Artrita juvenilă idiopatică În practica medicului de familie Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CZU: 616.72-002.77-021.3-053.7+614.253.1

artrita juvenila idiopatica In practica medicului de familie

Ninel REVENCO12, Angela CRACEA1,

'IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie

Nicolae Testemitanu, 2IMSP Institutul Mamei si Copilului

Rezumat

Artrita juvenila idiopatica (AJI) reprezinta o boala inflamato-rie cronica multisistemica, caracterizata prin semne clinice si paraclinice de inflamatie articulara degeneza nedeterminata, cu o durata de cel putin sase saptamani, cu debut pana la varsta de16 ani si care necesita un suport specializat. In anul 2013 a fost elaboratprimul protocol clinic national dedicat ar-tritei juvenile idiopatice, in care a fost descrisa detaliat forma sistemica a AJI. In 2016 a aparut Protocolul clinic national "Artrita juvenila idiopatica la copii", care a fost elaborat in conformitate cu ghidurile internationale actuale privind AJI. Protocolul clinic national a urmarit scopurile: 1) majorarea numarului depacienti carora diagnosticul de AJI li se va stabili in primele trei luni de la debutul bolii; 2) sporirea calitatii examinarilor clinice si paraclinice la pacientii cu AJI; 3) amel-iorarea calitatii tratamentului aplicat bolnavilor cu AJI; 4) cresterea numarului de pacienti cu AJI supravegheati conform recomandarilor protocolului clinic national; 5) majorarea numarului de pacienti cu AJI cu inducerea remisiunii; 6) spori-rea numarului de bolnavi cu AJI la care se mentine functia articulara si activitatea zilnica; 7) majorarea numarului de pacienti cu AJI cu o calitate a vietii ameliorata. In anul 2019 au fost analizate noi surse bibliografice, precum "Nelson The Textbook of Pediatrics", volumul 21, recomandarile Colegiului American de Reumatologie (ACR) si ale Ligii Internationale a Asociatiilor de Reumatologie (ILAR). In anul 2020, in protocolul clinic national, la compartimentul "Tratamentul AJI" vor fi introduse noile preparate biologice utilizate in perioada pediatrica in tratamentul acestei afectiuni, precum golimumabul si adalimumabul.

Cuvinte-cheie: artrita, copil, medic de familie Summary

Juvenile idiopathic arthritis in the practice of the family doctor

Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a systemic chronic inflammatory disease, characterized by clinical andparaclinical signs of joint's inflammation, idiopathic genesis, is present during 6 weeks and appears until 16 years. In 2013, the first national clinical protocol dedicated to JIA was elaborated. The systemic form of JIA was described in detail. In 2016, the National Clinical Protocol "Juvenile idiopathic arthritis in children" was elaborated according with the international guidelines on JIA. The national clinical protocol has the following aims: 1) to increase the number of patients diagnosed with JIA in the first 3 months of disease; 2) to increase the quality of clinical and paraclinical examinations of patients with JIA; 3) to increase the quality of treatment of patients with JIA; 4) to increase the number of patients with JIA carry according to

the recommendations of the national clinical protocol; 5) to increase the number of patients with JIA in remission; 6) to increase the number of active patients with JIA; 7) to increase the number of patients with JIA with high quality of life. In 2019 new bibliographic sources were studied and analyzed, such as "Nelson the Textbook of Pediatrics", vol. 21, ACR and ILAR recommendations. In 2020 new biological drugs used in the pediatric period in the treatment of JIA, such as Golimumab, Adalimumab, will be introduced in the national clinical protocol at the compartment "Treatment of JIA".

Keywords: arthritis, child, family doctor Резюме

Ювенильный идиопатический артрит в практике семейного врача

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - системное хроническое воспалительное заболевание, характеризующееся клиническими и параклиническими признаками воспаления суставов, продолжительностью шесть недель, появляется у детей до 16-лет. В 2013 году был разработан первый национальный клинический протокол, посвященный ЮИА, в котором была подробно описана системная форма ЮИА. В 2016 году был разработан Национальный клинический протокол «Ювенильный идиопатический артрит у детей» в соответствии с международными руководствами по ЮИА. Национальный клинический протокол имеет следующие цели: 1)увеличить количество пациентов, у которых ЮИА будет диагностирован в течение первых трёх месяцев с момента возникновения заболевания; 2) повысить качество клинических и параклинических исследований у пациентов с ЮИА; 3) улучшить качество лечения больных с ЮИА; 4) увеличить количество пациентов с контролируемым ЮИА, в соответствии с рекомендациями национального клинического протокола; 5) увеличить число пациентов с ЮИА с индукцией ремиссии; 6) увеличить количество пациентов с ЮИА с поддержанием функции суставов и ежедневной активности; 7) увеличить количество больных с ЮИА с улучшенным качеством жизни. В 2019 году были изучены и проанализированы новые библиографические источники, такие как «Nelson The Textbook of Pediatrics», том 21, рекомендации ACR и ILAR. В 2020 году новые биологические препараты, используемые в педиатрическом периоде для лечения ЮИА, такие как голимумаб и адалимумаб, будут введены в национальный клинический протокол в отделении «Лечение ЮИА».

Ключевые слова: артрит, ребенок, семейный врач

Introducere

Artrita juvenilá idiopaticá (AJI) reprezintá o boalá inflamatorie cronicá multisistemicá, caracte-rizatá prin semne clinice si paraclinice de inflamatie articulará de genezá nedeterminatá, cu o duratá de cel putin sase sáptámani, cu debut paná la varsta de 16 ani si care necesitá un suport specializat.

Prevalenta AJI este estimatá intre 7 si 401 ca-zuri la 100.000 copii. De asemenea, si incidenta AJI variazá intre 0,83 si 22,6 la 100.000 copii, in functie de aria geograficá studiatá.

ín anul 2013 a fost elaborat primul protocol clinic national dedicat artritei juvenile idiopatice. ín acest document a fost descrisá detaliat forma sistemicá a AJI, fiind forma clinicá cu evolutia cea mai severá, cu complicatii periculoase pentru viata pacientului, intalnindu-se la copii de varstá micá. ín protocol au fost abordate: definitia si clasificarea AJI; criteriile de clasificare a AJI de formá sistemicá; factorii de risc si grupele de risc; manifestárile clinice, cu examenul clinic si cel paraclinic al pacientilor cu AJI forma sistemicá, precum si criteriile de spitalizare, tratamentul, supravegherea si evolutia AJI forma sistemicá.

ín anul 2016 a fost elaborat Protocolul clinic national Artrita juvenilá idiopaticá la copii de cátre grupul de lucru al Ministerului Sánátátii al Republicii Moldova, constituit din specialist ai Departamentului Pediatrie al IP USMF Nicolae Testemitanu si ai IMSP In-stitutul Mamei si Copilului. Protocolul respectiv a fost elaborat in conformitate cu ghidurile international actuale privind AJI si a urmárit scopurile:

1) majorarea numárului de pacienti cárora diag-nosticul de AJI li se va stabili in primele trei luni de la debutul bolii;

2) sporirea calitátii examinárilor clinice si a celor paraclinice la pacientii cu AJI;

3) ameliorarea calitátii tratamentului aplicat bolnavilor cu AJI;

4) cresterea numárului de pacienti cu AJI supravegheati conform recomandárilor protocolului clinic national;

5) cresterea numárului de pacienti cu AJI cu inducerea remisiunii;

6) sporirea numárului de bolnavi cu AJI la care se mentine functia articulará si activitatea zilnicá;

7) majorarea numárului de pacienti cu AJI cu o calitate a vietii amelioratá.

Scopul studiului realizat a fost determinarea rolului medicului de familie in abordarea pacientilor cu artritá juvenilá idiopaticá.

Material si metode

t

In anul 2019, grupul de lucru al Ministerului Sanatatii, Muncii si Protectiei Sociale al Republicii Moldova, constituit din specialisti ai Departamentului Pediatrie al IP USMF Nicolae Testemitanu si ai IMSP Insti-tutul Mamei si Copilului, a studiat si a analizat noi surse bibliografice, precum Nelson The Textbook of Pediatrics, volumul 21, recomandarile Colegiului American de Re-umatologie (ACR - American College of Rheumatology) si ale Ligii Internationale a Asociatiilor de Reumatologie (ILAR - International League of Associations for Rheumatology). Au aparut noi preparate biologice utilizate in perioada pediatrica in tratamentul AJI, precum goli-mumabul si adalimumabul. In anul 2020, in protocolul clinic national, la compartimentul Tratamentul AJI, vor fi introduse rectificarile necesare.

Rezultate si discutii

* *

Protocolul clinic national Artrita juvenila idiopa-tica la copii contine exemple de formulare a diagnos-ticului clinic de AJI, codul bolii conform Clasificarii ICD-10, algoritmul de conduita si managementul acestei afectiuni in diferite forme clinice. Pentru medicii de familie este importanta cunoasterea factorilor de prognostic rezervat in diferite forme clinice ale AJI (v. tabelul).

Aprecierea factorilor de prognostic rezervat [1]

Forma clinicâ a AJI Factorii de prognostic rezervat

Forma oligoarticulará Prezenta a cel putin unui factor: • artrita coxofemuralâ sau afectarea portiunii cervicale a coloanei vertebrale; • afectarea talocruralâ sau radiocarpianâ si reactanti de fazâ acutâ crescuti îndelungat; • modificâri radiologice (eroziuni sau îngus-tarea spatiului articular).

Forma poliarticulara Prezenta a cel putin unui factor: • artrita coxofemuralâ sau afectarea portiunii cervicale a coloanei vertebrale; • factor reumatoid pozitiv sau anticorpii anti-CCP; • modificâri radiologice (eroziuni sau îngus-tarea spatiului articular).

Forma sistemicá, cu modifi-cári sistemice active (si fárá artritá activá) Durata de sase luni a activitâtii înalte a bolii, manifestatâ prin: febrâ, reactantii de fazâ acutâ crescuti sau necesitatea tratamentului cu glucocorticosteroizi sistemici.

Forma sistemicá, cu artritá activá (si fárá modificári sistemice) Prezenta a cel putin unui factor: • artrita coxofemuralâ; • modificâri radiologice (eroziuni sau îngus-tarea spatiului articular).

Prezenta sacroileitei active • Modificâri radiologice ale oricârei articulatii (eroziuni sau îngustarea spatiului articular)

Pentru a determina forma clinicá a AJI, utilizám clasificarea AJI (Durban, 199l, revizuire ILAR, 2011) care include urmátoarele forme clinice: 1. Forma sis-temicá; 2. Forma poliarticulará seropozitivá; 3. Forma poliarticulará seronegativá; 4. Forma oligoarticulará extensivá si persistentá; 5. Artrita În asociere cu ente-zitá; 6. Artrita În asociere cu psoriazis; l. Alte artrite.

Pentru a stabili diagnosticul de artritá juvenilá idiopaticá, este necesará cunoasterea criteriilor de diagnostic al acestei afectiuni (toate criteriile trebuie sá fie prezente): artrita persistentá mai mult de sase sáptámâni; debutul artritei Înainte de vârsta de 16 ani; excluderea altor afectiuni asociate cu artrita.

Fiecare formá clinicá are criteriile sale de clasificare.

Criteriile de clasificare a formei oligoarticulare extensive si persistente sunt:

• Debutul bolii pâná la 16 ani;

• Mai frecvent la copiii cu vârstele cuprinse Între 1 si 5 ani;

• Mai frecvent la fetite (85%);

• Artrita În cel mult patru articulatii În primele sase luni de la debutul bolii (oligoartrita per-sistentá);

• Implicarea În proces a mai mult de patru articulatii dupá sase luni de la debutul maldiei (oligoartrita extensivá);

• Durata artritei de genezá nedeterminatá mai mult de sase sáptámâni;

• Sindromul articular: sunt afectate articulatiile genunchilor, talocrurale, ale coatelor, radi-ocarpiene, asimetric, În 40% cazuri evolutie agresivá cu distructie articulará;

• Iridociclita la 30-50% din copii;

• Obligatoriu excluderea altor maladii cu atin-gere articulará.

Criteriile de clasificare a formei sistemice

sunt:

• Febra prelungitá, mai maltá de 39°C, zilnicá, uneori de douá ori pe zi, deseori dupá-amiazá, seara, cu o duratá mai mare de 14 zile;

• Artrita sau poliartralgia, inclusiv În sectorul cervical, În articulatiile temporomandibulare, evidentierea atrofiei musculare, a durerilor musculare;

• Prezenta exantemului evanescent pe trunchi, extremitáti proximal, cu nuantá palá (caracter macular - 90%, caracter maculopapular - În 10%) În asociere cu prurit sau cu fenomenul Koebner, sau de tip urticant, migrator, cu intensificare la apogeul febril;

• Limfadenopatia generalizatá (2/3 din pacienti);

• Hepatomegalia, splenomegalia;

• Poliserozitele (circa 25% din pacienti).

Criteriile de clasificare a formei poliarticulare seronegative sunt:

• Debutul bolii pâná la vârsta de 16 ani;

• Mai frecvent la copii de 1-15 ani;

• Mai frecvent la fetite (90%);

• Debut acut sau cronic;

• Artrita a mai mult de cinci articulatii În primele sase luni de la debutul bolii;

• Sindrom articular: simetric, afectarea articulatiilor mari, medii si mici (inclusiv temporomandibulare si sectorul cervical al coloanei vertebrale);

• În 10% - evolutie agresivá cu distructia articulatiilor coxofemurale;

• Risc sporit de uveitá anterioará;

• Factorul reumatoid negativ;

• Durata artritei de genezá nedeterminatá mai mult de sase sáptámâni;

• Obligatoriu excluderea altor maladii cu atin-gere articulará.

Criteriile de clasificare a formei poliarticulare seropozitive sunt:

• Debutul bolii pâná la 16 ani;

• Artrita a mai mult de cinci articulatii În primele sase luni de la debutul bolii;

• Mai frecvent la copii de 8-15 ani;

• Debut subacut;

• Sindrom articular simetric cu afectarea articulatiilor genunchilor, radiocarpiene, talocrurale, a articulatiilor mici ale pumnului si ale plantelor;

• Factorul reumatoid pozitiv În douá exami-nári consecutive cu interval de trei luni si persistentá timp de un an;

• Durata artritei de genezá nedeterminatá mai mult de sase sáptámâni;

• Obligatoriu excluderea altor maladii cu atin-gere articulará.

Criteriile de clasificare a formei în asociere cu entezita

Prezenta artritei si entezitei În asociere cu minim douá din urmátoarele:

• Durere În regiunea lombosacralá de tip infla-mator sau sacroileitá;

• HLA-B2l pozitiv;

• Maladii cronice asociate cu HLA-B2l pozitiv la rude de gradul I;

• Iridociclitá anterioará, deseori asimptomati-cá;

• Debut la báieti cu vârsta mai mare de opt ani.

Criterii de excludere:

• Factor reumatoid pozitiv de douá ori la interval de cel putin trei luni;

• Prezenta artritei sistemice;

• Psoriazis sau istoric familial de psoriazis la rude de gradul I.

Criteriile de clasificare a formei ín asociere cu psoriazis

Artrita asociatá psoriazisului tegumentar sau artrita in asociere cu minim douá din urmátoarele criterii:

• Dactilitá;

• Pichete unghinale sau onicolizá;

• Ras psoriaziform;

• Istoric familial de psoriazis la rudele de gradul I;

• Obligatoriu excluderea altor maladii cu atin-gere articulará.

Este importantá cunoasterea faptului cá AJI re-prezintá o maladie cu mecanism autoimun, debutul ei fiind legat de interventia unui factor declansator, cum ar fi: infectiile intercurente (virale, bacteriene, bacteriene intracelulare); traumatismul articular frecvent; hiperinsolatia; reactiile adverse postvaccinale, alergice medicamentoase si/sau alimentare; susceptibilitatea geneticá.

ín conduita pacientului cu AJI este obligatorie respectarea urmátorilor pasi:

1. Stabilirea timpurie a diagnosticului de AJI.

2. Investigarea obligatorie pentru determinarea gradului de activitate si a posibilei implicári oculare.

3. Alcátuirea schemei de tratament (individualizat) in functie de: gradul de activitate, termenul adresárii primare, durata maladiei, forma clinicá evolutivá.

4. Monitorizarea evolutiei bolii, a compliantei la tratament, a eficacitátii tratamentului de re-misiune, cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR.

ín colectarea anamnezei sunt importante: evidentierea factorilor de risc (infectiile intercurente frecvente, traumatismul articular frecvent, hiperinsolatia, reactiile adverse postvaccinale si medicamentoase), a simptomelor AJI forma siste-micá (durata febrei >14 zile, dureri si/sau tumefieri articulare, eruptii eritematoase, maculopapuloase la apogeul febril, limfadenopatie, hepatospleno-megalie, dispnee, palpitatii, dureri in cutia toracicá, astenie, fatigabilitate); determinarea susceptibilitátii genetice, a istoricului familial de psoriazis sau de maladii cronice inflamatorii intestinale in asociere cu HLA-B27 pozitiv la rudele de gradul I, a debutului

recent al bolii (acut, insidios, cronic); evidentierea simptomelor AJI in functie de forma evolutiva; iden-tificarea tratamentului anterior (glucocorticosteroizi, antiinflamatoare nesteroidiene s.a.).

In timpul examenului fizic al pacientilor cu AJI trebuie respectate urmatoarele reguli:

• determinarea starii generale, cu evidentierea semnelor de pericol sau sistemice;

• evidentierea semnelor clinice comune de AJI: febra (durata, timpul aparitiei, semnele pasa-gere febrei, maximul febrei), artrita sau poliar-tralgia, inclusiv in sectorul cervical, articulatiile temporomandibulare, sectorului lombosacral, evidentierea atrofiei musculare, a durerilor musculare;

• evidentierea semnelor clinice particulare de AJI:

- forma oligoarticularä persistentä si extensiva: aproximativ la o jumatate din numarul de pacienti cu aceasta forma este afectata articulatia genunchiului, urmata de articulatia talocrural^; majoritatea copiilor prezinta acuze la durere, redoare matinala, dar exista un grup de pacienti la care lipsesc aceste semne (aproximativ 25%); destul de frecvent se dezvolta uveita anterioara; 20% copii pot dezvolta iridociclita (care, de obicei, este asimptomatica);

- forma sistemica: febra prelungita: mai inalta de 39°C, zilnica, uneori de doua ori pe zi, deseori dupa-amiaza sau seara, cu o durata mai mare de 14 zile, artrita sau poliartralgie, inclusiv in sectorul cervical, articulatiile temporomandibulare, evidentierea atrofiei musculare, a durerilor musculare, prezenta exantemului evanescent pe trunchi, pe extremitati proximal, cu nuanta pala (caracter macular in 90% cazuri, maculopapular - in 10%) in asociere cu prurit sau cu fenomenul Koebner, sau de tip urticant, migrator, cu intensificare la apogeul febril, limfadenopatie generalizata (2/3 din pacienti), hepatomegalie, sple-nomegalie, poliserozite (circa 25% din pacienti);

- forma poliarticulara seronegativa: artrita este insidioasa si asimetrica; frecvent se afecteaza articulatiile mici, inclusiv cel interfalangiene distale; la 5% copii se poate dezvolta iridociclita;

- forma poliarticulara seropozitiva: artrita este deseori insidioasa si simetrica, cu afectarea articulatiilor mici ale pumnului; frecvent se afecteaza mai mult de 30 articulatii; la debut poate fi febra; nu este caracteristica iridociclita;

- forma in asociere cu entezita: prezenta inflamatiei tendoanelor si/sau ligamentelor; entezita va fi definita in prezenta durerii in trei din opt puncte de insertie tendinoasa la presiune digitala cu o forta de cel putin 4 kg (obligatoriu se va efectua presiunea in urmatoarele zone: articulatia sacroiliacs, polul inferior al patelei, tendonul Achilles, punctul de

insertie a fasciei plantare la osul calcanean); copiii cu HLA-B27 pozitiv pot avea afectare axialä similarä spondilitei anchilizante;

- forma in asociere cu psoriazis: artrita este tipic asimetricä; in 15% se asociazä cu iridociclita asimpto-maticä; afectarea patului unghinal; dactilitä; psoriazis tegumentar.

Examinärile paraclinice in AJI includ teste pentru determinarea activitätii bolii si pentru su-pravegherea evolutiei acesteia (hemoleucograma, VSH, trombocite, reticulocite; proteina C reactivä, fibrinogenul, fierul seric, feritina), precum si teste si proceduri pentru determinarea implicärii in proces a organelor interne si pentru efectuarea diagnosticului diferential (biochimia sericä - ALAT, ASAT, bilirubina totalä si fractiile ei, fosfataza alcalinä, ureea, proteina totalä; imunoglobulinele serice, anticorpii antinu-cleari, complementul C3, C4, factorul reumatoid; examinarea complexului major de histocompati-bilitate clasa I - HLA B27; examinarea serologicä si imunologicä pentru excluderea infectiilor virale sau bacteriene - infectia cu virusul Ebstein-Barr, citome-galovirus, infectia herpeticä, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealitycum, Chlamydia trachomatis, Borrelia burgdorferi; sumarul urinei; examinarea ra-diologicä articularä, a cutiei toracice; ultrasonografia articularä sau tomografia computerizatä (la necesitate), sau rezonanta magneticä nuclearä articularä (la necesitate); ecocardiografia; electrocardiografia; spirografia; punctia articularä cu examinare bacterio-logicä; ultrasonografia organelor interne; scintigrafia scheleticä - la necesitate).

Diagnosticul diferential al AJI se efectueazä in functie de prezentarea clinicä, de varianta evolutivä, cu eliminarea altor cauze de artrite la copii:

1. Forma oligoarticulará: artritä septicä, artritä reactivä, sinovitä cauzatä de un corp sträin, sino-vitä vilonodularä, malformatii arterial-venoase, hemofilie, traumatism, boala Lyme, leucemie, artritä de genezä tuberculoasä, sarcoidozä.

2. Forma sistemicá: maladii infectioase (bacteriene, virale - Ebstein-Barr sau citomegalovirus), infectii osteoarticulare - osteomielitä, artritä septicä, traumatism articular; maladii neopla-zice - leucemia, limfoamele, neuroblastomul generalizat, histiocitoza; maladii cronice infla-matorii - colitä ulceroasä, sarcoidozä, boala Behcet; alte maladii cronice ale tesutului con-junctiv - lupus eritematos sistemic, dermato-miozitä juvenilä, boala Kawasaki; alte vasculite, febrä reumatismalä acutä, sindrom de febrä periodicä, imunodeficientä.

3. Forma poliarticulará: maladii difuze ale tesutului conjunctiv, limfoame, leucemie, sinovitä postvi-

ralá trenantá, spondiloartropatie seronegativá, spondilitá anchilozantá, artritá psoriazicá, artrite din boli inflamatorii intestinale, boala Lyme, sarcoidozá, sindroame sinovitice hipertrofice familiale si mucopolizaharidozá.

4. Forma in asociere cu entezitá: AJI forma sistemicá, psoriazis, maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidozá, artritá reactivá.

5. Forma in asociere cu psoriazis: maladii cronice inflamatorii intestinale, sarcoidozá, artritá re-activá.

Este important ca medicul de familie sá cu-noascá criteriile de spitalizare a pacientilor cu artritá juvenilá idiopaticá:

• adresare primará cu semne clinice de AJI;

• adresare repetatá cu semne clinice de agravare a bolii (febra, intensificarea sindromului articular, aparitia semnelor de implicare sistemicá, a complicatiilor la tratamentul de fond, agravarea uveitei);

• aparitia semnelor de complicatii ale AJI pe par-cursul supravegherii de cátre medicul de familie (semne ale sindromului de activare macrofa-gá, progresarea sindromului anemic, aparitia semnelor clinice si paraclinice de amiloidozá renalá);

• imposibilitatea ingrijirii la domiciliu si a respec-tárii tuturor prescriptiilor medicale la domici-liu;

• rezistentá la tratament sau evolutie atipicá a bolii, pentru reevaluarea pacientului;

• lipsa eficacitátii tratamentului la trei luni de la debut dupá ACR;

• puseu inflamator intens si trenant, pentru investigatii si reconsiderare terapeuticá. Pacientul cu AJI trebuie spitalizat in sectia de

terapie intensivá dacá prezintá: manifestári neurologice (stare confuzá, somnolentá, convulsii), tahipnee (frecventa respiratorie >40/minut), hipotensiune (prábusirea tensiunii arteriale cu peste 40 mmHg fárá o altá cauzá cunoscutá), tahicardie excesivá (frecventa contractiilor cardiace >150/minut sau neadecvatá febrei); hiperpirexie (temperatura corpo-ralá >39°C), afectare cardiacá (semne de insuficientá cardiacá congestivá progresivá, pericarditá), semne de sindrom de activare macrofagá (febrá inaltá, he-patomegalie, icter, anemie, leucopenie, trombocito-penie, feritina sericá crescutá, majorarea ALAT, ASAT), hiperleucocitozá (peste 40x109/l) sau leucopenie (sub 4x109/l), necesitá ventilatie asistatá.

Tratamentul pacientului cu AJI include un regim crutátor, cu evitarea eforturilor fizice excesive in prezenta semnelor de insuficientá poliorganicá; o dietá cu restrictii de lichid si hiposodatá (la prezenta

semnelor de insuficientá cardiacá), cu aport sporit de microelemente (la prezenta semnelor de osteo-porozá si tratament cronic cu glucocorticosteroizi); tratament medicamentos. Sunt utilizate preparate ce modificá simptomatologia clinicá (antiinflamatoare nesteroidiene; glucocorticosteroizi) si preparate antireumatice de bazá (imunosupresive; preparate biologice). La necesitate se foloseste tratamentul interventional (plasmaferezá), tratament chirurgical (ortopedic) sau terapie de reabilitare.

Artrita juvenilá idiopaticá, fiind o maladie cro-nicá, dezvoltá urmátoarele complicatii:

• sindrom de activare macrofagá;

• amiloidozá;

• osteoporozá;

• retard fizic;

• scoliozá;

• probleme psihosociale, depresie, anxietate;

• dizabilitate;

• contracturi articulare;

• micsorarea acuitátii vizuale, cecitate;

• colaps vertebral;

• nanism;

• pubertate mtárziatá;

• infectii intercurente frecvente;

• toxicitate pulmonará, hepaticá, hematologicá, gastroenterologicá, nefrologicá la agentii tera-peutici;

• pericarditá cu risc de tamponadá;

• hipertensiune arterialá.

În protocolul clinic national sunt incluse o serie de anexe menite sá ajute medicul În stabilirea diagnosticului de artritá juvenilá idiopaticá (Chesti-onar de evaiuare a pacientuiui initiai; Chestionar de evaiuare a statusuiui functionai; Aprecierea capacitátii functionaie dupá Steinbrocker; Indiceie de activitate a boiii sau scorui DAS; Scaia vizuai anaiogá a durerii), În evaluarea pacientului cu AJI (Formuiar de consuitare a pacientuiui cu artritá juveniiá idiopaticá, Evaiuarea pacientuiui cu AJI de cátre medic) si În determinarea criteriilor de ameliorare a stárii pacientului (Criterii de ameiiorare ACRpediatric30), precum si informatii pentru párinti.

ConcIuzii

Sunt importante stabilirea diagnosticului de artritá juvenilá idiopaticá cât mai devreme conform criteriilor de diagnostic, depistarea factorilor de risc si aprecierea factorilor de prognostic rezervat, investigarea obligatorie pentru determinarea gra-dului de activitate, a posibilei implicári oculare si a complicatiilor apárute.

Medicul de familie trebuie sá monitorizeze evolutia bolii, complianta la tratament, eficacitatea tratamentului de remisiune, cu aprecierea criteriilor de remisiune ACR, si sá stabileascá criteriile de spi-talizare a pacientilor cu AJI.

Bibliografie

1. American College of Rheumatology. Recommendations for the treatment of Juveniie Idiopathic Arthritis, 2011. Disponibil pe: www.rheumatology.org

2. Beukelman T., et al. American College of Rheumatology. Recommendations for the Treatment of Juveniie Idiopathic Arthritis: Initiation and Safety Monitoring of Therapeutic Agents for the Treatment of Arthritis and Systemic Features, 2011.

3. Bijlsma J. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 2nd edition, 2015. 1500 p.

4. Bijlsma J. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases. 1nd edition, 2012. 1302 p.

5. Dueckers G., et al. Evidence and consensus based GKJR guideiines for the treatment of juveniie idiopathic arthritis. 2012.

6. Hochberg M. Rheumatoiogy. Mosby Elsevier, V edition, 2011.

7. Laxer Ronald M., et al. Pediatric Rheumatoiogy in Ciini-cai Practice. 2016, p. 31-60.

8. Revenco N. Pediatrie. 2014, p. 300-311.

9. Scottish Intercoiiegiate Guideiines Network Management of eariy rheumatoid arthritis. A national clinical guideline, 2011.

10. Клинические рекомендации для педиатров. Детская ревматология. Под ред. Баранова A.A., Алексеевой Е.И. Москва, 2011.

Angela Cracea, dr. st. med., conferentiar universitar, IP USMF Nicoiae Testemitanu, tel.: +373 79708234; e-mail: angela.cracea@usmf.md