CC BY
110
Орипнальы otottï
Original Articles
НИРКИ
ПОЧКИ KIDNEYS
УДК 616.61-008.64-008.9-06-008.61:546.32 DOI: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157791
Куш^ренко С.В.
Нацональна медична академя пслядипломно! освти мен П.Л. Шупика, м. Ки!в, Укра'/на
HnepK^ieMiq i хрошчна хвороба нирок
For cite: Pocki. 2019;8(1):7-22. doi: 10.22141/2307-1257.8.1.2019.157791
Резюме. Хрошчна пперкал/ем/я е одним з ускладнень хрон/чноÏ хвороби нирок (ХХН), що часто зу-стр/чаеться, провщае поганий прогноз i потребуе ретельного лкування нефрологом. Сучаснi стратеги, спрямованi на профлактику й лкування пперка^емИ як i ранше, не е оптимальними, про що свдчить вдносно висока поширенсть гiперкалiемiï в патент, як перебувають в умовах стабльноÏ нефролопчноÏдопомоги i навть в деальних умовахрандомiзованихдослджень, коли краще лкуван-ня й монторинг е обов'язковими. Мета даного огляду полягала у виявленнi й обговореннiряду неви-рiшених питань щодо ведення хро^чно! пперка^еми при ХХН. Розглянyi теми, що викликають клiнiчну зацкавленсть: дiагностика, зв'язокз основними супут^ми захворюваннямиХХН, тера^я нпбторами ренн-анпотензин-альдостероновоï системи, ефективнсть сучасного дiетичного й фармаколопчного лкування, потенцйна роль рiзних поколнь калiевих бiндерiв. Ключовi слова: гiперкалiемiя;хронiчна хвороба нирок; калiевi бндери; огляд
Поширенють riперкалieмfi, як повщомляеться в останнк дослщженнях, коливаеться вщ 1 до 50 % i в основному залежить вщ порогового рiвня калш (К) у сироватщ кровь Крiм того, ц поширенють ко-релюе iз залишковою функщею нирок, зниження яко! е важливою умовою розвитку й шдтримання хрошчно1 гiперкалiемli. Додатковими опцiями-мо-дифжаторами riперкалiемii е етюлопчш/супутш за-хворювання при хрошчнш хворобi нирок (ХХН), а саме цукровий дiабет (ЦД) i серцева недостатнiсть (СН), i застосування першо1 лшп препаратiв для ль кування хрошчно1 хвороби нирок — iнгiбiторiв ре-нш-анпотензин-альдостероново1 системи (РААС), особливо при комбшованому застосуваннi.
Вщносно велика поширенiсть гiперкалiемГi в пащенпв зi стабiльною нефрологiчною допомо-гою, навiть в щеальних умовах рандомiзованих до-слщжень iз кращим лжуванням i монiторингом, вказуе на те, що нишшш стратеги, спрямованi на профшактику й лiкування гiперкалiемГi, не е оптимальними. Терапевтичне питання стае ще бiльш критичним при розглод прогностично! щннос-тi високих рiвнiв сироваткового калiю (СК) [1, 2]. Дшсно, ризик смертностi пщвищуеться вже навiть при гiперкалiемГi малого ступеня (табл. 1) [3], при-пускаеться, що рiвень СК > 5,0 ммоль/л повинен
привертати увагу нефролога, тому що вш в1ропдно становить пoтенцiйну небезпеку щодо подальшого збiльшення СК до piвнiв спрацьовування фатальних аритмш [2, 4—12]. KpiM того, можливо, що гшерка-лieмiя здатна вiдiгpавати непряму роль у прогресу-ваннi ХХН до стадИ дiалiзу, диктуючи виведення нефропротекторних агенпв — антагoнiстiв РААС (антиРААС) [13]. I нарешп, гiпеpкалieмiя е осно-вним драйвером щодо iнiцiацïï дiалiзу.
Дiагностика пперкамеми
Визначення гiпеpкалiемlï варгое. СК > 5,0 ммоль/л вказуе на дисбаланс калш. Для визначення ступеня тяжкост застосовуються дов1льн1 порогов! значен-ня: легка (> 5,0 ммоль/л), середня (> 5,5 ммоль/л) i тяжка (> 6,0 ммоль/л) гiпеpкалiемiя. Така штер-пpетацiя застосовуеться у США [14]. бвропей-сью порогов! значення виглядають таким чином: легка (К+ = 5,5—5,9 ммоль/л), середня (К+ = 6,0— 6,4 ммоль/л), тяжка (К+ > 6,5 ммоль/л). Пперкаль емiю под1ляють на гостру й хрон1чну (табл. 2) [15]. Гостра гiпеpкалiемiя являе собою подго, що вщбу-ваеться протягом декшькох годин або д16 i зазвичай потребуе невщкладного лiкування. Хрошчна гшер-калiемiя розвиваеться протягом декшькох тижшв або м1сяц1в, може бути постшною або розвиватися
© «Нирки» / «Почки» / «Kidneys» (Pocki), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Кушн1ренко Стелла В1ктор1вна, кафедра нефрологи та нирково-замкноТ терапн, Нацюнальна медична академ1я п1слядипломноТ осв1ти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорого-жицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: stella-alex@i.ua
For correspondence: Stella Kushnirenko, Department of nephrology and renal replacement therapy, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: stella-alex@i.ua
перюдично i потребуе постiйного амбулаторного ль кування. Необхщш повторнi, послiдовнi вимiри рiв-ня СК, щоб визначити, чи гiперкалiемiя е стiйкою, чи е тимчасовим явищем. Багато факторiв вплива-ють на гомеостаз калго.
Яка кiлькiсть зразкiв кровi необидна для дiагностики гinеркалieмií при ХХН?
Немае едино! думки щодо того, скшьки тестiв, якi показують збшьшення СК, необхщно виконати для виявлення клiнiчно значимо! гiперкалiемГ!. За принципами KDIGO рекомендують вимiрювання калiю протягом 1 тижня пiсля початку антиРААС-терапп або титрування дози в пащенпв зi зниже-
ною нирковою функцiею. Аналогiчно вiдповiдно до принцитв KDIGO 2008 року рекомендуеться ви-мiрювання СК перед початком антиРААС-терапп, м1ж 1-2-м тижнями i в подальшому — пiсля кожного збшьшення дози.
Незалежно вiд призначення антиРААС-терапп рандомiзованi дослщження оцiнювали поширешсть хрошчно! гшерк^емп на основi одше! вибiрки, у той же час в останшх рандомiзованих контрольова-них дослiдженнях проводили лабораторнi аналiзи мтмум двiчi для того, щоб констатувати змши, якi можуть бути штерпретоваш для активного л^ван-ня гiперкалiемl! [10, 16, 17].
Одне з останшх дослщжень у пацiентiв iз ХХН продемонструвало, що виявлення гшерк^емп
Таблиця 1. Основн обсерва^йш досл'1дження, опублкован за останн 5 рокв, з проблеми поширеносл пперкал'емй за рiвнем швидкосл клубочково/ ф'шьтрацй'
Дослщження Установи P03Mip вибiрки рШКФ, мл/хв/1,73 м2 Поширежсть пперкалieмN, % Виживаысть залежно вщ рiвня К
Hayes [21] Ниркова клУка 1227 37,0 7,7 (К > 5,3) 1 для К > 5,5
Drawz [14] Лкарня ветерашв 13 874 46,5 2,5 (К > 5,5) Недоступно
Sarafidis [48] КлУка низькоТ ШКФ 238 14,5 54,2 (К > 5,0) 31,5 (К > 5,5) 8,4 (К > 6,0) Недоступно
Nakhoul [42] Реестр ХХН в клшц ^вленда 36 359 47,0 11,0 (К > 5,0) 3,3 (К > 5,5) 1 для К > 5,0
Luo [34] Система охорони здоров'я 55 266 < 60 14,9 (К 5,0-5,4) 3,9 (К 5,5-5,9) 1,1 (К > 6,0) 1 для К > 5,0
Chang [10] Система охорони здоров'я 155 695 < 60 5,3; 19,0; 9,4 для < 2, 2 i < 4. > 4 К тест/piK (К > 5,0) Не доступно
Hughes [23] Загальна популяфя 9651 80,0 2,8 (К > 5,0) 1 для К > 5,0
Betts [7] Medicare 2014 120 933 < 60 9,4 — ХХН 3; 19,5 — ХХН 4; 18,5 — ХХН 5; 52,8 на дiалiзi (К > 5,0) Недоступно
Nunez [43] Серцева недостатнють 2164 62,0 5,6 (К > 5,0) 1 для К > 5,0
Collins [11] 1нтегроваш мережi охорони здоров'я США 911 698 З/без ХХН (рШКФ < 60) 8,3 — ЦД 9,1 — ССН 11,5 — ХХН 13,1 — у комбшацп 1 для К > 5,0
Гостра riперкалieмiя Хронiчна гiперкалieмiя
Викликана ненормальним чистим виходом калю з кл^ин, часто через травму, метаболiчний ацидоз (за-лежить вщ етюлоги), гемол^ичш стани Викликана попршенням екскрецiТ калiю i/або пщвищеним навантаженням калiем
Потребуе негайноТ уваги, кардюмошторингу, невщкладноТ медичноТ допомоги, можливо, дiалiзу Потребуе постiйного менеджменту в корекци основ-них порушень балансу калiю, нефармакологiчних i фармаколопчних iнтервенцiй
Цiлi менеджменту: Ыдукувати перерозподiл калiю i виведення, вщновлення нормальноТ електрофiзiологiТ клiтинноТ мембрани, запоб^ти серцевiй аритмiТ Цiлi менеджменту: iндукувати перерозподт калiю i виведення, щоб запоб^ти розвитку або повторенню гiперкалiемiТ, контролювати вживання калiю за допо-могою дiети
Таблиця 2. Гостра й хрончна гiперкалieмiя
збшьшуеться зi збiльшенням числа тестiв на ви-значення СК [11]. Зокрема, у пащентш зi швид-юстю клубочково! фшьтраци (ШКФ) вщ 30 до 44 мл/хв/1,73 м2 чотири i бiльше лабораторних ана-лiзи за рiк протягом 3-рiчного перюду спостережен-ня виявили СК > 5 ммоль/л у 54 % пащентш, а 22 % мали СК > 5,5 ммоль/л. Крiм того, поширешсть riперкалiемf! значно збшьшуеться при зниженш ШКФ i застосуванш антиРААС-терапп.
Тому хоча б одноразове тестування СК може щентиф^вати пащентш iз ризиком розвитку хро-шчно! гiперкалiемГ!, особливо з бiльш розвиненою ХХН i введеними антиРААС-препаратами, тестування щонайменше двiчi на рж, мабуть, е розумним пщходом до правильного виявлення хрошчно! п-перкалiемf!. Оцiнка СК у пацiентiв iз ХХН стае не-обх1дною перед початком антиРААС-терапи, через 1—2 тнжш пiсля початку i при кожному збшьшенш дози.
Електрокардюграма для стратифкацм тяжкост гтерка^емм
Гiперкалiемiя часто перебiгае безсимптомно, але пацiенти можуть скаржитися на таю неспецифiч-нi симптоми, як серцебиття, нудота, бiль у м'язах, слабюсть або парестезiя. Помiрна й особливо тяжка гiперкалiемiя можуть привести до кардютоксичнос-тi й летального кшця.
Хронiчна гiперкалiемiя легко дiагностуеться за допомогою звичайних лабораторних теспв, звер-тають увагу на виключення псевдогiперкалiемil (табл. 3) [18].
Брадикард!я е ранньою ознакою гостро! тяжко! гшерк^емп, що потребуе пiдвищення р!вня шфор-мованостi, особливо в д1ял1зних вщдшеннях. При хрон1чн1й гiперкалiемil брадикард!я зустрiчаеться р1дко через д1ю адаптацшних механiзмiв, мон1торинг електрокардiограми (ЕКГ) дозволяе отримати кль
шчне уявлення про тяжшсть вiдхилень, пов'язаних i3 калшзалежними змiнами серцевого ритму.
Класичний перелж прогресуючих змш ЕКГ, пов'язаних i3 гiперкалieмieю:
— депресiя сегмента ST;
— розширення iнтервалу PR;
— розширення штервалу QRS;
— втрата Р-хвилц
— синусоидальна картина — зловюний розвиток i провiсник шлуночково! фГбриляцп й асистолп [19, 20].
Проте часто р1вень СК погано корелюе i3 серце-вими проявами. У ретроспективному огляд1 т1льки 16 i3 90 випадк1в в1дпов1дали критергям зм1н ЕКГ, що в1дображають гшеркал1емго. Тому ЕКГ може бути застосована тГльки для п1дтримки при страти-фжацп ризику в пац1ент1в 1з тяжкою г1перкал1ем1ею [21]. Д1йсно, хоча ЕКГ вважаеться основним шстру-ментом для д1агностики пперкалГемщ це спрацюе тГльки в 40—50 % хрошчних г1перкал1ем1чних пащ-ент1в.
OcHOBHi фактори ризику гinеркалieмiT при ХХН
Факторами ризику розвитку гшеркал1емп при ХХН е: зниження ШКФ, олГгургя й анур1я, вживан-ня кал1ю, метабол1чний ацидоз, гемол1з, застосуван-ня шпбггор1в ренш-ангютензин-альдостероново! системи, ЦД, СН, захворювання периферичних су-дин, похилий в1к, тубулопатГ! з провщним синдромом пперкал1емп (табл. 4) [15, 22—24].
ТубулопатГ! з провщним синдромом пперкаль емп — це псевдог1поальдостерон1зм: I тип — авто-сомно-рецесивний або автосомно-домшантний, II тип — автосомно-домшантний (синдром Gordon), III тип — транзиторний; синдром Spitzer — Weinstein; дистальний нирковий канальцевий мета-болГчний ацидоз з пперкалГемГею IV типу (НКА IV типу) [25].
Таблиця 3. Детермнанти псевдопперкал'емп
Причина Пояснення
Мехаычний фактор Джгут, що застосовуеться протягом тривалого перюду часу, стис-нення кулака, травматична венопунктура, енерпйне змшування або надмiрна вiдцентрова сила зразюв
Хiмiчний фактор Антисептики, що мiстять етанол
Температура У зразках, що пщдавались впливу низькоТ (2-8 °С) або вищоТ кiмнатноТ температури, може вiдбутись виток калю
Час Вщкладена обробка може привести до витоку калю
Фактори/захворювання па^енлв Страх перед венопунктурою/плач ^ як наслiдок, з ним ппервентиля^я (навiть протягом дектькох хвилин) пов'язанi з гострим рестраторним алкалозом i значною гiперкалiемiею. Тромбоцитоз i хронiчний лiмфолейкоз можуть привести до пщвищення рiвня калiю
Pi3He Невiрнi контрольнi дiапазони плазми або неправильне маркування, забруднювач^ такi як калмвмюы рiдини для внутрiшньовенного вве-дення
Причини гiперкалieмiчного НКА IVmuny (Rodriguez-Soriano J., 2002):
I. Первинний riперкалieмiчний НКА:
I. ПперкалГем1я раннього вГку (транзиторна).
II. Вторинний гiперкалieмiчний НКА:
1. Мшералокортикохдна недостатнiсть:
а) за вщсутносп захворювань нирок (хвороба Ад-дiсона, iзольований гiпоальдостеронiзм, вроджена гшерплазш надниркових залоз);
б) гiпоренiнемiчний гшоальдостерошзм у пащ-eнтiв iз дiабетичною нефропатieю, системним чер-воним вовчаком, СНЩ-нефропапею;
в) гiпоренiнемiчний гiпоальдостеронiзм у пащ-eнтiв iз гострим гломерулонефритом.
2. Мшералокортикохдна резистентнiсть:
а) при генетичних захворюваннях;
б) при хротчних iнтерстицiальних нефропа-т1ях (обструктивна уропатш, медyлярно-кiстозна хвороба, медикаментозний штерстищальний нефрит, вщторгнення ниркового трансплантата, не-фропат1я при зловживаннi анальгетиками, СН1Д-нефропатш).
3. Гiперкалieмiя, викликана медикаментами:
а) порушення вироблення реншу й альдостерону (iнгiбiтори циклооксигенази, ангютензинперетво-рювального ферменту (1АПФ), гепарин);
б) шпбггори нирково! екскрецГ! калiю (калш-зберiгаючi дiyретики, триметоприм, циклоспорин А, пентамщин);
в) порушення розподшу калш (антагонiсти шсу-лiнy, наперстянка, р-адренолггики).
Терашя шпбггорами РААС — ефективна й nотенцiйно rinepKOAieMi4HO
Клiнiчнi практичт настанови KDIGO 2012 щодо визначення й контролю ХХН рекомендують використання блокаторiв рецепторiв ангютензи-
ну (БРА) або iнгiбiторiв анпотензинперетворю-вального ферменту в дорослих з дiабетом або без дiабетy з ХХН та екскрещею альбyмiнy iз сечею > 300 мг/24 год або протешурГею > 500 мг/24 год (1В). Ця рекомендацш Грунтуеться на доведенш не-фропротекторнiй ефективностi антиРААС-терапп в протешуричних пацiентiв. Наступний метаре-гресшний аналiз пщтримав цей аргумент, проде-монструвавши, що ризик термшально! стадГ! нирково! недостатностi знижуеться на 24 % на кожт 30 % зменшення альбумшурп з клшчно значимим ефектом антиРААС-терапп [26]. Позитивний ефект цих препарапв щодо затримки термшально! стадГ! нирково! недостатностi також був тдтверджений метааналiзом рандомiзованих клшчних досль джень [27]. Слiд вщмггити, що антиРААС-терапш надае переваги для виживання. Аналiз у великiй когорт пацiентiв похилого вiкy iз ХХН 3-1 ст. i аль-бyмiнyрiею фактично показав, що антиРААС-те-рашя знижуе ризик смертностi на 19 % [28]. Цей висновок поширюеться й на iншi стади ХХН. Ана-лiз дослiдження LIFE у пащенпв Гз гiпертонiчною хворобою з «легкою» ХХН показав, що рГвень за-хисту вГд серцево-судинних захворювань був про-порцГйним ступеню зниження альбумшурп [29]. Отже, препарати антиРААС, як вказують сучаснГ рекомендацГ!, е основними медикаментозними за-собами, що застосовуються для покращення нир-кового прогнозу в проте!нуричних пащенпв. Настанови щентифГкують рГвень проте1нурГ1 0,5 г/добу як основну мету антипроте!нурично! терапГ!. Проте майже половина пацГентГв, яю отримують стабГль-ну нефрологГчну допомогу, включно з антиРААС-терапГею, не досягають ще! мети в нефролопчних клГнГках, незважаючи на докази того, що навгть резидуальна проте!нурш пов'язана зГ значним над-лишковим ризиком розвитку термшально! стадГ! нирково! недостатносп [30, 31].
Таблиця 4. Хрошчн ризик-фактори для пперкал'шмй при ХХН
Ризик-фактор Дiя
Вживання калш Збiльшення вживання калiю з Тжею i3 замЫниками солi, збагаченими калieм, корисною для серця дieтою й трав'яними добавками
Метаболiчний ацидоз Зсув калш з внутрiшньоклiтинного до поза^тинного простору
1нпбтери РААС Лiкування 1АПФ i БРА блокуе ренiн-ангiотензин-альдостеронову систему i викликае зниження сироваткового альдостерону
Дiабет Дефщит iнсулiну й гiпертонус, викликанi гiперглiкемiею, сприяють нездатностi диспергувати високе гостре калiеве навантаження у внутрiшньоклiтинному просторi
Серцева недостатнiсть Зниження нирковоТ перфузií, застосування iнгiбiторiв РААС або антагонiстiв мiнералокортикоíдних рецепторiв
KopoHapHi артерп й захворюван-ня периферичних судин Застосування iнгiбiторiв РААС, оксидативний стрес, атеросклероз
ПОХИЛИЙ BiK Зниження активност ренiну в плазмi й рiвнiв альдостерону плазми з вком, а також часте застосування нестероТдних протизапальних препаратiв у цм групi населення
Si *
s §
5 i ¡0 *
* s
0 о
1 I к £■
И С
¡о , ¡о
¡2 . « U
° S о с
. <u
X <u
t о
8 i S
JH IS
<u
I
Sc -J
■ 5 > w 2 § ° £ .2 Й
M
S«
* i <o .S3
о 5
t §
О to
0 I
LO 'S
& Si
1 t
£ S
2 о "с; rc * a <u г о * s <0 s a <0 к 'j rc J о о < Порiвняння 0 1 ч ■_ о сх CD Ф X СР 2,0; 95% Д1 1,56-2,57 P < 0,001 проти плацебо Не повщомля-еться 1АПФ проти БКК: СР 7,0; 95% Д1 2,2921,39. 1АПФ проти ББ: СР 2,85; 95% Д1 1,5-5,42 о н ч о сх со е Н
Частота в контрольнiй групi О 12,3 % ^9 CD О ск й >-о ф пя £ 1 1,33 випад-ку на 100 па^енлв на мюяць % Ю 4,
Частота в груП блока-ди РААС 24,2 % 18,6 % ■й О ф пя £ 1 2,45 випад-ку на 100 па^енлв на мiсяць % 5,
Визначення К > 6,0 ммоль/л К > 5,5 ммоль/л К > 6,0 ммоль/л Не повщомля-еться К > 5,5 ммоль/л К > 6,0 ммоль/л
Вплив на нирко-Bi наслiдки ХХН 5-V ст. - - - - - -
ПСК - - - - - -
Перюд спосте-режен-ня,роки со со CD см 1,25 3,0-6,1 со
Лшування Каптоприл (25 мг 3 р. на добу) або плацебо Лозартан (50100 мг/добу) або плацебо 1рбесартан (300 мг/добу), або ам-лодипiн (10 мг/добу), або плацебо Рамтрил (5 мг/добу) або плацебо Рамтрил (2,510 мг/добу), або мето-пролол (50200 мг/добу), або ам-лодипiн (5-10 мг/добу) Беназеприл (20 мг/до-бу) або плацебо
z СП О 1513 1715 2 ю 3 1094 4 см 2
Характеристика пацieнтiв ЦД 1-го типу з явною не-фропалею ЦД 2-го типу з явною не-фропалею ЦД 2-го типу з явною не-фропалею Недiабетич-на протеТну-рична ХХН Афроаме-риканц з ппертензив-ним нефро-склерозом Недiабетич-на протеТну-рична ХХН
Дослi-дження Collaborate study group trial REENAL IDNT REIN-2 AASK Беназе- прил для покра- щення нирковоТ недостат- носл
s
IT s
о
мЗ
£ LQ
И
1
и
0 ч
1
сЗ: .<0
IE §
■
H
¡3
о
л
и .в с
о
Q.
О
£
t
е
<0
<и &
¡2 о и
и <0 и о
8-
0
IE ,
U s °
и о
§■ ¡0
с- *
с о
1 £
s 2
е £
ä I
С LQ
м5 LQ
¡0 ■ . и
10 n § §
is
"S ^
I ¡g
I
! <o
S «
«
о с
'S
Ü ■5
S
'3 §
f S
0
5 £
1 S
S 2
о
if s
0 £
1 * и <u
» I-
tf s c &
Ю
s .!2 S
f;
t
«
S
2
JU ? tf
°
о ® §
u
I
§
о
'ï <o и о
-a §
&
ï §
"Ï <o
M
о
■ö §
о ?
<0 a
'ï и
S
о
0
<û
1 (2
2 о rc * а Ф с 2 о * s <0 s а <0 к J го J о о < Порiвняння Р < 0,001 порiвняно з монотерапieю Р < 0,001 поpiвняно з монотератею СР 2,8; 95% Д1 1,8-4,3, Р < 0,001 поpiвняно з монотератею
Частота в контрольна rpyni 0,74 випадку на 100 па-i-eHTÎB на piK СМ 7, 2,6 випадку на 100 па-i-енлв на рк
Частота в rpyni блокади РААС 1,29 випадку на 100 пащенлв на piK 11,2 % 6,3 випадку на 100 па^енлв на рк
Визначення К > 5,5 ммоль/л К > 6,0 ммоль/л К > 6,0 ммоль/л
Вплив на нирковi наслiдки ХХН 5-Ï ст. S '5- ез X Ô. S '5- ез X Ô.
ПСК S ез X Ô. S ез х Ö.
Перюд спосте-реження, роки CD tt см см см"
Лiкування Рамiпpил (10 мг/добу), або телмiсаpтан (80 мг/добу), або ïx комбiнацiя Алiскiрен (300 мг/добу) або плацебо на фон терапп з 1АПФ або БРА Лiзиноприл (1040 мг/добу) або плацебо на фот терапп з лозартаном (100 мг/добу)
Z 25,620 8651 1448
Характеристика пащен^в Встановлене кардюваскулярне захворювання або високий ризик ЦД ЦД 2-го типу, ХХН, кардюваскулярне захворювання або обидва ЦД 2-го типу з яв-ною нефропалею
Дослн дження ONTARGET ALTITUDE VA- NEPHRON-D
ПобГчш ефекти антиРААС-терапп обмежують ii застосування. Зокрема, це клшчно значиме го-стре ураження нирок (ГУН), що залежить вiд попр-шення ШКФ, унаслiдoк шемГчно! нефропатГ!, яка часто не дiагнoстуeться й зустpiчаeться менше н1ж у 2 % пащенпв i3 ХХН [32]. Частше, н1ж ГУН, зу-стpiчаeться riпеpкалieмiя — вiд 5 до 40 %, KpiM того, вона е основним фактором вiдмiни антиРААС-те-рат! [5, 13].
Оснoвнi pандoмiзoванi контрольоваш досль дження, що oцiнюють вплив блокади РААС на нир-KoBi наслiдки i пов'язаний iз цим ризик гшеркалГемп серед пацiентiв iз проте!нуричною ХХН, наведенi в табл. 5 [33]. У дослщженш IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) 1715 пащентш iз нефpoпатiею на xni ЦД 2-го типу отримували згщно з рандомГзащ-ею ipбесаpтан (300 мг/добу), амлодишн (10 мг/добу) або плацебо протягом 2,6 року. Частота гшеркалГе-мГ1 (визначаеться як piвень СК > 6,0 мЕкв/л) стано-вила 18,6 % у пащенпв, якГ отримували ipбесаpтан, порГвняно з групою плацебо, у якГй вщповщний показник дopiвнював 6 % (р < 0,001) [34]. У досль дженш RENAAL (Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) 1513 па-щентш Гз нефpoпатiею на тлГ ЦД 2-го типу шляхом рандомГзацГ! отримували лозартан (50—100 мг/добу) або плацебо, обидва призначались як доповнення до звичайно! антигшертензивно! терапп. Лозартан збГльшував ризик гшеркалГемп, i у 24,2 % пащентш рееструвався рГвень СК > 5,5 мЕкв/л [35]. Ефект блокади РААС на баланс калго також продемонстрова-но в пащентш Гз недГабетичною ХХН у дослщженш AASK (African American Study of Kidney Disease). У дослщженш 1094 пащенти з гшертензивним не-фросклерозом i макроальбумГнурГею рандомГзованГ з призначенням одного з трьох антигшертензив-них препаратГв: ß-блокатор метопролол у дозГ 50— 200 мг/добу; 1АПФ рамГприл у дозГ 2,5—10 мг/добу; блокатор кальщевих каналГв амлодипГн у дозГ 5—10 мг/добу. До початку лГкування частота гшер-калГемГ! становила 11,2 % при ШКФ < 40 мл/хв/ 1,73 м2 i 1,6 % при ШКФ > 40 мл/хв/1,73 м2. ЛГкування рамшрилом асоцГювалося з високим ризиком гшеркалГемп порГвняно з амлодипГном (сшввщ-ношення ризикГв (СР) 7,00; 95% довГрчий Гнтервал (Д1) 2,29-21,39) i метопрололом (СР 2,85; 95% Д1 1,5-5,42) [36].
Основш рандомГзованГ контрольованГ досль дження, що оцГнюють вплив подвшно! блокади РААС на нирковГ наслщки й пов'язаний Гз цим ризик гшеркалГемп серед пацГентГв з проте!ну-ричною ХХН, наведенГ в табл. 6 [33]. У дослщжен-ш ONTARGET (Ongoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial) 25 620 пащенпв Гз високим профГлем кардюваску-лярного ризику були рандомГзованГ таким чином: рамГприл (10 мг/добу), телмюартан (80 мг/добу) або !х комбГнацГя. ТривалГсть дослщження становила 56 мГсяцГв. Частота гшеркалГемп (визнача-
лася як piBeHb СК > 5,5 мЕкв/л) була вищою при комбшованш терапп порiвняно з монотерапieю [37]. У дослщженш ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiorenal Endpoints) 8651 пащент з ЦД 2-го типу, ХХН, кардюваскулярним захворюванням були рандомiзованi таким чином: алгсюрен (300 мг/добу) або плацебо на додаток до стандартно! терапп 1АПФ або БРА. Це дослщжен-ня було передчасно припинено через надлишко-вий ризик ппотензп (12,1 % проти 8,3 %, р < 0,001) i riперкалiемii (11,2 % проти 7,2 %, р < 0,001) у груш подвшно! блокади РААС [38]. Дослщження VA-NEPHRON-D (Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes) також було передчасно припинено через проблеми безпеки. 1448 пащенпв iз нефропать ею на тлi ЦД 2-го типу л^вались лiзиноприлом (10—40 мг/добу) або плацебо на фош терапп ло-зартаном (100 мг/добу). Комбiнована тератя асо-цiювалася з 70% надлишковим ризиком ГУН (СР 1,70; 95% Д1 1,3—2,2) i в 2,8 раза вищим ризиком ri-пер^емп (СР 2,8; 95% Д1 1,8-4,3) [39]. Коли VA-NEPHRON-D дослщження було закрито, подвiйна блокада РААС продемонструвала сильну тенден-цiю щодо зниження ризику термшально! стадп нирково! недостатностi порiвняно з монотерапiею. Ця тенденцiя передбачае потенцiйний сигнал для ренопротекцп з комбiнованою терапiею.
Результати вищеперерахованих основних ран-домiзованих контрольованих дослщжень, що ощ-нювали вплив блокади РААС на нирковi наслщ-ки й пов'язаний iз цим ризик riперкалiемп, стали шдставою для таких рекомендацiй iз Настанов KDIGO: не пропонуйте антагошст РААС людям iз ХХН рутинно, якщо до його призначення концен-трацiя калiю в сироватщ перевищуе 5,0 ммоль/л (2008 р., iз поправками 2014 р.). Якщо гiперкалiе-мiя виключае використання антиРААС, оцiнiть,
визначте й призначте лжування з метою усунення шших вiдомих факторiв, що викликають гшеркаль eмiю, пiсля чого знов перевiрте концентрацiю ка-лiю в сироватщ кровь Вщмшиъ антагонiсти РААС, якщо концентрацiя калiю в сироватцi кровi зростае до 6,0 ммоль/л або бшьше, i припинiть застосуван-ня шших препарапв, що можуть спричиняти гшер-калieмiю.
Отже, можна зробити висновок, що в протешу-ричних пацieнтiв антиРААС-терапiя титруеться для максимального зменшення протешури в пацiентiв iз ХХН i мае тверде патофiзiологiчне обГрунтування й доведену нефропротекторну ефектившсть. У кль нiчнiй практицi спроби досягнення мети лiкування обмежуються багаторiвневими рятувальними меха-нiзмами, а також побiчними ефектами, серед яких основним е гiперкалiемiя.
Сучасне дieтичне й фармаколопчне лiкування гinеркалieмií, потенцiйна роль рiзних поколiнь калieвих бiндерiв
Поетапний практичний пiдхiд менеджменту п-перкалiемli в нефрологiчних клiнiках вiдображено в табл. 7 [3, 40]. Лжування е багатогранним, осно-вними його складовими е монiторинг iз ретельним переглядом лЫв, що потенцiйно збшьшують СК, i дiетичне консультування.
Нащональний нирковий фонд (NKF) у кращш практицi з управлiння гiперкалiемiею при ХХН про-понуе такi резюме втручань (данi наведенi в табл. 8) [15].
У пащенпв iз недiалiзною ХХН 1—5-i ст. NKF пропонуе необмежене вживання калiю (90— 120 ммоль/добу) як рекомендовану добову норму в загальнш популяцп, якщо не виникае riперкалiемii [41]. Вживання калiю повинно бути обмежено до 2,7—3,1 г/добу в пащенпв, яю отримують гемодiалiз,
Таблиця 7. Поетапний тдх'щ до пперкал'1емп у хворих на ХХН
PiBeHb СК, ммоль/л Лшування
< 5,0 Надати Ыформацш, щоб уникнути надмлрного вживання калю з Тжею
> 5,0 Посилити контроль за СК i перевiрити наявнють riперкалieмiчних не-антиРААС-препаратiв
Корекцiя метаболiчного ацидозу, якщо присутнм
Розглянути питання про зниження дози антагонюлв РААС
> 5,5 Знизити або зупинити антиРААС-терапш
План дieтичного консультування
Оптимiзувати дiуретичну терапiю
Застосування калieвих бiндерiв
> 6,5 Зупинити антиРААС-терапiю
Зробити ЕКГ
У випадку персистенци СК > 7,5 ммоль/л почати внутршньовенне введен-ня (бiкарбонат, iнсулiн + глюкоза, кальцю глюконат) i, врештьрешт, дiалiзну терапiю
Таблиця 8. Резюме втручань, що застосовуються для гострого й хрончного лкування пперкал'1емп
Лкування Шлях введення Початок i тривалють Мехажзм KoMeHTapi
1 2 3 4 5
6,8 ммоль кальцю, що вщповщае до 10 мл СаС1 (10%)* або 30 мл розчину глюконату кальцю (10%) Внутршньовенно (гостре лкування) 1-3 хв 30-60 хв Потенцiальна стабiлiзацiя мембрани Не впливае на piBeHb сироват-кового калiю. Ефект, що вимь рюеться нормалiзацiею елек-трокардiографiчних змн Доза може бути повторна, якщо не вiдмiчено нiяких ефектiв. З обе-режнiстю рекомендуеться паць ентам, як отримують дiгоксин
50-250 мл ппертошч-ного розчину (3-5%)** Внутршньовенно (гостре лкування) 5-10 хв -2 год Потенцiальна стаб^за^я мембрани Ефективно ттьки в пацiентiв з гiпонатрiемiею
50-100 мл бкарбона-ту натрю Внутршньовенно (гостре лкування) або перорально (хрошчне лкуван-ня) 5-10 хв -2 год Перерозподiл Натрм може погiршити iснуючу гiпертонiю i серцеву недостат-нiсть. Ефективнiсть ставиться пщ сумнiв при гострому лку-ваннi пацiентiв, якi отримують дiалiз
10 од. звичайного шсулшу Внутршньовенно (гостре лкування) 30 хв 4-6 год Перерозподiл Введення з 50 г глюкози вну-трiшньовенно, щоб запобiгти ппоглкемп
Агонюти ß2-рецепторiв: 10-20 мг аерозолю (небулай-зерний) або 0,5 мг в 100 мл 5% розчину декстрози у водi (вну-трiшньовенно) Внутршньовенно або розпилюючи (обидва — гостре лкування) 30 хв 2-4 год Перерозподiл Ефект не залежить вiд шсуль ну й альдостерону. Обережно в па^енлв iз захворюванням коронарних артерм
40 мг фуросемщу або еквiвалентна доза кшого петльового дь уретика. Бтьш високi дози можуть знадо-битися в па^енлв iз прогресуючою ХХН Внутршньовенно (гостре лкування) або перорально (хрошчне лкуван-ня) Варюе, поки юнуе дiурез, або довше Екскре^я Петльовi дiуретики для гострих втручань. Петльовi або лазид-нi дiуретики для хронiчного ве-дення; петльовий дiуретик при ШКФ < 40 мл/хв/17,3 м2. Може бути неефективним у пацiентiв зi зниженою ШКФ
Флудрокортизон ацетат > 0,1 мг (до 0,4-1,0 мг на добу) Перорально (хро-шчне лкування) Екскрецiя У па^енлв iз дефiцитом альдостерону можуть знадобити-ся бтьшл дози для ефективно-го зниження рiвня калiю. Може виникнути затримка натрю, набряк i гiпертонiя, кардювас-кулярнi захворювання
Катюнообмкш смоли. Полютиролсульфонат натрiю 25-50 г Перорально або ректально (або гостре, або хро-шчне л^вання) iз сорбтолом або без нього 1-2 год > 4-6 год Екскрецiя Було повiдомлено про випад-ки некрозу кишечника, як можуть бути фатальними, та кшл серйознi побiчнi дií з боку шлунково-кишкового тракту. Може викликати гiпокалiемiю й порушення електролiтного балансу. Не може застосову-ватися в екстрених випадках. Обережно в па^енлв iз серце-вою недостатнiстю за рахунок навантаження натрiем
Катюнообмкний по-лiмер. Патиромер 8,4; 16,8 або 25,2 г Перорально (або гостре, або хрошчне лкування) 7 год -48 год Екскрецiя Зв'язуеться з багатьма кши-ми пероральними препаратами (дослiдження зв'язування in vitro), роздтьне дозування iнших пероральних препаралв не менше вiд 6 годин***.
Заюнчення табл. 8
1 2 3 4 5
Не слщ застосовувати для не-вiдкладноí терапií при небез-печнм для життя гiперкалieмií у зв'язку з вщтермЫованим початком дм. Може призвести до гiпокалieмií або ппомагшемп
Дiалiз Гемодiалiз (го-стре або хрошчне лiкування). Пери-тонеальний дiалiз (xpoHÍ4He лiкуван-ня) Протягом дектькох хви-лин. До кiнця дiалiзу або довше**** Видалення Вплив дiалiзу на рiвень натрiю, бiкарбонату, кальцiю i/або магню сироватки кровi може вплинути на результати. При хронiчному гемодiалiзi про-пущенi процедури i 2-денний мiждiалiзний iнтервал можуть мати негативний вплив на ре-зультати
Примтки: * — CaCl )дкий i може ушкодити периферичн! вени; ** — л'ш'товаш дан доступн з кл'н'чних до-сл!джень; *** — клшчш досл!дження проводяться для оценки клЫчно)'значимост! взаемод!) in vitro; **** — ефекти можуть спостерГатися протягом невизначеного пероду часу залежно вщ вживання калю, яке тривае, або кл!тинного перерозподлу.
i до 3—4 г/добу в пащенпв, яю отримують перитоне-альний дiалiз. У будь-якому випадку необхщне ко-регування на n^cTaBi piBra СК. Нещодавнш огляд запропонував споживання 4,7 г/добу на раншх ста-дiях ХХН без ризику гiпеpкaлiемiI, на той же час як дieтичне обмеження кaлiю до 2—3 г/добу (приблиз-но 55—71 ммоль/добу) рекомендуеться пaцieнтaм iз ХХН iз СК > 5,3 ммоль/л [42]. Тому правильне дь етологiчне консультування й втручання мають ви-piшaльне значення для пaцiентiв iз ХХН, щоб вони могли отримати коpиcнi клшчш й метaболiчнi ефекти разом iз добрим нутpицiйним статусом при обмеженш дiетичного кaлiевого навантаження у ви-падках хрошчно! або рецидивуючо! гiпеpкaлiемiI.
Отже, безпечне споживання '1ш в пащенпв iз ХХН з ризиком гiпеpкaлiемiI включае: споживання бшка < 0,8 г/кг/добу; споживання cолi 5—6 г/добу; споживання фосфату < 700 мг/добу; споживання енергп 30—35 ккал/кг/добу; споживання кaлiю 2—3 г/добу i споживання лугу й клгтковини 25—30 г/добу.
KO^CBÍ бiндери
Характеристика калiевих бiндеpiв для л^-вання гiпеpкaлiемп наведена в табл. 9 [3, 33]. По-лicтиpолcульфонaт натрш (ПСН) застосовуеться упродовж оcтaннiх шести деcятиpiч (затверджений FDA в 1958 рощ) для л^вання хрошчно! гшеркаль еми шляхом щдукцп водянисто! дiapеI iз залежною втратою кaлiю. ПСН — така, що не абсорбуеться, оргашчна нaтpiйвмicнa смола для перорального й ректального застосування. Дозування: 15—60 г/добу перорально; 30—50 г/добу ректально. Початок дП через 1—2 години.
P.I. Georgianos i ствавт. вивчали ощнку перено-симост й ефективност ПСН для тривалого ведення гiпеpкaлiемiI у хворих на ХХН 3-4-1 ст., якi стали учасниками дослщження протягом 2010—2016 рр. Оцiнювaли наявшсть побiчних ефектiв, потенцш-
но пов'язаних iз застосуванням ПСН, аналiзували змши в електролiтному складi сироватки кровi до i пiсля призначення ПСН-терапи [43].
У сироватцi кровi рiвень калiю знизився з 5,9 ± 0,4 ммоль/л до 4,8 ± 0,5 ммоль/л (р < 0,001) при середнш тривалостi лiкування ПСН 15,4 мюяця (3—27 мiсяцiв). Застосування ПСН було пов'язано з невеликим, але значимим пщвищенням в сиро-ватцi кровi рiвня натрiю (139,5 ± 2,9 ммоль/л проти 141,2 ± 2,4 ммоль/л), тодi як сироватковий кальцш i фосфат залишались незмiнними до i пiсля початку ПСН-терапи. Автори зафiксували десять епiзодiв рецидивуючого пщвищення СК > 5,5 ммоль/л, але жоден не потребував госпiталiзацГi або гострого дiа-лiзу. Не вiдмiчено жодного етзоду некрозу товстоi кишки або серйозних побiчних явищ, пов'язаних iз ПСН. Терап1я ПСН добре переносилась, тшьки 1 iз 26 пацieнтiв припинив прийом ПСН через шлунко-во-кишкову непереносимiсть.
Ризики й переваги ПСН при riперкалieмfi в пащенпв на пiдтримуючому дiалiзi вивчали японсью вченi (Nakamura Т. зi ствавт.), зокрема адсорбцiю калiю в пащенпв, яю перейшли вiд Са-смоли до ек-вiвалентноi кiлькостi Na-смоли (група змiн) [44]. Та-кож дослщжували частоту натрiевого навантаження Na-смолою, у тому чи^ в пацiентiв, яю нещодавно розпочали лiкування Na-смолою (нова група старт). Результати дослщження продемонстрували, що се-реднiй вмiст СК значно знизився з 5,5 ± 0,6 ммоль/л до 4,9 ± 0,6 ммоль/л у груш змш i з 5,9 ± 0,4 ммоль/л до 4,7 ± 0,6 ммоль/л — у новш груш. У груш змш не спостерпалось коливань артерiального тиску, збшь-шення ваги або рiвня натрiю в сироватщ кровi, але рiвнi натрш в сироватцi кровi новоi групи збшьши-лись з 137,4 ± 2,3 ммоль/л до 139,0 ± 2,5 ммоль/л, хоч i залишались у межах нормального дiапазону. Отримаш результати продемонстрували переваги Na-смоли в корекци гшеркалiемii.
L. Lepage 3i cniBaBT. оцiнювaли ефективнють ПСН у лшуванш пaцieнтiв i3 ХХН i легкою гшерка-лieмieю з piBHeM СК 5,0—5,9 ммоль/л. У цiломy 33 амбулаторних пащенти були включeнi в подвiйнe слше paндомiзовaнe клшчне дослiджeння. Пащ-ентам випaдковим чином пpизнaчaли перорально один раз на добу протягом 7 дiб плацебо або ПСН 30 г. ПСН перевершив плацебо в зниженш piвня СК (середня piзниця м1ж групами —1,04 ммоль/л, 95% довipчий iнтepвaл вiд —1,37 до —0,71). Бшьш висока частка пащентш у гpyпi ПСН досягла ноpмокaлiемi! в кiнцi лiкyвaння поpiвняно з групою плацебо, але piзниця не досягла статистично! знaчимостi. У гру-пi пaцiентiв, якi отримували ПСН, спостерпалась тенденц1я до збiльшeння частоти електролггних по-рушень i посилення шлунково-кишкових побiчних eфeктiв [45].
J. Batterink 3i спiвaвт. вивчали ефективнють ПСН у короткостроковому лшуванш пащенпв загаль-ного профшю з гiпepкaлiемiею. Ретроспективне обсepвaцiйнe дослiджeння за перюд з сiчня 2011
року по травень 2012 року включало 138 дорослих пащентш (72 — у контрольнш групi, 66 — у груш л^вання) iз рiвнем СК вщ 5,0 до 5,9 ммоль/л без хрошчно! або гостро! нирково! недостатностi або нещодавнiх змiн у лжуванш або дieтi, якi б впливали на рiвень СК. Для бшьшосп пацieнтiв у групi лшу-вання пероральна доза становила 15 або 30 г ПСН. Рiзниця мж контрольною й групою лшування щодо середньо'! змiни СК через 6—24 години тсля ви-мiрювання iндексу калiю була статистично значимою в обох непорiвняльних (—0,41 ± 0,50 ммоль/л i —0,58 ± 0,39 ммоль/л вiдповiдно; р = 0,039) i порiвняльних аналiзах (—0,44 ± 0,29 ммоль/л i —0,58 ± 0,39 ммоль/л вщповщно; р = 0,026). Не спостерпалось вiдмiнностей щодо середньо! змiни СК мж пацieнтами, якi отримували 15 i 30 г ПСН (—0,51 ± 0,38 ммоль/л i —0,66 ± 0,40 ммоль/л вщпо-вщно; р = 0,13) [46].
М. Mistry зi спiвавт. вивчали дозозалежний ефект ПСН у 118 дорослих пащенпв — кiлькiсне визначення СК тсля 15, 30 i 60 г пероральних i 30 г
Таблиця 9. Характеристика кал'!свих б'ндер 'в для лкування пперкал'1смп
Характеристика Полiстиролсульфонат натрiю Патиромер Натрiю-цирконiю циклосилiкат (ZS-9)
Затверджено FDA Так (1958) Так (2015) Так (2018)
XiMi4Ha структура Така, що не абсорбуеться, орга-нiчна, натрiймiстка смола Такий, що не абсорбуеться, оргашчний, втьний вiд натрiю полiмер Такий, що не абсорбуеться, нерозчинний, неорганiчний, натрiйвмiсний кристалiчний силiкат
Мехажзм дм Неспецифiчне зв'язування калiю в обмЫ на натрiй Неспецифiчне зв'язування калiю в обмiн на кальцм Селективне зв'язування калiю в обмiн на натрм i водень
Призначення Перорально або ректально Перорально Перорально
Форма випуску Суспензiя в сорбiтолi або порошок для розчинення Суспензiя для перораль-ного застосування Суспензiя для перорально-го застосування
Мюце дм Товстий кишечник Переважно дистальний вiддiл товстого кишечника Увесь кишковий тракт
Початок дм 1-2 години 7 годин 1 година
Дозування 15-60 г/добу перорально; 30-50 г/добу ректально 8,4-25,2 г/добу 10 г 3 рази/добу першл 48 годин з переходом на 10 г/добу. 5-15 г/добу — пщтримуюча доза ^оке!та)
Взaeмодiя з лiкaрськими за-собами 1нтестинальна обструк^я при ком-бЫацп з алюмУем гiдроксидом. Можливе зниження абсорбцií при сумюному застосуваннi лiтiю й тироксину. Сумюне застосування з антацидами, що не абсорбуються, i послаблюючими засобами було пов'язане iз системним алкалозом Зниження системного впливу в комбЫаци з ци-профлоксацином, мет-формЫом, левотирокси-ном. Вщсутня взаемодiя, коли патиромер i ц пре-парати приймаються з н тервалом 3 години У доступних на даний час клУчних дослiдженнях не-мае значних взаемодiй мiж лкарськими засобами за участю ZS-9
Загальж побiчнi д" ГастроЫтестинальш розлади (запор, нудота, блювання, дiарея), гiпернатрiемiя, гiпокалiемiя, мета-болiчний алкалоз, об'емне пере-навантаження Гастроiнтестинальнi розлади (запор, нудота, блювання, дiарея, метеоризм), гiпокалiемiя, ппо-магнiемiя Гастроштестинальш розлади (запор, нудота, блювання, дiарея), гiпокалiемiя, набряк
ректальних доз ПСН. Вторинним завданням стало пор1вняння частки пацieнтiв, як1 досягли нормока-лieмiï пiсля ПСН-дози, м1ж групами i дослiдження впливу певних характеристик на вiдповiдну реакцiю ПСН-дози. Рiвнi СК були зниженi на 0,39; 0,69; 0,91 i 0,22 ммоль/л тсля прийому пероральних доз 15, 30 i 60 г i ректальноï дози 30 г ПСН вщповщно. Б1ль-ша частка пащенпв (50 % проти 23 %) залишалась гiперкалieмiчною в груш 15 г порiвняно з групою 60 г (р = 0,018), а вс1 пацieнти в ректальнш групi залишались гiперкалieмiчними. У жодного пащента не вiдмiчалось постдозовоï гiпокалieмiï. Висновком цього дослщження стало те, що легку гiперкалieмiю можна ефективно лiкувати одноразовою перораль-ною дозою 60 г ПСН як монотерапieю з мш1маль-ним ризиком гiпокалieмïï. Пперкалieмiчнi епiзоди середнього або тяжкого ступеня потребують альтер-нативноï терапïï. Ефект зниження калiю корелюe з дозою ПСН i не залежить в1д iндивiдуальних осо-бливостей [47].
J.G. Abuelo у свош публiкацïï пiднiмаe питання лiкування тяжко! гiперкалieмïï [48]. У автора ви-кликаe занепокоeння зменшення застосування ба-гатьма лiкарями трьох ключових метод1в л1куван-ня тяж^ гiперкалieмïï: б1карбонату натрiю, ПСН i гемодiалiзу. Шсля вивчення 61льш старих зв1т1в i новоï iнформацïï в1н ретельно пояснив безпеку й ефективнiсть цих метод1в. Зокрема, через ефектив-н1сть i вщносну безпеку ПСН можливо зробити ви-сновок, що якщо гемод1ал1з не плануeться протягом 4 годин, ПСН слщ призначати m^ern^ 1з тяжкою гiперкалieмieю п1сля 1нсул1ну й кальщю, альбутеро-лу й бжарбонату натрiю, якщо вони застосовують-ся. Кишкова непрохiднiсть e протипоказанням до застосування ПСН.
Знижуюча калiй реакцiя на ПСН непередбачу-вана, хоча 61льш висою дози зазвичай викликають бiльше зменшення, н1ж 61льш низьк1 дози, а доза 60 г знижуe калш приблизно на 1,2 ммоль/л (д1апа-зон 0,9—1,7 ммоль/л у р1зних досл1дженнях). Можна оч1кувати меншоï вщповщд в пацieнтiв, як1 вид1ля-ють калш через руйнування кл1тин, як це вщбува-eться при рабдом1ол1з1, i в б1льш крупних пацieнтiв, у яких велика м'язова маса м1стить б1льший надли-шок загального кал1ю в орган1зм1. Мета полягаe в тому, щоб знизити вм1ст кал1ю в сироватц1 кров1 до < 5,5 ммоль/л, тому 60 г ПСН 1з 33% сорбггом сл1д давати, коли кал1й становить > 6,5 ммоль/л. Про-те менш1 або б1льш1 дози (наприклад, 90 г) можуть вводитися спочатку залежно в1д розм1ру пацieнта й ступеня гiперкалieмïï. Р1вн1 СК слщ вим1рювати кожн1 2 години, а дози ПСН слщ повторювати до досягнення потр1бного р1вня кал1ю.
Пол1стиролсульфонат кальц1ю (ПСК) — 1нший доступний бшдер кал1ю, перевагою якого перед ПСН e запоб1гання затримц1 натр1ю шляхом захо-плення кал1ю в дистальнш частин1 товстоï кишки в обмш на кальц1й, а недол1ком e менший ступ1нь застосування в нефролопчнш практиц1 з обмеже-
ними даними щодо корисност1 й переносимость Yu My з1 сп1вавт. (публ1кац1я 2017 року) дослщжу-вали довгострокову ефективн1сть перорального ПСК при л1куванн1 247 дорослих пацieнтiв з ШКФ 30 ± 15 мл/хв/1,73 м2 1з легкою гiперкалieмieю в ам-булаторних умовах [49]. Проводився ретроспектив-ний анал1з амбулаторних пацieнтiв 1з ХХН, яким призначали ПСК протягом > 1 тижня через пщви-щений р1вень СК > 5,0 ммоль/л. Пацieнти були роз-д1лен1 на 4 групи залежно вщ тривалост1 прийому фiксованоï дози ПСК (група 1 — < 3 мюящв; група 2 — 3—6 мюящв; група 3 — 6—12 мюящв; група 4 — > 1 р1к). Вщповщь визначали як зниження р1вня СК (> 0,3 ммоль/л) тсля л1кування ПСК. Ус1 пацieнти отримували невелик1 дози ПСК (8,0 ± 3,6 г/добу), а р1вень СК знижувався залежно в1д дози. Р1вень СК у вс1х пацieнтiв значно знизився з 5,8 ± 0,3 ммоль/л до 4,9 ± 0,7 ммоль/л при лжуванш ПСК (р < 0,001). Частота вщповщей становила 79,9; 71,4; 66,7 i 86,8 % у групах 1, 2, 3 i 4 вщповщно. Н1яких серйозних поб1чних ефекпв при застосуванн1 ПСК не вщм1-чалось, хоча запори реeструвались у 19 пацieнтiв (8 %). Результати дослщження продемонстрували, що невелик1 дози перорального ПСК ефективш й безпечш для контролю легаш гiперкалieмïï в пащ-eнтiв 1з ХХН протягом тривалого пер1оду часу. Про-те штерпретац1я даного досл1дження обмежена ре-троспективним характером анал1зу, застосуванням електронних медичних карт, включенням т1льки аз1атських пацieнтiв i в1дсутн1стю будь-яких даних про сироватковий кальцш.
Y. Nakayama з1 сп1вавт. у 2018 рощ в журнал1 «Clinical and Experimental Nephrology» Японсько-го товариства нефролог1в опубл1кували статтю, присвячену пор1вняльному впливу ПСК i ПСН на мшеральний i к1стковий обм1н i об^мне пере-вантаження в пред1ал1зних rn^ern™ 1з г1перка-лieмieю [50]. У рандом1зованому перехресному досл1дженн1 20 пред1ал1зних пацieнтiв 1з г1перка-лieмieю (> 5,0 ммоль/л) отримували перорально ПСК або ПСН протягом 4 тижшв. 4-тижневий курс л1кування не продемонстрував значноï р1з-ниц1 щодо змши СК пор1вняно з вих1дним р1внем м1ж двома групами пацieнтiв. ПСН значно зб1ль-шував р1вень натр1ю й натр1йуретичного пептиду, знижував р1вень сироваткового кальц1ю й магн1ю i зб1льшував р1вень 1нтактного паратиреоïдного гормону, на той час як ПСК сприяв зниженню р1вня натр1ю, штактного паратиреоïдного гормону й зб1льшував р1вень сироваткового кальц1ю. ПСК пор1вняно з ПСН може бути бьльш без-печним для л1кування гiперкалieмïï у пацieнтiв, оск1льки в1н не викликаe г1перпаратиреозу або об'eмного перевантаження.
До схвалення FDA патиромеру в 2015 рощ i на-тр1ю-циркошю циклосил1кату (ZS-9) у 2018 рощ л1кування гiперкалieмïï залишалось незм1нним протягом багатьох рок1в. Ц1 два нових калieвих б1ндери мають потенщал для оптимiзацïï контролю хрон1ч-
hoï гiперкалieмïï й забезпечують оптимальну тера-пiю препаратами антиРААС [51, 52].
Патиромер — такий, що абсорбуеться, оргашчний, вшьний вiд натрш полiмер, який зв'язуе калiй в обмш на кальцiй у шлунково-кишковому трактi (переважно в дистальному вщдш товстого кишечника), що призводить до збшьшення кишковоï се-крецИ калiю з наступним зниженням рiвня СК. До-зування: 8,4—25,2 г/добу.
У дослщженш, проведеному M.R. Weir 3i сшв-авт., пацiенти з ХХН 3-4-ï ст. на антиРААС-тера-пïï з рiвнем СК вщ 5,1 до 6,5 ммоль/л отримували патиромер (у початковш дозi 4,2 г або 8,4 г на добу) протягом 4 тижшв (початкова фаза лiкування); пер-винною кшцевою точкою ефективностi була серед-ня змiна рiвня СК вiд базового рiвня до 4-го тижня [17]. Друга фаза дослщження включала пащенпв з базовим рiвнем СК 5,5—6,5 ммоль/л, у яких рiвень знизився до 3,8—5,1 ммоль/л у кшщ 4-тижнево-го лiкування патиромером. Щ пацiенти вступили у 8-тижневу рандомiзовану фазу виведення, у якiй вони або продовжували приймати патиромер, або переходили на плацебо; первинною кiнцевою точкою ефективносп була рiзниця мгж групами за медь анною змшою рiвня СК протягом перших 4 тижшв meï фази.
На початковш стадИ лiкування серед 237 пащен-тiв вiком вiд 18 до 80 роюв, якi отримували патиромер i в яких було заплановано хоча б одне вимiрювання калш при плановому вiзитi пiсля 3-ï доби, серед-ня змiна рiвня СК становила —1,01 ± 0,03 ммоль/л (р < 0,001). На 4-му тижш 76 % (95% Д1 70-81) пащ-ентiв досягли цшьового рiвня СК (3,8-5,1 ммоль/л). Згодом 107 пащенпв випадковим чином були роз-подiленi на застосування патиромеру (55 пащен-тiв) або плацебо (52 пащенти для рандомiзованоï фази вщмши). Середне збшьшення рiвня СК по-рiвняно з вихщним рiвнем у цiй фазi було вищим при застосуваннi плацебо, нгж при застосуваннi патиромеру (р < 0,001); рецидив гiперкалiемïï (СК > 5,5 ммоль/л) мав мiсце в 60 % пащенпв у груш плацебо порiвняно з 15 % у груш з патиромером на 8-му тижш (р < 0,001). Запор вщ легкого до помiр-ного ступеня тяжкосп був найчаспшим небажаним явищем (11 % пащенпв). Гiпокалiемiя зареестрова-на в 3 %. Щкаво, що бiльше вщ половини учасникiв дослiдження мали ЦД 2-го типу, 42 % — хрошчну СН, ШКФ 35,4 ± 16,2 мл/хв/1,73 м2. Середнiй вж пацiентiв, включених у дослiдження, становив май-же 65 рокiв. Отже, дослщжувана популяц1я була групою високого ризику й була усшшно збережена на антиРААС-терапïï.
Аналогiчнi результати були продемонстроваш в довгостроковому клшчному дослiдженнi у пащен-тiв з ЦД 2-го типу (Bakris G.L. зi спiвавт.) [16]. Це фаза 2 багатоцентрового клшчного дослщження з дiапазоном доз (AMETHYST-DN), проведеного в 48 сайтах у бврош з червня 2011 р. по червень 2013 р. з ощнкою патиромеру в 306 амбулаторних пащенпв
i3 ЦД 2-го типу (ШКФ 15—60 мл/хв/1,73 м2 i piBeHb СК > 5,0 ммоль/л). yci пащенти отримували шпбь тори РААС до i шд час лiкування.
Пащенти були стратифжоваш за базовим рiвнем СК на груши з легкою або помiрною гiперкалiемiею й отримували 1 i3 3 рандомiзованих початкових доз патиромеру: 4,2 г (n = 74), 8,4 г (n = 74) або 12,6 г (n = 74) двiчi на добу (легка гiперкалiемiя) або 8,4 г (n = 26), 12,6 г (n = 28) або 16,8 г (n = 30) двiчi на добу (помiрна гiперкалiемiя). Патиромер титрували до досягнення i пщтримання рiвня СК 5,0 ммоль/л або нижче.
Як первинна кшцева точка ефективностi розгля-далась середня змша рiвня СК вщ базового значення до 4-го тижня л^вання або до початку титрування дози. Основною кшцевою точкою безпеки були не-бажаш явища через 52 тижш. Вторинш кiнцевi точки ефективносп включали середнi змiни рiвня СК через 52 тижнi.
Усього було рандомiзовано 306 пацiентiв. Най-менше квадратичне середне зниження рiвня СК по-рiвняно з вихщним рiвнем на 4-му тижнi або пщ час титрування першоï дози в пащенпв iз легкою гшер-калiемiею становило 0,35 ммоль/л для 4,2 г двiчi на добу в початковш доз^ 0,51 ммоль/л для 8,4 г двiчi на добу в початковш дозi i 0,55 ммоль/л для 12,6 г двiчi на добу в початковш дозь У пащенпв з помiрною ri-перкалiемiею зниження становило 0,87 ммоль/л для 8,4 г двiчi на добу в початковй доз^ 0,97 ммоль/л для 12,6 г двiчi на добу i 0,92 ммоль/л для групи з почат-ковою дозою 16,8 г двiчi на добу (р < 0,001). З 4-го по 52-й тиждень статистично значиме середне зниження рiвня СК рееструвалось щомiсячно в пащенпв iз легкою й помiрною гiперкалiемiею. Протягом 52 тижшв гшомагшем1я (7,2 %) була найбшьш частим побiчним ефектом, запор легкого i середньо-го ступеня тяжкосп й гiпокалiемiя (< 3,5 ммоль/л) мали мюце в 6,3 i 5,6 % пащенпв вщповщно. Висно-вок iз даного дослщження: у пацiентiв iз гiперкалiе-мiею й дiабетичною хворобою нирок початковi дози патиромеру вiд 4,2 до 16,8 г двiчi на добу сприяли статистично значимому зниженню рiвня СК через 4 тижнi л^вання й збереженню його протягом 52 тижшв [16].
P.E. Pergola зi сшвавт. вивчали ефективнiсть патиромеру у 112 пащенпв iз ХХН (75,9 %), ЦД 2-го типу (82,1 %) iз рiвнем СК > 5,0 ммоль/л без ïrn або з шею протягом 4 тижшв [53]. Доза патиромеру була скоригована (максимум 25,2 г/добу) iз засто-суванням заздалегiдь визначеноï схеми титрування для досягнення й пщтримання калго в заданому дiапазонi (3,8—5,0 ммоль/л). Дiапазон рiвня СК 3,8— 5,0 ммоль/л досягнуто на 3-4-му тижнi лiкування у 87,3 i 82,5 % пащенпв у групах з шею i без ж вщповщно. Рiвень СК залишався > 3,5 ммоль/л у вск пацiентiв. У 5 пацiентiв рiвень сироваткового магнiю становив < 1,4 мг/дл, у тому чи^ в 4 пащенпв ба-зовий рiвень магнiю був меншим вiд нижньоï меж1 норми. Найпоширенiшими побiчними явищами
були д1арея й запор. Досл1дження продемонструва-ло ефективн1сть патиромеру незалежно в1д прийому гж1, тим самим вказуючи на потенщал для гнучкост1 дозування.
Ефективнють патиромеру в гiперкалieмiчних пацieнтiв, як1 приймають або не приймають шп-б1тори РААС, вивчали R.A. Kloner з1 сп1вавт. [54]. Початкова доза патиромеру становила 8,4 г/добу з корекцieю для досягнення й тдтримання р1вня СК в1д 3,8 до 5,0 ммоль/л на 3-4-му тижш л1кування як первинноï кiнцевоï точки. Демограф1чн1 й базов1 характеристики були однаковими в пацieнтiв, як1 отримували (n = 67) i не отримували (n = 45) шп-б1тори РААС. Базовий середн1й вм1ст СК становив 5,37 ммоль/л i 5,42 ммоль/л у пацieнтiв, як1 отримували i не отримували шпбггори РААС вщповщ-но. Середш добов1 дози патиромеру були однаковими — 10,7 i 11,5 г вщповщно. Первинна кшцева точка досягнута у 85 % пацieнтiв, як1 отримували шпбггори РААС, i у 84 % пацieнтiв без антиРААС-терапïï. В1д базового р1вня до 4-го тижня середня зм1на СК становила —0,67 ммоль/л i —0,56 ммоль/л з шпбггорами РААС i без них вщповщно. Поб1чн1 ефекти зареeстрованi в 39 i 54 % пацieнтiв. Най-б1льш поширеним поб1чним ефектом виявилась д1арея (2 i 11 % вщповщно).
Натр1ю-циркошю циклосил1кат (ZS-9) — такий, що не абсорбуeться, нерозчинний, неорган1чний натр1йвм1сний кристал1чний сил1кат, затвердже-ний FDA у 2018 рощ. В1н забезпечуe селективне зв'язування кал1ю в обм1н на натрш i водень у киш-ковому трактг Дозування: 10 г 3 рази/добу перш1 48 годин 1з переходом на п1дтримуючу дозу 5—15 г/добу.
У 2015 рощ в European Journal of Heart Failure група автор1в опубл1кувала результати рандом1зо-ваного подвшного сл1пого плацебо-контрольова-ного дослщження фази 3, присвяченого питанню п1дтримання р1вня СК за допомогою ZS-9 у пащ-eнтiв 1з СН [55]. 94 m^ern^ 1з СН i ознаками ri-перкалieмïï (р1вень СК > 5,1 ммоль/л) отримували протягом 48 годин ZS-9. 87 пацieнтiв (60 отримували антиРААС-терашю), як1 досягли нормокалie-мïï (СК 3,5—5,0 ммоль/л), рандом1зоваш на добову дозу ZS-9 (5, 10 або 15 г) або плацебо протягом 28 д1б. Ощнювали середнш вм1ст кал1ю й частку па-цieнтiв, як1 п1дтримували нормокалieмiю протягом 8—29 д1б п1сля рандомiзацïï. Дози шпбггор1в РААС залишались стабгльними. Пацieнти на 5, 10 i 15 г ZS-9 пщтримували бгльш низький р1вень кал1ю (4,7; 4,5 i 4,4 ммоль/л вщповщно), нгж в груш плацебо (5,2 ммоль/л; р < 0,01 пор1вняно з кожною групою ZS-9). Серед пацieнтiв, як1 приймали ZS-9, у бгль-шоï частини (83, 89 i 92 % вщповщно) зберпалась нормокалieмiя пор1вняно з групою плацебо (40 %, р < 0,01 пор1вняно з кожною групою ZS-9). Отже, пор1вняно з плацебо вс1 три дози ZS-9 знижували р1-вень СК i ефективно пщтримували нормокалieмiю протягом 28 д1б у пацieнтiв з СН без корекцïï анти-РААС-терапïï, збер1гаючи проф1ль безпеки [55].
Збереження ефективност1 й безпеки натр1ю-цир-кон1ю циклосил1кату при гiперкалieмïï продемон-стровано у 12-м1сячному в1дкритому дослщженш 3-ï фази, результати якого були висвилеш на Kidney Week Американського товариства нефролог1в у 2017 рощ.
У мгжнародному багатоцентровому вщкрито-му дослщженш (фаза 3) було зареeстровано 751 амбулаторного пацieнта в1ком >18 рок1в 1з р1внем СК > 5,1 ммоль/л. Ус1 вони в гострш фаз1 отримували 10 г ZS-9 трич1 на добу протягом 24—72 годин до досягнення р1вня СК < 5,0 ммоль/л, що контролю-вався приладом iSTAT. 746 пацieнтiв 1з р1внем СК 3,5—5,0 ммоль/л за даними iSTAT увшшли в розши-рену фазу й отримували ZS-9 з титруванням дози до досягнення р1вня СК < 5,0 ммоль/л (5 г на старп, 5 г мш1мум через день, максимум 15 г щоденно) протягом < 12 мюящв без дieти або обмежень шпбггор1в РААС.
Середн1й в1к пацieнтiв становив 64 роки, у 74 % ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2, 38 % мали СН, 70 % отримували шпбггори РААС. Пщ час гостроï фази ба-зове середнe значення СК зменшилось з 5,6 до 4,8 ммоль/л; р1вень СК 3,5—5,0 ммоль/л досягнуто в 99 i 78 % пацieнтiв при оцшщ за допомогою при-ладу iSTAT i центральноï лабораторïï в1дпов1дно. У цглому 466 (62,5 %) пацieнтiв завершили розгор-нуту фазу досл1дження. Середня добова доза ZS-9 становила 7,2 г. Нормокалieмiя збер1галась до 12 мюящв. П1д час розгорнутоï фази середнш вм1ст СК < 5,1 ммоль/л або < 5,5 ммоль/л досягнуто у 88 i 99 % пацieнтiв протягом 3—12 мюящв вщповщно. У 489 пацieнтiв (65,5 %) зареeстрованi поб1чш âîï, у 21,6 % — серйозш поб1чш дïï. Поширеними по-б1чними ефектами (> 5 %) були гшертензгя, пери-феричн1 набряки, iнфекцïï сечовоï системи, запори, анем1я. Лабораторно пщтверджена гiпокалieмiя зустр1чалась у 5,8 % випадюв. Отже, ZS-9 швидко знижував кал1й у пацieнтiв 1з гiперкалieмieю й пщ-тримував нормокалieмiю до 12 м1сяц1в. Проф1ль безпеки вщповщав попередн1м досл1дженням i був прийнятним для цieï групи пацieнтiв.
Сл1д в1дм1тити, що в eвропейських настановах 1з д1агностики й л1кування СН нещодавно були висв1тлен1 результати дослщжень патиромеру i ZS-9 у пацieнтiв 1з хрон1чною СН, оскгльки вони п1дтверджують ефективн1сть цих нових метод1в л1кування в зниженн1 р1вня СК i проф1лактиц1 ре-цидивуючоï гiперкалieмïï в пацieнтiв 1з хрошчною СН i ХХН у контексп л1кування антиРААС-пре-паратами [56].
Отже, калieвi б1ндери — ефективн1 лжарсью за-соби, як1 можна застосовувати для посл1довного й безпечного зниження р1вня СК у пацieнтiв 1з ХХН i серцево-судинними захворюваннями на фош анти-РААС-терапïï.
Конфлiкт штереяв. Автор заявляe про в1дсутн1сть конфл1кту 1нтерес1в при п1дготовц1 даноï статтг
Pe^H3effra: 3aBigyBan Bigginy gHranoï ypono-riï ^y «iHCTmyr yponoriï HAMHy», g.M.H. neTep-ôyprcbKHH B.O.; 3aBigyBan Ka^egpn negiaTpiï № 2 HMAnO iM. n.H. fflynHKa, g.M.H., npo^ecop Ma-pymKO T.B.
References
1. Abuelo JG. Treatment of severe hyperkalemia: confronting 4 fallacies. Kidney IntRep. 2017 Oct 7;3(1):47-55. doi: 10.1016/j.ekir. 2017.10.001.
2. Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, et al. Maintenance of serum potassium with sodium zirconium cyclosilicate (ZS-9) in heart failure patients: results from a phase 3 randomized, double-blind, placebo-controlled trial Eur J Heart Fail. 2015 Oct;17(10):1050-6. doi: 10.1002/ejhf.300.
3. Asirvatham JR, Moses V, Bjornson L. Errors in potassium measurement: a laboratory perspective for the clinician. N Am J Med Sci. 2013 Apr;5(4):255-9. doi: 10.4103/19472714.110426.
4. Bakris GL, Pitt B, Weir MR, et al. Effect of patiromer on serum potassium level in patients with hyperkalemia and diabetic kidney disease: the AMETHYST-DN randomized clinical trial. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):151-61. doi: 10.1001/ jama.2015.7446.
5. Batterink J, Lin J, Au-Yeung SH, Cessford T. Effectiveness of sodium polystyrene sulfonate for short-term treatment of hyperkalemia. Can JHosp Pharm. 2015 Jul-Aug;68(4):296-303.
6. NKF. Best Practices in Managing Hyperkalemia in Chronic Kidney Disease. 2016. Available from: https://www. kidney.org/sites/default/files/02-10-7259%20Hyperkalemia%20 Tool.pdf.
7. Betts KA, Woolley JM, Mu F, Tang W, Wang Y, Wu E. Prevalence of Hyperkalemia in Medicare Patients. American Society of Nephrology - Kidney Week Abstract Details. 2018. ABSTRACT: SA-PO430.
8. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):861-9. DOI: 10.1056/NEJMoa011161.
9. Chaitman M, Dixit D, Bridgeman MB. Potassium-binding agents for the clinical management of hyperkalemia. P T. 2016 Jan;41(1):43-50.
10. Chang AR, Sang Y, Leddy J, et al. Antihypertensive medications and the prevalence of hyperkalemia in a large health system. Hypertension. 2016 Jun;67(6):1181-8. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07363.
11. Collins AJ, Pitt B, Reaven N, et al. Association of serum potassium with all-cause mortality in patients with and without heart failure, chronic kidney disease, and/or diabetes. Am J Nephrol. 2017;46(3):213-221. doi: 10.1159/000479802.
12. De Nicola L, Di Lullo L, Paoletti E, Cupisti A, Bian-chi S. Chronic Hyperkalemia in non-dialysis CKD: controversial issues in nephrology practice. J Nephrol. 2018 Jun 7. doi: 10.1007/s40620-018-0502-6.
13. De Nicola L, Provenzano M, Chiodini P, et al. Epidemiology of low-proteinuric chronic kidney disease in renal clinics. PLoS One. 2017Feb 17;12(2):e0172241. doi: 10.1371/ journal.pone.0172241.
14. Drawz PE, Babineau DC, Rahman M. Metabolic complications in elderly adults with chronic kidney disease. J Am Geriatr Soc. 2012 Feb;60(2):310-5. doi: 10.1111/j.1532-5415.2011.03818.x.
15. Dunn JD, Benton WW, Orozco-Torrentera E, Adam-son RT. The burden of hyperkalemia in patients with cardiovascular and renal disease. Am J Manag Care. 2015 Nov;21 (15 Suppl):s307-15.
16. Durfey N, Lehnhof B, Bergeson A, et al. Severe hyperkalemia: can the electrocardiogram risk stratify for short-term adverse events? West J Emerg Med. 2017 Aug;18(5):963-971. doi: 10.5811/westjem.2017.6.33033.
17. Fitch K, Woolley JM, Engel T, Blumen H. The Clinical and economic burden of hyperkalemia on medicare and commercial payers. Am Health Drug Benefits. 2017 Jun;10(4):202-210.
18. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined an-giotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy N Engl J Med. 2013 Nov 14;369(20):1892-903. doi: 10.1056/ NEJMoa1303154.
19. Georgianos PI, Liampas I, Kyriakou A, et al. Evaluation of the tolerability and efficacy of sodium polystyrene sulfonate for long-term management of hyperkalemia in patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol. 2017 Dec;49(12):2217-2221. doi: 10.1007/s11255-017-1717-5.
20. Georgianos PI, Agarwal R. Revisiting RAAS blockade in CKD with newer potassium-binding drugs. Kidney Int. 2018 Feb;93(2):325-334. doi: 10.1016/j.kint.2017.08.038.
21. Hayes J, Kalantar-Zadeh K, Lu JL, Turban S, Anderson JE, Kovesdy CP. Association of hypo- and hyperkalemia with disease progression and mortality in males with chronic kidney disease: the role of race. Nephron Clin Pract. 2012;120(1):c8-16. doi: 10.1159/000329511.
22. Heerspink HJ, Kröpelin TF, Hoekman J, et al. Drug-induced reduction in albuminuria is associated with subsequent renoprotection: a meta-analysis J Am Soc Nephrol. 2015 Aug;26(8):2055-64. doi: 10.1681/ASN.2014070688.
23. Hughes-Austin JM, Rifkin DE, Beben T, et al. The relation of serum potassium concentration with cardiovascular events and mortality in community-living individuals. Clin J Am Soc Nephrol. 2017 Feb 7;12(2):245-252. doi: 10.2215/ CJN.06290616.
24. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. Hypertension. 2005 Feb;45(2):198-202. doi: 10.1161/01.HYP.0000154082.72286.2a.
25. Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional management of chronic kidney disease. N Engl J Med. 2017 Nov 2;377(18):1765-1776. doi: 10.1056/NEJMra1700312.
26. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2000 Jun;35(6 Suppl 2):S1-140.
27. Kloner RA, Gross C, Yuan J, Conrad A, Pergola PE. Effect of patiromer in hyperkalemic patients taking and not taking RAAS inhibitors J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2018 Nov;23(6):524-531. doi: 10.1177/1074248418788334.
28. Kovesdy CP. Epidemiology of hyperkalemia: an update. Kidney Int Suppl (2011). 2016Apr;6(1):3-6. doi: 10.1016/j. kisu.2016.01.002.
29. Kovesdy CP, Matsushita K, Sang Y, et al. Serum potassium and adverse outcomes across the range of kidney function: a CKD Prognosis Consortium meta-analysis. Eur Heart J. 2018 May 1;39(17):1535-1542. doi: 10.1093/eurheartj/ehy100.
30. Kovesdy CP. Updates in hyperkalemia: Outcomes and therapeutic strategies. Rev Endocr Metab Disord. 2017 Mar;18(1):41-47. doi: 10.1007/s11154-016-9384-x.
31. Lazich I, Bakris GL. Prediction and management of hyperkalemia across the spectrum of chronic kidney disease Semin Nephrol. 2014 May;34(3) :333-9. doi: 10.1016/j.sem-nephrol.2014.04.008.
32. Lepage L, Dufour AC, Doiron J, et al. Randomized clinical trial of sodium polystyrene sulfonate for the treatment of mild hyperkalemia in CKD. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Dec 7;10(12):2136-42. doi: 10.2215/CJN.03640415.
33. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renopro-tective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001 Sep 20;345(12):851-60. doi: 10.1056/NEJMoa011303.
34. Luo J, Brunelli SM, Jensen DE, Yang A. Association between serum potassium and outcomes in patients with reduced kidney function Clin J Am Soc Nephrol. 2016 Jan 7;11(1):90-100. doi: 10.2215/CJN.01 730215.
35. McIntyre WF, Femenia F, Arce M, Pérez-Riera AR, Baranchuk A. Importance of early electrocardiographic recognition and timely management of hyperkalemia in geriatric patients Exp Clin Cardiol. 2011 Summer;16(2):47-50.
36. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53. doi: 10.1016/S0140-6736(08)61236-2.
37. Mistry M, Shea A, Giguère P, Nguyen ML. Evaluation of sodium polystyrene sulfonate dosing strategies in the inpatient management of hyperkalemia. Ann Pharmacother. 2016 Jun;50(6):455-62. doi: 10.1177/1060028016641427.
38. Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, et al. Angio-tensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-658. doi: 10.1016/j. jacc.2013.10.050.
39. Montford JR, Linas S. How dangerous is hyperkalemia. J Am Soc Nephrol. 2017 Nov;28(11):3155-3165. doi: 10.1681/ASN.2016121344.
40. Nakamura T, Fujisaki T, Miyazono M, et al. Risk and benefits of sodium polystyrene sulfonate for hyperkalemia in patients on maintenance hemodialysis. Drugs R D. 2018 Sep;18(3):231-235. doi: 10.1007/s40268-018-0244-x.
41. Nakayama Y, Ueda K, Yamagishi SI, et al. Compared effects of calcium and sodium polystyrene sulfonate on mineral and bone metabolism and volume overload in pre-dialysis patients with hyperkalemia. Clin Exp Nephrol. 2018 Feb;22(1):35-44. doi: 10.1007/s10157-017-1412-y.
42. Nakhoul GN, Huang H, Arrigain S, et al. Serum potassium, end-stage renal disease and mortality in chronic kidney disease. Am J Nephrol. 2015;41 (6):456-63. doi: 10.1159/000437151.
43. Nunez J, Bayés-Genis A, Zannad F, et al. Long-term potassium monitoring and dynamics in heart failure and risk of
mortality. Circulation. 2018 Mar 27;137(13):1320-1330. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.030576.
44. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Car-diorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012 Dec 6;367(23):2204-13. doi: 10.1056/NEJ-Moa1208799.
45. Pergola PE, Spiegel DM, Warren S, Yuan J, Weir MR. Patiromer lowers serum potassium when taken without food: comparison to dosing with food from an open-label, randomized, parallel group hyperkalemia study. Am J Nephrol. 2017;46(4):323-332. doi: 10.1159/000481270.
46. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-2200. doi: 10.1093/eurheartj/ehw128.
47. Roscioni SS, Heerspink HJ, de Zeeuw D. The effect of RAAS blockade on the progression of diabetic nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2014 Feb;10(2):77-87. doi: 10.1038/nrne-ph.2013.251.
48. Sarafidis PA, Blacklock R, Wood E, et al. Prevalence and factors associated with hyperkalemia in predialysis patients followed in a low-clearance clinic. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Aug;7(8):1234-41. doi: 10.2215/CJN.01150112.
49. Schmidt M, Mansfield KE, Bhaskaran K, et al. Serum creatinine elevation after renin-angiotensin system blockade and long term cardiorenal risks: cohort study. BMJ. 2017 Mar 9;356:j791. doi: 10.1136/bmj.j791.
50. Sterns RH, Grieff M, Bernstein PL. Treatment of hyperkalemia: something old, something new. Kidney Int. 2016 Mar;89(3):546-54. doi: 10.1016/j.kint.2015.11.018.
51. Viera AJ, Wouk N. Potassium disorders: hypokalemia and hyperkalemia. Am Fam Physician. 2015 Sep 15;92(6):487-495.
52. Weir MR, Bakris GL, Bushinsky DA, et al. Patiromer in patients with kidney disease and hyperkalemia receiving RAAS inhibitors. N Engl J Med. 2015 Jan 15;372(3):211-21. doi: 10.1056/NEJMoa1410853.
53. Wright JT, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA. 2002 Nov 20;288(19):2421-31.
54. Xie X, Liu Y, Perkovic V, et al. Renin-angiotensin system inhibitors and kidney and cardiovascular outcomes in patients with CKD: a Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials. Am J Kidney Dis. 2016 May;67(5):728-41. doi: 10.1053/j.ajkd.2015.10.011.
55. Yu MY, Yeo JH, Park JS, Lee CH, Kim GH. Long-term efficacy of oral calcium polystyrene sulfonate for hyperkalemia in CKD patients. PLoS One. 2017Mar 22;12(3):e0173542. doi: 10.1371/journal.pone.0173542.
56. Papaian AV. Savenkova ND. Klinicheskaia nefrologiia detskogo vozrasta: Rukovodstvo dlia vrachei [Clinical nephrology of childhood. A guide for doctors]. SPb: Levsha. Sankt-Pe-terburg; 2008. 600 p.
OTpuMaHO 14.01.2019 npuMH^TO go gpyKy 24.01.2019 ■
Кушниренко С.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Гиперкалиемия и хроническая болезнь почек
Резюме. Хроническая гиперкалиемия является одним из осложнений хронической болезни почек (ХБП), которое часто встречается, предвещает плохой прогноз и требует тщательного лечения нефрологом. Современные стратегии, направленные на профилактику и лечение гиперка-лиемии, как и ранее, не являются оптимальными, о чем свидетельствует относительно высокая распространенность гиперкалиемии у пациентов, находящихся в условиях стабильной нефрологической помощи и даже в идеальных условиях рандомизированных исследований, где лучшее лечение и мониторинг являются обязательными.
Цель данного обзора состояла в обнаружении и обсуждении ряда нерешенных вопросов относительно ведения хронической гиперкалиемии при ХБП. Рассмотрены следующие темы, вызывающие клинический интерес: диагностика, связь с основными сопутствующими заболеваниями ХБП, терапия ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, эффективность современного диетического и фармакологического лечения, потенциальная роль разных поколений калиевых биндеров. Ключевые слова: гиперкалиемия; хроническая болезнь почек; калиевые биндеры; обзор
S.V. Kushnirenko
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Hyperkalemia and chronic kidney disease
Abstract. Chronic hyperkalemia is a major complication of chronic kidney disease (CKD) that occurs frequently, heralds poor prognosis, and necessitates careful management by the nephrologist. Current strategies aimed at prevention and treatment of hyperkalemia are still suboptimal, as evidenced by the relatively high prevalence of hyperkalemia in patients under stable nephrology care, and even in the ideal setting of randomized trials where best treatment and monitoring are mandatory. The aim of this review was to identify and discuss a range of
unresolved issues related to the management of chronic hyperkalemia in CKD. The following topics of clinical interest were addressed: diagnosis, relationship with main comorbidities of CKD, therapy with renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors, efficacy of current dietary and pharmacological treatment, and the potential role of the new generation of potassium binders.
Keywords: hyperkalemia; chronic kidney disease; potassium binders; review
