ЗАСНОВАНі НА ДОКАЗАХ РЕКОМЕНДАЦії 2014 РОКУ З ЛіКУВАННЯ ВИСОКОГО АРТЕРіАЛЬНОГО ТИСКУ В ДОРОСЛИХ ОСіБ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРАКТИЧН1 РЕКОМЕНДАЦП'

PRACTICAL RECOMMENDATIONS

АРТЕРИАЛЬНАЯ

I ГИПЕРТЕНЗИЯ

3ACHOBAHi НА ДОКАЗАХ РЕКОМЕНДАЦП 2014 РОКУ З ЛiКУВАННЯ ВИСОКОГО APTEPiAAbHOrO ТИСКУ

В ДОРОСЛИХ OСiБ

Зв1т члешв робочоТ групи, обраних до складу Восьмого нацiонального об'еднаного комiтету (Eighth Joint National Committee, JNC 8)

Paul A. James, д.м.н.; Suzanne Oparil, д.м.н.; Barry L. Carter, д.фарм.н.; William C. Cushman, д.м.н.; Cheryl Dennison-Himmelfarb, дипломована медична сестра, медична сестра лшувальних закпадiв для дорослих вищо'1 квалiфiкацii, д.фiлос.н.; Joel Handler, д.м.н.; Daniel T. Lackland, доктор суспшьно! охорони здоров'я; Michael L. Le Fevre, д.м.н., мапстр наук суспiльноi охорони здоров'я; Thomas D. MacKenzie, д.м.н., мапстр наук суспiльноi охорони здоров'я; Olugbenga Ogedegbe, д.м.н., магiстр суспшьно].' охорони здоров'я, магiстр наук; Sidney C. Smith Jr, д.м.н.; Laura P. Svetkey, д.м.н., мапстр валеологи; Sandra J. Taler, д.м.н.; Raymond R. Townsend, д.м.н.; Jackson T. Wright Jr, д.м.н., д.фшос.н.; Andrew S. Narva, д.м.н.; Eduardo Ortiz, д.м.н., мапстр сустльно'' охорони здоров'я

ApmepiaabHa гiпертензiя (АГ) е найбшьш поширеним захворюванням у практиц первинног ланки ме-дичног допомоги й призводить до розвитку тфаркту мюкарда, тсульту, нирковог Hedocmammcmi, а також смерmi за умов несвоечасного выявления та при вiдсуmносmi належного лжування. Пащенти хочуть бути впевненими, що лтувальт заходи з корекци високого арmерiального тиску (АТ) приведуть до зменшення тягаря гхньог хвороби, у той час як клтщисти прагнуть мати рекомендацп з лтування АГ, при створент яких були бвикористат найбшьш досmовiрнi науковi дат. Длярозробкирекомендацш щодо терапевтичних порогових значень, цией терапи i сmандарmiв застосування лтарських засобiв при лкувант АГ в оаб дорослого вку в даному звт було застосовано ретельний пiдхiд, обТрунтований доказами. Доказовi дат були отримат з рандомЬзованих контрольованих miшчних до^джень, що яв-ляють собою золотий стандарт у визначент ефекmивносmi та резульmаmивносmi лтування. Яксть доказових даних iрекомендацп були класифтоват залежно вiд гх впливу на важливi кiнцевiрезультати (ускладнення. — Прим. ред.).

1снують досmовiрнi доказовi даш, як свiдчаmь на користь необхiдносmi лтування хворих на АГ вком 60 роюв i биьше з метою досягнення показни^в АТ, що не перевищують 150/90ммрт.ст., а також хворих на АГ вком 30—59ротв з метою досягнення показни^в дiасmолiчного АТ, що не перевищують 90 мм рт.ст.; однак доказовi дат щодо цльових показни^в сисmолiчного АТ у хворих на АГ вком менше 60 роюв, а також щодо цшьових показни^в дiасmолiчного АТ у хворих на арmерiальну гтертензт вком до 30ротв наявт в недостатнт кiлькосmi, тому для вищевказаних груп колегя, спираючись на думку екс-перmiв, рекомендуе дотримуватися показни^в АТ нижче 140/90 мм рт.ст. Для хворих на АГ дорослого вку, що страждають вiд цукрового дiабеmу або хрошчног хвороби нирок (ХХН) недiабеmичного похо-дження, рекомендоват так ж пороговi значення й терапевтичт цш, як i для загальног популяци хворих на АГмолодше 60ротв. 1снуе незначна кльксть доказових даних, що свiдчаmь на користь початку медикаментозного лжування в популяци хворих на АГнеафроамериканського походження, включаючи тих, як страждають вiд цукрового дiабеmу, з iнгiбimорiв ангютензин-перетворювального ферменту (1АПФ), блокаmорiв рецепmорiв ангштензину (БРА), блокаmорiв кальцевих каналiв (БКК) або miазидних дiуре-титв. Як препарати первинног терапп для популяци оаб афроамериканського походження, включаючи таких, як страждають вiд цукрового дiабеmу, рекомендоват БКК та miазиднi дiуреmики. Деяк доказо-вi дат свiдчаmь на користь застосування 1АПФ або БРА як первинног чи допомiжноi антигтертензивног терапи для лкування оаб 1з ХХНз метою покращення нирковихрезульmаmiв.

Хоча подат в даному керiвницmвi рекомендаци з корекци високого АТ е доказово обТрунтованими та повинш вiдповiдаmи клгтчним потребам бiльшосmi пацiенmiв, вони не можуть замтити собою miшчну оцтку, i при винесент ршення про надання медичног допомоги слд ретельно розглядати та брати до уваги miтчт характеристики й обставини кожного конкретного пащента.

Артерiальна гшертензгя (АГ) залишаеться одним з найважливiших чинниюв, що призводять до розвитку захворювання або CMepTi, але разом з тим можуть шдля-гати контролю. Численш доказовi данi рандомiзованих контрольованих клiнiчних дослiджень (РКД) проде-монстрували перевагу застосування антигшертензив-ного медикаментозного л^вання з метою зменшення важливих наслiдкiв для здоров'я (ускладнень. — Прим. ред.) у хворих на АГ [1—3]. КлИчш рекомендаци е схрещенням наукових дослiджень i клшчних дй, що направленi на покращення результатiв лiкування паць ентiв. У представленш 1нститутом медицини доповiдi «Клшчш практичнi рекомендаци, яким можна довiря-ти» викладено принцип розробки рекомендацш, тобто окреслено науковий пiдхiд, який наша група експертiв прагнула застосувати при створенш даного звiту [4].

При розробщ доказових тверджень та рекомендацш з корекци артерiального тиску (АТ), що базуються на даних систематичного огляду лiтературних джерел, для вiдповiдностi потребам користувачiв, насамперед клшщиспв первинно! ланки надання медично! допо-моги, члени експертно! групи, обранi до складу Восьмого об'еднаного нацюнального комiтету США (JNC 8), використовували достовiрнi, доказово обГрунтова-нi методи. Поданий звiт являе собою стислий виклад доказових даних i призначений для забезпечення всгх клiнiцистiв чiткими рекомендацiями. Основнi вщмш-ностi вiд попереднього звiту JNC наведеш в табл. 1. По-вний виклад доказових даних та детальний опис огляду доказових даних доступш онлайн (див. Доповнення).

Перелк скорочень

1АПФ — iнгiбiтори ангiотензинперетворювального ферменту

БРА — блокатори рецепторiв ангiотензину

АТ — артерiальний тиск

БКК — блокатори кальщевих каналiв

ХХН — хронiчна хвороба нирок

ССЗ — серцево-судинш захворювання

ТСНН — термшальна стадiя нирково! недостатност

ШКФ — швидкiсть клубочково! фтьтраци

СН — серцева недостатнiсть

Робочий процес

Члени робочо! групи, обраш до складу JNC 8, були вщбраш з бiльше нiж 400 претендентав залежно вiд до-свщу роботи в таких галузях, як л^вання АГ (n = 14) та невщкладна медична допомога (n = 6), включаючи спецiалiстiв з герiатрif (n = 2), кардюлоги (n = 2), нефрологи (n = 3), сестринсько! справи (n = 1), фармакологи (n = 2), клiнiчних дослщжень (n = 6), доказово! медицини (n = 3), епiдемiологii (n = 1), iнформатики (n = 4), а також iз розробки клМчних рекомендацiй та !х впровадження в систему охорони здоров'я (n = 4). До складу робочо! групи також були включеш старший науковий сшвробггник Нацiонального шституту дiабету, шлунково-кишкових та ниркових захворювань (National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, NIDDK), старший медичний адмшютратор

Нацiонального шституту захворювань серця, легень та кровi (National Heart, Lung, and Blood Institute, NHLBI) i старший науковий сшвробггаик NHLBI, яы вийшли з авторського складу до моменту публшаци. Двое чле-нiв залишили склад робочо! групи на початку вироб-ничого процесу до здшснення огляду доказових даних через отримання нових трудових зобов'язань, що не дозволяли вищевказаним сшвробггаикам продовжу-вати роботу над звггом. Членами робочо! групи були розкрип будь-якi можливi конфлшти iнтересiв, у тому числi стосовно клшчних дослiджень, що розглядали-ся в даному звт, а також стосовно вщносин iз вироб-никами медично! продукци. Спiвробiтники, що мали конфлiкти iнтересiв, до моменту оприлюднення ними !хшх договiрних вiдносин були допущеш до участi в обговоренш, проте вказанi члени колег1! добровтьно вiдмовилися вiд участi в голосуваннях iз приводу доказових тверджень та рекомендацш, що стосувалися договiрних вiдносин або конфлiктiв даних сшвробп"-никiв. Четверо членiв робочо! групи (24 %) мали в!д-носини з медичною промисловютю або можливi кон-флiкти, що були розкрип ними на початковому етапi виробничого процесу.

У шчш 2013 року даш рекомендац!! були представле-ш NHLBI для незалежно! експертно! оцшки 20 рецензентам, кожен iз яких мав досв!д роботи в лiкуваннi АГ, i 16 федеральним установам. Рецензенти також мали до-свiд роботи в таких галузях, як кардюлопя, нефрологiя, невiдкладна медична допомога, фармаколопя, науково-дослiдницька робота (включаючи клшчш дослiджен-ня), бюстатистика, а також в iнших важливих сушжних галузях. На запит вщповти шiстнадцять окремих рецен-зентiв i п'ять федеральних установ. Коментарi рецензен-тiв були зiбранi, узагальненi iз забезпеченням принципу анонiмностi. Коментарi були розглянул та обговоренi членами робочо! групи в перюд iз березня по червень 2013 року i включеш до переглянутого документа. (Ко-ментарi та пропозицГ! рецензентiв, а також вщповщ та розпорядження колеп! надаються авторами за запитом.)

Провiднi питання для огляду доказових даних

Даш рекомендащ! з лiкування АГ, що базуються на принципах доказово! медицини, зосереджеш навколо виршення 3 першочергових питань, сформульованих робочою групою, що пов'язаш з принципами корекщ! високого АТ та визначенi за допомогою дельфшсько-го методу [5] (спещально розроблена технологiя спiв-пращ групи експертiв, заснована на тому принциш, що прогнози або ршення вiд структуровано! групи осiб е бтьш точними, нiж вiд неструктурованих груп. — Прим. ред.). Вщповщ на вказанi нижче питання вщо-браженi в дев'яти поданих рекомендациях. Цi питання визначають терапевтичнi пороговi показники, тера-певтичнi цiлi медикаментозного лшування АГ, а також визначають, чи призводить застосування певних анти-гшертензивних препаратiв або груп препаратiв до покращення важливих для здоров'я результат порiвня-но з шшими класами лiкарських засобiв.

Таблиця 1. Пор1вняння поточних рекомендац1й iз рекомендацями JNC 7

Тематичний пщроздш JNC 7 Методичнi рекомендаци з л^ування артерiальноï ппертензп 2014 року

Методика Несистематизований огляд лтератури експертним комтетом, включаючи кл^чы дослщження i3 рiзним дизайном. Затвердження рекомендацм шляхом досяг-нення консенсусу Застосування критичних питань та огля-дових критерив, визначених експертною комiсieю за участю групи методиста. Здiйснений методистами попереднш систематичний огляд, обмежений дока-зовими даними РКД. Здiйсненi робочою групою подальший огляд доказових даних РКД та розробка рекомендацм вщповщно до стандартного протоколу

Визначення Визначен поняття «артерiальна гiпертензiя» та «погранична артерiальна гiпертензiя» Визначення понять «артерiальна ппер-тензiя» та «погранична артерiальна гiпертензiя» не розглядалися, проте були визначен пороговi значення для медикаментозного л^вання

Терапевтичн цл Були визначен вибранi терапевтичнi цiлi для неускладнено! АГ, а також для пщгруп i3 pi3-ними супутнiми захворюваннями (цукровим дiабетом та ХХН) Були визначенi однаковi терапевтичнi цiлi для усieï популяцп хворих на АГ за винятком окремих субпопуляцш, для яких оглядом доказових даних передба-чалися ^i терапевтичнi цiлi

Рекомендаци щодо способу життя Рекомендовав змiни способу життя були ви-значенi згiдно з оглядом лтератури та переко-нань експертiв Рекомендацiï щодо способу життя були пщтверджеы доказово обфунтованими рекомендацiями Робочоï групи з питань оптимiзацiï способу життя

Медикаментозна тератя Як первинна тератя до розгляду рекомендовано 5 клаав препаратiв, проте для бтьшоот пацieнтiв як первинна тератя рекомендоване застосування тiазидних дiуретикiв без зазна-чення особливих показань для застосування препарата iнших клаав. Вказан конкретнi класи антигiпертензивних препарата для пацieнтiв з особливими пока-заннями, наприклад iз цукровим дiабетом, ХХН, серцевою недостатнiстю, iнфарктом мюкарда, iнсультом та високим ризиком ССЗ. Подана комплексна таблиця антиппертензив-них препарата для перорального прийому, що включае назви препаратiв та стандарты дiапазони доз На пiдставi даних РКД рекомендовано пiдбiр одного з 4 специфiчних класiв препарата (1АПФ або БРА, БКК або дiуретики), а також дозування. На пiдставi огляду доказових даних рекомендовано застосування конкрет-них класiв препарата для пiдгруп рiзноï расовоï приналежнооп, хворих на ХХН та хворих на цукровий дiабет. Робоча група створила таблиц препа-ратiв та |'х доз, що застосовувалися у РКД iз жорсткими кiнцевими точками

Проблематика На пiдставi огляду лтератури та переконань експертiв було розглянуто значну кiлькiсть питань (методи вимiрювання артерiального тиску, скпадовi оцшки стану пацiента, вто-ринна артерiальна гiпертензiя, дотримання лiкувального режиму, резистентна артерiаль-на гiпертензiя та артерiальна гiпертензiя в окремих популяцiях) Огляд доказових даних РКД охоплював обмежену ктькють питань, яю, на думку робочо'| групи, мають прюритет

Перегляд перед публка^ею Перегляд здмснений Координацiйним ко-мiтетом Нацюнально! освiтньоi програми з проблем високого артерiального тиску, об'еднанням 39 великих професмних, громад-ських та волонтерських оргаызацш, а також 7 федеральними установами Перегляд здiйснений експертами, включаючи спещалю^в, якi е членами професiйних та громадських оргаыза-цiй, а також федеральних установ; не мало мюця жодне офiцiйне спонсорство з боку будь-яко'| з органiзацiй

Примтки: 1АПФ — шпб'тори ангютензинперетворювального ферменту; БРА — блокатори pe^nTopiB анпотензину; БКК — блокатори кальщевих канал!в; ХХН — хрошчна хвороба нирок; ССЗ — серцево-су-диннi захворювання; JNC — Joint National Committee (Об'еднаний нац'юнальний комтет); РКД — рандо-м'зоваш кюнтрюльюванi клiнiчнi дослдження.

1. Чи можливо в oci6 дорослого вшу, хворих на АГ, покращити результати л!кування, якщо розпочинати медикаментозну терапiю, керуючись вiдповiдними по-роговими рiвнями АТ?

2. Чи дшсно досягнення вщповщних цiльових рiвнiв АТ за допомогою антигiпертензивноï терапй' в осiб дорослого в!ку, хворих на АГ, може покращити результати?

3. Чи дшсно в ошб дорослого вшу, хворих на АГ, ан-тигшертензивш препарати рiзних класiв вщр!зняють-ся мiж собою за ступенем корисного або негативного впливу на специфiчнi кiнцевi точки?

Огляд доказових даних

Огляд доказових даних був зосереджений навколо iнформацiï щодо дорослих ошб, хворих на АГ, тобто вь ком 18 i бтьше ротв, i включае клiнiчнi дослiдження, що були проведет в таких визначених заздалепдь шд-групах: хворi на цукровий дiабет, хворi на iшемiчнy хворобу серця, особи iз захворюваннями периферичних артерiй, особи iз серцевою недостатнiстю, особи з ш-сультом в анамнезi, особи з хрошчною хворобою нирок (ХХН), особи з протеïнyрiею, особи лiтнього вшу, особи чоловiчоï та жшочо'1 статi, расовi та етнiчнi групи, а також кyрцi. Кпiнiчнi дослщження з вибiркою менше 100 тддослщних осiб були виключенi, так само як i кшшчш дослiдження з перюдом подальшого спостере-ження хворих, меншим за 1 рiк, оскшьки вiрогiднiсть отримання iнформацiï щодо результат лiкyвання, що б дозволила здшснити iнтерпретацiю ефектiв ль кування, у дрiбних короткострокових клiнiчних досль дженнях невелика. Клiнiчнi дослiдження включались до огляду доказових даних лише за умови отримання в даних дослщженнях шформацй' вiдносно впливу до-слщжуваних втручань на будь-ят з таких важливих ускладнень захворювання:

— загальна смертнiсть, смертнють внаслiдок сер-цево-судинних захворювань (ССЗ), смертшсть вна-слщок ХХН;

— шфаркт мiокарда, серцева недостатнiсть, госш-талiзацiя з приводу серцево'1 недостатносп, шсульт;

— реваскyляризацiя коронарних артерш (включаючи аортокоронарне шунтування, коронарну анпоплас-тику та встановлення коронарного стента), реваскуля-ризацiя шших артерш (включаючи реваскуляризацш каротидних артерiй, ренальних артерiй та реваскуля-ризацiю артерш нижшх кшщвок);

— термiнальна стадiя нирково'1 недостатностi (ТСНН) (тобто ниркова недостатнють !з необхiднiстю здiйснення дiалiзy або трансплантацй'), подвоення р!в-ня креатиншу, зменшення вдв!ч! швидкосп клубочко-во'1 фтьтрацй' (ШКФ).

Робоча група обмежила свш огляд доказових даних шформащею, отриманою в рандом!зованих клМчних дослщженнях, оскшьки вказаш дослщження менш схильш до упередженосп пор!вняно з дослщженнями шших дизайшв i е золотим стандартом у визначенш ефективносл та результативносп лшування [6]. Пода-ш в огляд! доказових даних клМчш дослщження були вщбраш з орипнальних публшацш, що вщповщали

стандартам РКД. Вiдiбранi клiнiчнi дослiдження були застосоваш для створення таблиць доказових даних та зведених таблиць, що робоча група використовувала у свош робот (див. Доповнення). Оскшьки робочою групою був проведений власний систематичний огляд з використанням орипнальних клМчних дослщжень, систематичнi огляди та метааналiзи РКД, виконанi та опублiкованi шшими науковими групами, не були включеш до офiцiйного огляду доказових даних.

Попередньо визначеним пошуковим перiодом для здшснення огляду лiтератури був перюд iз 1 сiчня 1966 року по 31 грудня 2009 року. 1нформащя щодо пошу-ково'1 стратеги' та дiаграми, побудованi за допомогою системи PRISMA (Primary Imaging Systems for Multiple Applications, Система побудови первинних зображень для комплексних прикладних програм), для кожного питання розмщеш в онлайн-доповненнi. Для того щоб переконатися, що нiякi значимi клiнiчнi досль дження, якi вщповщають вимогам, опублiкованi тс-ля 31 грудня 2009 року, не були виключеш з розгляду, у перюд з грудня 2009 року по серпень 2013 року було здшснено незалежний пошук у 2 базах даних, PubMed i CINAHL (англомовш текстовi бази даних медичних i бюлопчних публiкацiй. — Прим. ред.), за тими ж по-шуковими запитами MeSH (Medical Subject Headings, медичш предметнi рубрики), що застосовувалися для оригiнального пошуку. Трьома членами робочо'1 групи був виконаний огляд результат. Робоча група обмежила критери' включення для вищевказаного вторинно-го пошуку такими вимогами: 1) дослщження мало бути масштабним ктшчним дослiдженням iз вивчення АГ (наприклад, ACCORD-BP, SPS3; однак дослiдження SPS3 не повною мiрою вiдповiдало критергям включення, оскiльки участь у ньому брали не лише хворi на АГ. Включення SPS3 не вплинуло б на висновки/ре-комендаци' робочо'1 групи, тому що единий значимий висновок, що свiдчив на користь дотримання нижчо-го цтьового показника АТ, був зроблений на пiдставi вторинно'1 кiнцево'i точки, що спостериалася не часто) [7, 8]; 2) у дослщженш мали брати участь щонаймен-ше 2000 шддослщних; 3) дослiдження мало бути бага-тоцентровим; 4) дослiдження мало вщповщати рештi критери'в включення/виключення. Через помггно ниж-чу частоту випадюв, що спостериалась в останнiх РКД, наприклад у дослщженш ACCORD, було встановлене вщносно високе порогове значення для юлькосл учас-никiв дослiдження, а саме 2000, оскшьки передбачало-ся, що для отримання результат, яы були б придатни-ми для штерпретаци', необхiднi клiнiчнi дослiдження з бтьш численними популяцiями. Крiм того, вшм членам робочо'1 групи було запропоновано визначити та висунути на розгляд даш найсвiжiших опублшованих клшчних дослiджень, якщо цi дослщження вщповь дали зазначеним вище критергям. Жодне додатково запропоноване клiнiчне випробування не вщповщало викладеним вище критергям включення. За допомогою запропонованого NHLBI стандартизованого методу оцшки якостi були визначеш показники якостi вщбра-них дослщжень (див. Доповнення), i даш дослщження

були включенi до огляду лише в тому випадку, якщо ïx якiсть була визнана доброю або задовтьною.

Незалежною методичною групою спецiалiстiв був здiйснений огляд лггератури, данi вибраних джерел були узагальнеш в таблицях доказових даних та подаш в сумарному викладi наявних доказiв. Спираючись на вказаний огляд доказових даних, робоча група сфор-мулювала доказовi твердження, i шляхом голосування кожне з тверджень було прийняте або вщхилене. Для кожного з прийнятих доказових тверджень шляхом голосування була визначена яысть доказових даних (табл. 2). Шсля визначення вшх доказових тверджень для кожного з критичних питань робоча група викона-ла огляд доказових даних для того, щоб сформулювати клшчш рекомендацй', проводячи голосування з приводу обГрунтованост та рiвня доказовост кожно! рекомендацй' (табл. 3). Як для доказових тверджень, так i для рекомендацш було встановлено певний порядок тдрахунку голошв при голосуванш (за, проти, утри-мання). Голосування було аношмним. Робоча група

намагалася досягнути 100% консенсусу в ушх випадках, коли вiн був можливим, проте виршальною кiлькiстю голошв вважалися двi третини, за винятком рекомендацш, створених на пiдставi переконань експертав, для затвердження яких необидна кшьтсть голосiв стано-вила 75 %.

Результати (рекомендацiï)

Наступш рекомендацй' були сформульованi на шд-ставi систематичного огляду доказових даних, що був описаний вище (вставка). Рекомендацй' з 1 по 5 сто-суються питань 1 i 2 — щодо порогових значень та те-рапевтичних цтей при корекцй' АТ. Рекомендацй' 6, 7 i 8 е вiдповiдями на питання 3, що стосуеться вибору антигшертензивних препаратiв. Рекомендацiя 9 являе собою короткий виклад стратегш початку та посилен-ня терапй' антигшертензивними препаратами, сформу-льований на пiдставi переконань експертiв. Доказовi твердження, що обГрунтовують вказанi рекомендацй', розмiщенi в онлайн-додатку.

Вставка. Рекомендаци з л1кування артер1ально1' ппертензп

Рекомендащя 1

У загальнш популяци хворих вiком > 60 рокiв медикаментозне лiкування з метою зниження АТ слщ розпо-чинати в тих випадках, коли показник систолiчного артерiального тиску (САТ) становить > 150 мм рт.ст. або показник дiастолiчного артерiального тиску (ДАТ) становить > 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 150 мм рт.ст. i досягнення рiвня ДАТ < 90 мм рт.ст. (рекомендащя мае високий (силь-ний) рiвень доказовост — клас A). Наслщок (доповнення) рекомендацИ

У загальнш популяци хворих вiком > 60 роив у випадках, коли в результат медикаментозного лiкування високого АТ досягнуто бтьш низький рiвень САТ (наприклад, < 140 мм рт.ст.) i лiкування добре переноситься, не пов'язане з несприятливими наслщками для здоров'я або для якост життя, необхщносп в корекци лiкування немае (думка експертiв — клас E). Рекомендащя 2

У загальнш популящ! хворих вшом молодше 60 роив медикаментозне л^вання з метою зниження АТ слщ розпочинати у тих випадках, коли рiвень ДАТ становить 90 мм рт.ст. i вище, при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. (для ошб вшом вщ 30 до 59 роив рекомендащя мае високий рь вень доказовост — клас A; для ошб вшом вiд 18 до 29 роив рекомендащя е переконанням експерпв — клас E). Рекомендащя 3

У загальнш популящ! хворих вшом < 60 роыв медикаментозне лiкування з метою зниження АТ слщ розпочинати в тих випадках, коли рiвень САТ становить > 140 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 140 мм рт.ст. (думка експертав — клас E). Рекомендащя 4

У популяци хворих вшом > 18 роив iз хрошчною хворобою нирок медикаментозне лшування з метою зниження АТ слщ розпочинати у випадках, коли рiвень САТ становить > 140 мм рт.ст. або рiвень ДАТ становить

> 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 140 мм рт.ст. i досягнення рiвня ДАТ

< 90 мм рт.ст. (думка експертав — клас E). Рекомендащя 5

У популяци пащенпв вшом > 18 рокiв, хворих на цукровий дiабет, медикаментозне л^вання з метою зниження АТ слщ розпочинати у випадках, коли рiвень САТ становить > 140 мм рт.ст. або рiвень ДАТ становить

> 90 мм рт. ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 140 мм рт. ст. i досягнення рiвня ДАТ

< 90 мм рт.ст. (думка експертав — клас E). Рекомендащя 6

У загальнш популящ! пащентав неафроамериканського походження, включаючи хворих на цукровий дiабет, антигшертензивну терашю слiд розпочинати з призначення тiазидоподiбних дiуретикiв, блокаторiв кальщевих каналiв (БКК), iнгiбiторiв ангiотензинперетворювального ферменту (1АПФ) або блокаторiв ре-цепторiв ангiотензину (БРА) (рекомендацiя середнього рiвня доказовостi — клас B).

Рекомендацiя 7

У загальнш популяцй' пащентав афроамериканського походження, включаючи ошб, хворих на цукровий д!абет, антигшертензивну терашю сл!д розпочинати з призначення пазидопод!бних д!уретиыв або БКК (для загально!' популяцй' хворих афроамериканського походження рекомендащя мае середнш р!вень доказовост — клас B; для хворих на цукровий д!абет рекомендащя мае (слабий) низький р!вень доказовосп — клас C).

Рекомендащя 8

Для популяцй' пащентав вшом > 18 роив !з ХХН, антагипертензивну терашю сл!д розпочинати (або допов-нювати) 1АПФ або БРА з метою зниження ризику розвитку ниркових ускладнень. Це стосуеться вшх пащен-пв !з ХХН та АГ незалежно в!д расово!' належносп та наявносп цукрового д!абету (рекомендащя середнього р!вня доказовосп — клас B).

Рекомендащя 9

Основною метою лшування АГ е досягнення i пдтримка цтьового р!вня АТ. Якщо цтьового р!вня АТ не вдалося досягнути протягом одного мюяця лшування, сл!д птвищити дозу обраного для первинно!' терапй' препарату або додатково призначити другий препарат одного з клашв, перерахованих у рекомендацй' 6 (пази-доподабш д!уретики, БКК, 1АПФ або БРА). Лшар повинен продовжувати оцшку АТ i коригувати схему лшування до досягнення цтьового р!вня АТ. За умови, що цтьового р!вня АТ не вдалося досягнути за допомогою двох препаратав, сл!д додатково призначити та титрувати третш препарат !з запропонованого списку. Не сл!д одночасно призначати 1АПФ та БРА одному й тому ж пащенту. Якщо за допомогою препарапв, вказаних в рекомендацй' 6, через протипоказання або необхтшсть призначення бтьше шж 3 препаратав не вдалося досягнути цтьового р!вня АТ, допускаеться призначення антигшертензивних препаратав шших клашв. Для пащенпв, у яких не вдаеться досягнути цтьового р!вня АТ за допомогою вищевказано!' тактики л!кування або з метою визначення стратегй' допомоги пащентам з! складними випадками захворювання, яким необхщш додатков! клшчш консультацй', показано направлення до фамвця з лшування АГ (думка експерпв — клас E).

Рекомендация 1

У загальнш популяцй' хворих вшом 60 роыв i старше медикаментозне лшування з метою зниження АТ сл!д розпочинати в тих випадках, коли показник сис-тол!чного артер!ального тиску становить 150 мм рт.ст. i вище або показник д!астол!чного артер!ального тиску становить 90 мм рт.ст. i вище, при цьому терапевтич-ною метою е досягнення показника САТ, нижчого за 150 мм рт.ст., i досягнення показника ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. Рекомендащя високого р!вня доказовост (сильна) — клас A.

Наслгдок (доповнення. — Прим. ред.) рекомендацп

У загальнш популяцй' хворих вшом 60 роыв i старше у випадках, коли в результат! медикаментозного л!кування високого АТ досягнуто бтьш низький рь вень САТ (наприклад, < 140 мм рт.ст.) i лшування не пов'язане з несприятливими насл!дками для здоров'я або якост життя, необхщноста в корекцй' лшування не-мае. Переконання експертав — клас E.

Рекомендащя 1 Грунтуеться на доказових твер-дженнях 1—3 до питання 2, у яких втображеш дока-зов! дан! РКД вщ пом!рно1 до високо'1' якоста, зпдно з якими в загальнш популяцй' ошб вшом 60 роыв i старше лшування високого АТ з метою досягнення цтьового показника, нижчого за 150/90 мм рт.ст., зменшуе частоту шсульпв, серцево'1' недостатносп та шем!чно1 хвороби серця (1ХС). 1снують також доказов! дан! (нехай навггь низько'1' якосп), що випливають !з до-казового твердження 6 до питання 2, зпдно з якими досягнення в указанш вшовш груш цтьового показника САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., не забезпечуе додатково!' клшчно1 корисп пор!вняно з досягненням вищого цтьового показника САТ 140—160 мм рт.ст. або 140-149 мм рт.ст. [9, 10].

Для того щоб знайти вщповщь на питання 2 щодо цтьового р!вня АТ на фон! терапй', робоча група здай-снила огляд ушх РКД, що вщповщали критер!ям в!д-бору або в яких проводилося пор!вняння лшування з дотриманням певного цтьового показника та втсут-шсть лшування або застосування плацебо, а також по-р!вняння м!ж собою лшувальних тактик !з дотриманням р!зних цтьових р!вшв АТ. Клшчш дослщження, на яких базуються вказаш доказов! твердження та дана рекомендащя, включали таи дослщження, як HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH та CARDIO-SIS [1-3, 9-11]. Стушнь доказовоста, обмежешсть та шш! м!рку-вання, що стосуються вищезгаданого огляду доказових даних, подан! в описах доказових тверджень i чпко вказують на перевагу корекцй' АТ до р!вня, нижчого за 150 мм рт.ст.

Наслщок (доповнення) рекомендацй' 1 вщображае той факт, що в багатьох хворих на АГ пащенпв вшом 60 роив або старше, як приймали антигшертензивне лшування на основ! впровадження в практику попере-дшх рекомендацш, на сьогодш р!вень САТ становить менше шж 140 мм рт.ст. [12]. На думку робочо1 групи, корекщя л!кування з метою пщвищення показника АТ у даних пащенпв не е необидною. У двох клшчних дослщженнях, дан! яких свщчать на користь дотри-мання цтьового показника САТ нижче 150 мм рт.ст., середш показники САТ у процеш л!кування становили 143-144 мм рт.ст. [2, 3]. У багатьох учасниыв указаних дослщжень за допомогою лшування, що в цлому добре переносилося, було досягнуто р!вшв САТ, нижчих за 140 мм рт.ст. У двох шших клшчних випробуваннях [9, 10] не спостериалося переваги дотримання цтьового показника САТ нижче 140 мм рт.ст., проте довь рч! штервали для величини ефеклв були широкими i

ймовiрнiсть клiнiчно важливо! переваги не була ви-ключена. Таким чином, робоча група включила наслщок (доповнення) рекомендацй', що Грунтуеться на переконаннях експерпв i полягае у тому, що л^вання АГ не потребуе корекцй', якщо в результатi терапй' було досягнуто рiвня САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., i таке лшування не пов'язане з несприятливими наслщками для здоров'я або якост життя. У той час як уш члени робочо! групи дшшли згоди щодо дуже високого рiв-ня доказовост рекомендацй' 1, нам не вдалося досягти одностайностi щодо рекомендацй', зпдно з якою щльо-вий рiвень САТ мае бути нижчим за 150 мм рт.ст. Де-якт члени робочо! групи, Грунтуючись на переконаннях експертiв, для ошб, старших 60 роив, рекомендували дотримуватися встановленого попереднiми рекомен-дацiями JNC 7 щльового рiвня САТ нижче 140 мм рт.ст. [12]. Вищевказаш члени робочо! групи дшшли висно-вку, що доказових даних недостатньо для пщвищення рiвня САТ вщ нижчого за 140 мм рт.ст. до нижчого за 150 мм рт.ст. у групах пащенпв високого ризику, таких як пащенти афроамериканського походження, пащен-ти, xворi на ССЗ, включаючи шсульт, а також пащенти з множинними факторами ризику. Колепя дшшла

згоди вщносно того факту, що для встановлення оптимального цтьового показника САТ для пащентав iз ви-соким АТ необхщш додатковi клiнiчнi дослщження.

Рекомендация 2

У загальнш популяци' хворих вшом молодше 60 ро-кiв медикаментозне лiкування з метою зниження АТ слщ розпочинати в тих випадках, коли рiвень ДАТ становить 90 мм рт.ст. i вище, при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст. Для ошб вшом вщ 30 до 59 роив рекомендащя мае високий рiвень доказовост — клас A. Для ошб вшом вщ 18 до 29 роив рекомендащя е переконанням експер-пв — клас E.

Рекомендащя 2 Грунтуеться на доказових даних високо! якосп, поданих у 5 ктшчних дослщжен-нях вщносно рiвня ДАТ (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP та VA Cooperative), що проде-монстрували покращення результатiв лiкування серед дорослих ошб iз пiдвищеним АТ у вщ вiд 30 до 69 роыв [13—18]. Початок антигшертензивного лiкування при пороговому значеннi ДАТ 90 мм рт.ст. i вище та лщу-вання з метою досягнення цтьового рiвня ДАТ, ниж-

Таблиця 2. Оцнка якост доказових даних

Тип доказових даних Оцшка якост1а

РКД iз добре розробленим дизайном та доброю оргаызащею, що адекватно репрезентують популяци пщдослщних, для яких передбачаеться застосування результата доотдження, а також дозволяють безпосередньо оцшити вплив на результати л^вання Правильно виконан метааналiзи таких достджень Висока впевненють в оцшц ефекту; мала вiрогiднiсть того, що подальшi дослщження вплинуть на довiру до оцЫки ефекту Висока якiсть

РКД з незначними обмеженнями, що впливають на впевненють у результатах доотдження або на впевненють у можливост застосування результата доотдження. КлУчы дослщження з добре розробленим дизайном та хорошою оргаызащею, що не е рандо-мiзованими контрольованими дослщженнями, а також обсервацшы кл^чы дослщження з добре розробленим дизайном та доброю оргаыза^ею. Правильно виконан метааналiзи таких доотджень. Помiрна впевненють в оцшц ефекту; подальшi доотдження можуть мати вплив на довiру до оцш-ки ефекту i можуть змшити оцшку Середня якiсть

РКД зi значною ктькютю обмежень. Нерандомiзованi контрольован кл^чы доотдження та обсервацiйнi клiнiчнi дослщження зi значною кiлькiстю обмежень, що впливають на впевненють у результатах дослщження або на впевненють у можливост застосування результата дослщження. Неконтрольован ктычы спостереження без вщповщних груп порiвняння (наприклад, порiвняння серiй випадкiв, описiв клiнiчних випадюв). Фiзiологiчнi дослiдження за участю людей. Метааналiзи таких дослiджень. Низька впевненють в оцшц ефекту; висока вiрогiднiсть того, що подальшi дослiдження вплинуть на довiру до оцiнки ефекту, а також вплинуть на оцЫку Низька якiсть

Примтки: РКД — рандюмiзюванi контрольован кл¡н1чн1 дослщження.a Розробка застосованоï у поточних рекомендацях системи оцнки якост доказових даних була здйснена провщними спец1ал1стами доказовоï методологи (Evidence-Based Methodology Lead) Нацонального нституту захворювань серця, легень та крювi (NHLBI) (за участ сп1вроб1тник1в NHLBI, незалежноï групи методиств, а також колепй та робочих груп, що працювали над розробкою методичнихрекомендацй) для використання вЫма коленями та ро-бочими групами NHLBI з розробки методичних рекомендацй щодо ССЗ протягом даного проекту. Таким чином, вказана система передбачае оцнку якост доказових даних багатьох типв дослджень, включаючи досл '1дження, що не були використан в даних рекоменда^ях. Додаткова детальна нформа^я в'щно-сно системи оцнки якост доказових даних доступна для ознайомлення в онлайн-додатку.

чого за 90 мм рт.ст., зменшуе частоту цереброваскуляр-них подш, серцево! недо статно ста, а також показник загально! смертност (питання 1, доказов! твердження 10, 11, 13; питання 2, доказове твердження 10). Щодо пщтвердження доцтьносл дотримання цтьового бтьш низького р!вня ДАТ менше за 90 мм рт.ст., то робоча група не виявила доказ!в наявност переваг того, що лшування пащенпв !з дотриманням цтьового р!в-ня 80 мм рт.ст. i менше або 85 мм рт.ст. i менше бтьш ефективне пор!вняно з досягненням цтьового р!вня 90 мм рт.ст. i нижче. Щ дан! базуються на результатах клшчного дослщження HOT, у якому пащенти були рандом!зоваш за 3 вищевказаними терапевтичними щ-лями i не було виявлено статистично значимих вщмш-ностей м!ж трьома терапевтичними групами в частот! розвитку первинних i вторинних ынцевих точок (питання 2, доказове твердження 14) [19].

Для дорослих ошб вшом до 30 роыв РКД добро!' або задовтьно! якоста, у яких би оцшювались переваги ль кування пщвищеного ДАТ щодо наслщыв для здоров'я, не проводилися (питання 1, доказове твердження 14). За вщсутносл таких доказ!в рекомендац1я вщносно дотримання сптьних порогових значень та цльових показни-к!в ДАТ для дорослих ошб вшом до 30 роыв та дорослих ошб вшом вщ 30 до 59 роыв е переконанням експертав.

Рекомендация 3

У загальнш популяцй' хворих вшом < 60 роыв медика-ментозне лшування з метою зниження АТ слщ розпочинати в тих випадках, коли р!вень САТ становить > 140 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення р!в-ня САТ < 140 мм рт.ст. Думка експертав — клас E.

Рекомендащя 3 Грунту еться на думщ експертав. У той час як юнують доказов! дан! високо'1' якост щодо конкретних порогових значень та цтьового р!вня САТ у ошб вшом 60 роыв i бтьше (див. рекомендацш 1), робочш груш не вдалося знайти достатньо! ылькосп доказових даних РКД високо'1' або задовтьно! якост щодо конкретних порогових значень та цтьових по-казниыв САТ у ошб, молодших 60 роыв. За вщсутнос-т таких доказових даних, беручи за основу деклька нижченаведених аргуменпв, робоча група рекомендуе дотримуватися терапевтичних порогових значень САТ 140 мм рт.ст. i вище, а також терапевтичного цтьового р!вня САТ нижчого за 140 мм рт.ст.

По-перше, за вщсутносп жодних РКД, у яких би в данш вшовш груш здшснювалось пор!вняння дшчо-го стандартного порогового р!вня САТ, що становить 140 мм рт.ст., з шшими вищими або нижчими стан-дартними значеннями немае шяких вагомих причин для коригування чинних рекомендацш. По-друге, у

Таблиця 3. PiBHi доказовост рекомендацй

Клас PiBeHb доказовосл рекомендацГГ

A Рекомендацй високого рюня доказовосл (сильно. Висока впевненють на nwCTaBi доказiв щодо ютотно!' кл^чно!' корист^

B Рекомендацй середнього рiвня доказовостк Помiрна впевненють на пiдставi доказiв щодо переваги вщ помiрного до абсолютного рiвня або висока впевненють щодо помiрноï кл^чно!' корист

C Рекомендацй низького рiвня доказовост (слабю). Принайми помiрна впевненють на пiдставi доказових даних щодо незначно!' клiнiчноï користi

D Рекомендацiя проти застосування. Принайми помiрна впевненiсть на пiдставi доказових даних щодо вщсутност чисто! клiнiчноï користi або щодо переваги ризиюв/збитюв над клiнiчною користю

E Переконання експер^в (доказовi данi наявн в недостатнiй кiлькостi або ж доказовi данi сумнiвнi чи суперечлив^ проте комiтет радить дотримуватися дано! рекомендацй). Чиста кл^чна користь невизначена. Стввщношення клiнiчноï користi та збитюв не може бути визначе-ним через вщсутнють доказових даних, недостатню ктькють доказових даних, сумнiвнiсть доказових даних або суперечливють доказових даних, проте, на думку комтету, важливим е забезпечення кл^ч-них рекомендацш та створення на !'х основi настанов. Рекомендованi подальшi дослiдження у вказанш галузi

N Немае аргументiв на користь або проти рекомендацй (доказовi дан наявнi у недостатнiй ктькост або ж доказовi данi сумывы чи суперечливi). Чиста клiнiчна користь невизначена. Стввщношення клiнiчноï користi та збитюв не може бути визначе-ним через вiдсутнiсть доказових даних, недостатню ктькють доказових даних, сумывнють доказових даних або суперечливiсть доказових даних, i, на думку комтету, рекомендащя не мае бути впровадже-на в практику. Рекомендовав подальшi дослiдження у вказанiй галузi

Примтки: розробка застосовано/ у поточних рекомендац1ях системи оц1нки доказовост рекомендацй була здйснена провщними спец1ал1стами методологи доказово/ медицини (Evidence-Based Methodology Lead) Нацонального нституту захворювань серця, легень та кровi (NHLBI) (за участ сп1вроб1тник1в NHLBI, незалежно/ групи методиств, а також колегй та робочих груп, що працювали над розробкою рекомендацй) для використання уЫма коленями та робочими групами NHLBI з розробки методичних рекомендацй щодо ССЗ протягом даного проекту. Додаткова детальна нформа^я вщносно системи оцнки доказовост рекомендацй доступна для ознайомлення в онлайн-доповненн1.

a Чиста клЫчна користь визначаеться як р 'юниця переваг та ризиюв/збитюв медично/ послуги/втручання.

клiнiчниx випробуваннях iз вивчення ДАТ, що проде-монстрували клiнiчну користь корекцй' показника ДАТ до рiвня, нижчого за 90 мм рт.ст., у значно! ылькосл пацiентiв, у яких за допомогою лшування вдалося до-сягти значення рiвня ДАТ, нижчого за 90 мм рт.ст., також було досягнуто рiвень САТ, нижчий за 140 мм рт.ст. Через це неможливо визначити, вщ чого отримано по-зитивний результат: вщ зниження рiвня САТ, ДАТ або обох показниыв. По-трете, якщо робоча група сформу-лювала рекомендацй' щодо цтьового рiвня САТ менше 140 мм рт.ст. у пащенпв дорослого вшу з дiабетом або ХХН (рекомендацй' 4 i 5) i буде визначено такий самий цтьовий рiвень АТ у загальнш популяцй' хворих на АГ вшом до 60 роыв, то таке рiшення може сприяти iмпле-ментацй' рекомендацiй загалом.

Рекомендация 4

У популяцй' хворих вшом > 18 роыв iз xронiчною хворобою нирок медикаментозне лшування з метою зниження АТ слщ розпочинати у випадках, коли рiвень САТ становить > 140 мм рт.ст. або рiвень ДАТ становить > 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 140 мм рт.ст. i досягнення рiвня ДАТ < 90 мм рт.ст. Думка експертав — клас E.

На пiдставi критерй'в включення, використовуваних в РКД i переглянутих групою експертiв, дана рекомен-дацiя стосуеться ошб вшом до 70 роив з розрахованою або вимiряною ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2, а також людей будь-якого вшу з показниками альбумшурй', ви-щими шж 30 мг за добу, та пщвищеним сшввщношен-ням альбумш/креатинш при будь-якому рiвнi ШКФ.

Рекомендацiя 4 заснована на доказових даних тверджень 15—17 питання 2. Для дорослих iз ХХН у вщ до 70 роыв недостатньо доказiв, яы б визначали переваги антигшертензивно! терапй' при досягненнi бтьш низького цiльового рiвня АТ (наприклад, < 130/80 мм рт.ст.) щодо смертност та серцево-судинно! або цере-броваскулярно! заxворюваностi порiвняно iз щльовим показником, нижчим за 140/90 мм рт.ст. (питання 2, доказово обГрунтоване твердження 15). 1снують данi середнього рiвня якостi, що не пщтверджують корис-тi щодо уповiльнення прогресування захворювання нирок вiд медикаментозно! антигшертензивно! терапй' при досягненнi бтьш низького цтьового рiвня АТ (наприклад, <130/80 мм рт.ст.) у порiвняннi з щльовим показником, нижчим за 140/90 мм рт.ст. (питання 2, доказово обГрунтоване твердження 16).

У трьох дослщженнях, що вщповщали нашим кри-терiям розгляду, вивчався ефект антигшертензивно! медикаментозно! терапй' на змши ШКФ або час розви-тку ТСНН, але тiльки в одному дослщженш вивчалися кiнцевi точки серцево-судинних захворювань. Цтьовий рiвень АТ у цих дослщженнях вiдрiзнявся: у 2 дослщженнях (AASK i MDRD) використовувався рiвень середнього АТ i цiльовi значення залежали вiд вiку, в одному дослщженш (REIN-2) використовувалися лише цiльовi значення ДАТ [20—22]. Жодне дослщження не продемонструвало, що лiкування з досягненням бтьш низького цтьового рiвня АТ (наприклад, < 130/80 мм

рт.ст.) достовiрно знижуе показники ынцевих точок ниркових або серцево-судинних захворювань порiвня-но з цiльовим рiвнем, нижчим за 140/90 мм рт.ст.

Для пащентав з протеïнурiею (> 3 г/24 години) ретроспективний аналiз даних тiльки 1 дослщжен-ня (MDRD) продемонстрував користь вщ лшуван-ня з досягненням бiльш низьких цтьових рiвнiв АТ (< 130/80 мм рт.ст.); причому дана користь вщ лшуван-ня стосуеться лише стану нирок [22]. Хоча ретроспективний обсервацшний аналiз даних цього та шших дослiджень продемонстрував користь вщ досягнення бiльш низьких цтьових рiвнiв АТ на фонi нижчих показниыв протешурй', даний ефект не було отримано як при первинних анал1зах даних, так i в дослщженнях AASK та REIN-2 (питання 2, твердження 17) [20, 21].

На основi наявних даних члени робочо! групи змо-гли винести рекомендацш щодо цтьового значення АТ для пащентав 70 роыв i старше iз ШКФ менше 60 мл/ хв/1,73 м2. Традицшно використовуваш формули для розрахунку ШКФ не були розроблеш для популяцш iз значною часткою людей, вш яких перевищуе 70 роыв, i, вщповщно, не були валiдованi для лгга1х людей. Жодне дослщження, проаналiзоване робочою групою, не включало велико! ылькосл пацiентiв iз ХХН старше 70 роыв. Крiм того, даагностичними критерiями для ХХН не передбачено вшового зниження функцй' нирок, як це вщображено в розрахунковш формулi ШКФ. Таким чином, при зважуванш ризиыв та переваг бтьш низьких цтьових значень АТ для пащентав вшом 70 роыв i старше з розрахунковою ШКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 антигшертензивне лiкування мае бути iндивiдуальним з урахуванням таких факторiв, як загальний стан пащен-та, наявнiсть супутшх захворювань i рiвень альбумiнурiï.

Рекомендащя 5

У популяцй' пащентав вшом > 18 рокiв, хворих на цукровий дiабет, медикаментозне лiкування з метою зниження АТ слщ розпочинати у випадках, коли рiвень САТ становить > 140 мм рт.ст. або рiвень ДАТ становить > 90 мм рт.ст., при цьому терапевтичною метою е досягнення рiвня САТ < 140 мм рт.ст. i досягнення рiвня ДАТ < 90 мм рт.ст. Думка експертав — клас E.

Рекомендащя 5 заснована на доказових даних тверджень 18—21 щодо запитання 2, у яких розглядаються цiльовi рiвнi АТ у дорослих з дiабетом i АГ. 1снують даш середньо! якосп, отримаш в 3 дослщженнях (SHEP, Syst-Eur i UKPDS ), що л^вання з досягненням цтьових значень САТ, нижчих за 150 мм рт.ст., зменшуе сер-цево-судинну та цереброваскулярну захворювашсть i знижуе смертшсть (див. питання 2, твердження 18) у дорослих з цукровим дiабетом i АГ [23—25]. У жодному РКД у дорослих з цукровим дiабетом i АГ не вивчалося питання: чи покращуе кiнцевi точки л^вання з досягненням цтьових рiвнiв САТ, нижчих за 140 мм рт.ст., порiвняно з бтьш високими цтьовими показниками (наприклад, < 150 мм рт.ст.). За вщсутноста таких дока-зiв робоча група, виходячи з думки експерпв, рекомен-дуе для дано! популяцй' пащенпв цiльовi показники САТ, нижш за 140 мм рт.ст., та цткда показники ДАТ,

нижш за 90 мм рт.ст., вщповщно до цтьових р1вшв АТ для загально! групи хворих на АГ молодше 60 роив, що сформульоваш в рекомендацй' 3. Використання того ж цтьового р1вня АТ у загальнш популяцй' вшом молодше 60 роив i у дорослих хворих 1з цукровим д1абетом будь-якого вшу може сприяти 1мплементацй' даних рекомендацш. Ця рекомендащя щодо цтьового р1в-ня САТ, нижчого за 140 мм рт.ст., у хворих на цукровий д1абет також пщтверджена даними дослщження ACCORD-ВР, в якому в контрольнш груп1 застосову-вався вказаний вище цтьовий р1вень АТ i були отри-маш так! ж результати, як i в груш з бтьш низькими цтьовими значеннями [7].

Членами робочо! групи визнано, що в дослщженш ADVANCE вивчалися ефекти антигшертензивно! терапй' на основш макро - i мшросудинш поди' в дорослих 1з цукровим д1абетом, як1 мали пщвищений ризик серце-во-судинних захворювань, але дослщження не вщповь дало критер1ям включення до анал1зу, осктьки хворих включали в це дослщження незалежно вщ початкового р1вня АТ, а також не було ш порогу рандом1зацй', ш щ-льового р1вня АТ при лшуванш [26].

Членами робочо! групи було взято до уваги, що для дорослих 1з цукровим д1абетом i АГ зазвичай рекомен-дуеться цтьовий р1вень САТ, нижчий за 130 мм рт.ст. Проте даний низький цтьовий р1вень САТ не був пщ-тверджений у жодному дослщженш, у яких учасниыв рандом1зували на 2 або бтьше групи i в яких лшування розпочиналося при пороговому значенш САТ, нижчо-му за 140 мм рт.ст., або на групи лшування, у яких цтьовий показник САТ був нижчим за 140 мм рт.ст. i в яких оцшювалися ефекти бтьш низького порогового або цтьового р1вня САТ на важлив1 жорсты кшцев1 точки. бдиним РКД, що пор1внювало терапевтичний цтьовий р1вень САТ, нижче за140 мм рт.ст., 1з бтьш низьким цтьовим р1внем САТ i оцшювало вплив на важлив1 жорстк1 к1нцев1 точки, було дослщження ACCORD-BP, у якому пор1внювали цтьовий р1вень САТ, нижчий за 120 мм рт.ст., 1з цтьовим р1внем, нижчим за 140 мм рт.ст. [7]. Р1зниц1 в частота розвитку первинно! к1нцево! точки, комбшованого показника, що включав серце-во-судинну смерть, нефатальний 1нфаркт мюкарда та несмертельний 1нсульт, не було виявлено. Не було також жодних вщмшностей у показниках будь-яких вто-ринних кшцевих точок за винятком зменшення ризи-ку розвитку шсульту. Проте захворюван1сть на шсульт в груп1 з ц1льовим р1внем АТ, нижчим за 140 мм рт.ст., була набагато меншою, шж очшувалося, тому абсолютна р1зниця показник1в смертельного i несмертельного шсульту м1ж двома групами становила ттьки 0,21 % на р1к. Члени робочо! групи д1йшли висновку, що в дорослих пащентав 1з цукровим д1абетом i АГ результати дослщження ACCORD-ВР не дають достатшх пщстав для рекомендац1й щодо необхщносп досягнення ц1льового показника САТ, нижчого за 120 мм рт.ст.

Робоча група рекомендуе той же цтьовий показник ДАТ для дорослих 1з цукровим д1абетом i АГ, що й для загально! популяцй' (< 90 мм рт.ст.). Незважаючи на деяк1 юнукш рекомендацй', що передбачають для до-

рослих 1з цукровим д1абетом i АГ цтьовий р1вень ДАТ, нижчий за 80 мм рт.ст., робочш груш не вдалося знайти достатньо доказ1в на пщтримку таких рекомендацш. Наприклад, РКД добро! чи задовтьно! якост1, у яких би як первинний чи вторинний заздалегщь визначений результат вивчалася смертшсть та в яких би пор1вню-валися ц1льов1 показники ДАТ, нижч1 за 90 мм рт.ст., 1з б1льш низькими ц1льовими р1внями, не проводилося (твердження 21).

У досл1дженн1 HOT, даш якого часто використо-вуються для пщтримки рекомендац1й б1льш низьких цтьових показник1в ДАТ, досл1дники пор1внювали ц1льовий р1вень ДАТ 90 мм рт.ст. або нижче з цтьовими р1внями 80 мм рт.ст. i нижче [19]. Нижчий цтьовий показник був пов'язаний з1 зниженням комбшовано! точки, що включала ССЗ (питання 2, твердження 20), але це було визначено пщ час ретроспективного анал1-зу невелико! пщгрупи дослщжувано! популяцй' (8 %), а кшцев1 точки не були визначеш заздалег1дь. У результат! р1вень якост1 таких даних був визначений як низький.

Ще одним дослщженням, дан1 якого часто вико-ристовуються для пщтримки бтьш низьких цтьових р1вшв ДАТ, е UKPDS [25], у якому цтьовий р1вень АТ, нижчий за 150/85 мм рт.ст., було застосовано в груш бтьш штенсивного лшування пор1вняно з групою менш штенсивного лшування, у якш цтьовим р1вень був менше за 180/105 мм рт.ст. Результати дослщження UKPDS продемонстрували, що лшування в груш з нижчим цтьовим р1внем АТ було пов'язане з1 значно меншою частотою шсульту, серцево! недостатност1, кшцевих точок та смертей, пов'язаних 1з цукровим д1абетом. Однак у дослщженш UKPDS пор1внювали-ся ц1льов1 показники ДАТ i САТ, нижч1 за 85 мм рт.ст. i нижч1 105 мм рт.ст. вщповщно; тому неможливо визна-чити, чи покращуе результати лшування з досягненням цтьового р1вня ДАТ нижче за 85 мм рт.ст. пор1вняно з лшуванням, яке передбачае досягнення цтьового показника ДАТ нижче за 90 мм рт.ст. Кр1м того, дизайн дослщження UKPDS передбачав вивчення зм1шаних цтьових р1вшв систол1чного та д1астол1чного АТ (ком-б1нован1 ц1льов1 р1вн1 САТ i ДАТ), тому неможливо ви-значити, чи були переваги лшування обумовлеш зниженням САТ, ДАТ або того й шшого одночасно.

Рекомендация 6

У загальнш популяцй' пащенпв неафроамерикансько-го походження, включаючи хворих на цукровий д1абет, антигшертензивну терап1ю сл1д розпочинати з призначення т1азидопод1бних д1уретиюв, блокатор1в кальц1евих канал1в, 1нг1б1тор1в ангютензин-перетворювального ферменту або блокатор1в рецептор1в анг1отензину. Рекомен-дац1я середнього р1вня доказовост1 — клас B.

Для напрацювання ще! рекомендацй' були переглянут! лише т1 РКД, у яких пор1внювалися один клас антигшертензивних препарат1в з 1ншим i оцшювався вплив на жорстк1 к1нцев1 точки; даш плацебо-контро-льованих РКД не включалися. Однак в огляд доказових даних були включеш масштабш плацебо-контро-

льованi дослiдження при АГ, 3 з яких фшансувалися з федерального бюджету (V.A. Cooperative Trial, HDFP та SHEP); даш дослщження були основними, що продемонстрували, що лшування АГ за допомогою антигшертензивних препарапв знижуе частоту сер-цево-судинних або цереброваскулярних подiй та/або смертност [3, 13, 18]. У вшх цих дослiдженняx таази-доподiбнi дiуретики порiвнювaли iз плацебо або тра-дицiйною медичною допомогою як базовою тератею. Додатковi доказовi даш, що свщчать про зниження ризику при зниженш АТ, отримаш в дослiдженняx, у яких порiвнювали ß-адреноблокатори з плацебо [16, 27] та БКК iз плацебо [1].

Ус 4 класи препаратiв, включених робочою групою в рекомендацш 6, продемонстрували екшвалентш ефекти на показники загально'1' смертностi та частоту розвитку серцево-судинних, церебро-васкулярних та ниркових захворювань за винятком серцево! недостат-ность Початкове лiкування за допомогою пазидопо-дiбного дiуретика було бтьш ефективним, нiж лшу-вання БКК або 1АПФ (питання 3, твердження14 i 15), а 1АПФ були ефектившшими, нiж БКК (питання 3, твердження 1) у покращенш результат щодо розвитку серцево! недостатностi. Незважаючи не те, що членами робочо! групи було визнано, що покращення результа-тав вщносно виникнення серцево! недостатносл е важ-ливим результатом, який слщ враховувати при виборi препарату для початково! терапй' АГ, робоча група не змогла дайти висновку, що данi докази е достатньо пе-реконливими в контекст всiеï сукупностi доказiв, щоб перешкоджати використанню iншиx класiв препаратiв для початково! терапй'. Членами робочо! групи було також вщзначено, що докази бтьшою мiрою пщтриму-ють саму стратегш контролю АТ, ашж якийсь конкрет-ний препарат для досягнення такого контролю, що i е найбтьш суттевим для формулювання рекомендацй'.

ß-адреноблокатори не були рекомендоваш робочою групою для початкового лшування артерiальноï гшер-тензй', тому що в одному iз дослiджень використання ß-адреноблокаторiв призвело до збiльшення частоти первинно! комбiнованоï кшцево1 точки, що склада-лась iз серцево-судинно'].' смерп, iнфаркту мiокарда та iнсульту, порiвняно з використанням БРА, що в основному було обумовлено збтьшенням частоти iнсульту (питання 3, твердження 22) [28]. В шших дослщженнях, у яких пор1внювали ß-адреноблокатори з 4 реко-мендованими класами препаратав, ефект ß-блокаторiв був подiбним до ефектiв iншиx препаратiв (питання 3, твердження 8) або ж доказових даних було недостатньо для формування конкретного твердження (питання 3, твердження 7, 12, 21, 23 i 24).

а-блокатори не були рекомендоваш для використання як перша лшя терапй', тому що в одному iз доедает початкове лшування а-блокатором призвело до попршення результапв з огляду на цереброваскулярш захворювання, серцеву недостатшсть та комбшовану серцево-судинну захворювашсть у порiвняннi з почат-ковим лiкуванням за допомогою дiуретика (питання 3, твердження 13) [29]. РКД добро!' або задовтьно! якосп,

в яких би порiвнювалися iншi класи препаратiв з 4 ре-комендованими класами, не було: препарати з подвш-ним блокувальним ефектом at- + ß-адреноблокатори (наприклад, карведилол), судинорозширювальш ß-блокатори (наприклад, небiволол), центральш а2-aдренергiчнi агошсти (наприклад, клонiдин), прямi вазодилататори (наприклад, гщралазин), aнтaгонiсти рецепторiв альдостерону (наприклад, сшронолактон), aдренергiчнi aнтaгонiсти периферично! дй' (резерпiн) та петльовi дiуретики (наприклад, фуросемщ) (питання 3, твердження 30). Таким чином, ш класи препара-тiв не рекомендуються для використання як терашя першо! лшй'. Крiм того, прийнятних РКД, що порiв-нювали б дiуретик з БРА або 1АПФ з БРА, знайдено не було. ONTARGET не можна розглядати прийнятним, осктьки наявшсть АГ не була обов'язковою умовою для включення в дослiдження [30].

Аналопчно до рекомендaцiй для загально'1' популяцй' хворих на АГ дана рекомендащя стосуеться паць ентав з цукровим дiaбетом, тому що дослщження, що включали хворих на цукровий дiaбет, не показали жод-них вщмшностей в чaстотi виникнення основних сер-цево-судинних та цереброваскулярних захворювань порiвняно iз заг^ьною популящею пaцiентiв (питання 3, твердження 36—48).

Слщ вщзначити тaкi вaжливi моменти. По-перше, багато хворих потребують л^вання бiльше нiж одним антигшертензивним препаратом для досягнення контролю АТ. Хоча ця рекомендащя стосуеться ттьки вибору початкового антигшертензивного препарату, робоча група припускае, що будь-який iз цих 4 клашв буде добрим вибором як додатковий препарат (рекомендащя 9). По-друге, ця рекомендащя е специфiчною для тiaзидоподiбниx дiуретикiв, що включають тiaзид-нi дiуретики, xлортaлiдон i iндaпaмiд; рекомендaцiя не включае петльовi та кaлiйзберiгaючi дiуретики. Потрете, дуже важливо для досягнення вщповщних ре-зультaтiв дозувати препарати aн^огiчно до того, як це було зроблено в РКД (табл. 4). По-четверте, РКД, що були обмежеш специфiчними популящями хворих без врахування АГ, наприклад з iшемiчною хворобою сер-ця або серцевою недостатшстю, для дано! рекомендацй' не розглядалися. Таким чином, рекомендацш 6 слщ за-стосовувати з обережнютю до цих груп пащентав. Рекомендацй' для пaцiентiв з ХХН подаш в рекомендацй' 8.

Рекомендащя 7

У загальнш популяцй' пащенпв афроамерикансько-го походження, включаючи ошб хворих на цукровий дiaбет, антигшертензивну терaпiю слiд розпочинати з призначення тiaзидоподiбниx дiуретикiв або БКК. Для загально1 популяцй' хворих афроамериканського походження рекомендащя мае середнш рiвень доказовос-тi — клас B; для хворих на цукровий дiaбет рекомендащя мае (слабий) низький рiвень доказовоста — клас C.

Рекомендащя 7 заснована на доказових тверджен-нях щодо питання 3. У тих випадках, коли докaзовi даш для популяцй' хворих на АГ афроамериканського походження були такими ж, як i для загально'1' популяцй'

пац1ент1в, доказов1 твердження для загально! популяцй' застосовували до популяцй' афроамериканського походження. Проте е деяк1 випадки, в яких результати для популяцй' афроамериканського походження вщр1зня-лися вщ результат1в для загально! популяцй' хворих на АГ (питання 3, твердження 2, 10 i 17). У таких випадках були розроблеш окрем1 доказов1 твердження.

Ця рекомендац1я базуеться на даних анал1зу завчас-но визначено! пщгрупи з масштабного досл1дження (ALLHAT), р1вень якост1 якого був оц1нений як висо-кий. У цьому дослщженш було показано, що т1азидо-подабний д1уретик був б1льш ефективним у покращенш результат1в серцево-судинних захворювань, серцево! не-достатност1, а також комбшовано! инцево! точки щодо серцево-судинних захворювань пор1вняно з 1АПФ для п1дгрупи афроамериканського походження, яка включала велику к1льк1сть пац1ент1в як 1з цукровим д1абетом, так i без нього (питання 3, твердження 10, 15 i 17). Таким чином, рекомендащя для популяцй' афроамериканського походження полягае у вибор1 т1азидопод1бного д1-уретика, а не 1АПФ. Хоча БКК був менш ефективним, шж д1уретик, у попередженш виникнення серцево! не-достатност у пщгруш хворих афроамериканського по-

ходження з цього дослщження (питання 3, твердження 14), вщмшностей щодо шших результат (церебровас-кулярних захворювань, 1ХС, комбшац!! ус1х серцево-судинних захворювань, а також захворювань нирок чи загально! смертноста) м1ж БКК i д1уретиком виявлено не було (питання 3, твердження 6, 8,11,18 i 19). Таким чином, як т1азидопод1бш д1уретики, так i БКК рекомен-дуються як тератя першо! лш!! при АГ у популяцй' аф-роамериканського походження.

Робочою групою було рекомендовано надавати перевагу БКК перед 1АПФ як першш лшп' терапй' для популяцй' афроамериканського походження, тому що в дослщженш ALLHAT при пор1внянш ефективносп використання як початково! терапй' 1АПФ 1з БКК у груш 1АПФ спостер1галася на 51 % вища частота ш-сульту (вщносний ризик 1,51; 95% Д1 1,22-1,86), шж у груп БКК (питання 3, твердження 2) [32]. 1АПФ також був менш ефективним у зниженш АТ у хворих афроамериканського походження пор1вняно з БКК (питання 3, твердження 2) [32] . Прийнятних досл1-джень результат1в, у яких би пор1внювали ефектив-шсть д1уретик1в або БКК з ß-адреноблокаторами, БРА або шшими шпбггорами ренш-ангютензиново!

Таблиця 4. Доказово обГрунтован'1 дози антиппертензивних препаратв

Антиппертензивний препарат Початкова добова доза, мг Цшьова доза в розглянутих РКД, мг Кратшсть прийомiв на добу

Ыпб'тори АПФ

Каптоприл 50 150-200 2

Еналаприл 5 20 1-2

Лiзиноприл 10 40 1

Блокатори pe^nTopiB анпотензину

Епросартан 400 600-800 1-2

Кандесартан 4 12-32 1

Лосартан 50 100 1-2

Валсартан 40-80 160-320 1

1рбесартан 75 300 1

ß-блокатори

Атенолол 25-50 100 1

Метопролол 50 100-200 1-2

Блокатори кальц:евих канал'!в

Амлодипш 2,5 10 1

Дилтазем пролонгованого вивтьнення 120-180 360 1

Ытрендипш 10 20 1-2

Тазидоподбн дуретики

Бендрофлюме^азид 5 10 1

Хлорталщон 12,5 12,5-25 1

Гщрохлор^азид 12,5-25 25-100a 1-2

1ндапамщ 1,25 1,25-2,5 1

Примтки: АПФ — анпотензинперетворюючий фермент; РКД — рандом1зован1 контрольован1 дослщження. а Рекомендована на сьогодт доказово обГрунтована доза, що забезпечуе оптимальний баланс ефективностi та безпечност'1, становить 25-50 мг на день.

системи для популяцй' афроамериканського похо-дження, виявлено не було.

Рекомендащя для пащент афроамериканського походження з цукровим дiaбетом мае бтьш слабкий рiвень докaзовостi, шж рекомендaцiя для загально'1' популяцй' афроамериканського походження, тому що результати порiвняння використання як початково! терапй' БКК iз 1АПФ в осiб афроамериканського походження з цукровим дiaбетом не повщомлялося в жод-ному дослщженш, що вiдповiдaли нашим критерiям вiдбору.

Таким чином, дaнi докази засноваш на екстраполя-цй' результат, отриманих у популяцй' афроамериканського походження у дослщженш ALLHAT, у 46 % пащент був цукровий дiaбет. Додаткова пiдтримкa даного твердження базуеться на результатах ретроспективного анатзу популяцй' пащент афроамериканського походження дослщження ALLHAT, яы мали критерй' мета-болiчного синдрому й у 68 % iз яких був цукровий даа-бет [33]. Проте такий аналГз результaтiв дослщження не вщповщае нашим критерiям прийнятноста, оскiльки це був ретроспективний аналГз. Дана рекомендaцiя також не стосуеться ошб афроамериканського походження з ХХН, для яких сформовано рекомендацш 8.

РекомендаЩя 8

Для популяцй' пащент вшом > 18 роыв iз ХХН антипертензивну терапш слiд розпочинати (або до-повнювати) 1АПФ або БРА з метою зниження ризику розвитку ниркових ускладнень. Це вщноситься до вшх пащент iз ХХН та АГ незалежно вiд расово'1' належ-ностi та нaявностi цукрового дiaбету. Рекомендaцiя середнього рiвня докaзовостi — клас B.

Рiвень якостi доказових даних (питання 3, твердження 31—32) щодо того, чи зменшуе лшування 1АПФ або БРА ризик розвитку ниркових ускладнень у пащент iз ХХН, е середшм. Ця рекомендaцiя стосуеться пащент iз ХХН з протеïнурiею та без не1, оскiльки дослщження з використанням 1АПФ та БРА продемонстрували полшшення ниркових результат захворювання в обох групах.

Дана рекомендaцiя Грунтуеться головним чином на результатах вщносно ризику ниркових ускладнень, осыльки докaзiв на користь застосування у пащент iз ХХН 1АПФ або БРА щодо ризику серцево-судинних захворювань менше. Ш 1АПФ, нi БРА не покращували серцево-судиннi кiнцевi точки у пащент iз ХХН по-рiвняно з ß-адреноблокаторами або БКК (питання 3, твердження 33—34). Одне дослщження (IDNT) проде-монструвало полiпшення результaтiв щодо ризику сер-цево1 недостaтностi при використанш БРА порiвняно з БКК, але дане дослiдження обмежувалося включен-ням пaцiентiв з дiaбетичною нефропатаею i протешурь ею (питання 3, твердження 5) [34]. РКД, в яких би по-рiвнювaли 1АПФ та БРА мiж собою щодо зменшення ризику будь-яких серцево-судинного захворювання, серед доказових даних виявлено не було. Тим не мен-ше обидвГ групи е шпбггорами ренiн-aнгiотензиновоï системи, i було показано, що вони мають аналопчний

вплив на результати вщносно ризику ниркових ускладнень (питання 3, твердження 31—32).

Рекомендащя 8 спещально спрямована пащентам iз ХХН i АГ та стосуеться потенцшного позитивного ефекту вщ конкретних препарат на результати вщносно ризику ниркових ускладнень. Дослщження AASK продемонструвало переваги впливу 1АПФ на нирковi кiнцевi точки у пащент афроамериканського походження iз ХХН i забезпечуе додатковГ докaзовi дaнi, якi пiдтримують використання 1АПФ в цiй популяцй' хворих [21]. Додaтковi дослiдження, яы свiдчaть на користь терапй' 1АПФ або БРА, не вiдповiдaють нашим крите-рiям включення, тому що критерй' включення в них не були обмежеш хворими на АГ [35, 36]. Прямi шпбгго-ри реншу не включенi в цю рекомендацш, осктьки не було виявлено жодних дослщжень, що демонстрували б переваги впливу препарат дано1 групи на ризик виникнення ниркових i серцево-судинних ускладнень.

Робочою групою було зазначено потенцшний конфлшт мiж щею рекомендaцiею використовувати 1АПФ або БРА у пащент iз ХХН i АГ та рекомендащ-ею використовувати дiуретик або БКК (рекомендащя 7) у хворих афроамериканського походження: що ро-бити, якщо пащент афроамериканського походження та xворiе на ХХН? Щоб вщповюти на це питання, робоча група виршила покластися на думку експер-т. У пaцiентiв афроамериканського походження iз ХХН та протеïнурiею 1АПФ або БРА рекомендуеться як початкова терашя через бтьш високу ймовiрнiсть прогресування до ТСХНН [21]. У пащенпв афроме-риканського походження з ХХН, але без протешурп' вибiр для початково!' терапй' менш чiткий i включае ть aзидоподiбний дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА. Якщо 1АПФ або БРА не було призначено як початковий за-сiб, то 1АПФ або БРА можуть бути додаш як другий препарат, якщо це необхщно для досягнення цтьового рiвня АТ. Оскiльки бтьшють пaцiентiв iз ХХН i АГ потребують бгльше нiж один препарат для досягнення цтьового АТ, то можливо передбачити, що в пащен-m афромериканського походження iз ХХН 1АПФ або БРА будуть використовуватися або як початкова терашя, або як другий препарат на додаток до дiуретикa або БКК.

Рекомендащя 8 стосуеться ушх дорослих хворих iз ХХН вшом 18 роив i старше, але докaзiв на пщтримку л^вання шпбггорами ренш-ангютензиново1 системи в пащент старше 75 роыв немае. Хоча в пащент старше 75 роыв л^вання 1АПФ або БРА може бути корисним, але в пащент Гз ХХН у цш вшовш груш також можливе використання тГазидоподГбних дГуре-тикГв або БКК.

Використання 1АПФ або БРА зазвичай може збгль-шувати рГвень креатинГну в сироватцГ кровГ, а також може викликати й ГншГ метаболГчнГ ефекти, такГ як ri-перкалГемГя, особливо в пацГентГв зГ зниженою функцГею нирок. Хоча збгльшення рГвня креатинГну або калГю не завжди вимагае використання медикаментГв для корек-цй' цих порушень, призначення шпби"ор1в ренГн-ангГо-тензиново'1' системи у хворих Гз ХХН потребуе контролю

р1вня креатиншу та електролтв у сироватш кров1, а в де-яких випадках може знадобитися зниження дози препарату або припинення його прийому з м1ркувань безпеки.

Рекомендация 9

Основною метою лшування АГ е досягнення i пщ-тримка цтьового р1вня АТ. Якщо цтьового р1вня АТ не вдалося досягнути протягом одного мюяця л1кування, слщ пщвищити дозу обраного для первинно! терапй' препарату або додатково призначити другий препарат одного з клашв, перерахованих у рекомендацй' 6 (т1а-зидоподабш д1уретики, БКК, 1АПФ або БРА). Лшар повинен продовжувати ощнку р1вня АТ i коригувати схему лшування до досягнення його цтьового р1вня. За умови, що цтьового р1вня АТ не вдалося досягнути за допомогою двох препаратав, слщ додатково призначити та титрувати третш препарат !з запропонованого списку. Не слщ одночасно призначати 1АПФ та БРА одному i тому ж пащенту. Якщо за допомогою препара-т1в, вказаних в рекомендацй' 6, через протипоказання або необхщшсть призначення бтьше шж 3 препарапв не вдалося досягнути цтьового р1вня АТ, допускаеть-ся призначення антиппертензивних препарапв шших клашв. Для пащенпв, у яких не вдаеться досягнути щ-льового р1вня АТ за допомогою вищевказано! тактики л1кування, або з метою визначення стратегй' допомоги пащентам з1 складними випадками захворювання, яким необхщш додатков1 клшчш консультацй', показано направлення до фах1вця з лшування АГ. Думка експерпв — клас E.

Рекомендащя 9 була розроблена робочою групою у вщповщь на передбачувану потребу в подальших на-становах з метою надання допомоги в !мплементацй' рекомендацш 1-8. Рекомендащя 9 заснована на стра-тепях, що використовувалася в РКД, як1 продемон-стрували покращення результапв лшування пащенпв, та досвщ, у тому числ1 клшчному, члешв робочо! групи. Ця рекомендащя вщр1зняеться вщ шших рекомендацш, оскшьки вона не була розроблена у вщповщь на 3 критичних питання з використанням систематичного огляду лгтератури. На рис. 1 подано алгоритм уза-гальнення рекомендацш. Однак цей алгоритм не був валщований щодо досягнення кращих результапв л1-кування пащенпв.

Яким чином лшарю слщ титрувати i комбшувати пре-парати, рекомендован! в даному звт? РКД щодо цього питання не проводилися, i тому робоча група поклалася на думку експерпв. В РКД щодо лшування пщвищеного АТ були використаш три стратегй' (табл. 5), але вони не пор1внювалися м1ж собою. На поточний момент дока-зи, розглянуп п1д час пошуку вщповщей на питання 1-3 звиу, а також думки експерпв — члешв робочо! групи не дають вщповщ на питання, чи покращуе хоча б одна !з стратегш результати л1кування щодо серцево-судин-них, цереброваскулярних та ниркових ускладнень, а та-кож показники смертносп пор1вняно з альтернативни-ми стратепями. Таким чином, немае доказових даних, отриманих у добре спланованих РКД, що пор1внювали б даш стратеги' та оцшювали !х вплив на жорстк1 кшцев1

точки. 1снують доказов1 даш, як1 можуть свщчити про те, що р1зш стратеги' можуть забезпечити б!льш швидке досягнення цтьового р1вня АТ або пщвищити прихиль-нють пащента до л1кувального режиму, але подабш даш е пром1жними результатами i не були включеш в процес огляду доказових даних. Таким чином, кожна стратепя медикаментозного лшування е прийнятною, вона може бути адаптована з урахуванням шдивщуальних обста-вин, побажань клшцислв i пащенпв, переносимосл препарапв. За будь-яко! стратег!! лшар мае регулярно, виходячи з наведених доказових даних, оцшювати р1-вень АТ, контролювати та пщтримувати змши способу життя пащента, закликати до дотримання лшувального режиму, а також змшювати л1кування, доки не вдасться досягти та утримувати АТ на цтьовому р1вш У бтьшос-п випадыв удосконалення лшувального режиму означае посилення штенсивносп терапй' за рахунок збтьшення дози препарату(1в) або додавання до схеми додаткових засоб1в. Щоб уникнути зайво! складносп у данш доповь д1, алгоритм лшування АГ (рис. 1) не включае вшх мож-ливих стратегш медикаментозного л1кування.

Нарешп, члени робочо! групи вщзначають, що в певних ситуащях один антигшертензивний препарат може бути замшений шшим, наприклад у раз1 неефек-тивносп або розвитку небажаних явищ.

Обмеження

Даш доказово обГрунтоваш рекомендацй' з лшування пщвищеного АТ у дорослих не е вичерпним ор1ентиром через обмеження пошуку вщповщей для виршення тль-ки трьох конкретних питань (табл. 1). Лшар1 часто нада-ють допомогу пащентам з численними супутшми захво-рюваннями або в шших важливих обставинах, пов'язаних з АГ, якими не можна нехтувати, однак було прийнято р1шення зосередитися на 3 питаннях, що вважаються найактуальшшими для бтьшосп лшар1в i пащенпв. Було виршено, що питання вщносно прихильносп до лшу-вального режиму та вартосл лшування виходять за рамки даного огляду, але робоча група визнае важливють !х обох.

В огляд доказових даних не були включен! даш об-сервацшних дослщжень, систематичних огляд1в або ме-таанал1з1в; також робоча група не проводила власного метаанал1зу на пщстав1 заздалегщь визначених критерь !в включення. Таким чином, шформащя з даних вид1в дослщжень не включалася в доказов1 твердження чи рекомендацй'. Хоча це може розглядатися як обмеження, однак робоча група прийняла ршення зосередитися виключно на даних РКД, оскшьки саме вони мютять найбтьш достов1рн1 науков1 дан1 та значна к1льк1сть цих досл1джень включала велику к1льк1сть пац1ент1в i вщповщала нашим критер1ям включення. Рандом1зова-ш контрольован1 досл1дження, як1 включали пащентав з нормальним АТ, були виключеш з нашого формального анал1зу. У тих випадках, коли доказов1 дан1 висо-ко! якост1 були недоступними, слабкими або взагал1 вщсутшми, робоча група покладалась на даш середньо! якост1, знання член1в колег!!, що стосувалися огляд1в опубл1ковано! лггератури, окр1м РКД, а також на осо-бистий досв1д. У процеш розробки рекомендац1й п1с-

Рисунок 1. 2014 — алгоритм лкування артер'альноi ппертензП САТ — систол'чний артер'альний тиск; ДАТ — д1астол1чний артер'альний тиск; 1АПФ — ¡нпбиор анпотен-зинперетворювального ферменту; бРА — блокатор рецептор'в анготензину; БКК — блокатор кальц1е-вих канал/в.

а 1АПФ i БРА не повиннi використовуватися в комб'шацп

б Якщо не вдаеться пдтримувати цшьовий показник АТ, за необхщност почнть алгоритм з мiсця, що вважаете за необхдне, виходячи з ндивщуального терапевтичного плану.

ля завершення систематичного огляду, можливо, були пропущенi досл1дження, опублiкованi пiсля завершення огляду лиератури. Проте пошук був виконаний по серпень 2013 року, i додаткових досл1джень, якi б могли змшити рекомендаций, знайдено не було.

Багато дослщжень 1з числа розглянутих були проведет, коли загальний ризик серцево-судинно! захворюва-ност1 та смертносп був значно вищим, н1ж в1н е сьогодш, тому, можливо, ефектившсть рекомендацш може бути за-вищеною. Кр1м того, дан1 РКД, що включали пащентав 1з предгшертенз1ею або ос1б без АГ, були виключеш з огляду. Таким чином, наш1 рекомендаций не поширюються на ос1б, як1 не страждають в1д АГ. У багатьох дослщженнях, ор1ентованих на вивчення ефекту зниження ДАТ, пац1-енти також мали шдвищеш р1вн1 САТ, i, таким чином, можливосл визначити, чим була зумовлена користь в1д л1кування — зниженням ДАТ, САТ або обох показниив водночас, немае. Кр1м того, можливосл пор1внювати до-слщження р1зних час1в були обмежен1 вщмшностями ди-зайн1в кл1н1чних випробувань та методов анал1зу.

На той час як л1кар1 при прийнятт1 р1шення користу-ються даними, що стосуються вартосл л1кування, при-хильност1 до нього, i, часто, обсервац1йними даними, медичш втручання мають по можливост1 Грунтуватися в першу чергу на добрих наукових даних, що демонстру-

ють переваги для пацieнтiв. Рандомiзованi контрольова-нi дослiдження е золотим стандартом для ще! оцiнки i, отже, стали основою для наших клшчних рекомендацш. Хоча небажанi явища та шкода в!д антигiпертензивного лiкування, задокументоваш в РКД, колепя брала до ува-ги в процесi розробки рекомендацш, завданням огляду не було визначення того, чи призводили пов'язаш з те-рапieю небажанi явища i шкода вiд не! до значних змш у важливих показниках здоров'я. К^м того, данi рекомендаций не схвалювалися будь-якими федеральними установами або професiйними асоцiацiями до публша-ци, i вони, таким чином, вiдрiзняються вiд попереднiх звтв ЖС. Робоча група очiкуe, що об'ективна оцiнка даного звiту шсля публшаци дозволить розпочати вщ-критий дiалог мiж спецiалiстами та оргашзащями, вiд яких залежить !х схвалення, та зосередити подальшу увагу на використанш найбiльш ефективнiших методiв розробки рекомендацш, що сприятимуть пщвищенню стандарт для рекомендацш у майбутньому.

Обговорення

Рекомендаций наведенi в даному звт, заснованi на результатах РКД, вiдрiзняються вщ рекомендацiй, що мiстяться в шших звiтах, яю використовуються сьогод-нi i базуються на результатах експертного консенсусу

Таблиця 5. Стратегидозування антиппертензивних препарат1в

Стратепя Опис Коментарi

А Почати прийом одного препарату, титрувати до максимально! дози, по™ додати другий препарат Якщо цтьового рiвня АТ не вдаеться досягнути за допомогою початкового препарату, для досягнення цтьового АТ слщ його титрувати до максимально! рекомендовано! дози. Якщо цтьовий рiвень АТ не вдаеться досягнути за допомогою першого препарату, незважаючи на титрування його до максимально! рекомендовано! дози, для досягнення цтьового АТ слщ додати другий препарат зi списку (тiазидоподiбний дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА) i титрувати його до максимально! рекомендовано! дози. Якщо цтьовий рiвень АТ не вдаеться досягнути за допомогою двох препарата, для досягнення цтьового АТ слщ додати третш препарат зi списку (тiазидоподiбний дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА), уникаючи комбанцп 1АПФ та БРА, та титрувати його до максимально! рекомендовано! дози.

В Почати прийом одного препарату, по™ до досягнення максимально! дози першого препарату додати другий препарат Почати з одного препарату, по™ до досягнення максимально! рекомендовано! дози початкового препарату додати другий препарат, по™ титрувати обидва препарати до максимальних рекомендованих доз для досягнення цтьового АТ. Якщо цтьовий рiвень АТ не вдаеться досягнути за допомогою двох препарата, для досягнення цтьового АТ слщ додати третш препарат зi списку (тiазидоподiбний дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА), уникаючи комбанцп 1АПФ та БРА, та титрувати його до максимально! рекомендовано! дози.

С Почати з прийому 2 препарата одноча-сно: або як 2 окре-мих препарата, або у виглядi комбшо-ваного препарату в складi одые! таблетки Почати л^вання з 2 препарата одночасно (як 2 окремих препарата або у виглядi комбшованого препарату в складi одые! таблетки). Деяю члени робочо! групи рекомендують починати терапю з > 2 препарата, коли САТ > 160 мм рт.ст. та/або ДАТ > 100 мм рт.ст., або якщо САТ перевищуе цтьовий рiвень бтьше ыж на 20 мм рт.ст. та/або ДАТ бтьше ыж на 10 мм рт.ст. Якщо цтьовий рiвень АТ не вдаеться досягнути за допомогою двох препарата, для досягнення цтьового АТ слщ додати третш препарат зi списку (тiазидоподiбний дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА), уникаючи комбшци 1АПФ та БРА, та титрувати його до максимально! рекомендовано! дози

Примтки: 1АПФ — ¡нпб'тор анпотензинперетворюючого ферменту; БРА — блокатор рецепторiв анго-тензину; АТ — артер'альний тиск; БКК — блокатор кальцевих канал1в; ДАТ — д1астол1чний артер'альний тиск; САТ — систол'мний артер 'альний тиск.

Таблиця 6. Порiвняння рекомендацш з л'1кування артер'альноï ппертензи у дорослих (цтьового АТ

та початку медикаментозноï терапи)

Рекомендацй Популящя Цтьовий АТ, мм Варiанти початково'Г медикаментозной' терапи

рт.ст.

Рекомендацй з лкування ар-терiальноï гшер-тензм1 2014 р. Загальна > 60 роюв <150/90 Популящя неафроамериканського походження: тiазидоподiбний дiуретик, 1АПФ, БРА або БКК

Загальна > 60 роюв <140/90 Популящя афроамериканського походження: тiазидоподiбний дiуретик або БКК

Цукровий дiабет <140/90 Тiазидоподiбний дiуретик, 1АПФ, БРА або БКК

ХХН <140/90 1АПФ або БРА

Рекомендацй ESH/ ESC 2013 [37] Загальна непохилого вку <140/90 Р-блокатор, дiуретик, БКК, 1АПФ або БРА

Загальна похилого в^ < 80 роюв <150/90

Загальна > 80 роюв <150/90

Цукровий дiабет <140/85 1АПФ або БРА

ХХН без протешури <140/90 1АПФ або БРА

ХХН + протеïнурiя <130/90

CHEP 2013 [38] Загальна < 80 роюв <140/90 ^азидний дiуретик, р-блокатор (вк < 60 роюв), 1АПФ (популяцiя неафроамериканського походження) або БРА

Загальна > 80 роюв <150/90

Цукровий дiабет <130/80 1АПФ або БРА при додатковому серцево-су-динному ризику 1АПФ, БРА, тiазидний дiуретик або ДГПБКК при вiдсутностi додаткового серцево-судин-ного ризику

ХХН <140/90 1АПФ або БРА

ADA 2013 [39] Цукровий дiабет <140/80 1АПФ або БРА

KDIGO 2012 [40] ХХН без проте'шури <140/90 1АПФ або БРА

ХХН + протеïнурiя <130/80

NICE 2011 [41] Загальна < 80 роюв <140/90 < 55 роюв: 1АПФ або БРА

Загальна > 80 роюв <150/90 > 55 рокiв або популяцiя афроамериканського походження: БКК

ISHIB 2010 [42] Популящя афроамериканського походження, низький ризик <135/85 Дiуретик або БКК

Ураження оргаыв-мше-ней або наявнють серце-во-судинного ризику <130/80

Примтки: ADA — American Diabetes Association, Американська асо^а^я з л'1кування цукрового дiабету; АПФ — iнпб'тор анпотензин-перетворювального ферменту; БРА — блокатор рецептор'в анпотензину; БКК— блокатор кальцевих канатв; CHEP — Canadian Hypertension Education Program, Канадська осв'гтня програма з артерiальноï ппертензи; ХХН—хрошчна хвороба нирок; ДГПБКК—дипдроп'ридиновий блокатор кальцi-евих канатв; ESC — European Society of Cardiology, Европейське товариство кардолопв; ESH — European Society of Hypertension, Европейське товариство ппертензи; SHIB — International Society for Hypertension in Blacks; М1жнародна асоцаця з л '1кування артер'1альноï ппертензи в ос 'б афроамериканського походження; JNC — Joint National Committee, Нацональний об'еднаний ком 'гтет; KDIGO — Kidney Disease: Improving Global Outcome, Нирковiзахворювання: покращення загальних наслдюв; NICE — National Institute for Health and Clinical Excellence, Нацональний нститутздоров'я та удосконалення стандарлв медично/допомоги.

(табл. 6). Наприклад, на основ! даних обсервацшних дослщжень в настановах JNC 7, а також в шших звггах рекомендуеться лшування !з досягненням низьких щ-льових р1вшв АТ у пащенпв з цукровим д1абетом i ХХН [12]. Нещодавно в ктькох рекомендациях, наприклад, випущених Американською д1абетичною асощащею, були пщняп цтьов1 р1вн1 систол1чного АТ приблизно до значень, що рекомендуються в нашому доказово обГрунтованому звт [37-42]. В шших рекомендащях, наприклад бвропейського товариства ппертензи', рекомендован! ц!льов1 р1вш систол1чного АТ нижш за 150 мм рт.ст. у пащенпв старше 80 рок1в (а не 60 роыв, як це рекомендовано в нашому звт) [37]. Под1бш змши та р1зниця е зрозум!лими з урахуванням вщсутносп ч1т-ких доказових даних для багатьох ктшчних ситуацш.

iсторiя JNC 8

Початкова структура робочо! групи (колегй') була визначена ïï назвою: «Восьмий об'еднаний нацюналь-ний комггет з питань профтактики, д1агностики, оцш-ки та лшування пщвищеного артер1ального тиску (JNC 8)». У березш 2008 року NHLBI було направлено листи сшвголовам та членам робочо'1' групи !з запрошення-ми взяти участь у робот! JNC 8. Метою робочо'1' групи було заявлено: «JNC 8 буде розглянуто i систематизо-вано найсв1ж1ш1 доказов1 дат з метою оновити юнукш клшчт рекомендацй' та забезпечити лшар1в загально!' практики кращими рекомендациями л1кування i контролю АГ для мш1м1зацй' ризику серцево-судинних та шших ускладнень». Комггет також попросили визна-чити найважлив1ш1 питання до розгляду та встанови-ти ix прюритетшсть. У червн 2013 року NHLBI було оголошено р1шення припинити розробку клшчних рекомендацш, у тому числ1 i тих, що перебували в про-цеш розробки, а натомють актив1зувати партнерськ! вщносини з окремими оргашзащями, що займаються розробкою рекомендацш [43, 44]. Важливо вщзначити, що участь у цьому процеш под1бних оргашзацш ви-магатиме ix залучення до розробки фшального змюту рекомендацш. Робоча група була обрана для того, щоб забезпечити незалежну публшацш рекомендацш та своечасне забезпечення ними громадськосп, збер1гаю-чи при цьому цшсшсть завчасно визначеного процесу розробки. Даний звщ таким чином, не вщображае точку зору NHLBI та не потребуе ïï затвердження.

Висновки

Важливо вщзначити, що у даних науково обГрунто-ваних рекомендациях порогов! значення для нормального АТ не переглядалися, i робоча група вважае, що показник на р1вш 140/90 мм рт.ст., визначений JNC 7, залишаеться рацюнальним. Зв'язок м1ж пщвищенням АТ та ризиком мае лшшний характер аж до дуже низьких значень АТ, але користь в!д антигшертензивного л1кування з досягненням таких низьких р1вшв не вста-новлена. Для ус1х популяцш хворих на АГ потенцшна користь в!д здорового харчування, контролю маси тта та регулярних ф1зичних вправ не може бути переощ-неною. Так! змши способу життя мають потенщал для

полшшення контролю АТ i навпъ зменшення потреби в медикаментозному лшуванш. Хоча автори даних рекомендацш з АГ не проводили огляду доказових даних, що стосуються лшування за допомогою змши способу життя у пащенпв, що приймають або не приймають антигшертензивш препарати, вони пщтримують рекомендацй' Робочо! групи iз модифiкацii способу життя 2013 року (2013 Lifestyle Work Group) [45].

Даш рекомендацй', розроблеш колепею Восьмого об'еднаного нащонального комiтету (JNC 8), пропо-нують лiкарям анатз вiдомого i невiдомого про по-роговi значення у лiкуваннi АТ, цiльовi показники, а також стратегй' л^вання для досягнення цих цтьових показнитв, базуючись на даних РКД. Однак щ рекомендацй' не е замшою клiнiчних рiшень, а тому остан-нi мають прийматися шляхом детального та уважного аналiзу особливостей окремого пащента та обставин його захворювання. Ми сподiваемося, що наведений у звт алгоритм сприятиме iмплементацii' рекомендацш i буде корисним для зайнятих лiкарiв. Сильна доказова база даного звпу мае забезпечити лiкарiв шформащею, що стосуеться рiвнiв якостi лiкування пацiентiв з арте-рiальною гiпертензiею.

Стаття опублгкована:

Онлайн: 18 грудня 2013 року, JAMA 2014; D01:10.1001/jama.2013.284427.

Зв'язки aBTopiB: University of Iowa, Iowa City (James, Carter); University of Alabama at Birmingham School of Medicine (Oparil); Memphis Veterans Affairs Medical Center and the University Of Tennessee, Memphis (Cushman); Johns Hopkins University School of Nursing, Baltimore, Maryland (Dennison-Himmelfarb); Kaiser Permanente, Anaheim, California (Handler); Medical University of South Carolina, Charleston (Lackland); University of Missouri,Columbia (Le Fevre); Denver Health and Hospital Authority and the University of Colorado School of Medicine, Denver (MacKenzie); New York University School of Medicine, NewYork, NewYork (Ogedegbe);University of North Carolina at Chapel Hill (Smith); Duke University, Durham, North Carolina (Svetkey); Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, Minnesota (Taler); University of Pennsylvania, Philadelphia (Townsend); Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio (Wright); National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, Maryland (Narva); at the time of the project, National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland (Ortiz); currently with ProVation Medical, Wolters Kluwer Health, Minneapolis, Minnesota (Ortiz).

Внесок aBTopiB: доктори James та Oparil мали по-вний доступ до вше'' шформаци пщ час и вивчення несуть вщповщальшсть за и цшсшсть та точшсть аналiзу.

Концепция та дизайн дослщження, збiр даних, ана-лiз та ''х штерпретащя, написання чорнового варiанта звiту, критичний аналiз на наявнiсть важливого ште-лектуального контенту, адмiнiстративна, матерiально-технiчна пщтримка: всi автори.

Розкриття конфлгктгв ттересгв:

Ушма авторами була заповнена та надюлана форма

APTEPHAJIbHAH

a rHnEPTEH3HH

ICMJE Form ,gna pO3KpHTTa nOTeHmiËHHx KOH^niKTiB ÎHTepecÎB. Dr. Oparil cnOBicTHna npo rnflHBigya^bHe Ta ycraHOB^e ^maHcyBaHHa 3a yqacTb y KOMiciax KOMnamö Bayer, Daiichi Sankyo, Novartis, Medtronic, Takeda; HaHcyBaHHa 3a iHflHBiflya^bHi KOHcynbramii Big KOMnamn Backbeat, Bayer, Boehringer-Ingelheim, Bristol Myers-Squibb, Daiichi Sankyo, Eli Lilly, Medtronic, Merck, Pfizer, Takeda; rpaHTH Big Astra Zeneca, Daiichi Sankyo, EisaiInc,Gilead, Medtronic, Merck, Novartis, Takeda Global Research and Development Inc; iHflHBinyajbHe ^maHcyBaHHA 3a neKqii Big KOMnamn Daiichi Sankyo, Merck, Novartis Ta Pfizer; iHflHBiaa^bHe Ta ycraHOB^e HaHcyBaHHa 3a po3po6Ky HaB^a^bHHx npe3eHTamn Big ASH/AHSR (Daiichi Sankyo); a TaKOX iHflHBinyajbHe Ta ycTaHOB^e ^maHcyBaHHa Big KOMnaHin Amarin Pharma Inc, Daiichi Sankyo Ta LipoScience Inc 3a ynacTb B chm-no3iyMi Annual UAB Vascular Biology& Hypertension Symposium. Dr. Cushman cnOBicTHB npo ycraHOBHi rpaHTH Ha flocniflxeHHH Big KOMnaHin Merck, Lilly Ta Novartis; ^rnaHcyBaHHA 3a KOHcynbram'i Big KOMnaHin Novartis, Sciele Pharmaceuticals, Takeda, Sanofi-Aventis,Gilead, Calpis, Pharmacopeia, Theravance, Daiichi-Sankyo, Noven, Astra Zeneca Spain, Merck, Omron Ta Janssen. Dr. Townsend cnoBicTHB npo ynacTb y KOMiciï KOMna-Hiï Medtronic, KOHcynbryBaHHa KOMnaHin Janssen, GlaxoSmithKline Ta Merck, poanTi/nnaTy 3a HaB^a^bHi nporpaMH Big KOMnaHin Merck, UpToDate Ta Medscape. Dr. Wright cnOBicTHB npO ^maHcyBaHHa 3a KOHcynbram'i Big KOMnaHin Medtronic, CVRx, Takeda, Daiichi-Sankyo, Pfizer, Novartis Ta Take Care Health. iHmi aBTOpH 3b'h3kîb

He 3a3HaHHHH.

OrnaHcyBaHHa: Oraafl gOKa3OBHx gaHHx ,gna gaHOro 3BiTy ^maHcyBaBca 3a paxyHOK National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI).

Po^b cnoHCopiB: pO3pO6Ka flH3anHy Ta npOBegeHHa AOcniflxeHHa; 36ip, O6pO6Ka, aHarn3 Ta iHTepnpeTama gaHHx; nigrOTOBKa, Oraag; Ta 3aTBepgxeHHa Opmma^y; BignOBifl^bHicTb 3a pimeHHa npO nepegany Opmma^y gra ny6niKam'i nexnTb bhkhkihho Ha aBTOpax Ta He cto-cyeTbca NHLBI.

OÔMexeHHa: nOflarn peKOMeHflam'i He Binp6paxaroTb nOrnagiB NHLBI, HamOHa^bHOro iHCTHTyry myKpOBOrO gia6eTy, 3axBOproBaHHa fflKT Ta HHpOK, HamOHa^bHOro iHCTHTyry oxopohh 3flOpOB'a Ta ^egepa^bHOro ypagy.

noflflKH: aBTOpH Bfla^Hi Cory V. Evans, aKa nig nac pe-aji3am'i npOeKTy BHCTynnna b pOni CTapmOrO aHarnTHKa i KOHTpaKTHOrO tohobh JNC 8 3 Leidos (parnme Science Applications International Corporation), Ta Linda J. Lux, RTI International, 3a i'xHro niflTpHMKy.

TaKOX aBTOpu Bfla^Hi Lawrence J. Fine, MD, Dr PH, NHLBI, 3a niflTpHMKy po6oth KOneri'i.

Yci BKa3aHi b gaHOMy pO3fliri cnema^icm 6ynH npO-^maHCOBam aK KOHcynbranm npOeKTy.

CnucoK AÏTepaTypw

1. Staessen J.A., Fagard R, Thijs L., et al.; The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Randomised doubleblind comparison ofplacebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension // Lancet. 1997; 350 (9080): 757-764.

2. Beckett N.S., Peters R, Fletcher A.E., et al.; HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older // N. Engl. J. Med. 2008; 358 (18): 1887-1898.

3. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drugt reatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) // JAMA.. 1991; 265 (24): 3255-3264.

4. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, DC: National Academies Press; 2011. http:// www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx. Accessed November 4, 2013.

5. Hsu C.C., Sandford B.A. The Delphi technique: making sense of consensus//Pract. Assess. Res Eval. 2007;12 (10). http://pareon-line.net/pdf/v12n10.pdf. Accessed October 28, 2013.

6. Institute of Medicine. Finding What Worksin Health Care: Standards for Systematic Reviews. Washington, DC: National Academies Press; 2011. http://www.iom.edu/Reports/2011/Finding-What-Works-in-Health-Care-Standards-for-systematic-Reviews.aspx. Accessed November 6, 2013.

7. Cushman W.C., Evans Gj.W, Byington R.P, et al.; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus//N. Engl. J. Med. 2010; 362 (17): 1575-1585.

8. Benavente O.R., Coffey C.S., Conwit R, et al.; SPS3 Study Group. Blood-pressure targets in patients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial//Lancet. 2013; 382 (9891): 507-515.

9. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS) //Hypertens. Res. 2008; 31 (12): 2115-2127.

10. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al.; Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study Group. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in Elderly Isolated Systolic Hypertension Study //Hypertension. 2010; 56 (2): 196-202.

11. Verdecchia P., Staessen J.A., Angeli F, et al.; Cardio-Sis investigators. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial//Lancet. 2009; 374 (9689): 525-533.

12. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R., et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure; National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure:the JNC 7 report // JAMA. 2003; 289 (19): 2560-2572.

13. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program, I: reduction in mortality ofpersons with high blood pressure, including mild hypertension // JAMA. 1979; 242 (23): 2562-2571.

14. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program, III: reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure // JAMA. 1982; 247(5): 633-638.

15. Hypertension — Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence // JAMA. 1974; 229 (4): 409-418.

16. Medical Research Council Working Party. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1985; 291 (6488): 97-104.

17. Report by the Management Committee. The Australian therapeutic trial in mild hypertension //Lancet. 1980; 1 (8181): 1261-1267.

18. Effects of treatment on morbidity in hypertension, II: results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg// JAMA. 1970; 213 (7): 1143-1152.

19. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G., et al.; HOT Study Group. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial//Lancet. 1998; 351 (9118): 1755-1762.

20. Ruggenenti P., Perna A., Loriga G., et al.; REIN-2 Study Group.Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial// Lancet. 2005; 365 (9463): 939-946.

21. Wright J.T. Jr, Bakris G., Greene T, et al.; African American Study of Kidney Disease and Hypertension Stud yGroup. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression ofhypertensive kidney disease: resultsfrom the AASKtrial//JAMA. 2002; 288(19): 2421-2431.

22. Klahr S., Levey A.S., Beck G.J., et al.; Modification of Diet in Renal Disease Study Group. The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease//N. Engl. J. Med. 1994; 330 (13): 877-884.

23. Curb J.D., Pressel S.L., Cutler J.A., et al.; Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group.Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension // JAMA. 1996; 276 (23): 1886-1892.

24. Tuomilehto J., Rastenyte D., Birkenhager W.H., et al.; Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension //N. Engl. J. Med. 1999; 340(9): 677-684.

25. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS38//BMJ. 1998; 317(7160): 703-713.

26. Patel A., Mac Mahon S., Chalmers J, et al.; ADVANCE Collaborative Group.Effects of a fixed combination ofperindopril and in-dapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial//Lancet. 2007; 370 (9590): 829-840.

27. The IPPPSH Collaborative Group. Cardiovascular risk and risk factors in a randomized trial of treatment based on the beta-blocker oxprenolol: the International Prospective Primary Prevention Study in Hypertension (IPPPSH) // J. Hypertens. 1985; 3 (4): 379-392.

28. Dahlof B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E., et al.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol//Lancet. 2002; 359 (9311): 995-1003.

29. Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy: final results from the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // Hypertension. 2003; 42 (3): 239-246.

30. Yusuf S., Teo K.K., Pogue J., et al.; ONTARGETInvestigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events//N. Engl. J. Med. 2008; 358 (15): 1547-1559.

31. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial: major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting en-

zyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic// JAMA. 2002; 288 (23): 2981-2997.

32. Leenen F.H., Nwachuku C.E., BlackH.R.., et al.; Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Pi-event Heart Attack Trial//Hypertension. 2006; 48(3): 374-384.

33. Wright J.T. Jr, Harris-Haywood S., Pressel S., et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic syndrome: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)//Arch. Intern. Med. 2008; 168(2): 207-217.

34. Lewis E.J, Hunsicker L.G., Clarke W.R., et al.; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes //N. Engl. J. Med. 2001; 345 (12): 851-860.

35. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D., et al.; RENAAL Study Investigators. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy //N. Engl. J. Med. 2001; 345 (12): 861-869.

36. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Bain R.P, Rohde R.D.; The Collaborative Study Group.Th eeffect ofangiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy//N. Engl. J. Med. 1993; 329(20): 1456-1462.

37. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K., et al. 2013 ESH/ESC guidelines for th emanagement ofarterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2013; 34 (28): 2159-2219.

38. Hypertension without compelling indications: 2013CHEPrecommendations. Hypertension Canadawebsite.http://www.hypertension.ca/ hypertension-without-compelling-indications. Accessed October 30, 2013.

39. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes — 2013. Diabetes Care. 2013; 36 (suppl. 1): S11-S66.

40. Kidney Disease; Improving Globa lOutcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease // Kidney Int. Suppl. 2012; 2 (5): 337-414.

41. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension (CG127). http://www.nice.org.uk/guidance/cg127. Accessed October 30, 2013.

42. Flack J.M., Sica D.A., Bakris G, et al.; International Society on Hypertension in Blacks. Management of high blood pressure in Blacks: an update of the International Society on Hypertension in Blacks consensus statement//Hypertension. 2010; 56 (5): 780-800.

43. Gibbons G.H., Harold J.G., Jessup M., Robertson R.M., Oetgen W.J. The next steps in developing clinical practice guidelines for prevention // J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (15): 1399-1400.

44. Gibbons G.H., Shurin S.B., Mensah G.A., Lauer M.S. Re-focusing the agenda on cardiovascular guidelines: an announcement from the National Heart, Lung, and Blood Institute // Circulation. 2013; 128 (15): 1713-1715.

45. Eckel R.H., Jakicic J.M., Ard J.D., et al. AHA/ACCguideline on lifestyle management to reduce cardiovascular risk: a report ofthe American College of Cardiology / American Heart Association task force on practice guidelines // Circulation. 2013. doi:10.1161/01.cir.0000437740.48606.d1.

Переклад з англ.: G. Кущ Науковий редактор перекладу: Ю.М. аренко