано огляд сучасноТ статистики захворюваност на хрон/чну хворобу нирок (ХХН) в УкраТн та свт. На сьогоднi провдним елолопчним чинником ХХН у свт е цукровий д/абет (ЦД) та супутня йомуд/абетична нефропаля, що е складним мультифакторним захворюванням i3 множинним ураженням орган/в та систем орган/зму. При цьому в УкраТн значна частка цих патент знаходиться на стад/ТХХН IV-V, що вдповдае ШКФ15-29 та < 15 мл/хв/1,73 м2 вдповдно. Контроль глкемИ та антип-пертензивна терап/я е первинними ланками в управлнн захворюванням на дод/ал/зному етап/разом Iз д/етою з низьким умстом блка й вуглевод/в. Ключовим питанням у веденн/ таких пац/ент/в е те, що дь етичн/ обмеження на дод/ал/зному етап/ можуть мати небажан/ наслдки для загального нутритивного статусупац/ента, томуважливим е виршення питання про Тхкорекцю без втручання в боюм/чнийпро-фль пац/ента та уникаючи пдвищеного ризику втрати функц/Тнирки. Призначення кетонових аналог/в амнокислот на дод/ал/зному етап/ демонструе ефективнсть у вдновленн амнокислотного балансу
з анабол/змом блка, знижуючи концентрацю сечовини в кров/ та коригуючи мнеральний статус. По-зитивний ефект спостергаеться при ШКФ < 25 мл/хв/1,73 м2, задокументован переваги починаються з р/вня ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 та найбльш виражен/ в пац/ент/в /з ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2. Ключовi слова: хрон/чна хвороба нирок; швидюсть клубочковоТ ф/льтрац/Т; цукровий д/абет; д/абе-тична нефропат/я; низькоб/лкова д/ета; кетонов/ аналоги ам/нокислот
Хрошчна хвороба нирок (ХХН) — всесвггаьо по-ширений патолопчний стан, що являе собою зна-чний тягар для всесвггаьо! системи охорони здоров'я iз тяжкими соцiоекономiчними наслщками. ХХН ви-значаеться як порушення функци нирок протягом 3 i бтьше мюящв iз негативним впливом на здоров'я та загальний стан оргашзму. При цьому дiагноз ХХН уста-новлюеться за умови зниження швидкост клубочково'1 фтьтраци (ШКФ) < 60 мл/хв/1,73 м2 щонайменше двь чi за перюд 90 дшв незалежно вщ наявност шших мар-керiв ушкодження нирок [1, 2].
Незважаючи на те що в первиннш ланщ системи охорони здоров'я ХХН зазвичай безсимптомна, и iзольований варiант скорше виняток, шж правило, осюльки ця патолопя зазвичай супроводжуеться су-путшми захворюваннями, як-от: гiпертензiя, цукровий
дiабет (ЦД), серцево-судиннi захворювання. Ефектив-не своечасне виявлення ХХН е важливим для запобь гання прогресуванню до термшально! стади та усклад-ненням i3 боку iнших систем та оргашв, а також для збереження якост життя пацiента [1—3].
На сьогодш загальне ураження популяци ХХН ста-новить 11—13 % у всьому свт. За даними дослщження The Global Burden of Disease, свггова захворювашсть на ХХН зросла на 89 % у перюд з 1990 по 2016 рш [2-5]. Мiжнародна стльнота нефрологiв у 2017 рощ подала аналiз етюлопчних чинникiв ХХН у Центральнiй та Схщнш бврош, серед яких провщне мiсце займають: цукровий дiабет (24 %), серцево-судинш захворювання та гiпертензiя (23 %), гломерулонефрит (13 %) [6].
На особливу увагу заслуговують пащенти iз претер-мшальною (ХХН IV) та термiнальною стадiями (ХХН
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: 1ванов Дмитро Дмитрович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри нефрологи' i нирково-замкно!' терапи, Нацюнальна медична академ1я шслядипломно''' освгпи ¡мен1 П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'!'в, 04112, УкраТна; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua
For correspondence: Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: ivanovdd@i.kiev.ua Full list of author information is available at the end of the article.
V) нирково'1' недостатносп Í3 ШКФ 15—29 та < 15 мл/ хв/1,73 м2 вiдповiдно. У загальнiй CTpyKTypi obîtoboï за-хворюваностi на ХХН частка таких хворих становить 11—15 %. Пащенти з IV—V стадiями потребують ре-тельно! переддiалiзноï пiдготовки та значних зусиль Í3 боку системи охорони здоров'я для збереження якосл життя та збiльшення його тривалостi. При цьому шзне звернення пацiента на цих стадiях пiдвищуе ризик за-гально! смертностi на 23 та 29 % вщповщно протягом першого року. Зниження ШКФ до 15 мл/хв/1,73 м2 е абсолютним показанням до нирково-замюно! терапй'.
Згiдно з KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease, дiалiз повинен бути застосований при наяв-носп одного чи бтьше з таких факторiв, що виника-ють при ХХН: серозит, порушення кислотно-лужного або електролiтного стану, неможливiсть контролю-вати загальний об'ем рiдини оргашзму або артерiаль-ний тиск, прогресивне порушення харчового статусу пацiента або порушення з боку когштивних функцiй. Це часто, але не обов'язково вщбуваеться при ШКФ 5—10 мл/хв/1,73 м2 (2B). В адаптованiй клiнiчнiй на-становi 2015 року «Надання медично! допомоги хво-рим на хрошчну хворобу нирок V стадй', яы лшують-ся гемодiалiзом» наголошуеться, що едатз потрiбно починати за ШКФ 15 мл/хв та наявностi одши або бiльше iз перелiчених ознак: симптоми уремй', гшер-гiдратацiя, артер1альна гiпертензiя, що не пiддаеться контролю, прогресивне погiршення харчового статусу. У будь-якому випадку дiалiз слiд розпочати до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв/1,73 м2, навпъ якщо проводиться оптимальний передадатзний догляд та немае жодних перелiчених симптомiв. У пацiентiв iз групи високого ризику, наприклад при цукровому дiабетi, вiддають перевагу бiльш ранньому початку д1атзно1 терапй' (рiвень доказовосл С). Для впевненостi, що дiалiз буде розпочато до того, як ШКФ знизиться до 6 мл/хв, у кшшчних умовах слщ орiентуватись на циф-ри 8—10 мл/хв ^вень доказовостi С)» [1, 7]. Зниження ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2 та наявшсть супутньо!' пато-логй', як-от: цукрового дiабету, гшертензй' або серцево-судинних захворювань — шдвищують ризик розвитку гострого ураження нирок на xni ХХН на понад 95 %.
Станом на 2020 рш переважна бiльшiсть пащентав iз ХХН у свiтi знаходиться на стадй' ХХН III—V, а в Украь нi — на стадй' ХХН IV-V [1, 3, 8].
За даними Нащонального реестру, станом на 2018 рш в Укрш'ш зареестровано близько 10 тисяч людей, що отримують нирково-замюну тератю, що становить 22,9 на 100 тисяч населення. Бтьше половини ще! популяцй' мае стадiю ХХН V, iз яких 83 % отримували нирково-замiсну терапiю, при цьому кшьюсть пащ-ентiв iз ШКФ < 10 мл/хв/1,73 м2 на початку лшування становила 62 %, ШКФ 10-15 мл/хв/1,73 м2 — 35,6 %; ШКФ 15-25 мл/хв/1,73 м2 — 2,4 %. Всього в Украш близько 37 тисяч хворих страждають на ХХН III—V стадй', з них 40 % — на ХХН III, 17 % — ХХН IV та 43 % — ХХН V стадй', при цьому близько 16,5 тис. ошб мають показники ШКФ мiж 15—25 мл/хв/1,73 м2 [8].
Серед причин ХХН основною е ЦД — 25 % випад-ыв, що вщповщае свгговш тенденци (14 й 11 % — ЦД I та II типу вщповщно), i3 них 32 % пащенпв мали ХХН IV стадй та 17 % — ХХН V. Усього 1,5 тис. чоловш, хворих на дiабетичну нефропатiю i3 ХХН V стадй, отримували нирково-замiсну терапiю [8].
Дiабетична нефропат1я (ДН) — це захворювання, що уражае нирки за наявност ЦД I або II типу. Сватова статистика вказуе на понад 8 % уражених серед светового населення [9, 10].
За даними статистично! оцшки, близько 40 % пащ-ентiв i3 ЦД хворiють на ХХН i3 значною частотою розвитку термшально! ХХН, що потребуе дiалiзу та транс-плантаци. На сьогоднi ЦД II типу у 30—50 % випадыв е причиною термшально! ХХН у всьому свт [10, 11].
Небезпека захворювання полягае у складному пато-генезi з мультитаргетним ураженням багатьох оргашв: окрiм розвитку нефропати так! пацiенти мають шдви-щений ризик розвитку серцево-судинних ускладнень через атеросклеротичш та артерюсклеротичш мехашз-ми, розлад!в мшерального обмшу, анеми, шфекцш та затримки рхдини [11].
Незважаючи на р!зницю в етюлогп ЦД I та II ти-тв, обидва захворювання призводять до дефщиту шсулшу та гшерглшеми. Установлено, що усунення гшерглшем!чного стану призводить до зупинки або часткового регресу ХХН. Л!кування обох тишв ЦД при ХХН повинно мати на мет! високий р!вень надш-ност! та уважний контроль за станом глшеми та супут-шх захворювань [11]. Ще бшьш важливим е контроль артер!ального тиску (АТ) при ЦД, осктьки обидва захворювання призводять до прогресуючого гломе-рулосклерозу та пришвидшують переход ХХН у термь нальну стадш [9, 11].
Окр!м р!вня ШКФ, альбумшурп та АТ, гл!кем!я та дислш!дем!я е важливими факторами у прогнозуванш переб!гу ХХН [1, 2, 11]. Пащенти !з ХХН та ЦД мають тдвищений ризик гострих ускладнень, пов'язаних !з д!абетом, таких як гшоглшем!я та д!абетичний кето-ацидоз, а також вщдалених ускладнень у вигляд! ре-тинопати, нейропати, д!абетично1 стопи, термшально1 ХХН !з потребою д!ал!зу або трансплантаци, серцево-судинних ускладнень (аритм!я та серцева недостат-нють). Тому ведення таких пащенпв передбачае комп-лексну оцшку стану пащента з оцшкою ушх можливих ускладнень i вимагае посилено1 уваги. Дослщження в пащентав !з ЦД II типу та ХХН демонструють значш переваги мультифакторного втручання з модифшащ-ею фактор!в ризику та способу життя для запоб!гання розвитку зазначених ускладнень та зниження смерт-ност! [12-14].
Антигinертензивна терашя
Всесвггая оргашзащя з вивчення захворювань нирок Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) пропонуе оцшку таких фактор!в для про-гнозування переб!гу ХХН при ЦД: первинна причина, р!вень ШКФ, р!вень альбумшурп, вш, стать, нацю-нальнють, р!вень АТ, р!вень глшеми, дислшдем!я, ю-
тор!я серцево-судинних захворювань, палшня, вжи-вання нефротоксичних речовин. У пащентав !з ХХН та ЦД рекомендовано, щоб глшем!чний контроль був обов'язковою частиною стратеги ведення водночас !з призначенням антигшертензивно! терапй !з блоку-ванням ренш-анпотензин-альдостероново! системи (РААС) (шпбггор!в анпотензинперетворюючого ферменту (ьАПФ) або блокатор!в рецептор!в до анпотен-зину II (БРА)), статишв та антиагрегантав [1, 2].
У пащентав !з ХХН незалежно в!д наявност ЦД на передд!ал!зному еташ важливим е визначення цшьових р!вшв АТ. Пащенти, у яких показники систол!чного АТ перевищують 130 мм рт.ст., а д!астол!чного — 80 мм рт.ст., пщлягають антигшертензивнш терапй незалежно в!д р!вня альбумшурп, препаратами першо! лши е ьАПФ та БРА. Пащентам !з ХХН та ЦД рекомендо-ваний негайний початок антигшертензивно! терапй з ьАПФ або БРА незалежно в!д показниыв АТ та альбумшурп [15]. Разом !з тим наголошуеться, що навпъ пом!рне пдвищення р!вшв альбумшурп призводить до зростання ниркових та серцево-судинних ризиюв [16-20].
Плацебо-контрольоваш досл!дження IRMA-24 та INNOVATION5 зад!яли пащентав !з ЦД II типу та ХХН !з пом!рним пдвищенням альбумшурп (30300 мг/ммоль) !з метою встановлення ефекту блокуван-ня РААС на уповтьнення прогресування ХХН. Резуль-тати встановили позитивний ефект використання пре-паратав груп БРА та ьАПФ, що полягав у зниженш АТ та уповтьненш прогресування ХХН, що посилювався з ростом альбумшурп, пор!вняно з плацебо. Ыш два досл!дження (IDNT6, RENAAL7) встановили ефект !р-бесартану та лосартану на зниження на 16-33 % ризику подвоення р!вня сироваткового креатиншу в пащенпв з альбумшур!ею понад 1 г/день, що було асоцшоване з в!дстроченням прогресування ХХН до терм!нально1 стадй незалежно в!д р!вшв АТ. Загалом дан! Cochrane systematic review вказують на позитивний ефект бло-кування РААС щодо зниження прогресування ХХН у пащентав !з ЦД та ХХН завдяки зниженню р!вня альбумшурп та в!дстрочення росту креатиншемп, п!дкрес-люються незначш розб!жносл ди м!ж трупами ьАПФ та БРА та 1х добра переносимють. Рекомендуеться уника-ти призначення обох груп препаратав одночасно. Шсля призначення цих препарапв у пащентав !з ЦД та ХХН необх!дно мошторувати р!вш АТ, сироваткового креатиншу та калш протягом 2-4 тижшв !з метою оцшки можливого подальшого пдвищення дози [16-20]. Для сусшльного обговорення в настановах KDIG0-2020 запропонований цшьовий р!вень систол!чного тиску, що менший за 120 мм рт.ст.
Контроль глкемм
В!домо, що пащенти з ЦД та ХХН мають пдвище-ний ризик гшоглшемп, тому важливим е ретельний ви-б!р антигшерглшем!чних агенпв !з низьким ризиком розвитку гшоглшеми, особливо в тих пащенпв, як! не можуть проводити щоденний контроль р!вня глюкози кров!.
Важливим фактором контролю ХХН при ЦД I та II тишв е вимiрювання рiвнiв глiкованого гемоглобiну А1с (НЬА1с) для дотримання цiльових значень глiкемii. KDIGO рекомендуе вимiрювання НЬА1с щонайменше двiчi на рiк у пацiентiв iз ХХН та ЦД I та II тишв, за-уважуючи, що вимiрювання чотири рази на рш може покращити монiторинг глiкемii та виявити потреби в корекци антиriперглiкемiчноi' терапii [1].
Разом iз тим даш останнiх дослiджень вказують на зниження значущост та вiрогiдностi вимiрiв рiвнiв НЬА1с у пацiентiв iз ЦД при прогресуваннi ХХН до ГУ—У стадii (ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2), коли рiвень по-казника знижуеться через рiст анеми, використання еритропоетинiв та можливий початок дiалiзy У цьому випадку, ймовiрно, варто звернути увагу на пряме ви-мiрювання глiкемii, що може бути складним завданням у деяких пащентав.
Як альтернативнi маркери були запропоноваш рiвнi глiкованого альбумiну та фруктозамшу, що вщобража-ють глшемш в бiльш вузькому часовому промiжку (2—4 тижнi) завдяки меншому часу !х перебування в кровi. Рiвень глiкованого альбумiну корелював зi зниженими рiвнями смертностi вiд усiх причин та кардюваскуляр-них подiй у пащентав iз ХХН IV—V стадп та на хрошч-ному гемодiалiзi [21]. Важливо пам'ятати, що рiвнi гль козильованого альбумiну та фруктозамшу можуть мати меншу вiрогiднiсть порiвняно з прямим вимiрюванням глюкози кровi у зв'язку з розвитком гшоальбумшеми в пацiентiв iз ЦД та ХХН через дiетичнi обмеження та/або гемодiалiз [22].
Рекомендоване дотримання цшьових значень НЬА1с < 7,0 % (53 ммоль/моль) для запобпання або вщдалення мiкроваскулярних ускладнень ЦД та дiбе-тично! нефропати. При цьому зазначаеться, що цiльовi рiвнi глшэваного гемоглобiну не повиннi бути нижчи-ми з метою запобiгання гшогшкеми [23—26].
Зауважуеться, що самостiйний щоденний контроль глшеми пацiентом, особливо при ХХН IV—V стадй, допомагае запобiганню гiпоглiкемii та пов'язаних iз нею ризиюв, тому важливо навчати пащента само-стiйно контролювати рiвнi глiкемii на переддiалiзно-му еташ.
Зниження ниркового ктренсу шсулшу спостериа-еться при падiннi ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 i стае особливо помiтне при зниженш ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2, коли iнсулiновi депо виснажуються i знижуеться мета-болiзм шсулшу печшкою. Початок дiалiзу знижуе ш-сулiнову резистентнiсть i посилюе розпад шсулшу, по-легшений метаболiзм шсулшу печшкою призводить до нормалiзацii рiвнiв iнсулiну та глiкемii.
Ризик гшоглшеми високий у пацiентiв iз тяжкою ХХН, яы лiкуються антигiперглiкемiчними препаратами, що шдшмають рiвень шсулшу (шсулш, сульфо-нiлурати, меглiтинiди), тому без щоденного монгго-рингу рiвня глюкози кровi складно уникнути епiзодiв гiпоглiкемii. Частковий контроль досягаеться шляхом призначення антигiперглiкемiчних препаратiв, що не мають прямо! гiпоглiкемiчноi дН (метформш, непрямi iнгiбiтори натрiй-глюкозного котранспортера А2 —
тфлозини, антагошсти GLP-1-рецепторiв), як! ма-ють беззаперечнi переваги в пащенпв iз ШКФ > 30 мл/ хв/1,73 м2 та ЦД II типу у зниженш ризику розвитку ускладнень та збереженш функц!! нирки [1, 27, 28].
У пащенпв iз ЦД II та ХХН стад!! IV-V (ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2) перевага надаеться тфло-зину, що доказово уповтьнюе прогресування ХХН по-рiвняно з метформiном (CREDENCE trial). Метформш не показаний при зниженнi ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 та/або при початку гемод!ал!зу через можливий нефро-токсичний ефект та посилене руйнування глшэзильо-ваного гемоглобiну. Продовження прийому тфлозину при зниженнi ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2 дискутабельне через брак даних про надшшсть та ефективнiсть i ри-зик розвитку гшоткем!! [1, 27, 28].
AieTO
Особлива увага придшяеться д!ет! пащентав !з ЦД та ХХН. Так! пащенти мають значш переваги в!д од-ночасно! мало- i низькоб!лково! та низьковуглеводно! д!ети, збагачено! овочами, фруктами, кл!тковиною та рослинними жирами.
На дод!ал!зному етап! рекомендовано дотриму-ватись норми вживання б!лка 0,8 г/кг маси т!ла/добу, особливо для пащентав !з ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 (ХХН IV-V), що, ймов!рно, знижуе гломерулярну ri-перф!льтрац!ю та в!рог!дно покращуе контроль АТ i упов!льнюе прогресування ХХН [29]. За даними ана-л!зу Cochrane, зниження рекомендовано! норми не мае позитивного ефекту, але може призводити до значного дефщиту живлення. У пащентав !з надм!рною вагою рекомендовано проводити обчислення норми б!лка зг!дно з бажаною (оптимальною) масою т!ла. За даними огляду л!тератури Cochrane (2018), д!ети з дуже низьким вм!стом б!лка, ймов!рно, зменшують к!льк!сть пац!ент!в !з ХХН IV або V стад!!, як! переходять до стад!! термшально! нирково! недостатност! [29, 30].
Нащональний нирковий фонд США (2019) в ре-комендац!ях, що стосуються харчування пащенпв !з ХХН, наполягае, що «у дорослих з ХХН III-V стад!!, як! е метабол!чно стаб!льними, ми рекомендуемо обмеження бшка з аналогами кетокислот або без них, щоб зменшити ризик виникнення термшально! нирково! недостатносп/смерп (1А) та покращити р!вень якост! життя (1С). Обмеження вмюту б!лка повинно контролюватися зареестрованим д!етоло-гом у сшвпраш з л!карем (National kidney foundation. Academy of Nutrition and Dietetics. Clinical practice guideline for nutrition in chronic kidney disease: 2019 update) [28-30].
З шшого боку, важливо пам'ятати, що обмеження вживання б!лка разом з обмеженням вуглевод!в може призводити до значних обм!нних порушень, втрати ваги, що може бути небажаною, та зб!льшення частоти еп!зод!в г!погл!кем!!, яко! варто уникати в пац!ент!в !з ЦД та ХХН. При цьому шдвищення допустимо! норми б!лка може бути небезпечним при ХХН IV-V стад!! через посилену екскрец!ю нирками ам!нокислот ! по-силення кислотного навантаження, що небажано при
зниженш функци нирок. З ще! ж причини у пащенпв iз ЦД та ХХН рекомендоване добове обмеження вживання солi < 2 г/день, що також мае позитивний ефект на контроль АТ при стьчутливш формi гшертенз!!. Установлено, що в пашенпв iз ЦД II типу та ХХН обмеження добового вживання солi вщдалюе прогресив-ну втрату функци нирок та ризик кардюваскулярних подiй [1, 29-31].
У пащентав, як! отримують дiалiз (особливо пери-тонеальний дiалiз), обмеження дiети мають менш зна-чущу роль, але рекомендовано дотримуватись норми бтка 1,0-1,2 г/кг маси тла/добу у зв'язку з катаболiч-ним ефектом процедури та наявнiстю уреми. При цьому норму необидно коригувати (знижувати) за появи шдвищеного ризику прогресування ХХН [1, 30].
Навчання пащенпв нутрицiологами справляе позитивний ефект на загальне уповтьнення прогреси ХХН у пацiентiв iз ЦД II типу порiвняно з самим лише лкуванням [28, 31].
Кетоновi аналоги амiнокислот
У зв'язку з дефщитом бiлка в дiетi пацiентiв iз ЦД при ХХН до початку д1ал1зу перед клшщистом постае питання про корекцiю бткового та азотистого обмiнy Надмiрний дефщит, незважаючи на позитивну роль у корекци АТ та сповiльненнi ХХН, може мати небажа-нi ефекти у виглядi порушення енергетичного балансу, надмiрно1' втрати ваги та розвитку гшогшкем!!.
У дослiдженнях дискутуеться призначення кето-нових аналопв амiнокислот (КАА), що можуть мати переваги для пашенпв iз низькобiлковою дiетою. КАА в органiзмi ферментативно трансформуються у L-амiнокислоти, розщеплюючи сечовину. Таким чином, препарат сприяе утилiзацl! азотовмiсних продукпв обмiну, анаболiзму бiлкiв та зниженню концентрацп сечовини в кровi, що робить низькобт-ковi дiети безпечними для пашенпв iз ХХН до дiалi-зу. Додатковою перевагою у пашенпв iз ХХН е вмют кальцш у препаратах КАА, що дозволяе полшшити зв'язування фосфатiв та корекцш порушень мше-рального обмшу.
Данi множинних дослiджень вказують на позитивний ефект КАА у вщдаленш дiалiзу при ШКФ < 30 мл/ хв/1,73 м2 (незважаючи на попередш рекомендац!! з призначення при ШКФ < 25 мл/хв/1,73 м2), що стае найбтьш помггаим при зниженнi ШКФ < 15 мл/ хв/1,73 м2. Рiчне зниження ШКФ було сповтьнено у пашентав iз групи КАА порiвняно з контрольною групою (3,2 мл/хв/1,73 м2 проти 3,8 мл/хв/1,73 м2), при цьому в першi три мюящ показники ШКФ зрос-тали у груш КАА (+0,2 мл/хв/1,73 м2 проти -0,8 мл/ хв/1,73 м2). У груш КАА також мали мюце покращення мшерального обмiну (кальщево-фосфорний метабо-лiзм) та пiдвищення рiвня сироваткового бiкарбонату. Препарат добре переносився та не спричиняв негатив-них зрушень у бiохiмiчному профiлi пащенпв [32-35].
Було продемонстровано, що кетоновi аналоги амь нокислот е важливим компонентом низькопроте!но-вих дiет, що дозволило зберегти нутрицiйний статус,
будучи додатковим ресурсом кальцш, запобиаючи гшерфосфатемй' i уповтьнюючи розвиток ypeMi4Horo гiперпаратиреоïдизмy
Цiкавою знахщкою було yповiльнення розпаду бт-ка s-Klotho, втрата якого корелюе 3i зниженням ШКФ [36, 37].
Серед пащентав i3 ХХН, ят отримували КАА до даа-лiзy, було також задокументовано полегшення дотри-мання дiети та загальне суб'ективне покращення само-почуття [34, 35].
Таким чином, КАА демонструють ефективнiсть при зниженш ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 (а не < 25 мл/ хв/1,73 м2, як задокументовано рашше) !з найбiльш вираженим ефектом при ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2, сприяючи збереженню функцй' нирки та в!ддалюючи початок дiалiзy в пащенпв !з ХХН та низькобтковою дiетою. Ймов!рно, бтьш ранне призначення КАА може мати позитивний ефект на вщстрочення втрати функцй' нирки без негативних ефекпв.
Нацiональний нирковий фонд США (2019) реко-мендуе в пацiентiв з ХХН III—V стадй' застосовувати да-ету з низьким умютом бтка, що забезпечуе 0,55—0,60 г д!етичного бтка/кг !деально1 маси тла/день, або д!ету з дуже низьким умютом бтка, що забезпечуе 0,28—0,43 г д!етичного бтка/кг теально!' маси тта на добу з додат-ковими аналогами кетокислот для задоволення потреб у бтках (0,55—0,60 г/кг маси тта/день) (National kidney foundation. Academy of Nutrition and Dietetics. Clinical practice guideline for nutrition in chronic kidney disease: 2019 update) [28].
Дуже важливим для кетокислот е своечаснють ix призначення. За наведеними вище даними Украш-ського реестру, ктькють пащентав, яким доцтьно при-значати КАА, — близько 22 200 людей !з ШКФ мен-ше 25 мл/хв. Проте в популяцй' ХХН документуеться у 11—12 % людей !з тенденцш до збтьшення у крашах !з низьким валовим продуктом та кратним зростан-ням пропорцшно вшу. Можна очшувати, що в Укрш'ш при проведенш ретельно!' д!агностики та скриншгу не менше 4 млн людей !з ХХН, !з них !з ШКФ, меншою за 25 мл/хв, — близько 200 тис., що майже в 10 раз!в бтьше, шж сьогодш внесено до реестру.
Cnoci6 життя
Разом !з зазначеними методами лшування та д!етою важливою е модифшащя способу життя: щоденна фь зична активнють, нормал!защя маси тта, обмеження стресу, обмеження вживання алкоголю, втмова вт палшня. Щ фактори покращують якють життя пащ-ента, знижують ризик кардюваскулярних подш, покращують глшем!чний контроль та втдалюють втрату функцй' нирки. У пащентав !з ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2 разом !з тим зниження ваги може бути небажаним при наявних метабол!чних порушеннях [38—41].
Глобальне зростання випадтв ЦД та ХХН у свт по-требуе негайно!' уваги, навчання лшар!в та пащентав, а також подальших дослтжень для оптим!зацй' терапев-тичних стратегш та запобиання прогресуванню захво-рювання.
Bиcнoвки
1. Цукровий дiaбет I та II титв e свiтовим лiдеpом серед причин розвитку ХХН.
2. Рання дiaгностикa зaxвоpювaння покpaщye за-гальний прогноз та знижye ризик втдаленик усклад-нень i смеpтностi.
3. Kомплексний пiдxiд до лiкyвaння ЦД iз ХХН включae: контроль AT за paxyнок насамперед блоку-вання ренш-ангютензин-альдостероново1 системи (БРA або iAПФ), контроль piвня глiкемiï, контроль ль шдемй', дieтy, модифiкaцiю способу життя.
4. Запропоновано тдтримувати цiльовий систолiч-ний тиск меншим за 120 мм рт.ст. при ХХН.
5. Не рекомендовано знижувати цiльовi значен-ня глшозильованого гемоглобiнy (HbAlc ) < 7,0 % (53 ммоль/моль) з метою запобтання гшоглшемп' при ЦД.
6. Для контролю гшерглшемй' рекомендован призначення глiфлозинiв та втмова вiд метфоpмiнy при зниженнi ШХФ < 30 мл/xв/1,73 м2. Можлива вiдмовa вiд глiфлозинiв при ШХФ < 15 мл/xв/1,73 м2.
7. Обмеження добового вживання бтка (0,8 г/кг/ маси тта) та солi (< 2 г/добу) мae позитивний ефект на збереження функцй' нирок y пaцieнтiв iз ЦД та ХХН.
8. Kетоновi аналоги амшокислот сприяють збереженню ШKФ та вщстроченню початку дiaлiзy в пaцieнтiв iз ШKФ < 30 млДв/1,73 м2, сприяючи по-кращенню в пaцieнтiв iз ХХН та низькобтковою дь eтою.
9. Навчання пaцieнтiв та комплексна модифiкaцiя способу життя e необxiдним компонентом y л^ванш пaцieнтiв iз ЦД I та II титв та ХХН.
Конфлжт iffrepeciB. Aвтоpи заявляють про втсут-нiсть конфлiктy iнтеpесiв та власно1 фiнaнсовоï заць кaвленостi при птготовш дано1 стaттi.
References
1. Summary of Recommendation Statements. Kidney Int Suppl (2011). 2013;3(1):5-14. doi:10.1038/kisup.2012.77.
2. Chronic kidney disease in adults: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2015.
3. Fraser SD, Blakeman T. Chronic kidney disease: identification and management in primary care. Pragmat Obs Res. 2016;7:21-32. doi:10.2147/POR.S97310.
4. Fraser SD, Roderick PJ, May CR, et al. The burden of comorbidity in people with chronic kidney disease stage 3: a cohort study. BMC Nephrol. 2015;16:193. doi:10.1186/s12882-015-0189-z.
5. Xie Y, Bowe B, Mokdad AH, et al. Analysis of the Global Burden of Disease study highlights the global, regional, and national trends of chronic kidney disease epidemiology from 1990 to 2016. Kidney Int. 2018;94(3):567-581. doi:10.1016/j.kint.2018.04.011.
6. Spasovski G, Rroji M, Vazelov E, et al. Nephrology in the Eastern and Central European region: challenges and opportunities. Kidney Int. 2019;96(2):287-290. doi:10.1016/j.kint.2019.02.040.
7. MOH of Ukraine, Ukrainian assotiation of nephrologists and kidney transplantation specialist. Provision Of Medical Care To
Patients On Chronic Kidney Disease Stage V, Treated By Hemodialysis: Adapted Clinical Evidence Based Guidelines. Kiev; 2015. (in Ukrainian).
8. Kozlyuk NI, Rozvazhaeva OO. National Register of Patients With Chronic Kidney Disease and Patients with Acute Kidney Injury: 2018. Kiev; 2019. (in Ukrainian).
9. Colvin RB, Chang AC. Diagnostic Pathology: Kidney diseases. 3rd ed. Mnchen: Elsevier; 2019.
10. IDF Diabetes Atlas. 8th ed. 2017. Available from: https:// diabetesatlas.org/en/resources/.
11. Perkovic V, Agarwal R, Fioretto P, et al. Management of patients with diabetes and CKD: conclusions from a "Kidney Disease: Improving Global Outcomes" (KDIGO) Controversies Conference. Kidney Int. 2016;90(6):1175-1183. doi:10.1016/j. kint.2016.09.010.
12. Rawshani A, Rawshani A, Franz, n S, et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2018;379(7):633-644. doi:10.1056/NEJ-Moa1800256.
13. Gaede P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial. Diabetologia. 2016;59(11):2298-2307. doi:10.1007/s00125-016-4065-6.
14. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348(5):383-393. doi:10.1056/NEJMoa021778.
15. KDIGO BP Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2012;2(5):337-414.
16. Parving HH, Lehnert H, Brchner-Mortensen J, et al. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345(12):870-878. doi:10.1056/NEJMoa011489.
17. Makino H, Haneda M, Babazono T, et al. Prevention of transition from incipient to overt nephropathy with telmisartan in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007;30(6):1577-1578. doi:10.2337/dc06-1998.
18. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345(12):861-869. doi:10.1056/NEJMoa011161.
19. Keane WF, Brenner BM, de Zeeuw D, et al. The risk of developing end-stage renal disease in patients with type 2 diabetes and nephropathy: the RENAAL study. Kidney Int. 2003;63(4):1499-1507. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00885.x.
20. Strippoli GF, Bonifati C, Craig M, Navaneethan SD, Craig JC. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2006(4):CD006257. doi:10.1002/14651858.CD006257.
21. Freedman BI, Shihabi ZK, Andries L, et al. Relationship between assays of glycemia in diabetic subjects with advanced chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2010;31(5):375-379. doi:10.1159/000287561.
22. Jung M, Warren B, Grams M, et al. Performance of non-traditional hyperglycemia biomarkers by chronic kidney disease status in older adults with diabetes: Results from the Atherosclero-
sis Risk in Communities Study. J Diabetes. 2018;10(4):276-285. doi:10.1111/1753-0407.12618.
23. de Boer IH; DCCT/EDIC Research Group. Kidney disease and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014;37(1):24-30. doi:10.2337/dc13-2113.
24. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Study Research Group. Intensive Diabetes Treatment and Cardiovascular Outcomes in Type 1 Diabetes: The DCCT/EDIC Study 30-Year Follow-up. Diabetes Care. 2016;39(5):686-693. doi:10.2337/ dc15-1990.
25. DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W, et al. Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med. 2011;365(25):2366-2376. doi:10.1056/ NEJMoa1111732.
26. Zoungas S, Arima H, Gerstein HC, et al. Effects of intensive glucose control on microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis of individual participant data from randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(6):431-437. doi:10.1016/S2213-8587(17)30104-3.
27. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306. doi:10.1056/NEJMoa1811744.
28. KDOQI. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Kidney Disease: 2019 Update. 2019. Available from: https://www.kidney.org/professionals/kdoqi-guidelines-commen-tary-nutrition.
29. Joint WHO/FAO/UNUExpert Consultation. Protein and amino acid requirements in human nutrition. World Health Organ Tech Rep Ser. 2007;(935):.
30. Hahn D, Hodson EM, Fouque D. Low protein diets for non-diabetic adults with chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD001892. doi:10.1002/14651858. CD001892.pub4.
31. Brouhard BH, LaGrone L. Effect of dietary protein restriction on functional renal reserve in diabetic nephropathy. Am J Med. 1990;89(4):427-431. doi:10.1016/0002-9343(90)90370-s.
32. Garneata L, Stancu A, Dragomir D, Stefan G, Mircescu G. Ketoanalogue-Supplemented Vegetarian Very Low-Protein Diet and CKD Progression. J Am Soc Nephrol. 2016;27(7):2164-2176. doi:10.1681/ASN.2015040369.
33. Milovanov IuS, Koz,lovskaia LV, Milovanova LIu. Nephroprotective Role of Early Correction of Impaired Nutritional Status in Patients With Chronic Disease of the Kidneys at a Predi-alysis Stage. Ter Arkh. 2008;80(6):29-33. (in Russian).
34. Milovanova SY, Milovanov YS, Taranova MV, Dobros-myslov IA. Effects of keto/amino acids and a low-protein diet on the nutritional status of patients with Stages 3B-4 chronic kidney disease. Ter Arkh. 2017;89(6):30-33. doi:10.17116/terarkh201789630-33. (in Russian).
35. Aimar MA, Pomiglio G, Baccaro F, et al. Progression of renal function in patients with chronic kidney disease on a low-protein diet supplemented with aminoacids and ketoanalogues. Nutr Hosp. 2018;35(3):655-660. doi:10.20960/nh.1529. (in Spanish).
36. Tzekov VD, Tilkian EE, Pandeva SM, et al. Low protein diet and ketosteril in predialysis patients with renal failure. Folia Med (Plovdiv). 2000;42(2):34-37.
37. Zakar G; Hungarian Ketosteril Cohort Study. The effect of a keto acid supplement on the course of chronic renal failure and nutritional parameters in predialysis patients and patients on regular hemodialysis therapy: the Hungarian Ketosteril Cohort Study. Wien Klin Wochenschr. 2001;113(17-18):688-694.
38. Beddhu S, Wei G, Marcus RL, Chonchol M, Greene T. Light-intensity physical activities and mortality in the United States general population and CKD subpopulation. Clin J Am Soc Nephrol. 201510(7)1145-1153. doi:10.2215/CJN.08410814.
39. Pandey A, Garg S, Khunger M, et al. Dose-Response Relationship Between Physical Activity and Risk of Heart Failure: A Meta-Analysis. Circulation. 2015;132(19):1786-1794. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015853.
40. Sattelmair J, Pertman J, Ding EL, Kohl HW3rd, Haskell W, Lee IM. Dose response between physical activity and risk of coronary heart disease: a meta-analysis. Circulation. 2011;124(7):789-795. doi:10J161/CmCULATIONAHA.n0.010710.
41. Fletcher GF, Landolfo C, Niebauer J, Ozemek C, Arena R, Lavie CJ. Promoting Physical Activity and Exercise: JACC Health Promotion Series. J Am Coll Cardiol. 2018;72(14):1622-1639. doi:10.1016/j.jacc.2018.08.2141.
OTpuMaHo/Received 18.05.2020 Рецензовано/Revised 27.05.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 10.06.2020 ■
Information about authors
Dmytro D. Ivanov, MD, PhD, Professor, Head of the Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine; e-mail: drivanovdd@gmail.com; ORCID iD: orcid.org/0000-0003-2609-0051
Mariia Ivanova, PhD researcher, Universita di Milano-Bicocca, Milan, Italy; ORCID iD: orcid.org/0000-0002-7636-1000
Ивaнoв A.A.1, Ивaнoвa M.A.2
1Haциoнaльнaя медицинсшя aкaдeмия пocлeдиплoмнoгo oбpaзoвaния им. П.Л. шупиш, г. 1<иев, Укpaинa 2Universita degli Studi Milano-Bicocca, г. Mилaн, Итaлия
Bажныe a^e^bi лечения пaциeнтoв c xpoничecкoй бoлeзнью пoчeк IV-V огадии и caxapным диaбeтoм II типa
Резюме. В статье представлен обзор современной статистики заболеваемости хронической болезнью почек (ХБП) в Украине и мире. На сегодняшний день ведущим этиологическим фактором ХБП в мире является сахарный диабет (СД) и сопутствующая ему диабетическая нефропа-тия, которая является сложным мультифакторным заболеванием с множественным поражением органов и систем организма. При этом в Украине значительная часть таких пациентов находится на стадии ХБП 1У-У, что соответствует уровню СКФ 15-29 и < 15 мл/мин/1,73 м2 соответственно. Контроль гликемии и антигипертензивная терапия являются первичными звеньями ведения заболевания на додиализном этапе наряду с диетой с низким содержанием белка и углеводов. Ключевым вопросом в ведении таких пациентов является то, что диетические ограничения на додиализном этапе могут иметь нежелательные
последствия для общего питательного статуса пациента, поэтому важна их коррекция без вмешательства в биохимический профиль пациента с избеганием повышенного риска потери функции почки. Назначение кетоновых аналогов аминокислот на додиализном этапе демонстрирует эффективность в восстановлении аминокислотного баланса с анаболизмом белка, снижая концентрацию мочевины в крови и корригируя минеральный статус. Позитивный эффект наблюдается при СКФ < 25 мл/мин/1,73 м2, тогда как задокументированные преимущества начинаются с уровня СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 и наиболее выражены у пациентов с СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2. Ключевые слова: хроническая болезнь почек; скорость клубочковой фильтрации; сахарный диабет; диабетическая нефропатия; низкобелковая диета; кетоновые аналоги аминокислот
D.D. IvanovM.D. Ivanova2
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Universita degli Studi Milano-Bicocca, Milan, Italy
Main aspects in the treatment of patients with chronic kidney disease stage IV-V and type II diabetes
Abstract. The article presents an overview of the up-to-date statistics on the incidence of chronic kidney disease (CKD) in Ukraine and worldwide. Nowadays, the main etiological factor of CKD in the world is diabetes and concomitant diabetic nephropathy, which is a complex multifactorial disease affecting multiple organs and systems. In Ukraine, the major part of these patients has CKD stage IV—V, which corresponds to the glomerular filtration rate (GFR) of 15-29 and < 15 ml/min/1.73 m2, respectively. Glycemic control and antihypertensive therapy are the primary links of the disease management in pre-dialysis, along with low-protein and low-carb diet. The key issue in treating these patients is that diet restrictions in pre-dialysis may lead to unfavorable consequences in terms of general nutritional status
of the patient, so it is important to overcome this issue without interfering with patient's biochemical status and avoiding the risk of loss of kidney function. The administration of ketoanalogues of essential amino acids in pre-dialysis is demonstrated to be effective in restoration of amino acid profile with protein anabo-lism, decreasing urea concentration in the blood and correcting mineral status. The positive effect is observed in patients with GFR < 25 ml/min/1.73 m2, where reported benefits start from GFR < 30 ml/min/1.73 m2, and are mostly prominent in patients with GFR < 15 ml/min/1.73 m2.
Keywords: chronic kidney disease; glomerular filtration rate; diabetes; diabetic nephropathy; low-protein diet; ketoanalogues of essential amino acids
