CC BY
1512. Rockwood K., Stadnyk K., MacKnight C., et al. A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. In: Lancet, 1999, nr. 353, pp. 205-206.
13. Rodgers G. Applying comprehensive geriatric assessment to investigate falls. In: Nurs. Older People, 2016, nr. 28(3), pp. 27-31.
14. Satz P., Cole M.A., Hardy D.J., Rassovsky Y. Brain and cognitive reserve: mediator(s) and construct validity, a critique. In: J. Clin. Exp. Neuropsychol., 2011, nr. 33(1), pp. 121-130.
15. Satz P., Morgenstern H., Miller E.N., et al. Low education as a possible risk factor for cognitive abnormalities in HIV-1: findings from the multicenter AIDS Cohort Study (MACS). In: J. Acquir. Immune. Defic. Syndr., 1993, nr. 6(5), pp. 503-511.
16. Zamfir M., Ceucä M., Bogdan C. Observatii si reflectii asupra conceptului de fragilitate la vârstnici. In: Revista Medicalà Românà, 2014, vol. LXI, nr. 3.
Ana Popescu,
cercetätor stiintific stagiar, asist. univ., Laboratorul stiintific de gerontologie, IP USMF Nicolae Testemitanu tel.:+ 37369279937, e-mail: [email protected]
Summary
Radiofrequency ablation treatment of benign thyroid nodules
Thyroid nodules are common pathology that is detected during clinical and ultrasound examinations. Most nodules are benign, asymptomatic and do not require treatment. Despite this, some of them grow over time, causing local and cosmetic symptoms. Thus, surgical intervention is indicated. New treatment methods using thermal ablation offer alternatives to surgical treatment. Among these procedures we can mention: laser ablation, radiofrequency ablation, microwave ablation, ultrasound treatment. The use of these minimally invasive procedures does not require hospitalization and general anesthesia, resulting in substantial and sustained reduction of nodules. Radiofrequency ablation introduced recently has been reported to be effective and safe treatment for benign thyroid nodules. However, there is no unanimous consensus when minimally invasive treatment should be used. In this review, we revise the currently available publications on the effectiveness, indications and complications of radiofrequency ablation as a treatment for benign thyroid nodules.
Keywords: thyroid nodules, thermoablation, radiofrequency
CZU: 616.441-006.03:615.832.7
TRATAMENTUL NODULILOR TIROIDIENI BENIGNI
PRIN ABLATIE CU RADIOFRECVENTÄ
) )
Stepan SUPARSKI1-2, Lorina VUDU2,
'Centrul medical Clinica de Endocrinologie, 2IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Nodulii tiroidieni reprezintä o patologie frecventä, care se depisteazä în timpul examenului clinic si la ultrasonogra-fie. Majoritatea nodulilor sunt benigni, asimptomatici si nu necesitä tratament. În pofida acestui fapt, o parte din ei cresc în timp, provocând simptome locale si cosmetice. În acest caz este indicatä interventia chirurgicalä. Metodele noi de tratament prin termoablatie constituie alternative ale tratamentului chirurgical. Aici putem mentiona: terapia cu laser, radiofrecventa, ablatia cu microunde, tratamentul cu ultrasunet. Utilizarea acestor proceduri minim invazive nu necesitä spitalizare si anestezie generalä, având drept efect micsorarea substantialä si durabilä a nodulilor. Ablatia nodu-lilor tiroidieni cu radiofrecventä, apärutä recent, este o metodä eficientä si sigurä. Totusi, nu existä un consens unanim când anume trebuie utilizat tratamentul minim invaziv. În aceastä trecere în revistä a literaturii am analizatpublicatiile disponi-bile actualmente privind eficienta, indicatiile si complicatiile acestei metode.
Cuvinte-cheie: noduli tiroidieni, termoablatie, radio-frecventä
Резюме
Лечение узлов щитовидной железы при помощи радиочастотной абляции
Узлы щитовидной железы являются распространенной патологией, которая обнаруживается во время клинического осмотра и ультразвукового исследования. Большинство узлов являются доброкачественными, бессимптомными и не требуют лечения. Несмотря на это, некоторые из них со временем увеличиваются, вызывая местные симптомы и косметический дискомфорт. В таких случаях показано хирургическое вмешательство. Новые методы лечения с помощью термоабляции предлагают альтернативу хирургическому лечению. Среди данных методов различают: лазерную абляцию, радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, ультразвуковое лечение. Использование этих минимально инва-зивных процедур не требует госпитализации и общей анестезии, их применение приводит к значительному и устойчивому уменьшению узлов щитовидной железы в размерах. Радиочастотная абляция начала применяться относительно недавно и зарекомендовала себя эффективным и безопасным методом. Тем не менее, на данный момент нет единого консенсуса в отношении этого минимально инвазивного лечения. В этом обзоре мы рассмотрели доступные в настоящее время публикации об эффективности, показаниях и осложнениях метода радиочастотной абляции в лечении доброкачественных узлов щитовидной железы.
Ключевые слова: узлы щитовидной железы, термоабляция, радиочастотная абляция
Introducere
Nodulii tiroidieni reprezintä o patologie des întâlnitâ, cu frecventa depistärii în timpul examenu-lui clinic de 1%-5% [1-5] si de la 20% pänä la 70% în cazul ultrasonografiei [2, 3, 6-9]. Nodulii tiroidieni se depisteazä mai frecvent la femei si incidenta creste odatä cu vârsta, cu deficitul de iod si expunerea la radiatia ionizantä [8].
Având în vedere faptul cä mai mult de 90% din noduli sunt benigni, în majoritatea cazurilor, conform ghidurilor internationale, este recomandatä tactica de supraveghere clinicä si ultrasonografi-cä. Dar atunci când nodulul benign se märeste în dimensiuni, el poate cauza compresia structurilor adiacente glandei tiroide (esofag, trahee), ducând la aparitia urmätoarelor simptome: rägusealä, dispnee, senzatie de disconfort în gât sau probleme de ordin cosmetic. De aceea este indicat tratamentul pen-tru micsorarea dimensiunilor nodulilor, chiar dacä acestia sunt benigni.
Interventia chirurgicalä prin lobectomie sau ti-roidectomie totalä este tratamentul eficient, dar poate provoca complicatii ca hipotiroidia postoperatorie, hematoamele compresive, deteriorarea nervului laringian recurent si riscurile ce sunt legate de an-estezia generalä [2]. Calitatea vietii pacientilor poate fi afectatä pe mai mult timp din cauza dependentei de tratamentul permanent cu levotiroxinä, prezentei hipoparatiroidiei postoperatorii si a cicatricei pe partea anterioarä a gâtului.
Discutii
Ca alternative la interventiile chirurgicale pen-tru nodulii tiroidieni benigni, din cauza complicatiilor mentionate mai sus, au fost propuse metode ne-chirurgicale: tratamentul supresiv cu levotiroxinä, utilizarea iodului radioactiv, injectarea intranodularä a etanolului si metode de termoablatie.
Tratamentul cu levotiroxinä prin supresiunea hormonului de stimulare tiroidianä (TSH) nu este recomandat din cauza efectului säu nesemnifica-tiv, a reactiilor adverse cardiovasculare (cresterea frecventei cardiace, masei ventriculului stâng, fibrilatiei atriale) si majorärii riscului de osteoporozä si fracturi, mai ales la femei în perioada de post-menopauzä. Injectarea intranodularä a etanolului este recomandatä doar în cazul nodulilor tiroidieni chistici. Administrarea iodului radioactiv este re-zervatä exclusiv pentru nodulii tiroidieni autonomi functionali.
În ultimii 15 ani au fost elaborate metode ne-chirurgicale minim invazive de termoablatie pentru tratamentul nodulilor tiroidieni benigni: terapia cu laser, radiofrecventä, ablatia cu microunde, tra-tamentul cu ultrasunet. Aceste proceduri minim
invazive sunt menite pentru distrugerea termicä a nodulilor tiroidieni färä rezectia lor chirurgicalä. Nivelul alterärii tesutului depinde de temperatura atinsä în tesut, precum si de durata actiunii termice. Toate tipurile de termoablatie a glandei tiroide au loc sub ecoghidaj în timp real.
Terapia cu radiofrecventä reprezintä distru-gerea termicä a tesutului prin intermediul actiunii energiei electromagnetice. Pätrunderea curentului (200-1200 kHz) prin tesut duce la cresterea tempe-raturii acestuia, färä a provoca durere si contractia muschilor adiacenti.
În timpul procedurii de ablatie cu radiofrecventä, temperatura poate sä ajungä la 100 oC si mai mult, ceea ce duce la necroza coagulatoare a tesutului în decurs de câteva minute si la deshidratarea tesutului. Vasele mici se distrug în totalitate, cele mai mari (cu diametrul de 3 mm) se trombozeazä. La utilizarea electrodului monopolar, diametrul zonei sferice de necrozä coagulatoare constituie 10-15 mm [18, 19]. Ca si în cazul terapiei cu laser, carbonizarea tesutului afectat limiteazä râspândirea cäldurii si afectarea tesuturilor adiacente. Sistemul intern de räcire a acului-electrod mentine temperatura în jur de 90 oC, ceea ce permite evitarea carbonizärii tesutului limitrof. Aceasta, la rândul säu, sporeste eficacitatea metodei termoablatiei cu radiofrecventä.
Spre deosebire de ablatia cu laser, în care se utilizeazä fibrele optice introduse în directia crani-ocaudalä prin acul 21G [20, 21, 22], electrodul-ac se introduce în nodul sub control ecografic prin istmul glandei tiroide în directia arterei carotide comune. Diferenta tehnicä dintre ablatia cu laser si cea cu radiofrecventä constä în diferenta geometricä a räs-pândirii radiatiei termice: de la vârful acului în ablatia cu laser si lateral de la ac în ablatia cu radiofrecventä. În metoda moving shot se utilizeazä electrodul-ac 18 G cu märimea de 7 cm, cu räcire internä si o zonä ac-tivä de 10 mm la capätul acului, care este introdus în nodul prin istmul glandei tiroide färä incizia pielii.
Ultrasonografia cu contrast, înainte de proce-dura cu ablatia cu radiofrecventä, permite determi-narea particularitätilor vascularizärii nodulului si ale tesutului sänätos cu o mai mare precizie decât în investigatia cu Doppler color. Nodulul glandei tiroide se divizeazä în câteva zone si treptat se efectueazä termoablatia fiecäreia dintre ele. În timpul procedurii, acul e deplasat treptat din pärtile profunde ale nodulului spre zonele periferice. Dupä aceasta, schimbându-se directia acului, se introduce în ur-mätoarea zonä a nodulului, procedura repetându-se pânä la ablatia totalä a acestuia (metoda moving shot). Aceasta permite crearea unei zone largi de ablatie färä afectarea tesuturilor sänätoase.
Experienta acumulata päna in prezent a de-monstrat o frecventa redusa a complicatiilor in tratamentul nodulilor tiroidieni prin intermediul metodei radiofrecventei. Conform studiilor [23, 24], utilizänd metoda moving shot cu electrodul-ac 17 G cu racire interna, la 236 de pacienti a fost suficienta administrarea analgezicelor orale pentru inlaturarea durerii de dupa interventie.
Intr-un studiu clinic multicentric realizat in Co-reea de Sud, din 1459 de pacienti cu 1543 de noduli benigni tiroidieni au fost inregistrate complicatii in 3,3% din cazuri (48 de complicatii, 20 grave si 28 usoare). Complicatiile survenite sunt: schimbarea vocii - 15 cazuri, hematomul - 15, voma - 9, arsuri ale pielii - 4, afectarea plexului brahial - 1 caz, ruptura adenomului tiroidian - 2, formarea abcesului cu ruptura tumorii - 1 caz, hipotiroidie - 1 caz.
In scopul evitarii complicatiilor si respectarii corectitudinii actiunilor personalului medical in momentul aparitiei lor, este necesara o pregatire minutioasa a medicilor ce realizeaza tratamentul cu radiofrecventä. De asemenea se cere o cunoastere perfecta a nuantelor tehnice ale procedurii si a particularitatilor aparatajului folosit [25].
In studiul eficacitatii tratamentului cu radiofrecventa al nodulilor benigni„reci" cu marimea de 24,5±2,1 ml, efectuat la 96 de pacienti, peste 1 si 2 ani dupa tratamentul respectiv volumul nodulilor s-a micsorat in medie cu 78,6% si, respectiv, cu 79,4% [24].
In alt studiu, peste sase luni dupa tratamentul cu radiofrecventa s-a observat o reducere cu 46,3±17,1% a volumului nodulilor [23]. In studiul prospectiv controlat al eficacitatii tratamentului cu radiofrecventa, din 30 de pacienti cu noduli chistici sau noduli solizi mici (7,5±4,9 ml), a volumul nodulilor peste sase luni dupa procedura cu radiofrecventa s-a micsorat in medie cu 79,7-84,8% [25]. Injectarea percutanata a etanolului are o eficacitate similara cu tratamentul cu radiofrecventa in terapia nodulilor chistici tiroidieni [11]. Insa pentru identificarea avan-tajelor si a dezavantajelor metodei cu radiofrecventa in comparatie cu injectarea percutanata cu etanol in tratarea formatiunilor nodulare tiroidiene este necesara realizarea controlata a cercetarilor.
Ablatia prin radiofrecventa a fost propusa in calitate de alternativa a chirurgiei si radioiodtera-piei pentru nodulii tiroidieni autonomi, prezentati prin tireotoxicoza subclinica sau manifestata [24, 25]. Scintigrafia realizata ulterior, la un interval de 6-12 luni dupa procedura cu termoablatie a nodu-lilor tiroidieni autonomi, demonstreaza eliminarea nodulilor „fierbinti", cu revenirea concomitenta a captarii de catre tesutul tiroidian sanatos a prepara-tului radiofarmaceutic. Ca si in cazul injectarii per-cutanate cu etanol, dupa termoablatie este posibila
cresterea continuä a nodulilor tiroidieni autonomi cu recidivä a tireotoxicozei [26]. Pentru stabilizarea functiei glandei tiroide, în cazul nodulilor autonomi recidivanti pot fi necesare proceduri repetate de termoablatie.
Pentru a controla în dinamicä nodulii tiroidieni dupä termoablatie, se indicä ultrasonografia de control cu Doppler color în vederea verificärii modi-ficärilor dimensiunilor nodulilor si ale zonei de coagulare, care se vizualizeazä ca o zonä hipoecogenä avascularä [6]. De asemenea, se apreciazä dinamica simptomelor compresive si defectele cosmetice, dinamica stärii functionale a glandei tiroide (TSH, T4-liber, T3-liber, anti-tiroglobulina, anti-tiroperoxidaza, anti-receptor-TSH), înregistrându-se complicatiile survenite.
Conform ghidurilor existente (Societatea Core-eanä de Radiologie a Tiroidei, Asociatia Radiologilor din Italia), indicatia principalä pentru termoablatie o reprezintä nodulii tiroidieni mari benigni „reci", care se manifestä prin simptome compresive si defecte cosmetice, în caz de refuz al pacientului de a se opera sau de prezentä a contraindicatiilor pentru interventia chirurgicalä [28].
Alte situatii clinice în care este indicatä termoablatia sunt:
• Cu scop citoreductiv la pacientii cu noduli ti-roidieni autonomi de dimensiuni mari, pentru micsorarea rapidä si maximalä a tireotoxicozei înainte de interventia chirurgicalä sau de radi-oiodterapie.
• În cazul interventiilor paliative în formele ino-perabile ale cancerului tiroidian medular si slab diferentiat, de asemenea în cazurile cancerului tiroidian diferentiat inoperabil si refractar la tratamentul cu iod radioactiv, în recidivele locoregionale.
• Termoablatia poate fi consideratä ca metodä potentialä de tratament la pacientii cu microcar-cinoame papilare cu risc scäzut. Dat fiind faptul cä probabilitatea de risc letal în timp de 30 de ani constituie 1%, acesti pacienti sunt candidatii reali pentru interventii minim invazive [27].
Concluzii
Tratamentul prin ablatie cu radiofrecventä reprezintä o alternativä realä pentru interventia chirurgicalä în cazul nodulilor tiroidieni benigni, care devin simpto-matici sau cauzeazä disconfort cosmetic. Termoablatia realizatä de un operator experimentat demonstreazä o frecventä redusä a complicatiilor, fiind eficientä în re-ducerea durabilä a dimensiunilor nodulilor. Indicatiile principale pentru tratamentul cu radiofrecventä sunt nodulii tiroidieni mari benigni"reci"si contraindicarle pentru tratamentul chirurgical.
De asemenea, aceastä metodä poate fi consi-deratä în tratamentul nodulilor tiroidieni autonomi, în interventiile paliative în cancerul tiroidian inope-rabil sau refractar la radioiod, în microcarcinoamele papilare. Pentru a demonstra eficienta si siguranta metodei date, sunt necesare studii comparative cu tratamentul prin interventie chirurgicalä.
Bibliografie
1. Tunbridge W.M., Evered D.C., Hall R., et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whick-ham survey. In: Clin. Endocrinol. (Oxf.), 1977, nr. 7, pp. 481-493.
2. Haugen B.R., Alexander E.K., Bible K.C., et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. In: Thyroid, 2016, nr. 26, pp. 1-133.
3. Gharib H., Papini E. Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment. In: Endocrinol. Metab. Clin. North Am, 2007, nr. 36, pp. 707-735.
4. Guth S., Theune U., Aberle J., et al. Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. In: Eur. J. Clin. Invest., 2009, nr. 39, pp. 699-706.
5. Rossi U.G., Cariati M. Images in endocrinology: multinodular goiter. In: Arq. Bras. Endocrinol. Metabol., 2014, nr. 58, pp. 873-874.
6. Papini E., Pacella C.M., Hegedus L. Diagnosis of endocrine disease: thyroid ultrasound (US) and USassisted procedures: from the shadows into an array of applications. In: Eur. J. Endocrinol., 2014, nr. 170, pp. 133-146.
7. Brander A.E., Viikinkoski V.P., Nickels J.I., et al. Importance of thyroid abnormalities detected at US screening: a 5-year follow-up. In: Radiology, 2000, nr. 215, pp. 801-806.
8. Hegedüs L. Clinical practice. The thyroid nodule. In: N. Engl. J. Med, 2004, nr. 351, pp. 1764-1771.
9. Filetti S., Durante C., Torlontano M. Nonsurgical approaches to the management of thyroid nodules. In: Nat. Clin. Pract. Endocrinol. Metab., 2006, nr. 2, pp. 384-394.
10. Baek J.H., Lee J.H., Valcavi R., et al. Thermal ablation for benign thyroid nodules: radiofrequency and laser. In: Korean J. Radiol., 2011, nr. 12, pp. 525-540.
11. Valcavi R., Riganti F., Bertani A., et al. Percutaneous laser ablation of cold benign thyroid nodules: a 3-year follow-up study in 122 patients. In: Thyroid, 2010, nr. 20, pp. 1253-1261.
12. Pacella C.M. Image-guided thermal ablation of benign thyroid nodules. In: J. Ultrasound, 2017, nr. 20, 347349.
13. Mainini A.P., Monaco C., Pescatori L.C., et al. Image-guided thermal ablation of benign thyroid nodules. In: J. Ultrasound, 2016, nr. 20, pp. 11-22.
14. Shin J.H., Baek J.H., Ha E.J., et al. Radiofrequency ablation of thyroid nodules: basic principles and clinical application. In: Int. J. Endocrinol., 2012, 2012: 919650.
15. Che Y., Jin S., Shi C., et al. Treatment of Benign Thyroid Nodules: Comparison of Surgery with Radiofrequency Ablation. In: Am. J. Neuroradiol., 2015, nr. 36, pp. 13211325.
16. Watt T., Barbesino G., Bjorner J.B., et al. Cross-cultural validity of the thyroid-specific quality-of-life patient reported outcome measure, ThyPRO. In: Qual. Life Res., 2015, nr. 24, pp. 769-780.
17. Watt T., Groenvold M., Deng N., et al. Confirmatory factor analysis of the thyroid-related quality of life questionnaire ThyPRO. In: Health Qual. Life Outcomes, 2014, nr. 12, p. 126.
18. McGahan J.P., Brock J.M., et al. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery. In: Invest. Radiol., 1990, vol. 25, pp. 267-270.
19. Goldberg S.N., Gazelle G.S., Dawson S.L. et al. Tissue ablation with radiofrequency: effect of probe size, gauge, duration, and temperature on lesion volume. In: Acad. Radiol., 1995, vol. 2, pp. 399-404.
20. Dossing H., Bennedbaek F.N. et al. Benign solitary solid cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation - initial experience. In: Radiology, 2002, vol. 255, pp. 53-57.
21. Pacella C.M., Bizzarri G., Spiezia S. et al. Thyroid tissue: US-guided percutaneous laser thermal ablation. In: Radiology, 2004, vol. 232, pp. 272-280.
22. Gambelunghe G., Fatone C., Ranchelli A. et al. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of ultrasound-guided laser photocoagulation for treatment of benign thyroid nodules. In: J. Endocrinol. Invest., 2006, vol. 29, pp. 23-26.
23. Deandrea M., Limone P., Basso E., et al. US-guided percutaneous radiofrequency thermal ablation for the treatment of solid benign hyperfunctioning or compressive thyroid nodules. In: Ultrasound Med. Biol., 2008, vol. 34, pp. 784-791.
24. Spiezia S., Garberoglio R., Milone F. et al. Thyroid nodules and related symptoms are stably controlled two years after radiofrequency thermal ablation. In: Thyroid, 2009, vol. 19, pp. 219-225.
25. Baek J.H., Lee J.H., Sung J.Y., et al. Complications encountered in the treatment of benign thyroid nodules with US-guided radiofrequency ablation: a multicenter study. In: Radiology, 2012, vol. 262, nr. 1, pp. 335-342.
26. Guglielmi R., Pacella C.M., Bianchini A. et al. Percutaneous ethanol injection treatment in benign thyroid lesions: role and efficacy. In: Thyroid, 2004, vol. 14, pp. 125-131.
27. Hay I.D. Management of patients with low-risk papillary thyroid carcinoma. In: Endocr. Pract., 2007, vol. 13, pp. 521-533.
28. Gharib H., Papini E., Garber JR., et al., AACE/ACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American College of Endocrinology, and Associazione Medici Endocri-nologi Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Management of Thyroid Nodules - 2016 Update. In: Endocr. Pract., 2016, nr. 22, pp. 622-639.
Stepan Suparski,
Centrul medical Clinica de Endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: +37369182323, e-mail: [email protected]
