CC BY
9VAPOENUCLEAREA TRANSURETRALÄ THULIUM: YAG LASER A PROSTATEI
CZU: 616.65-002-036.12-085.324:595.7
Alexei PLESACOV1, Ivan VLADANOV1, Artur COLTA1, Vitalii GHICAVII1
4P Universitatea de Stat de Medicinä si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Chirurgia laser a prostatei reprezintä actualmente o alternativa pentru alte metode de tratament chirurgical, cum ar fi rezectia transuretralä mono sau bipolarä si chirurgia clasicä deschisä. Implementarea vapoenucleerii transuretrale Thulium: YAG laser a prostatei deschide oportunitäti noi in tratamentul hiperplaziei benigne deprostatä. Astfel, utilizarea ThuVEP cu morcelarea ulterioarä a nodulilor adenomatosi vapoenucleatipoate schimba absolut abordarea tratamentului chirurgical al hiperplaziei benigne de prostatä. In cadrul Cli-nicii de urologie USMF„ Nicolae Testemitanu" tratamentului chirurgical miniminvaziv prin vapoenucleere transuretralä Thulium: YAG laser a prostatei au fost supusi 23 de pacienti cu diagnostic de hiperplazie benignä de prostatä. Procedeul chirurgical a fost bine tolerat de cätrepacienti. Pacientii, varsta medie a cärora a constituit 62,4±3 ani au fost evaluati post-operatoriu la 3, 6 si 12 luni. A fost determinatä o ameliorare progresivä a scorului IPSS, QoL. IPSS s-a redus cu 15 puncte, iar Qol cu 2 puncte. Nu a fost raportatä o scädere semnificativä a punctajului scorului IIFE-5. Cresterea maximä a Qmax si Qmean la 12 luni a constituit 150% si 139,4%, corespunzätor. Cresterea volumului mictional a constituit in mediu 59 ml sau 47,9%. Reducerea medie a volumului de prostatä a constituit - 41±5 cm3 (-4,1%), iar volumul urinei reziduale a scäzut in mediu cu 66±18 ml (-77%). Luand in considerare eficienta excelentä si traumatismul minim al ThuVEP, ar fi posibil sä recomandäm aceastä metodä in calitate de tratament chirurgical de electie al hiperplaziei benigne de prostatä.
Cuvinte-cheie: prostatä, laser Summary
Transurethral Thulium: YAG laser vapoenucleation of the prostate
Laser prostate surgery is currently considered as being an alternative to other surgical approaches like mono or bipolar transurethral resection and classical open surgery. The implementation of transurethral Thulium: YAG laser vapoenucleation of the prostate opens up new avenues in the treatment of benign prostatic hyperplasia. Therefore, the use of ThuVEP and the subsequent fragmentation of vapoenucleated adeno-matous nodules may completely change the surgical approach in the treatment of benign prostatic hyperplasia. The study included 23 patients with benign prostatic hyperplasia, who underwent minim invasive surgical treatment via transurethral Thulium: YAG laser vapoenucleation within the Urology Clinic of „Nicolae Testemitanu" SUMPh. The patients tolerated the surgical procedure well. Patients, with mean age of 62.4±3 years, were assessed at 3, 6, and 12 months after the surgery. A constant improvement of the IPSS and QoL scores
was determined. A 15-point IPSS and 2-point Qol decrease was registered. No significant decrease in IIFE-5 score was reported. The highest Qmax and Qmean increase was registered at 12 months: 150% and 139.4% respectively. The mean urine output increased to 59ml or 47.9%. The mean prostate volume decreased to 41±5cm3 (-4.1%), whereas the volume of residual urine showed a decrease of about 66±18ml (-77%). Given the excellent efficacy of minimally invasive ThuVEP, it might be recommended as a surgical method of choice in the treatment of benign prostatic hyperplasia.
Keywords: prostate, laser Резюме
Трансуретральная тулиевая вапоэнуклеация простаты
Лазерная хирургия простаты в настоящее время является альтернативой другим методам хирургического лечения, таким как моно- или биполярной трансуретральной резекции и классической открытой операции. Внедрение Thulium: YAG-лазера для трансуретральной вапоэнуклеации простаты открывает новые возможности в лечении доброкачественной гиперплазии простаты. Таким образом, применение ThuVEP с последующей фрагментацией вапоэнуклеированных аденоматозных узлов может полностью изменить подход к хирургическому лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В клинике урологии ГУМФ «Николае Тестемицану» с помощью трансуретральной вапоэнуклеации простаты с помощью Thulium: YAGлазера было проведено малоинвазивное хирургическое лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы у 23 пациентов. Пациенты хорошо перенесли хирургическое вмешательство. Пациенты, средний возраст которых составил 62,4±3 года, были обследованы после операции через 3, 6 и 12 месяцев. Было определено прогрессирующее улучшение показателя качества жизни по шкале IPSS и QoL. IPSS снизился на 15 пунктов, а Qol на 2 пункта. Не было замечено значительного снижения оценки IIFE-5. Максимальное увеличение Qmax и Qmean через 12 месяцев составило 150% и 139,4% соответственно. Увеличение объема мочеиспучкания составило в среднем 59 мл или 47,9%. Среднее уменьшение объема простаты составило -41±5 см3 (-4,1%), а объем остаточной мочи уменьшился в среднем на 66±18 мл (-77%). Учитывая превосходную эффективность и минимальную трав-матичность ThuVEP, можно было бы рекомендовать его в качестве метода выборa хирургического лечения доброкачественной гиперплазии простаты.
Ключевые слова: простата, лазер
Introducere
Chirurgia laser a prostatei constituie actualmente o alternativä pentru alte metode de tratament chirurgical: rezectie transuretralä mono sau bipolarä si chirurgie deschisä clasicä [1]. Datoritä progresu-lui tehnico-stiintific, sistemele laser au progresat semnificativ si au fost considerbil diversificate prin aparitia mai multor sisteme: Holmium: YAG laser, Greenlight laser, diod laser si Thulium: YAG laser [2]. Datoritä particularitätilor tehnologice, laserele po-sedä patru tipuri de actiune asupra tesuturilor moi (täiere, vaporizare, coagulare si enucleere). Afectarea tesuturilor in cazul chirurgiei laser este semnificativ redusä comparativ cu electrochirurgia si depinde de tipul laserului utilizat.
Thulium: YAG laser este cel mai recent laser in-trodus in practica chirurgicalä urologicä, fiind utilizat pentru prima datä in 2005 [3]. Thulium: YAG este un laser cu undä continuä creat in baza unui cristal solid. Actualmente Thulium: YAG laser este pe larg utilizat in chirurgia endourologicä pentru o varietate largä de tesuturi moi ale tractului urinar superior si inferior. Laserul Thulium: YAG posedä lungimea de undä de 2013 nm care este foarte bine absorbitä de apä. Unda laser pätrunde in tesuturi la o adancime de doar 0,2 mm, ce permite o täiere precisä cu va-porizarea foarte superficialä a tesutului rezecat. La efectuarea hemostazei necroza tisularä se produce la adancime de panä la 3 mm [4]. Aceastä particu-laritate face chirurgia Thulium: YAG laser diferitä de un sir de tehnologii laser, ca ablatia laser a prostatei, coagularea interstitialä cu laser sau GreenLaser vaporizarea, in cadrul cärora are loc necrotizarea profundä a tesutului prostatic cu eliminarea sau reabsorbtia treptatä ce poate dura pana la cateva säptämani [5].
ín ultimul timp au apärut mai multe cercetäri privind varietatea metodelor chirurgicale cu utiliza-rea Thulium: YAG laser. Initial, acesta a fost utilizat doar cu scopul de rezectie a hiperplaziei benigne de prostatä. Odatä cu cresterea valorii de energie maximä a acestui laser, a devenit posibilä utilizarea lui cu scop de enucleere, si cel mai recent pentru vapoenucleerea hiperplaziei benigne de prostatä.
Implementarea vapoenucleerii transuretrale Thulium: YAG laser a prostatei (ThuVEP) deschide oportunitäti noi in tratamentul hiperplaziei benigne de prostatä. Astfel utilizarea ThuVEP cu morcelarea ulterioarä a nodulilor adenomatosi vapoenucleati poate schimba absolut abordarea tratamentului chirurgical a hiperplaziei benigne de prostatä.
Luand in considerare faptul cä alegerea metodei de tratament chirurgical este bazatä in primul rand pe volumul total al prostatei, ThuVEP, neavand limitä de volum, ar putea exclude in totalitate necesitatea
utilizärii chirurgiei clasice deschise. Proprietätile excelente de coagulare a Thulium: YAG laser asigurä o sigurantä superioarä metodelor chirurgicale clasice, iar utilizarea solutiei izotonice NaCl 0,9% pentru irigare exclude cea mai severä complicatie endourologicä - Sindromul TUR.
In pofida räspandirii treptate a sistemelor laser, actualmente rezectia transuretralä de prostatä si adenomectomia deschisä (in cazul prostatelor masive) incä sunt considerate metode de bazä in tratamentul chirurgical al hiperplaziei benigne de prostatä [6].
Scopul cercetärii constä in evaluarea eficacitätii vapoenucleerii transuretrale Thulium: YAG laser a prostatei pentru stabilirea rezultatelor postoperatorii functionale si durabilitätii metodei.
Material si metode
In cadrul Clinicii de urologie USMF „Nicolae Testemitanu" tratamentului chirurgical prin vapoe-nucleere transuretralä Thulium: YAG laser a prostatei au fost supusi 23 de pacienti, pe motiv de hiperplazie benignä de prostatä.
Toti pacientii au prezentat acuze pe simptome semnificative ale tractului urinar inferior cauzate de hiperplazie benignä de prostatä. In perioada preop-eratorie pacientii au efectuat investigatii de ordin general si investigatiile specifice afectiunilor tractului urinar inferior (Chestionar IPSS si QoL, TRUS-P cu aprecierea urinei reziduale, Uroflowmetrie si PSA). Din studiu au fost exclusi pacientii cu alte patologii cu simptomele LUTS (stricturi uretrale, scleroza de col a vezicii urinare, infectiile tractului urinar inferior), inclusiv cei cu PSA >4 ng/ml, fiind examinati ulterior. Criteriile de includere in acest studiu au fost: Scorul IPSS >20; Debitul urinar maxim (Qmax) <12 ml/s; urina rezidualä > 50ml; PSA >4 ng/ml; hiperplazie benignä de prostatä, histologic confirmatä. In cadrul studiului au existat restrictii privind comorbiditäti ale pacientilor, fiind inclusi toti pacientii cu risc anestezic ASA 3. Nu a existat nici o limitä de varstä.
ThuVEP a fost efectuat in sistem laser combinat RevoLix Duo (LISA Laser, Germania) ce poate genera energia Thulium: YAG laser de 120 watt si Holmium: YAG laser de 20 watt. Intraoperatoriu au fost utilizate un rezectoscop 26Fr cu flux continuu, teaca interioarä rotativä (Karl Storz, Tuttlingen, Germania) si o fibrä cilindricä de 550 nm (RigiFib). Pentru evacu-area tesutului enucleat a fost utilizat morcelatorul Karl Storz DRILLCUT-X II URO. In calitate de solutie de irigare a fost utilizatä solutia salinä izotonicä (Sol. NaCl 0,9%).
Tehnica de enucleare a fost similarä cu metoda descrisä anterior de Gilling (1996). Fibra laser a fost adusä in contact direct cu tesutul prostatic. Toate ThuVEP a fost efectuat sub control video. Initial, prin
intermediul inciziilor bilaterale ale colului vezicii urinare la ora 5 si 7 a fost delimitat lobul prostatic mediu. Ulterior lobul median a fost detasat de capsula chirurgicalä în mod retrograd prin aplicarea energiei laser pe traiectul planului de enucleere. Enuclearea lobilor laterali drept si stâng s-a realizat prin incizii semicirculare ale tesutului apical, anterior de sphincter urinar extern. Separarea lobilor a fost posibilä prin incizia tesutului prostatic la ora 12. Lobii laterali au fost din nou disecati de capsula prostaticä în directie retrogradä. Punctele de sângerare au fost coagulate cu fasciculul laser, aplicat direct la sursa de hemoragie. Lobii enucleati au fost evacuati din vezica urinarä prin intermediul morcelärii si aspirärii. Materialul obtinut în toate cazurile a fost supus examinärii histologice.
La sfârsitul interventiei chirurgicale, a fost creatä o cavitate prostaticä corespunzätoare volumului enucleat, iar capsula chirurgicalä era lipsitä de tesut restant (figura 1).
Figura 1. ThuVEP - imagini intraoperatorii (A - Pre-operator; B - Loja prostaticâ la finele interventiei chirurgicale)
A fost plasat un cateter Foley biluminal 20 Fr, cu 20-30 ml de lichid în balon. Vezica a fost irigatâ timp de câteva ore postoperatoriu cu solutie salinâ izotonicâ. ThuVEP a fost întotdeauna efectuat sub an-estezie rahidianâ. Toti pacientii au urmat tratamentul anticoagulant si antibacterian, conform uroculturii, în perioada postoperatorie.
Rezultatele cercetârii
Procedeul chirurgical a fost bine tolerat de câtre pacienti. Vârsta medie a pacientilor a fost 62,4±3 ani, volumul mediu al prostatei - 62,3±7cm3, iar volumul urinei reziduale preoperatorii - 79,1 ±5ml. Durata interventiilor a constituit în mediu 54,1 ±± 4 minute. Durata mentinerii sondelor Foley a fost 2±1 zile. Pacientii au fost externati la 24 de ore dupâ extragerea sondei Foley.
Pacientii au fost evaluati postoperatoriu la 3, 6 si 12 luni. A fost determinatâ o ameliorare progresivâ a scorului IPSS, QoL. În mediu, IPSS s-a redus cu 15 puncte, iar Qol cu 2 puncte.
În acelasi timp, nu a fost raportatâ o scâdere a punctajului scorului IIFE-5, care s-a restabilit spontan la 6 luni postoperatoriu (tabelul 7).
Tabelul 1
Rezultatele postoperatorii (23 de pacienti)
Scorul IPSS Scorul QoL Scorul IIFE-5
Preoperatoriu 21±2 5±1 12±1
Postoperatoriu, 3 luni 8±2 4±1 8±1
Postoperatoriu, 6 luni 6±1 4±1 12±2
Postoperatoriu, 12 luni 6±2 3±1 12±2
Studiile urodinamuce (Q si Q ) efectuate
max 1 mean
la 3, 6, 12 luni au arätat cresterea substantialä a acestora, în special în primele 6 luni. Astfel, cresterea maximä a Qmax si Qmean la 12 luni a constituit 150% si 139,4%, corespunzätor. La fel, a crescut semnifica-tiv volumul mictional de urinä. Cresterea la 12 luni a constituit în mediu 59 ml sau 47,9% (tabelul 2).
Tabelul 2
Evolutia indicilor urodinamici (23 de pacienti)
Q , ml/s ¿—'mean Q , ml/s max Volumul mictional, ml
Preoperatoriu 7,1 ±1,3 8,±1 123±3
Postoperatoriu, 3 luni 14,1±2 16±2 170±5
Postoperatoriu, 6 luni 15,2±1,4 17±3 176±4
Postoperatoriu, 12 luni 17±2,1 20±1 182±5
A fost determinatâ micsorarea semnificativä a volumului prostatei si a cantitâtii urinei reziduale la 12 luni. Astfel, reducerea medie a volumului de prostatâ a constituit - 41±5 cm3 (-64,1%), iar volumul urinei reziduale a scâzut în mediu cu 66±18 ml (-77%) (tabelul 3).
Tabelul 3
Rezultatele evaluàrii TRUS-P (23 de pacienti)
Preoperatoriu Postoperatoriu, 12 luni
Volumul prostatei, cm3 65±7 24±2 (- 64,1%)
Volumul urinei reziduale, ml 84±21 18±3 (- 77,7%)
Postoperatoriu nici un pacient nu a necesitat hemotransfuzii. În perioada supravegherii, la 6 luni, la un pacient s-a dezvoltat strictura uretrei, care a fost tratatâ prin intermediul uretrotomiei interne optice cu lamâ rece.
Discutii
Thulium laser reprezintâ una dintre cele mai inovative surse de energie utilizate în chirurgia contemporanâ. Datoritâ proprietâtilor sale fizice si aplicârii directe la tesuturi, se obtine o capacitate de incizie precisâ, rapidâ, cu o hemostazâ eficientâ. Astfel, la actiunea directâ a fasciculului laser asupra tesutului prostatic se atestâ afectarea acestuia la o adâncime de doar 0,2 mm [7]. Afectarea superficial asigurâ viabilitatea structurilor subiacente cu pâstrarea bunâ a componentelor morfo-functionale
ale tesutului. Odatá implementatá, tehnica ThuVEP se dovedeste a fi una foarte utilá În tratamentul HBP de toate dimensiunile. Astfel, de tratament endouro-logic pot beneficia si pacientii cu HBP voluminoasá (>80 ml), fapt imposibil În trecut. Aceste date sunt mentionate Întru-un sir de publicatii recent apárute. Datele prezentate de cátre Chang au demonstrat ratele totale de complicatii de 20,7% vs 30% (ThuVEP vs TURP), ceea ce dovedeste siguranta acestei metode [8]. Concomitent cu siguranta operatorie, este asiguratá si eficienta procedeului chirurgical. Au fost inregistrate ameliorarea indicilor urodinamici, a scorurilor IPSS cu 15 puncte si QoL cu 2 puncte. Cresterea maximá a Qmax si Qmean la 12 luni a constituit 150% si 139,4%. Rezultatele sunt sustinute si de datele literaturii de specialitate [2, 9].
Concluzii
Interventiile efectuate au fost bine suportate de cátre toti pacientii. Evaluarea pacientilor În perioada postoperatorie a dovedit o ameliorare progresivá semnificativá a stárii generale a pacientilor conform scorurilor IPSS, QoL si restabilirea punctajului IIEF- 5 la scurt timp postoperatoriu. La fel, a fost stabilitá o evolutie pozitivá a indicilor urodinamici Q , Q
mean max
si a volumului mictional. Controlul ultrasonografic a demonstrat reducerea esentialá a volumului total al prostatei si urinei reziduale. În acelasi timp, perioada postoperatorie de cateterizare a fost foarte scurtá, ceea ce a permis revenirea rapidá a pacientilor la viata cotidianá. Luând În considerare lipsa tesutului adenomatous restant si rezultatele obtinute, fapt ce denotá o eficientá excelentá a ThuVEP, ar fi posibilá plasarea vapoenucleerea transuretralá Thulium: YAG laser superior altor metode endourologice de tratament chirurgical. În acelasi timp, posibilitátile tehnice ale morcelárii de a evacua orice volum tisular enucleate, ar putea permite Înlocuirea metodelor chirurgicale clasice de tratament al hiperplaziei benigne de prostate cu ThuVEP.
Bibliografie
1. Pham H., Sharma P. Emerging, newly-approved treatments for lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hypertrophy. In: Can. J. Urol. 2018; 25(2): 9228-9237.
2. Gravas S., Bachmann A., Reich O. et al. Critical review of lasers in benign prostatic hyperplasia (BPH). In: BJU Int. 2011; 107(7):1030-1043. doi:10.1111/j.1464-410-X.2010.09954.X
3. Xia S.J., Zhang Y.N., Lu J. et al. In: Zhonghua YiXueZa Zhi. 2005; 85(45): 3225-3228.
4. Castellani D., Pirola G.M., Pacchetti A. et al. State of the Art of Thulium Laser Enucleation and Vapoenucle-ation of the Prostate. In: A Systematic Review. Urology. 2020; 136:19-34. doi:10.1016/j.urology.2019.10.022.
5. Nair S.M., Pimentel M.A., Gilling P.J. A Review of Laser Treatment for Symptomatic BPH (Benign Prostatic Hyperplasia). In: Curr. Urol. Rep. 2016; 17(6): 45. doi:10.1007/s11934-016-0603-5.
6. Foster H.E., Dahm, Kohler T.S. et al. Surgical Management of Lower Urinary Tract Symptoms Attributed to Benign Prostatic Hyperplasia: AUA Guideline Amendment 2019. In: J. Urol. 2019; 202(3): 592-598. doi:10.1097/JU.0000000000000319.
7. Jones P., Rai B.P., Somani B.K. A review of thulium laser vapo-enucleation of the prostate: A novel laser-based strategy for benign prostate enlargement. In: Arab. J. Urol. 2015; 13(3): 209-211.
8. Chang C.H., Lin T.P., Chang Y.H. Vapoenucleation of the prostate using a high-power thulium laser: a one-year follow-up study. In: BMC Urol. 2015; 15:40. Published 2015 May 9.
9. Chung A.S.J., Woo H.H. Update on minimally invasive surgery and benign prostatic hyperplasia. In: Asian J. Urol. 2018; 5(1): 22-27.
Alexei Plesacov, doctorand,
Catedra Urologie si nefrologie chirurgicala,
IP USMF „Nicolae Testemitanu",
tel.: 068601833,
e-mail: [email protected]
