CC BY
30
УДК 616.379-008.64+616.61+616-085 DOI: 10.22141/2224-0721.16.3.2020.205275
Ддушко О.М. ©
1вано-Франк1вський нацональний медичний ун1верситет, м. 1вано-Франк1вськ, Украна
Цукровий Aio6eT 2-го типу i хрошчна хвороба нирок:
сучасш можливост цукрознижуючоТ терапп
For citation: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2020;16(3):251-256. doi: 10.22141/2224-0721.16.3.2020.205275
Резюме. Цукровий диабет (ЦД) е одшею з пров'дних. причин хрошчно!хвороби нирок (ХХН). Важливо, що 3i збльшенням захворюваност на ЦД 2-го типу частота д'абетичних. нефропат'1й також зросла. За свто-вими даними, понад 80 % випадкв захворювання на термнальну ста^ю ХХН спричинен ЦД, артер'альною ппертенз':ею або !х поеднанням. Найефективншою стратепею зменшення впливу дабетичноf нефропати е профлактика ЦД 2-го типу та д1агностика й лкування ХХН на раннix сталях серед тих, хто вже страждае вщ дабету. Основну роль у зниженн ризику або уповльненнi прогресування дабетично! хвороби нирок в^грають компенса^я вуглеводного обмну та контроль артер':ального тиску. Однак на виражених сталях ХХН компенсаця вуглеводного обмну ускладнена через високий ризик ппоглкемй. У статт проведений огляд лтератури та рекомендацй щодо безпеки та можливостей застосування цукрознижуючих середни-юв у хворих на ЦД 2-го типу та ХХН. Препарати ¡з доведеними кардопротекторними та нефропротекторни-ми властивостями — iнпбтори натрiйзалежного котранспортера глюкози 2-го типу не застосовуються при ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2, агонсти глюкагоноподiбного пептиду 1 — при ШКФ < 30 мл/хв/1,73 м2. Препарати iнкретинового ряду добре зарекомендували себе як засоби метаболiчного контролю в комплексна терапп па^ен^в iз ЦД 2-го типу, у тому числ'1 ¡з ХХН. Опублiкованi дан свдчать про ефективн'ють i безпеку засто-совуваних сьогодн iнгiбiторiв дипептидилпептидази-4 (ДПП) в осб iз зниженою ШКФ (включаючи осб, як перебувають на д'ал'з). Особлива увага придлена в'лдагл'ттину — селективному пероральному нпбтору ДПП-4, що завдяки сприятливому профлю безпеки успшно застосовуеться в па^ен^в ¡з ЦД 2-го типу лтнього вiку та xронiчною нирковою недостатнстю, тяжкою кард'юваскулярною патолопею в анамнезi, на вс'х. сталях ХХН (включно iз уремчною), у па^ен^в ¡з високим ризиком розвитку ппогл'кемм. Ц'льов'1 р'1вн'1 глкемП па^ен^в ¡з ЦД 2-го типу та ХХН повинн бути iндив'дуал'зованими iз врахуванням очкувано! тривалост життя, функцИ нирок, ризику розвитку ппоглжемп та супутньо! патолоп!. Ключовi слова: цукровий дабет 2-го типу; хрончна хвороба нирок; швидксть клубочково! ф'льтрацП; цукрознижуюча терапя; огляд
—1 ' ,—1 ® Огляд лператури
b
— /Literature Review/
International Journal of Endocrinology
Цукровий дiабет (ЦД) — всесвггая проблема охо-рони здоров'я. За даними ВООЗ, у свт близько 463 мтьйошв хворих на ЦД, i спостертаеться тенденщя до зростання кшькосп людей, яы живуть i3 ЦД [1, 2]. Серед ycix пащенпв i3 дiабетом понад 90 % припадае на ЦД 2-го типу [2, 3]. ЦД е одшею з провщних причин хрошчно! хвороби нирок (ХХН). Важливо, що 3i збть-
шенням захворюваност на ЦД 2-го типу частота дiа-бетичних нефропатш також зросла. За даними Велико-британй' та США, у близько 40 % людей, хворих на ЦД, розвиватимуться хрошчш захворювання нирок. Зведе-ш даш з 54 краш показують, що понад 80 % випадтв захворювання на термшальну стадш ХХН спричинеш ЦД, артерiальною riпертензieю (АГ) або ix поеднанням
© 2020. The Authors. This is an open access article under the terms of the Creative Commons Attribution 4.0 International License, CC BY, which allows others to freely distribute the published article, with the obligatory reference to the authors of original works and original publication in this journal.
Для кореспонденци: Дщушко Оксана МиколаТвна, доктор медичних наук, професор кафедри ендокринологи, 1вано-Франшський нацюнальний медичний ушверситет, вул. Галицька, 2, м. 1вано-Франшськ, 76008, УкраТна; е-mail: did-oksana@ukr.net; контактний тел.: +38 (097) 2127999.
For correspondence: Oksana Didushko, MD, PhD, Professor at the Department of Endocrinology, State Higher Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University'; Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: did-oksana@ukr.net; contact phone: +38 (097) 2127999. Full list of author information is available at the end of the article.
[2, 4—9]. Найефектившшою стратегieю зменшення впливу дiабетичноí' нефропати е профiлактика ЦД 2-го типу та дiагностика й л^вання ХХН на раннiх ста-дiях серед тих, хто вже страждае вiд дiабету. Скринiнг на альбумшурш й розрахунок швидкостi клубочково! фтьтраци (ШКФ) рекомендуеться проводити вiдразу тсля встановлення дiагнозу ЦД 2-го типу та щорiчно в усiх хворих на ЦД 2-го типу; щорiчно в пащентав iз ЦД 1-го типу тривалютю > 5 роив; щорiчно в усiх па-щенпв iз супутньою АГ [2, 3, 9—11]. Основним показ-ником стада ХХН е рiвень ШКФ. Розрахунок ШКФ в оаб вiком понад 18 роыв проводиться за формулою СКВ-ЕР1: www/kidney.org/professionals/KDOQI/gfr.cfm [12, 13]. Прогресування ХХН визначаеться на шд-ставi показника ШКФ (категорiя О; табл. 1) та рiвня альбумшури (категорiя А; табл. 2). ШКФ визначаеться (розрахункова ШКФ) на пiдставi концентраций креати-нiну або цистатину С в сироватщ. Рiвень альбумiнурií визначаеться на пiдставi спiввiдношення альбумш/ креатинш у довiльному зразку сечi або добово! втрати альбумшу з сечею [9, 13—17].
Хрошчна ниркова недостатшсть (ХНН) належить до категорiй О3—О5 ХХН.
Основну роль у зниженш ризику або уповiльненнi прогресування дiабетичноí' хвороби нирок вiдiграють компенсацiя вуглеводного обмшу та контроль арте-р1ального тиску [10, 11]. Однак на виражених стадiях ХХН компенсацiя вуглеводного обмшу вкрай усклад-нена через високий ризик гшоглшемп внаслiдок зни-ження ренального глюконеогенезу, кумуляци шсулшу, цукрознижуючих середникiв i !х метаболтв, невь рогiдностi значень глiкованого гемоглобшу (НЬА1с) при анеми, що прогресуе. Нащональне когортне до-
Таблиця 1. КатегорП' ШКФ (мл/хв/1,73 м2) при ХХН (за KDIGO, 2012)
Категорiя ШКФ Показник ШКФ Характеристика
G1 > 90 Нормальна або пщвищена ШКФ
G2 60-89 Незначне зниження ШКФ
G3a 45-59 Зниження ШКФ помiж незначним i помiрним
G3b 30-44 Зниження ШКФ помiж помiрним i тяжким
G4 15-29 Тяжке зниження ШКФ
G5 < 15 ТермЫальна ниркова недостатнють
Таблиця 2. КатегорП альбумшури при хрошчнй ХХН (за KDIGO, 2012)
Категорiя Добова втрата з сечею (мг/24 год) 1ндекс альбумш/ креатинiн (мг/добу)
A1 < 30 < 30
A2 30-300 30-300
A3 > 300 > 300
слгдження, проведене Y.L. Lee i ствавт. (2019), показало, що тяжка гiпоглiкемiя негативно впливае на хворих i3 ЦД 2-го типу не лише внаслгдок збгльшен-ня ризиыв шфаркту мюкарда, шсульту та смертностi, як це вже було встановлено рашше, але й збшьшен-ня ризикiв розвитку мшросудинних захворювань, а також вона провокуе швидке прогресування нирко-во! недостатность Власне кажучи, тяжка гшоглше-мiя е незалежним чинником ризику зростання рiвня креатинiну кровi i зниження ШКФ у пащенпв iз ЦД 2-го типу, а початково високий рiвень креатиншу, тривалий анамнез ЦД i бшьш низький рiвень HbAlc е факторами ризику прогресування нирково! недо-статностi в групi пащенпв iз тяжкою гiпоглiкемiею [18, 19]. При виключенш явних причин гшоглшемп: введення iнсулiну, прийому пероральних цукрознижуючих препарапв, застосування медикаментiв, яы iндукують гiпоглiкемiю, недо!дання, вживання алкоголю, сепсису, хвороби печшки, застшно! серцево! недостатностi — гiпоглiкемiя вважаеться спонтанною. Спонтанна гiпоглiкемiя при уремГ! пояснюеться дефiцитом попередника глюконеогенезу — аланшу, недостатнiм глюконеогенезом, порушенням глшоге-нолiзу, зменшенням ниркового глюконеогенезу, у де-яких випадках — дефщитом контрiнсулярних гормо-нiв — катехоламшу i глюкагону. Механiзми розвитку гшогшкемп вiдрiзняються в рiзних пащенпв. Дiалiз також е фактором, що спричинюе гшоглшемш. Ппе-рiнсулiнемiя, шдукована введенням глюкози, асош-юеться з гiпоглiкемiею пiсля дiалiзу, що обумовлено високим умютом глюкози в дiалiзатi. При гiпоглiкемii' в пацiентiв з уремiею переважають нейроглiкопенiчнi прояви через часту дисфункцш вегетативно! нервово! системи й вгдсутшсть викиду катехоламiнiв у вгдпо-вiдь на гiпоглiкемiю [20]. Важливим, на наш погляд, е те, що пащенти iз ХХН часто не вгдчувають гшоглше-мш у зв'язку iз автономною нейропапею.
Згiдно з консенсусом ADA-EASD 2019, вибiр дру-го! лiнii терапи на даний час заснований на наявност встановлених атеросклеротичних серцево-судинних захворювань, серцево! недостатност та ХХН з подаль-шою глiкемiчною ефективнiстю, безпекою, необхгд-нiстю контролю маси тгла i вартiстю. Якщо в пащента домiнуе серцева недостатнiсть або ХХН, рекоменду-ються препарати iз доведеними кардю- та нефропро-текторними властивостями — шпбггори натршзалеж-ного котранспортера глюкози 2-го типу (iH3KTr2), якщо ШКФ в межах допустимих значень, або агонюти глюкагоноподiбного пептиду 1 (ГПП-1). Рекомендо-ванi до застосування, вГдповГдно до консенсусу, у хворих iз ХХН також шпбггори дипептидилпептидази-4 (ДПП-4), похгдш сульфонiлсечовини та шсулш [10, 21]. ЦГльовГ рГвш глiкемii пацiентiв Гз ЦД 2-го типу та ХХН повинш бути шдивгдуалГзованими Гз врахуван-ням очГкувано! тривалосп життя, функцГ! нирок, ризику розвитку гшоглшеми та супутньо! патологи. Терашя шсулшом, особливо новими його аналогами, дозволяе адекватно управляти гшерглшемГею в таких пащентав, але рГзш режими його введення повинш бути шдивгду-алГзоваш, щоб уникнути ппоткеми [20, 22].
Метформш можна використовувати як монотера-пiю або в поeднаннi з шшими пероральними антида-абетичними лшарськими препаратами, але його при-йом повинен бути зупинений при ШКФ < 30 мл/хв/ 1,73 м2 [10].
1нпбггори НЗКТГ2 дапаглiфлозин та емпагшфло-зин необидно вiдмiнити при ШКФ 45 мл/хв/1,73 м2 i нижче, при рiвнях ШКФ 60—45 мл/хв/1,73 м2 не розпо-чинати прийом дапагшфлозину, не розпочинати при-йом та знизити дозу до 10 мг/добу, якщо хворi отриму-вали емпаглiфлозин [10]. Дискусй' й дослщження щодо можливостi, переваг та недолшв застосування цих препаратiв у хворих iз 111А ст. ХХН тривають, резуль-тати e неоднозначними, тому потребують подальшого вивчення [23—26].
Агошсти ГПП-1 мають нефропротекторний ефект, проте ix необхiдно вiдмiнити при ШКФ < 30 мл/хв/ 1,73 м2 [10, 26—29]. Крiм того, ЩЗКТГ2 та агонiсти ГПП-1 не рекомендуються пацieнтам похилого вiку iз ХНН [20].
Бтьша частина препаратiв сульфонтсечовини може застосовуватися при ХХН (гшклазид, глiмепiрид, глiквiдон). Винятком e гшбенкламт, протипоказаний при ШКФ < 60 мл /хв/1,73 м2, особливо в пащенпв старшого вiку. DIiклазид i глiквiдон та репаглiнiд не потребуюсь корекцй' дози при ХНН, дозу гшмешриду при ШКФ 45—30 мл/хв/1,73 м2 необидно зменшити на 1/2. Однак пащентам iз ХХН III—IV стадш поxiднi сульфонтсечовини повиннi призначатися з обережнiстю через високий ризик гшоглшемй внаслiдок знижено-го ниркового виведення й уповтьнення метаболiзму. У термiнальнiй стадй' нирковоi недостатностi (катего-рiя G5) препарати сульфонтсечовини необхтно вт-мiнити [10, 20].
Препарати шкретинового ряду добре зареко-мендували себе як засоби метаболiчного контролю в комплекснiй терапи пацieнтiв iз ЦД 2-го типу, у тому чи^ iз ХХН, завдяки полшшенню функцй' ß-клiтин, посиленню глюкозозалежноi секрецй ш-сулiну, нормалiзацii глюкозозалежноi секрецй' глю-кагону, сприятливим серцево-судинним ефектам, здатносп контролювати масу тта. Рецептори ДПП-4 i ДПП-1 експресуються практично у всix ключових органах i системах органiзму, що i визначае ефектив-нiсть i спектр застосування препаратiв, якi тепер широко використовуються. Опублшоваш даш свiдчать
про ефективнiсть i безпеку застосовуваних сьогодш iнгiбiторiв ДПП-4 як у виглядi монотерапп, так i при приeднаннi до iнших цукрознижуючих препаратiв в осiб iз зниженою ШКФ (включаючи осiб, якi пере-бувають на дiа^iзi) [26, 27].
Ситаглштин — перший схвалений до застосування шпбггор ДПП-4. Близько 87 % препарату виводиться в незмшеному виглядi з сечею. У даний час ситаглштин дозволений до застосування при будь-якому ступеш ХХН за умови корекцй дози (табл. 3).
Саксаглштин — високоефективний селектив-ний шпбгтор ДПП-4. Близько 60 % препарату екс-кретуеться через нирки (в незмшеному виглядi 24 % й у виглядi активних метаболтв 36 %). Метаболiзм саксаглiптину вщбуваеться в основному за участю цитохрому Р450 3А4/5 (СУР 3А4/5) з утворенням сполуки, що шпбуе ДПП-4, дiя якого вдвiчi посту-паеться дп вихiдноí' речовини. Це вимагае обереж-ностi при призначеннi саксаглштину хворим iз тер-мшальною нирковою недостатнiстю, якi отримують iнгiбiтори (кетоконазол, циметидин) або активатори (рифамшн) СУР 3А. Застосування саксаглштину в оиб iз ШКФ 50—80 мл/хв/1,73 м2 не потребуе корек-цй дози препарату. При ШКФ < 50 мл/хв/1,73 м2 дозу саксаглштину необхщно знижувати до 2,5 мг/добу [27, 30].
Лшаглштин — високоселективний шпбггор ДПП-4. Фармакокшетика лшаглштину не залежить вiд функ-цГ1 нирок. Препарат екскретуеться переважно з жовчю через кишечник. Попередш дослщження показали ви-соку ефективнiсть лiнаглiптину у хворих на ЦД 2-го типу з нирковою недостатшстю, вщсутшсть нефроток-сичносп при його призначеннi в повнш терапевтичнiй дозi пацieнтам з 1—1У стадieю ХХН. Iнгiбiтори ДПП-4 при ХНН ефективш й добре переносяться, при цьому лшаглштин не потребуе корекцй дози [31].
Втдаглштин — потужний селективний перораль-ний шпбггор ДПП-4. Ниркова екскрешя вшдаглш-тину становить 85 %, при цьому в незмшеному ви-глядi виводиться 25 % препарату, решта — у виглядi неактивних метаболiтiв [27]. Експозишя препарату в плазмi у хворих iз тяжкою нирковою недостатшстю шдвищуеться лише вдвiчi порiвняно зi здоровими добровольцями, а Стах практично не змiнюeться. Перед виведенням вшдаглштин практично повнiс-тю метаболiзуeться чотирма основними шляхами,
Таблиця 3. Рекомендаци з титрування доз ¡нпб'тор 'в ДПП-4
Препарат ШКФ > 60 мл/хв/ 1,73 м2 ШКФ 6045 мл/хв/1,73 м2 ШКФ 4530 мл/хв/1,73 м2 ШКФ 3015 мл/хв/1,73 м2 ШКФ < 15 мл/хв/ 1,73 м2
Ситагшптин 100 мг/день Без змш Корекфя дози, 50 мг/день Корекцiя дози, 25 мг/день Корекфя дози, 25 мг/день
Вшдатптин 50 мг 2 рази/день Без змш Без змiн Корекфя дози, 50 мг/день Корекфя дози, 50 мг/день
ЛЫашптин 5 мг/день Без змш Без змiн Без змш Без змiн
Саксагпттин 5 мг/день Корекфя дози, 2,5 мг/день 2,5 мг/день 2,5 мг/день 2,5 мг/день
Алоглiптин 25 мг/день Без змш Без змш Протипоказаний Вiдмiнити
без залучення системи цитохромiв (CYP), що ви-ключае взаемодiю з препаратами шпбгторами або iндукторами системи цитохрому P450 [28]. Оскшьки вiлдаглiптин виводиться через нирки на 23 % в не-змшному виглядi i на 77 % — у виглядi неактивних метаболтв, кратнiсть прийому вшдаглштину при ШКФ < 50 мл/хв/1,73 м2 необхiдно зменшити до 50 мг на добу, що обумовлено збшьшенням перюду напiввиведення препарату. Зниження ефективност препарату при цьому не спостертаеться.
R. Trevisan в своему дослщженш показав, що вшда-глштин при вiдповiднiй корекци дози забезпечуе кль нiчно важливе зниження HbAlc без збiльшення маси тiла та ризику гшоглшеми навiть у пащентав iз тяжким хронiчним захворюванням нирок [32]. Ще одне нещо-давне багатоцентрове подвiйне слiпе рандомiзоване дослщження тривалiстю 24 тижнi порiвняло безпеку та ефективнють вiлдаглiптину та ситаглштину в 142 паць ентiв iз ЦД 2-го типу та тяжким порушенням функци нирок (середня ШКФ становила 19,7 мл/хв/1,73 м2 у груш вшдаглштину та 20,4 мл/хв/1,73 м2 — у груш ситаглштину). Було продемонстровано, що вщдаглштин 50 мг один раз на день та ситаглштин 25 мг один раз на добу мають подiбнi профш ефективност та безпеки в пацiентiв iз тяжким порушенням функци нирок. Зо-крема, не спостериалося погiршення функци нирок ш з ситаглiптином, нi з втдаглштином [33].
Дослiдження показали, що шпбггори ДПП-4 мо-жуть успiшно застосовуватися у лигах пацiентiв, па-щенпв на гемодiалiзi та перитонеальному дiалiзi, не спричиняючи гiпоглiкемiй, завдяки сприятливому профтю безпеки [34—38].
Таким чином, при виборi й штенсифшаци цукро-знижувально! терапи в пацiентiв iз ЦД потрiбнi обе-режнiсть та шдивщуальний пiдхiд.
На сьогоднi на ринку Украши вiлдаглiптин представлений виробником — АТ «Фармак». У перелшу лiкарських засобiв ще! компани е препарат Айглiп®, що не поступаеться за безпекою та ефективнютю ори-гiнальному препарату з дшчою речовиною втдаглш-тин та мае доведену бюе^валентнють. А прийнят-нють цiни сприяе дотриманню адекватного лшування багатьма пацiентами.
Конфл^ iHTepeciB. Не заявлений.
References
1. World Health Organisation (WHO). Diabetes: Key facts. Available from: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/de-tail/diabetes. Accessed: May 15, 2020.
2. International Diabetes Federation (IDF). IDF Diabetes Atlas 2019. 9th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2019.
3. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the International Diabetes Federation Diabetes Atlas, 9th edition. Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843. doi:10.1016/j.diabres.2019.107843.
4. Zhang XX, Kong J, Yun K. Prevalence of Diabetic Nephropathy among Patients with Type 2 Diabetes Mellitus in
China: A Meta-Analysis of Observational Studies. J Diabetes Res. 2020,-2020:2315607. doi:10.1155/2020/2315607.
5. Zhang N, Gao ZN. Prevalence and risk factor analysis of early diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus. Journal of aerospace medicine. 2016;27:1473-1476.
6. Weng J, Ji L, Jia W, et al. Standards of care for type 2 diabetes in China. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32(5):442U458. doi:10.1002/dmrr.2827.
7. Craig ME, Hattersley A, Donaghue KC. Definition, epidemiology and classification of diabetes in children and adolescents. Pediatr Diabetes. 2009;10 Suppl 12:3D12. doi:10.1111/ j.1399-5448.2009.00568.x.
8. Komenda P, Ferguson TW, Macdonald K, Rigatto C, Koo-lage C, Sood MM, et al. Cost-effectiveness of primary screening for CKD: a systematic review. Am J Kidney Dis. 2014;63(5):789-97; D0I:10.1053/j.ajkd.2013.12.012.
9. Ivanov DD. Chronic kidney disease: differential tactics of renoprotection. Ukrainian Medical Journal. 2018;2(124):63-67. (in Ukrainian).
10. Didushko OM, Herych PR, Cherniavska IV, Yatsyshyn RI, Pankiv VI. Influence of the complex treatment of hypothyroidism on the leptin level in patients with primary hypothyroidism. World of Medicine and Biology. 2018;(65):59-63. doi:10.26724/2079-8334-2018-3-65-59-63.
11. Summary of Revisions: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl 1):S40S6. doi:10.2337/dc20-Srev.
12. National Kidney Foundation (NKF). Glomerular filtration rate (GFR) Calculator. Available from: https://www.kidney. org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.
13. Matsushita K, Tonelli M, Lloyd A, et al. Clinical risk implications of the CKD Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation compared with the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation for estimated GFR. Am J Kidney Dis. 2012;60(2):241D249. doi:10.1053/j.ajkd.2012.03.016.
14. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements. 2013;3(1):1-150.
15. National Kidney Foundation (NKF). KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850D886. doi:10.1053/j. ajkd.2012.07.005.
16. National Kidney Foundation (NKF). Global Facts: About Kidney Disease. Available from: https://www.kidney.org/ kidneydisease/global-facts-about-kidney-disease. Accessed: March, 2015.
17. National Institute for Health and Care Exellence (NICE). Chronic kidney disease in adults: assessment and management (CG182). Chronic kidney disease in adults: assessment and management. London: National Institute for Health and Care Excellence; 2015. 63 p.
18. Lee YL, Chen BK, Lin KD, et al. The impact of severe hypoglycemia on renal impairment in type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2015;108(3):448U455. doi:10.1016/j. diabres.2015.02.028.
19. Lee YL, Yen SJ, Shin SJ, Huang YC, He JS, Lin KD. Severe Hypoglycemia as a Predictor of End-Stage Renal Disease in Type 2 Diabetes: A National Cohort Study. Int J Environ Res Public Health. 2019;16(5):681. Published 2019 Feb 26. doi:10.3390/ ijerph16050681.
20. Morgunov LYu. Hypoglycemia and possibilities of oral therapy of type 2 diabetes in patients with chronic kidney disease. Endokrinologiia: novosti, mneniia, obuchenie. 2018;7(4):23-31. doi:10.24411/2304-9529-2018-14003. (in Russian).
21. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, et al. 2019 ESC
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020;41(2):2550323. doi:10.1093/eurheartj/ehz486.
22. Iglesias P, Heras M, Díez JJ. Diabetes mellitus and kidney disease in the elderly. Nefrologia. 2014;34(3):285D292. doi:10.3265/Nefrologia.pre2014.Feb.12319.
23. Ivanov DD, Rostaing L. Diuretics and new opportunities in nephroprotection. Pocki. 2019;8(1):2-6. doi:10.22141/2307-1257.8.1.2019.157790. (in Russian).
24. Morgunov LYu, Bondarenko TV, Mager AA. Dapagliflozin in chronic kidney disease: the real clinical practice. Lechenie i profilaktika. 2019;9(2):50-55. (in Russian).
25. Carretero Gómez J, Arévalo Lorido JC. Clinical assessment and treatment of diabetes in patients with chronic kidney disease. Evaluación clínica y tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad renal crónica. Rev Clin Esp. 2018;218(6):3050315. doi:10.1016/j.rce.2018.03.016.
26. Pugliese G, Penno G, Natali A, et al. Diabetic kidney disease: new clinical and therapeutic issues. Joint position statement of the Italian Diabetes Society and the Italian Society of Nephrology on "The natural history of diabetic kidney disease and treatment of hyperglycemia in patients with type 2 diabetes and impaired renal function". J Nephrol. 2020;33(1):9U35. doi:10.1007/s40620-019-00650-x.
27. Trubitsyna NP, Severina AS, Shamkhalova MSh, Shestakova MV. Novel approaches of glucose-lowering therapy in type 2 diabetes and chronic kidney disease. Problemi Endocrinologii. 2015;61(6):36-43. doi:10.14341/ probl201561636-43. (in Russian).
28. Muskiet MH, Smits MM, Morsink LM, Diamant M. The gut-renal axis: do incretin-based agents confer renoprotection in diabetes? [published correction appears in Nat Rev Nephrol. 2014 Jul;10(7):362]. Nat Rev Nephrol. 2014;10(2):880W3. doi:10.1038/nrneph.2013.272.
29. Muskiet MHA, Tonneijck L, Smits MM, et al. GLP-1 and the kidney: from physiology to pharmacology and outcomes in diabetes. Nat Rev Nephrol. 2017;13(10):605U 628. doi:10.1038/ nrneph.2017.123.
30. Perl S, Cook W, Wei C, Iqbal N, Hirshberg B. Saxagliptin Efficacy and Safety in Patients With Type 2 Diabetes and Moderate Renal Impairment. Diabetes Ther. 2016;7(3):527U535.
doi:10.1007/s13300-016-0184-9.
31. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, et al. Effect of Linagliptin vs Placebo on Major Cardiovascular Events in Adults With Type 2 Diabetes and High Cardiovascular and Renal Risk: The CARMELINA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321(1):69 0 79. doi:W1001/jama.201818269.
32. Trevisan R. The Role of Vildagliptin in the Therapy of Type 2 Diabetic Patients with Renal Dysfunction. Diabetes Ther. 2017;8(6):121501226. doi:10.1007/s13300-017-0302-3.
33. Kothny W, Lukashevich V, Foley JE, Rendell MS, Schweizer A. Comparison of vildagliptin and sitagliptin in patients with type 2 diabetes and severe renal impairment: a randomised clinical trial. Diabetologia. 2015;58(9):2020D2026. doi:101007/s00125-015-3655-z.
34. Terawaki Y, Nomiyama T, Akehi Y, et al. The efficacy of incretin therapy in patients with type 2 diabetes undergoing hemodialysis. Diabetol Metab Syndr. 2013;5(1):10. doi:10.1186/1758-5996-5-10.
35. Ito M, Abe M, Okada K, et al. The dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitor vildagliptin improves glycemic control in type 2 diabetic patients undergoing hemodialysis. Endocr J. 20U;58(U):9790987. doi:10.1507/endocrj.ej11-0025.
36. Ito H, Mifune M, Matsuyama E, et al. Vildagliptin is effective for glycemic control in diabetic patients undergoing either hemodialysis or peritoneal dialysis. Diabetes Ther. 2013;4(2):3210329. doi:10.1007/s13300-013-0029-8.
37. Kume S, Uzu T, Takagi C, et al. Efficacy and tolerability of vildagliptin in type 2 diabetic patients on hemodialysis. J Diabetes Investig. 2012;3(3):2980301. doi:10.1111/j.2040-1124.2011.00169.x.
38. Betônico CC, Titan SM, Correa-Giannella ML, Nery M, Queiroz M. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics (Sao Paulo). 2016;71(1):47053. doi:10.6061/ clinics/2016(01)08.
OTpuMaHo/Reeeived 05.05.2020 Рецензовано/Revised 14.05.2020 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 23.05.2020 ■
Information about authors
Oksana Didushko, MD, PhD, Professor at the Department of Endocrinology, State Higher Education Institution "Ivano-Frankivsk National Medical University'; Halyska st., 2, Ivano-Frankivsk, 76018, Ukraine; e-mail: did-oksana@ukr.net; contact phone: +38 (097) 2127999; ORCID iD: https://orcid.org/0000-0002-7140-1595
Дидушко О.Н.
Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина
Сахарный диабет 2-го типа и хроническая болезнь почек: современные возможности сахароснижающей терапии
Резюме. Сахарный диабет (СД) является одной из ведущих причин хронической болезни почек (ХБП). Важно, что с увеличением заболеваемости СД 2-го типа частота диабетических нефропатий также возросла. По мировым данным, более 80 % случаев заболевания терминальной стадией ХБП вызываются СД, артериальной гипертензией или их сочетанием. Эффективной стратегией уменьшения влияния диабетической нефропатии является профилактика СД 2-го типа и диагностика, а также лечение ХБП на ранних стадиях среди тех, кто уже страдает диабетом. Основную роль в снижении риска или замедлении прогрессирования диабетической болезни почек играют компенсация углеводного обмена и контроль артериального давления. Однако на выражен-
ных стадиях ХБП компенсация углеводного обмена затруднена из-за высокого риска гипогликемии. В статье проведен обзор литературы и рекомендаций по безопасности и возможностям применения сахароснижающих средств у больных СД 2-го типа и ХБП. Препараты с доказанными кар-диопротекторными и нефропротекторными свойствами — ингибиторы натрийзависимого котранспортера глюкозы 2-го типа не применяются при СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2, агонисты глюкагоноподобного пептида 1 — при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2. Препараты инкретинового ряда хорошо зарекомендовали себя в качестве средств метаболического контроля в комплексной терапии пациентов с СД 2-го типа, в том числе с ХБП. Опубликованные данные сви-
детельствуют об эффективности и безопасности применяемых сегодня ингибиторов дипептидилпептидазы (ДПП-4) у лиц с пониженной СКФ (включая лиц, находящихся на диализе). Особое внимание уделено вилдаглиптину — селективному пероральному ингибитору ДПП-4, который благодаря благоприятному профилю безопасности успешно применяется у пациентов с СД 2-го типа пожилого возраста и хронической почечной недостаточностью (ХПН), тяжелой кардиоваскулярной патологией в анамнезе, на всех ста-
диях ХБП (включая уремическую), у пациентов с высоким риском развития гипогликемии. Целевые уровни гликемии пациентов с СД 2-го типа и ХБП должны быть индивидуализированными с учетом ожидаемой продолжительности жизни, функции почек, риска развития гипогликемии и сопутствующей патологии.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа; хроническая болезнь почек; скорость клубочковой фильтрации; саха-роснижающая терапия; обзор
O.M. Didushko
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine
Type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: modern opportunities for antihyperglycemic therapy
Abstract. Diabetes mellitus (DM) is one of the leading causes of chronic kidney disease (CKD). It is important that besides the increased morbidity of type 2 DM, the frequency of diabetic nephropathies increased too. According to the world data, more than 80 % of CKD terminal cases are caused by DM, hypertension, or comorbidity. The most effective strategy to decrease the influence of diabetic nephropathy is the prevention of type 2 DM, as well as diagnosis and treatment of CKD in early stages among those who are already suffering from diabetes. Compensation of carbohydrate metabolism and the control of blood pressure play the leading role in decreasing the risk of diabetic kidney disease or slowing its progression. But on advanced stages of CKD, the compensation of carbohydrate metabolism is complicated due to the high risk of hypoglycemia. The article reviews the publications and guidelines on the safety and opportunities for use of hy-poglycemic agents in patients with type 2 DM and CKD. Drugs with proved cardioprotective and nephroprotective properties, namely sodium-glucose transporter protein 2 inhibitors, are not
used at glomerular filtration rate (GFR) < 45 ml/min/1.73 m2, and glucagon-like peptide-1 receptor agonists — at GFR < 30 ml/min/1.73 m2. Incretin mimetics had proven themselves as drugs for metabolism control in the comprehensive therapy of patients with type 2 DM, including those with CKD. Published data show the efficacy and safety of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors used nowadays in patients with decreased GFR (including people on dialysis). Special attention is paid to vildagliptin, a selective oral dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, which due to its favorable safety profile is used successfully in elderly patients with type 2 DM and CKD, as well as with a history of severe cardiovascular pathology, at all stages of CKD (including uremia), in patients with high hypoglycemia risk. Target glycemic levels in patients with type DM and CKD have to be individualized considering life expectancy, renal function, risk of hypoglycemia, and comorbid pathology.
Keywords: type 2 diabetes mellitus; chronic kidney disease; glomerular filtration rate; antihyperglycemic therapy; review
