CC BY
51
УДК 616.12-008.331.1:616.61-08
йСИ: 10.22141/2224-1485.4.48.2016.76990
ДУДАР 1.О.
ДУ «1нститут нефрологиНАМН Украни», м. Кив, Укра'на
ЛкУВАННЯ АРТЕРiАЛЬНОÍ ППЕРТЕНЗМ ПРИ ХВОРОБАХ НИРОК
Резюме. Огляд присвячено питанням лжування артерiальноi гшертензп (АГ) у пацieнтiв з гострими ура-женнями нирок та хрошчною хворобою нирок з протеiнурieю та без нег. Шдкреслено, що лжування АГ у пацieнтiв з хворобами нирок призначаеться пиля уточнения типу ураження нирок, наявностi про-тетури, набрякового синдрому, швидкостi клубочковог фыьтраци. АГ при гострому захворюванш клу-боч^в з набряками потребуе видалення рiдини сечогнними засобами або, при необхiдностi, дiалiзом. У хворих з хрошчною хворобою нирок та протеiнурieю як тератя першог лнП для лкування АГ викори-стовуються шгiбiтори ангютензинперетворюючого ферменту або блокатори рецепторiв ангютензину. Доведено, що олмесартану медоксомт мае найбльш виражен ренопротекторт властивостi серед уах препаратiв — блокаторiврецепторiв анготензину.
Ключовг слова: артерiальна гтертензгя, хрошчна хвороба нирок, гострi ураження нирок, лкування.
ОГЛЯД
REVIEW
АРТЕРИАЛЬНАЯ
Р ГИПЕРТЕНЗИЯ
Протягом останнього десятирiччя спостертаеться значне збтьшення поширеносп хвороб нирок, особливо нефропатш, обумовлених цукровим дiабетом (ЦД) I та II титв, гшертензивною, iшемiчною, паранеоплас-тичною нефропат1ями, нефропатаями невщомо! етю-логи тощо. Кожний рш мтьйони хворих помирають вщ первинних гострих серцевих нападав, що е наслщком не визначено! рашше патологи нирок. Крiм того, на сьо-годт у свт вщсутт принципово новi досягнення щодо запобиання розвитку хрошчних хвороб нирок, дiевi методи гальмування !х прогресування або альтернатив-них нирково-замiснiй терапи (НЗТ) методiв лiкування [1]. Причини, що призводять до збiльшення популяци хворих на патологш нирок, такк глобальне постарiння населення, поширенiсть цукрового дiабету та гiпертонii, полiморбiднiсть популяци, суттеве збiльшення в остан-нi роки частоти гострого пошкодження нирок, упро-вадження лiкування методами НЗТ у крашах, де нещо-давно щ види лiкування були недоступнi, майже повна вщсутшсть протипоказань до НЗТ.
Артерiальна гiпертензiя (АГ) часто супроводжуе го-стрi та хронiчнi хвороби нирок як при гломерулярних, так i при судинних розладах [2]. Шдходи до лiкування АГ залежать вiд типу ураження нирок (гостр^ хрошч-нi), переважного субстрату ураження (гломерулярна, судинна патолопя), клiнiчних проявiв (синдрому за-хворювання) та тривалост хвороби.
Гострi гломерулярнi хвороби нирок
Для пащенпв з гострими ураженнями клубочыв при рiзних морфологiчних формах гломерулонефриту характерним е розвиток гшерволеми внаслщок затрим-
ки натрiю [3]. У результат вщбуваеться пiдвищення кров'яного тиску, у першу чергу за рахунок переванта-ження рiдиною, про що свщчить пригнiчення ренш-ангютензин-альдостероново! системи (РААС) i тдви-щення рiвня передсердно-натрiйуретичного пептиду [4]. Хоча щ змiни найбiльш характернi для пащентав з тяжкими проявами ураження нирок та нефротич-ним синдромом, однак розвиток АГ може виникати й при легких клубочкових ураженнях, за вщсутносл не-фротичного синдрому та при нормальних показниках функционального стану нирок [5].
Експериментальнi дослщження нефротичного синдрому у хворих на гломерулонефрит дають тд-стави припускати, що затримка натрiю пов'язана зi збiльшенням реабсорбцй' натрiю в збiрних трубочках [6]. Були виявленi два рiзних види порушення функцй' збiрних канальцiв, що можуть привести до шдвищення реабсорбцй' натрiю:
— вщносна резистентнiсть до передсердно-на-трiйуретичного пептиду через бшьш швидку де-градацш вторинного месенджера циклiчного гу-анозин-монофосфату за допомогою ферменту фосфодiестерази [5]. У твариннiй моделi нефротичного синдрому iнфузiя iнгiбiтору фосфодiестерази значною мiрою змiнювала цей дефект i вщновлю-
Адреса для листування з автором: Дудар 1.О. E-mail: redact@i.ua
© Дудар 1.О., 2016 © «Артер1альна гтертензш», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
вала нормальну натршуретичну вiдповiдь на пере-вантаження рiдиною;
— тдвищення активностi Na-K-АТФ, що змiнюe роботу №-К-насоса в корковiй збиральнiй трубочщ та забезпечуе енергieю реабсорбцiю натрш з перитубу-лярного капiляра [7].
Як щ змiни можуть бути викликаш нефротичним синдромом або гломерулонефритом, на сьогодш до кiнця не з'ясовано. Ясно ттьки, що вони не можуть бути опосередковаш альдостероном, секрецiя якого зменшуеться об'емзалежною редукщею активностi ре-нiну плазми [4].
Гос^ судиннi хвороби
АГ часто зус^чаеться при гострих судинних захво-рюваннях, таких як васкулiт або склеродермiя. У цих хворих тдвищення артерiального тиску в першу черту е наслщком iшемii, шдуковано! активацieю РААС. Перевантаження рiдиною при цих хворобах виражене неютотно [3].
Ця рiзниця в механiзмах розвитку АГ при клубоч-кових i судинних ураженнях диктуе рiзнi терапевтичнi пiдходи для и корекцii.
Хрошчна хвороба нирок
Прогресування хронiчноi' хвороби нирок (ХХН), а саме зниження швидкост клубочковоi' фiльтрацii (ШКФ), вщбуваеться рiзними темпами: вiд менше шж 1 до понад 12 мл/хв/1,73 м2 на рiк залежно вщ рiвнiв артерiального тиску кровi, ступеня протешури, по-переднього зниження ШКФ i активностi основного захворювання нирок, включаючи дiабет. Великi до-слщження на тваринах i людях показали, що прогресування ХХН вщбуваеться бтьшою мiрою за рахунок патолопчно! ди вторинних гемодинамiчних i метабо-лiчних факторiв, нiж унаслiдок активност основного захворювання. Основними гiстологiчними проявами вторинних факторiв пошкодження нирок е штерсти-цiальний фiброз i фокально-сегментарний гломеру-лосклероз (так званий вторинний ФСГС), що наша-ровуються на будь-яю первиннi пошкодження нирок. Клубочковi пошкодження й протешургя виникають з часом при прогресуванш ХХН, навпъ при первинних тубулоiнтерстицiальних ураженнях, i навпаки, штер-стицiальний фiброз розвиваеться з прогресуванням ХХН, навiть за умов первинного переважного уражен-ня клубочыв. 6 двi основнi складовi гальмування тем-пiв прогресування ХХН: л^вання основного захворювання, якщо це можливо, i вплив на вторинш фактори, що е предикторами прогресування ХХН. Визначення чинниюв, вiдповiдальних за вторинне ушкодження: АГ, внутрiшньоклубочкова гiпертензiя, клубочкова п-пертрофiя, протешургя понад 500 мг/добу, е ктшчно важливим, тому що активнi впливи на них будуть спря-мованi на запобиання або мiнiмiзування подальшого гломерулярного пошкодження.
АГ констатуеться приблизно у 80—85 % пащенпв iз ХХН [8]. АГ присутня в бшьшосп хворих на ХХН навпъ iз нормальною ШКФ, при подальшому прогре-
суванш хвороби (зниженш ШКФ) ii частота збшьшу-еться. Данi Modification of Diet in Renal Disease Study показали, що поширешсть АГ зростае поступово вщ 65 до 95 % паралельно 3i зниженням ШКФ з 85 до 15 мл/хв/1,73 м2 [9]. Встановлено, що частота АГ вище в пашенпв з надмiрною вагою тiла й чорно-шкiрих, навiть якщо вони мають нормальнi показни-ки ШКФ.
Рiзнi чинники можуть сприяти збiльшенню поши-реносп АГ у хворих на ХХН:
— затримка натрш, як правило, мае першорядне значення, навпъ якщо стушнь накопичення поза-клiтинноi рщини е недостатнiм для виникнення на-брякiв;
— пiдвищена активнiсть ренiн-ангiотензиновоi системи, яка зберiгаеться навiть тсля вiдновлення нормоволемй', особливо в пащенпв iз судинними за-хворюваннями, осктьки iшемiя нирки е потужнiм стимулом секреци ренiну. Регiональна шемгя, iндукована рубцюванням паренхiми нирки, також вщграе певну роль;
— АГ сама по w6i може бути причиною ушкодження нирок (гшертензивна нефропатгя) або ознакою й обтяжуючим фактором — фактором прогресування ХХН;
— АГ може бути результатом шдвищено].' активносп симпатичноi нервовоi системи [10]. Аферентш сигна-ли можуть виникати при багатьох хворобах нирок, на той час як вони вщсутш в пацiентiв iз двосторонньою нефректомiю;
— вторинний гшерпаратиреоз, який часто супро-воджуе ХХН, тдвищуе концентрацiю внутршньокль тинного кальцш, що призводить до звуження судин i розвитку АГ [11]. Зниження секреци паратгормону при введенш активного виамшу D супроводжуеться зниженням внутршньоклиинного кальцiю та АГ;
— лшування анемй', що виникае внаслщок зниження синтезу еритропоетинiв (ЕПО) при ХХН, препаратами ЕПО може також супроводжуватися пдвищен-ням артерiального тиску;
— порушений синтез оксиду азоту i, як наслщок, недостатня ендотелiй-опосередкована вазодилатацiя була продемонстрована в пацiентiв з уремiею [12]. Хоча мехашзми зниження синтезу оксиду азоту залишають-ся до кшця не з'ясованими, потенцiйними причинами вважають пдвищення оксидативного стресу або де-фiцит кофактора, iндукуючого розчеплення синтази оксиду азота. До факторiв, що можуть пщвищити се-реднiй артерiальний тиск, можуть бути доданi два ш-ших:
1) пацiенти з термшальною стадiею нирково'1' не-достатностi часпше мають збiльшення центрального пульсового тиску й iзольовану систолiчну гшертен-зш [13]. Ймовiрно, важливу роль вщграе пдвищення жорсткостi аорти;
2) пащенти з ХХН рiдко мають нормальний нiчний артерiальний тиск (non-dippers), схильш до можливих ускладнень АГ та мають ризик пщвищено'1' смертностi вночi [14].
Отже, з огляду на розбiжностi в naToreHe3i та ме-хашзмах способи лiкування АГ у хворих з гострими та хрошчними ураженнями нирок вiдрiзняються.
Акування АГ при гострих ураженнях нирок
Першочергово хворим на гострi клy6o4Koeiураження, що супроводжуються набряками i АГ, необхтна те-рапiя сечогшними засобами. Саме дiуретики насампе-ред корегують гiперволемiю й пов'язанi з нею набряки. Якщо гiпертензiя збериаеться пiсля досягнення нор-моволемй', призначаються iнгiбiтори ангютензинпе-ретворюючого ферменту (1АПФ) або блокатори рецеп-торiв анпотензину II (БРА), що е ефективними навпъ при низьый концентрацй' реншу [15]. ïх призначення доцiльне з огляду на необхтшсть зменшити актившсть тканинно!' ренiн-ангiотензиновоï системи (РАС): нир-ково1, ендотелiю судин i надниркових залоз.
При гострих судинних хворобах, на вщмшу вiд гострих клубочкових уражень (гломерулонефрит), препаратами вибору е 1АПФ або БРА. Вони призначаються для початково!' гшотензивно!' терапй', осыльки провiдним мехашзмом виникнення судинних хвороб нирок е ниркова iшемiя, що супроводжуеться актива-цiею РАС. Особливо важливим дотримання цього шд-ходу е в пащенпв з нирковим склеродермiчним кризом, при вузликовому полiартерiïтi та шших васкулiтах.
Aiкyвання АГ при ХХН
Лшування навiть м'яко1 АГ важливе у хворих з ураженнями нирок. По-перше, для захисту вщ прогресу-ючо1 втрати ниркових функцш, по-друге, вiд серце-во-судинних захворювань, частота яких збiльшуеться при ХХН.
Мета антигтертензивно'г терапй'. 1нтервенцшш до-слiдження показують, що бтьш низьы показники ар-терiального тиску (нижчi вiд 130/80 мм рт.ст.) пов'язаш з кращими результатами перебиу ХХН у хворих з про-теïнурiею (екскрецiя бiлка в сечi > 500 мг/добу). При екскрецй' бiлка в сечi < 500 мг/добу цтьовий систолiч-ний артерiальний тиск повинен становити < 140 мм рт.ст. (120—139 мм рт.ст.) i дiастолiчний артерiальний тиск — < 90 мм рт.ст.
Крiм контролю АГ, найважливша мета призначення 1АПФ та БРА — зниження екскрецй' бтка iз сечею з метою уповтьнення швидкостi прогресування ХХН:
— рекомендовано: рiвень протешурй' < 500— 1000 мг/добу;
— у пащенпв, яы мають нефротичний рiвень бiлка i в яких ця мета е недосяжною, робиться спроба досягти максимального зниження протешурй' щонайменше на 50—60 % порiвняно з вихщними значеннями з метою зменшення екскрецй' протешу до рiвня < 3,5 г/добу.
Пошуку препарапв з найбiльш вираженими ре-нопротекторними властивостями (яы максимально знижують протешурш) надаеться особлива й постш-на увага клшщиспв. Так, Hiroki Ikeda [16] вивчав ре-нопротекторнi властивосп рiзних БРА у хворих на АГ, цукровий дiабет та дiабетичну нефропатiю (19 — з
високими показниками протешурй', 24 — з мшроаль-бумiнурiею). У дослiдженнi були замшеш препарати, яы вживали хворк валсартан (23 пацiенти, у дозi 40— 160 мг/добу), кандесартан (8 пащенпв, у дозi 4— 12 мг/добу), телмюартан (11 пацiентiв, у дозi 40—80 мг/ добу), лозартан (1 пащент, у дозi 50 мг/добу), на олме-сартану медоксомт (20 мг/добу). Через 3 мюящ оцшю-валася динамiка вiдношення альбумшу до креатинiну та протешу до креатиншу. Отриманi данi свiдчили, що конвершя лiкування з iнших БРА на олмесартану медоксомт супроводжувалася додатковими ренопротек-торними позитивними ефектами: у 16 з 25 пащенпв мiкроальбумiнурiя зменшилася достовiрно (р < 0,05). У груш хворих з високими показниками протешурй' зниження il було недостсдарним (р = 0,33).
У вщкритому контрольованому дослщженш COTO [17] вивчена терапевтична ефектившсть 3 препаратiв БРА: кандесартану, телмюартану та олмесартану ме-доксомiлу в пащенпв з АГ та цукровим дiабетом 2-го типу. Дизайн дослщження був побудований таким чином: пащенпв, яы попередньо приймали кандесартан у дозi 8 мг (n = 165) та телмiсартан у дозi 40 мг (n = 152) впродовж 16 тижшв, переводили на л^вання олме-сартаном у дозi 20 мг впродовж 16 тижшв, тсля чого проводили реверсш в лшуванш та продовжували спо-стереження 16 тижнiв. Отриманi дат показали, що у хворих тсля 16 тижшв прийому олмесартану АТ у клшщ, домашнш ранковий АТ та рiвень альбумшурй' iстотно зменшилися. I навпаки, реверсiя лiкування супроводжувалася ютотним збiльшенням дослiджуваних показниыв, що вказуе на перспективнiсть i доцтьшсть лiкування олмесартану медоксомiлом пашенпв на АГ та цукровий дiабет 2-го типу з дiабетичною хворобою нирок.
Слщ зазначити, що переваги олмесартану медоксо-мiлу щодо редукцй' протешурй' були також вивчеш та доведет у хворих на недiабетогеннi ураження нирок з морфолопчною верифiкацiею дiагнозу [18].
Ретроспективно були оцiненi ренопротекторш ефекти олмесартану, лозартану, кандесартану та валсар-тану в 44 хворих на недiабетичнi ураження нирок. Рь вень креатинiну в середньому становив 265 мкмоль/л, рiвень проте'1'нурй' — 0,3—2,5 г/добу. Лшування тривало 2 роки. Показано, що вже через 1 мюяць лшування в груш хворих, яы приймали олмесартан, рiвень екскрецй' бiлка був суттево зменшений порiвняно з групами хворих, лшування яким проводилося лозартаном, вал-сартаном та кандесартаном (р < 0,01; р < 0,01; р < 0,05 вщповщно), i через 2 роки цей ефект залишався все ще суттевим (р < 0,05; р < 0,01; р < 0,01 вщповщно).
Проведет дослщження показали, що олмесартану медоксомт мае бтьш сильш ренопротекторш властивосп порiвняно з шшими БРА як при дiабетогенних, так i при недiабетогенних ураженнях нирок.
Кшшчш переваги олмесартану в сит та тривалос-тi гiпотензивноï дй' та, як наслток, суттево!' ренопро-текторно!' дй' передушм пояснюються унiкальним ме-хашзмом зв'язування олмесартану з АТ1-рецепторами анпотензину II (Miura et al., 2006, 2008 [19-20]), а саме:
олмеcapтaн зв'язyeтьcя з pецептоpaми шляхом залучен-ня доменy подвiйного ланцюга (double chain domain), тобто пpепapaт контaктye з двома сайтами cпецифiч-ного pецептоpa — ОН- та a-COOН-гpyпaми. На вщмь ну вщ олмеcapтaнy вci iншi capтaни зв'язуються тiльки з одним доменом AT1-pецептоpa aнгiотензинy II — OH-гpyпaми.
Кpiм того, попеpеднi pоботи cвiдчaть, що олме-capтaн, на вiдмiнy вщ ycix iншиx aнтигiпеpтензивниx пpепapaтiв, збiльшye екcкpецiю aнгiотензинпеpетво-pюючого феpментy 2, який екcпpеcyeтьcя на високому piвнi в ниpкax, та cпpияe пеpетвоpенню aнгiотензинy II в aнгiотензин 1-7 з потужними вaзодилaтaтоpними, кapдiо-тa pенопpотектоpними властивостями [21].
Методика вимiрювання артерiального тиску
Добове монiтоpyвaння apтеpiaльного тиску e 1ро-мiздким i доpогим. Pекомендyeтьcя викоpиcтовyвaти офicне вимipювaння з метою контpолю AT та визна-чення цiльового. Пpоте декшька оглядових дослщжень встановили, що piвень 24-годинного aмбyлaтоpного монiтоpyвaння AT e бшьш сильним пpедиктоpом теp-мiнaльноï стадй' ХХН, cеpцево-cyдинниx подiй i cмеpтi, нiж офicний. У пaцieнтiв з ХХН, яким вимipювaли як aмбyлaтоpний, так i офicний AT, щи денному амбу-лaтоpномy cиcтолiчномy тиску вище вщ 145 мм pт.cт. cпоcтеpiгaлоcя потpiйне пiдвищення pизикy pозвиткy cеpцево-cyдинниx зaxвоpювaнь i пiдвищення майже в два paзи pизикy теpмiнaльноï стадй' ХХН або cмеpтi по-piвняно з пaцieнтaми, y яких денний cиcтолiчний тиск становив вщ 12б до 135 мм p^CT. Пpогноcтичне значен-ня нiчного aмбyлaтоpного apтеpiaльного тиску було ще сильшшим [22, 23].
Обмеження натрiю
Обмеження нaтpiю пiдcилюe дiю багатьох гшотен-зивних пpепapaтiв. Це також пpaвомipно для пaцieнтiв з ХХН, бтьшосп з яких необxiднi блокaтоpи PAC для уповтьнення пpогpеcyвaння ХХН. Потенцшш пеpе-ваги обмеження нaтpiю були пpодемонcтpовaнi в пеpе-xpеcномy дослщженш пaцieнтiв з пpотеïнypieю (cеpед-шй piвень екcкpецiï бiлкa — 1,б г/добу пpи cеpедньомy клipенci ^еата^^ 70 мл/хв), якi вci отpимyвaли бло-кaтоpи PAC [24].
Застосування giyретикiв
Дiypетики нaйбiльш ефективнi в пaцieнтiв зi ШКФ > 50 мл/хв/1,73 м2, хоча xлоpтaлiдон може бути ефек-тивним пpи ШКФ 30—40 мл/хв/1,73 м2 пpи вщсутносл тяжко!' гiпоaльбyмiнемiï. Пpи пiзнix cтaдiяx ХХН нада-ють пеpевaгy петльовим дiypетикaм. Як пpaвило, дiypе-тики, тaкi як фypоcемiд i буметашд, cлiд дозувати два paзи на день з ypaxyвaнням ïx коpоткоï тpивaлоcтi дй' та pизикy виникнення iнтеpмiтyючого нaтpiйypезy, що може щиводити до pеaктивного збiльшення активнос-т PAAC iз наступною зaтpимкою нaтpiю. Пpи щизна-ченнi дiypетикa тpивaлоï дй' (тоpacемiд) допустиме його дозування один paз на день. Зниження функцй' ниpок y
xвоpиx на ХХН потpебye викоpиcтaння бiльш високих доз дiypетикiв, якi, як пpaвило, доцiльнi нaвiть пpи вщ-сутност нaбpякiв. Дiypетики стають менш ефективни-ми пpи зменшеннi ШКФ нижче вщ 30 мл/хв [25]. Щи збеpеженнi нaбpякiв тiaзиднi cечогiннi додаються до петльових дiypетикiв. Пiдcтaвою для комбшовано!' те-paпiï e факт, що бтьша частина piдини, що виходить з rorai Генле тсля введення петльових дiypетинiв, pеaб-cоpбyeтcя в дистальних канальцях, точцi пpиклaдaння дй' тiaзидниx дiypетикiв. Отже, таазиди пiдвищyють се-чогiнний ефект петльових дiypетикiв.
Ефективнicть комбiновaноï теpaпiï дiypетикaми була пpодемонcтpовaнa в пaцieнтiв з ХХН (кpеaтинiн cиpовaтки вiд 2,3 до 4,9 мг/дл [203—433 мкмоль/л]), яы мали неадекватну pеaкцiю на 1б0—240 мг/добу фypоcемiдy в pоздiлениx дозах [2б]. Збтьшення дози фypоcемiдy мало обмежену ефективнють. На пpоти-вагу цьому додавання 25—50 мг два paзи на день г^о-xлоpтiaзидy cпpияло збшьшенню дiypезy. Хлоpтaлiдон бiльш ефективний, шж гiдpоxлоpтiaзид, i мae бiльш тpивaлy дiю [27].
Cечогiннa теpaпiя збiльшyeтьcя до досягнення од-нieï з двох кшцевих точок: 1) цшьовий apтеpiaльний тиск досягнутий; 2) m^ern досяг «сухо!» ваги, яка, за наявносп пеpcиcтyючоï гiпеpтензiï, визнaчaeтьcя як вага, щи якiй подальша втpaтa piдини пpизводить до появи cимптомiв (судоми, втома, оpтоcтaтичнa гшо-тензiя) або до зниження тканинно!' пеpфyзiï, пpо що cвiдчить нез'ясоване шдвищення концентpaцiï щеати-нiнy в сщоватщ кpовi.
У xвоpиx на ХХН за наявност нaбpякiв пеpвин-ною метою e усунення нaбpякy. У xropra на ХХН без явних нaбpякiв застосування дiypетикiв доцiльне лише за умови неадекватно!' aнтигiпеpтензивноï вщповщ на IAПФ чи БPA. Саме в цих ситуащях пpизнaчaють ком-бiновaнy теpaпiю IAПФ чи БPA iз cечогiнними.
Bибiр антигiпертензивноï терапи
Досягнення цшьового apтеpiaльного тиску в пащ-eнтiв з ХХН, як давало, вимaгae пpизнaчення двох та бтьше лiкapcькиx пpепapaтiв [28]. B^ip медикаментозного пpепapaтy частково залежить вiд того, чи мae m^em" пpотеïнypiю.
Послдовнсть антиппертензивно)' терапИ у хворих на ХХН з проте шур '1ею
У m^ern™ з ХХН, як мають протетурт, що ви-знaчaeтьcя як ексщещя бiлкa > 500 мг/добу, pекомен-довано пpизнaчaти ]ЛПФ чи БPA як теpaпiю пеpшоï лiнiï. Висока якicть докaзiв свщчить, що застосування IAПФ чи БPA на додаток до зниження ^ов^ного тиску yповiльнюe швидкicть пpогpеcyвaння ХХН. Як пpе-пapaти дpyгого i тpетього pядy пpизнaчaютьcя дiypетик i недигiдpопipидиновi блокaтоpи кaльцieвиx кaнaлiв. У xвоpиx на ХХН, hkí мають протетурт i набряки, по-чаткова теpaпiя, як пpaвило, включae пpизнaчення двох гpyп пpепapaтiв: ]ЛПФ чи БPA для захисту нщок та зменшення пpотеïнypiï та дiypетики для нaбpякiв, як1 за paxyнок збiльшення вивiльнення pенiнy також
можуть посилити антигiпертензивний ефект 1АПФ чи БРА. Використання дiуретика може також вщновити антипротешуричний ефект 1АПФ чи БРА в пацieнтiв без адекватно!' вщповщ, оскiльки гiперволемiя змен-шуе рiвень вивiльнення ангiотензину II i робить арте-рiальний тиск менш залежним вiд ангiотензину II [29, 30]. Рекомендовано титрувати дозу препарапв повть-но, щоб уникнути гiпотонiï.
Прогресування ХХН та зниження ШКФ вносить сво'1 корективи в призначення 1АПФ та БРА. Можли-вiсть збiльшувати рiвень креатинiну за наявност ХХН та знижено'1 ШКФ обмежуе застосування 1АПФ, що виводяться нирками. Експерти бвропейського товари-ства кардюлопв (ESC 2004) пропонують зменшувати дозу 1АПФ при серцевiй недостатност та рiвнi креа-тинiну кровi > 221 мкмоль/л або гiперкалieмiï понад 5 ммоль/л. Вибiр 1АПФ здiйснюeться з урахуванням можливого негативного впливу на функцш нирок та шляху елiмiнацiï препарату. БРА — препарати з пере-важно печшковим шляхом елiмiнацiï. При однаковому зниженш АТ БРА ефективнiшi за iншi антигшертензив-нi препарати за ренопротекторними ефектами — зниження протешури', особливо при призначенш високих доз. Слд також зазначити, що ефектившсть сартанiв у зниженнi мiкроальбумiнурiï не залежить вiд полiмор-фiзму ренш-анпотензинового гена, а його визначення не е необхщним для призначення 1АПФ та БРА.
У рекомендацiях 2015 року з лшування хворих на цукровий дiабет та ХХН 3Б стади' та вище (ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2) окремо розглянуто питання, чи доцтьно цим пащентам або пацieнтам, якi лшу-ються дiалiзом та мають серцеву патологш (серцева недостатнiсть, iшемiчна хвороба серця, АГ), при-значати iнгiбiтори РААС. Рекомендащя з високим ступенем доказовост (1B) виглядае так: ми рекомендуемо дорослим хворим на ЦД та ХХН 3Б стади' або вище (ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2 та на дiалiзi) iз сер-цево-судинною патологieю (серцевою недостатшстю, iшемiчною хворобою серця) лiкування блокаторами РАС у максимально переносимш дозi [31].
При наявностi протешури', якщо цiльовi значення артерiального тиску не досягнул, рекомендованi неди-гiдропiридиновi блокатори кальщевих каналiв (напри-клад, дилпазем або верапамiл), оскiльки цi препарати також сприяють зменшенню протешури'. На противагу цьому дигiдропiридиновi блокатори кальщевих кана-лiв (наприклад, амлодипiн) мають слабкий ефект або взагалi не впливають на екскрецiю бiлка [32].
Послдовнсть антиппертензивно)' терапИ у хворих на ХХН без протешури
У хворих на ХХН без протешури' не надаеться перевага 1АПФ/БРА та недипдрошридиновим блокаторам кальщевих каналiв над шшими гшотензивними препаратами [33].
Особливо! уваги потребують хворi з так званою очiкуваною мiкроальбумiнурieю/протеïнурieю — хво-рi на цукровий дiабет, АГ. Данi масштабного рандомь зованого багатоцентрового дослiдження ROADMAP
(Randomised Olmesartan And Diabetes MicroAlbuminuria Prevention) [34] з застосуванням олмесартану, яке включало 4447 хворих на цукровий дiабет 2-го типу без мшроальбумшури та з рiвнем швидкостi клубочково'' фiльтрацii 85 мл/хв, тривалiстю 4 роки продемонстру-вали, що частота розвитку мшроальбумшури в групi олмесартану була на 23 % менше, шж у групi плацебо (ус хворi на додаток до стандартного лшування отри-мували олмесартан у дозi 40 мг/добу або плацебо, за первинну юнцеву точку приймали виникнення мшро-альбумiнурii). За даними ROADMAP, олмесартан — це единий iз сартанiв, що на вищому рiвнi доказово! ме-дицини продемонстрував ренопротекторнi впливи на ранньому еташ розвитку дiабетично'i хвороби нирок.
Послщовшсть антигiпертензивноi' терапи у хворих на ХХН без протешури залежить вщ наявност або в1д-сутностi набряыв:
— у хворих з набряками починати тератю необхщ-но з призначення петльових дiуретикiв. Пiсля того як набряки стали контролюватися, 1АПФ/БРА або дип-дропiридиновий блокатор кальщевих каналiв можуть бути доданi в будь-якому порядку;
— у хворих без набряив л^вання починаеться з 1АПФ чи БРА, а попм за потреби призначаеться дигi-дротридиновий блокатор кальцiевих каналiв як тера-пiя друго! лiнii. Такий шдхщ не був вивчений конкретно у хворих на ХХН без протешури, вш екстрапольований з рекомендацiй щодо лiкування пацiентiв з гiпертонiч-ною хворобою в цiломy При необхщносп додаеться дi-уретик як препарат третьоi' лiнii терапй. Четверта лшя лiкування в разi потреби у хворих на ХХН, яю мають стшку АГ, включае iншi гшотензивш препарати.
Антагонiсти рецепторiв мiнералокортико'iдiв (ст-ронолактон i еплеренон) е ефективними для лщуван-ня резистентноi' АГ як у цтому, так i у хворих на ХХН. На додаток до зниження артерiального тиску антаго-нiсти рецепторiв мiнералокортико'iдiв також мають антипротешуричш властивостi, що сприяе бтьш по-вiльному зниженню функци нирок. Ефективнiсть ан-тагонiстiв рецепторiв мiнералокортико'iдiв оцiнюва-ли в дослщженш пацiентiв iз ШКФ 57 мл/хв/1,73 м2 i АГ, що не контролювалася дiуретиками, 1АПФ/БРА та блокаторами кальщевих каналiв [35]. Середне па-дiння систолiчного тиску при додаванш антагонiстiв рецепторiв мiнералокортико'iдiв становило 14,7 мм рт.ст. Основними побiчними ефектами антагошспв ре-цепторiв мiнералокортико'iдiв у пащентав iз ХХН були зниження функци нирок i гiперкалiемiя. У наведено-му вище дослiдженнi в 39 % хворих спостериали зниження розрахунковоi' ШКФ на 30 %, коли цтьовий АТ був досягнутий, у 17 % була констатована гiперкалiе-мiя [35]. Факторами ризику гiперкалiемii були: ШКФ < 45 мл/хв/1,73 м2, рiвень калш до лiкування вище вiд 4,5 мг-екв/л.
Можлива користь BiA Hi4HOi Tepanii
Середнiй нiчний кров'яний тиск приблизно на 15 % нижче, шж значення АТ у денний час. Неспроможнють кров'яного тиску знизитися на 10 % пи час сну нази-
ваеться non-dipping i е одним з найсильшших предик-TopiB несприятливих серцево-судинних подш. Багато пацiентiв з ХХН е non-dippers [20]. Перенесення при-йому одного антигшертензивного препарату з ранку на вечiрнiй час може вщновити нормальне падiння шчно-го артерiального тиску в цих пащенпв [36]. Вплив на частоту серцево-судинних захворювань перемiщення з ранку на вечiрнi години прийому щонайменше одного антигiпертензивного препарату оцiнювали у вщкрито-му рандомiзованому випробуваннi 661 пащента з ХХН (ШКФ < 60 мл/хв/1,73 м2 або сшввщношення альбу-мiну до креатинiну > 30 мг/г у двох окремих зразках), яы були рандомiзованi за часом прийому лшв: вранцi або хоча б один препарат перед сном [37]. На момент початку дослщження двi групи мали однаковi показ-ники середнього амбулаторного артерiального тиску (135/77 мм рт.ст. порiвняно з 135/79 мм рт.ст.) та одна-кову частку хворих non-dippers (68 % порiвняно з 65 %). Перед сном було дозволено приймати 1АПФ, БРА або блокатори кальщевих каналiв тривало! дй'.
Результати були ощнеш через 5,4 року. Дослщжен-ня показало [37]:
— середнш амбулаторний артерiальний тиск за-лишався однаковим у всiх групах, i не було нiяких змш показникiв нiчного АТ або частки пацiентiв non-dippers, якi продовжували приймати всi антигшертен-зивнi препарати вранщ. На вiдмiну вiд них пащенти, якi приймали принаймнi один препарат на час вщходу до сну, мали значне зниження шчного артерiального тиску (з 129/73 до 117/65 мм рт.ст.), а частка non-dippers зменшилася з 65 до 41 %;
— прийом принаймш одного iз препарапв на час вщходу до сну супроводжувався зменшенням основ-них судинних подiй, яы визначалися як iнфаркт мю-карда, шсульт або серцево-судинна смертнiсть (2,7 % порiвняно з 7,8 %). Спостерталося значне зниження частоти розвитку iнфаркту мiокарда (1,5 % порiвняно з 4,8 %). Аналогiчнi спостереження були зроблеш й у хворих на гшертошчну хворобу без ХХН. Серйозш по-боювання з приводу цього дослщження виникають з огляду на його вщкритий дизайн i невелику кiлькiсть серцево-судинних подiй.
У 2014 рощ було проведено багатообщяюче досль дження з порiвняльноï ощнки хронотерапевтичних ефектiв препаратiв групи БРА — валсартану й олме-сартану медоксомту в пацiентiв з АГ, у тому чи^ й non-dipper [38]. Валсартан призначали ввечерi, олме-сартан — ранком або ввечерь Тривалiсть дослiдження становила 4 мюящ. У групi хворих non-dipper, як приймали валсартан ввечерi, артерiальний тиск знижував-ся пiд час сну, але пiдвищувався в активний перюд. У хворих, якi приймали олмесартан вранщ або ввечер^ артерiальний тиск знижувався як пiд час сну, так i в активний перюд. Показники креатиншу зменшили-ся, а рiвень розрахунково! ШКФ збтьшився тiльки у хворих, якi приймали олмесартан, у той час як рiвень креатиншу збтьшився, а ШКФ зменшилася у грут валсартану. Даш дослщження дають можливiсть ще раз тдкреслити ренопротекторнi властивостi олмесарта-
ну та припустити зв'язок ступеня та тривалост гiпо-тензивного ефекту олмесартану з ренопротекторною дiею.
Корекцiя АТ у дiалiзних хворих
АГ персистуе у 25—30 % дiалiзних хворих, навггь на фонi адекватного контролю гшерволемй'. Основною терапевтичною метою в дiалiзних хворих на АГ е по-ступове видалення рiдини до досягнення «сухо!» ваги. Пiсля корекцй' гiперволемiï можуть бути застосованi рiзнi класи гiпотензивних препаратiв з урахуванням найбiльшоï доцiльностi з огляду на коморбщш стани, у хворих на ЦД перевагу надають блокаторам РАС [39]. Проведений у 2009 рощ систематичний огляд i мета-аналiз восьми рандомiзованих контрольованих досль джень (три — з пащентами з гшертошчною хворобою i п'ять — без них), що включали 1679 дiалiзних хворих, виявив, що зниження артерiального тиску антигшер-тензивними препаратами супроводжувалося знижен-ням ризику серцево-судинних подш (вщносний ри-зик (ВР) 0,71, 95% довiрчий iнтервал (Д1) 0,55-0,92), смертнiстю вiд усiх причин (ВР 0,80, 95% Д1 0,66-0,96), а також серцево-судинно! смертностi (ВР 0,71, 95% Д1 0,50-0,99) [40].
Висновки
— Пащенти з гострими захворюванням клубочыв, як правило, характеризуються перевантаженням рщи-ною та розвитком набряыв через затримку натрiю, про що свщчить пригнiчення РААС i шдвищення вивть-нення передсердно-натрiйуретичного пептиду.
— При гострих судинних захворюваннях, таких як васкулгг або склеродермiя, пiдвищення артерiального тиску виникае в результатi активацй' РААС внаслiдок iшемiï, а не перевантаження об'емом.
— У пащенпв з ХНН АГ е наслщком ймовiрноï дй' комбiнацiï факторiв, включаючи пiдвищення актив-ностi РАС, затримку натрш, а також пiдвищену актив-нiсть симпатично! нервово! системи.
— Л^вання АГ у пацiентiв iз хворобами нирок призначаеться пiсля уточнення типу ураження нирок (що включае урахування механiзмiв розвитку АГ), на-явностi проте'1'нурй', наявностi набрякового синдрому, ШКФ.
— АГ при гострому захворюванш клубочив з на-бряками потребуе видалення рiдини сечогiнними за-собами або, при необхгдноста, дiалiзом.
— У хворих на ХХН та протешурш (визначаеться як екскрецй' бтка вище вiд 500 мг/добу) 1АПФ або БРА використовуються як препарати першо! лiнiï для лiку-вання АГ.
— На сьогодш доведено, що олмесартану медоксо-мiл мае найбiльш виражеш ренопротекторнi власти-востi серед ушх препаратiв БРА.
— У хворих на ХХН iз протеïнурiею, яы також мають набряки, початкова тератя, як правило, включае 1АПФ/ БРА i петльовий дiуретик, що за рахунок збiльшення ви-вiльнення реншу також може посилити антигiпертен-зивний ефект блокаторiв РАС. Надалi, за необхщноста,
додаються недигiдропiридиновi блокатори кальщевих каналiв (наприклад, дилтiазем або верапамiл), осыльки цi препарати також знижують протешурш.
— Хворим на ХХН з протеïнурiею, якi не мають набряыв, призначаються дiуретик або недипдрошриди-новий блокатор кальцiевих каналiв як терашя друго1 та третьо!' лшй' — у разi потреби.
— У хворих на ХХН без протешурй' в лшуванш АГ не надаеться перевага блокаторам РАС порiвняно з шшими гiпотензивними препаратами [26]. Рекомен-дуеться:
1) у хворих на ХХН без протешурй', яы мають на-бряки, лiкування починати з призначення сечопнних препаратiв як першо1 лiнiï терапй'. Пiсля того як набряк починае контролюватися, 1АПФ/ БРА або дипдрош-ридиновий блокатор кальщевих каналiв (наприклад, амлодипiн, леркамен) можуть бути доданi в будь-якому порядку, якщо гiпертонiя зберiгаеться;
2) у хворих на ХХН без протешурй', яы не мають набряыв, призначати 1АПФ/БРА як першу лшш терапй'. При необхадноста дигiдропiридиновий блокатор кальщевих каналiв i дiуретик додаються як препарати другого й третього ряду вщповщно.
— Iншi антигiпертензивнi препарати використо-вуються в разi потреби у хворих на ХХН, яы мають резистентну до л^вання АГ. Антагонiсти рецепторiв мiнералокортикоïдiв (спiронолактон i еплеренон) е ефективними препаратами четверто!' лiнiï для лшуван-ня резистентно!' АГ як у щлому, так i у хворих на ХХН, хоча тдвищуеться ризик гiперкалiемiï.
— Хворим на ХХН, яы потребують гiпотензивноï терапй', дощльно принаймнi один препарат (але не дь уретик) приймати ввечер^ не приймати всi лiки вранщ.
Список лператури
1. Дудар 1.О., Паламар Б.1., Красюк Е.К., Петрова А.С. По-ширетсть ХХН УД стадй' у ceimi та в Украт // Здоров 'я Украг-ни. - 2015. - № 3-4. - C. 10-12.
2. Bakris G.L., Ritz, E. The message for World Kidney Day 2009: hypertension and kidney disease: a marriage that should be prevented// Kidney Int. - 2009. - № 75. — C. 449.
3. Catapano F., Chiodini P., De Nicola L. et al. Antiproteinuric response to dual blockade of the renin-angiotensin system in primary glomerulonephritis: meta-analysis and metaregression // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - № 52. - C. 475.
4. Rodriguez-Iturbe B., Colic D., Parra G., Gutkowska J. Atrial natriuretic factor in the acute nephritic and nephrotic syndromes // Kidney Int. - 1990. - № 38. - C. 512.
5. Valentin J.P., Qiu C, Muldowney W.P. et al. Cellular basis for blunted volume expansion natriuresis in experimental nephrotic syndrome// J. Clin. Invest. - 1992. - № 90. - C. 1302.
6. Buerkert J., Martin D.R., Trigg D., Simon E.E. Sodium handling by deep nephrons and the terminal collecting duct in glomerulonephritis// Kidney Int. - 1991. - № 39. - C. 850.
7. Zolty E., Ibnou-Zekri N., Izui S. et al. Glomerulonephritis and sodium retention: enhancement of Na+/K+-ATPase activity in the collecting duct is shared by rats with puromycin induced nephrotic syndrome and mice with spontaneous lupus-like glomerulonephritis// Nephrol. Dial Transplant. - 1999. - № 14. - C. 2192.
8. Whaley-Connell A.T., Sowers J.R., Stevens L.A. et al. CKD in the United States: Kidney Early Evaluation Program (KEEP) and National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004//Am. J. Kidney Dis. - 2008. - № 51. - C. S13.
9. Buckalew V.M. Jr, Berg R.L., Wang S.R. et al. Prevalence of hypertension in 1,795 subjects with chronic renal disease: the modification of diet in renal disease study baseline cohort. Modification of Diet in Renal Disease Study Group // Am. J. Kidney Dis. - 1996. - № 28. - C. 811.
10. Neumann J., Ligtenberg G, Klein I.I. et al. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: pathogenesis, clinical relevance, and treatment//Kidney Int. - 2004. - № 65. - C. 1568.
11. Raine A.E., Bedford L., Simpson A.W. et al. Hyperparathyroidism, platelet intracellular free calcium and hypertension in chronic renal failure // Kidney Int. - 1993. -№ 43. - C. 700.
12. Passauer J., Pistrosch F., Bussemaker E. et al. Reduced agonist-induced endothelium-dependent vasodilation in uremia is attributable to an impairment of vascular nitric oxide // J. Am. Soc. Nephrol. - 2005. - № 16. - C. 959.
13. London G., Guerin A., Pannier B. et al. Increased systolic pressure in chronic uremia. Role of arterial wave reflections // Hypertension. - 1992. - № 20. - C. 10.
14. Portaluppi F., Montanari L., Massari M. et al. Loss of nocturnal decline of blood pressure in hypertension due to chronic renal failure//Am. J. Hypertens. - 1991. - № 4. - C. 20.
15. Parra G, Rodriguez-Iturbe B, Colina-Chourio J., Garcia R. Short-term treatment with captopril in hypertension due to acute glomerulonephritis// Clin. Nephrol. - 1988. - № 29. - C. 58.
16. Hiroki Ikeda. Olmesartan reduced microalbuminuria in Japanese subjects with type 2 diabetes // Deabetes Research and Clinical Practice. - 2009. - 83. - P. 117-118.
17. Daikuhara H, Fukunaga K., Ohshima T. Difference in the effects of switching from Candesartan to Olmesartan or Telmisartan to Olmesartan in hypertensive patients with type 2 diabetes: the COTO study // Drug Design, Development and Therapy. - 2014. - 8. -P. 219-226.
18. Takashi Ono, Toru Sanai, Yoshito Miyahara, Ritsuya Noda. Olmesartan is More Effective Than Other Angiotensin Receptor Antagonists in Reducing Proteinuria in Patients With Chronic Kidney Disease Other Than Diabetic Nephropathy // Current Therapeutic Research. - 2013. - 74. - P. 62-67.
19. Miura S., Fujino M., Hanzawa H. et al. Molecular mechanism underlying inverse agonist of angiotensin II type 1 receptor // J. Biol. Chem. - 2006. - 281. - 19288-19295.
20. Miura S., Kiya Y, Kanazawa T. et al. Differential bonding interactions of inverse agonists of angiotensin II type 1 receptor in stabilizing the inactive state// Mol. Endocrinol. - 2008. - 22. - 139-146.
21. FuruhashiM., Moniwa N., Ishimura S., Mita T. et al. Possible increase in urinary angiotensinconverting enzyme 2 by olmesartan, an angiotensin II receptor blocker, in hypertensive patients // European Heart Journal. - 2014. - 35 (Abstract Supplement). - 66.
22. Minutolo R., Agarwal R., Borrelli S. et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease//Arch. Intern. Med. - 2011. - № 171. -C. 1090.
23. Agarwal R., Andersen M.J. Prognostic importance of ambulatory blood pressure recordings in patients with chronic kidney disease// Kidney Int. - 2006. - № 69. - C. 1175.
24. Slagman M.C., Waanders F., Hemmelder M.H. et al. Moderate dietary sodium restriction added to angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood pressure: randomised controlled trial//BMJ. — 2011. — № 343. — C. 4366.
25. Reubi F.C., Cottier P.T. Effects of reduced glomerular filtration rate on responsiveness to chlorothiazide and mercurial diuretics // Circulation. — 1961. — 23. — 200.
26. Wollam G.L., Tarazi R.C., Bravo E.L., Dustan H.P. Diuretic potency of combined hydrochlorothiazide and furosemide therapy in patients with azotemia//Am. J. Med. — 1982. — № 72. — C. 929.
27. Sica D.A. Chlorthalidone: has it always been the best thiazide-type diuretic?//Hypertension. — 2006. — № 47. — C. 321.
28. Khosla N., Kalaitzidis R., Bakris G.L. The kidney, hypertension, and remaining challenges // Med. Clin. North Am. — 2009. — № 93. — C. 697.
29. Buter H., Hemmelder M.H., Navis G. et al. The blunting of the antiproteinuric efficacy of ACE inhibition by high sodium intake can be restored by hydrochlorothiazide // Nephrol. Dial. Transplant. — 1998. — № 13. — C. 1682.
30. Wilmer W.A., Rovin B.H., Hebert C.J. et al. Management of glomerular proteinuria: a commentary // J. Am. Soc. Nephrol. — 2003. — № 14. — C. 3217.
31. Clinical Practice Guideline on management of patients with diabetes and chronic kidney disease stage 3b or higher (eGFR < 45 mL/min) // Nephrol. Dial. Transplant. — 2015. — 30 (suppl. 2). — ii1-ii142. doi: 10.1093/ndt/gfv100.
32. Bakris G.L, Weir M.R., Secic M. et al. Differential effects of calcium antagonist subclasses on markers of nephropathy progression // Kidney Int. — 2004. — № 65. — C. 1991.
33. Kent D.M., Jafar T.H., Hayward R.A. et al. Progression risk, urinary protein excretion, and treatment effects of angiotensin-
converting enzyme inhibitors in nondiabetic kidney disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — № 18. — C. 1959.
34. Menne J., Ritz, E, Ruilope L.M., Chatzikyrkou C, Viberti G, Haller H. The Randomized Olmesartan and Diabetes Microalbuminuria Prevention (ROADMAP) Observational Follow-Up Study: Benefits of RAS Blockade With Olmesartan Treatment Are Sustained After Study Discontinuation // Journal of the American Heart Association. — Downloaded from http://jaha.ahajournals.org/by guest on November28,2014.
35. Khosla N., Kalaitzidis R., Bakris G.L. Predictors of hyperkalemia risk following hypertension control with aldosterone blockade//Am. J. Nephrol. — 2009. — № 30. — C. 418.
36. Minutolo R., Gabbai F.B., Borrelli S. et al. Changing the timing of antihypertensive therapy to reduce nocturnal blood pressure in CKD: an 8-week uncontrolled trial // Am. J. Kidney Dis. — 2007, — № 50. — C. 908.
37. Hermida R.C., Ayala D.E., Mojón A., Fernández, J.R. Bedtime dosing of antihypertensive medications reduces cardiovascular risk in CKD// J. Am. Soc. Nephrol. — 2011. — № 22. — C. 2313.
38. Kentaro Ushijima, Hajime Nakashima, Tsuyoshi Shiga et al. Different chronotherapeutic effects of valsartan and olmesartan in non-dipper hypertensive patients during valsartan treatment at morning // Journal ofPharmacological Sciences. — 2015. — 127. — P. 62-68
39. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration, Turnbull F., Neal B. et al. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: metaanalysis of randomised trials//BMJ. — 2008. — № 338. — C. 1121.
40. Heerspink H.J, Ninomiya T., Zoungas S. et al. Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials//Lancet. — 2009. — № 373. — C. 1009.
OTpuMaHO 10.06.16 ■
Дударь И.А.
ГУ «Институт нефрологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОМ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК
Резюме. Обзор посвящен вопросам лечения артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с острыми поражениями почек и хронической болезнью почек с протеинурией и без нее. Подчеркнуто, что лечение АГ у пациентов с болезнями почек назначается после уточнения типа поражения почек, наличия протеи-нурии, отечного синдрома, скорости клубочковой фильтрации. АГ при остром заболевании клубочков с отеками требует удаления жидкости мочегонными средствами или, при необходи-
мости, диализом. У больных с хронической болезнью почек и протеинурией в качестве терапии первой линии для лечения АГ используются ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина. Доказано, что олмесартана медоксомил имеет наиболее выраженные ренопротекторные свойства среди всех препаратов — блокаторов рецепторов ангиотензина.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, острые поражения почек, лечение.
Dudar I.O.
SI «Institute of Nephrology of NAMS of Ukraine», Kyiv, Ukraine
TREATMENT OF HYPERTENSIVE PATIENTS WITH RENAL DISEASES
Summary. The review is devoted to the issues of treatment of hypertensive patients with acute renal disorders and chronic renal disease with proteinuria and without it. It was emphasized that the treatment of hypertensive patients with renal diseases is prescribed after detailing the type of kidney disorder, presence of proteinuria, edema syndrome, glomerular filtration rate. Arterial hypertension with concomitant acute glomerulus lesion and edemas requires dewatering with diuretic agents and
dialysis, if necessary. In patients with chronic renal disease and proteinuria the inhibitors of angiotensin-converting enzyme and antagonists of angiotensin receptors are the agents of the first line. Olmesartanum medoxomilum was proved to have more expressed renoprotective effects among all antagonisits of angiotensin receptors.
Key words: arterial hypertension, chronic renal disease, acute kidney lesions, treatment.
