CC BY
226. KulieT., Slattengren A., Redmer J., Obesity and Women's Health: An Evidence-Based Review. in: J. Am. Board Fam. Med., January-February 2011, nr. 24, p. 75-85.
7. Rooney B., Schauberger C.W., Mathiason M.A. Impact of perinatal weight change on long-term obesity and obesity-related illnesses. in: Obstet. Gynecol., 2005, Dec., nr. 106(6), p. 1349-1356.
8. Wu Y.K., Berry D.C. Impact of weight stigma on physiological and psychological health outcomes for overweight and obese adults: A systematic review. in: J. Adv. Nurs, 2017, Nov. 23. doi: 10.1111/jan.13511.
9. Garvey W., Garber A., Mechanick J., et al. American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology position statemen t on the 2014 advanced framework for a new diagnosis of obesity as a chronic disease. in: Endocr. Pract., 2014, vol. 20, nr. 9, p. 977-989.
10. Vazquez G., Duval S., Jacobs DR., Silventoinen K. Comparison of Body Mass Index, Waist Circumference, and Waist/Hip Ratio in Predicting Incident Diabetes: A Meta-Analysis. in: Epidemiol. Rev., 2007, nr. 29, p. 115-128. Epub. 2007 May 10.
11. Bray G., Frühbeck G., Ryan D., Wilding J. Management of obesity. in: Lancet, 2016, May 7, nr. 387(10031), p. 1947-1956. doi: 10.1016/S0140-6736(16)00271-3. Epub. 2016 Feb. 10.
12. Karam J., McFarlane S. Secondary causes of obesity. in: Therapy, 2007, nr. 4(5), p. 641-650.
13. Hainer V., Toplak H., Mitrakou A. Treatment modalities of obesity: what fits whom? in: Diabetes Care, 2008, Feb., nr. 31, suppl. 2, p. 269-277. doi: 10.2337/dc08-s265
14. Logue E., et al. Longitudinal Relationship between Elapsed Time in the Action Stages of Change and Weight Loss. in: Obesity Research, 2005, nr. 12, p. 1499-1508.
15. O'Brien S., Holubkov R., Reis E. Identification, evaluation, and management of obesity in an academic primary care center. in: Pediatrics, 2004, Aug., nr. 114(2), p. 154-159.
16. Suastika K. Update in the management of obesity. in: Acta Med. indones., 2006, Oct.-Dec., nr. 38(4), p. 231237.
17. Aronne L. Classification of obesity and assessment of obesity-related health risks. in: Obes. Res., 2002, Dec., nr. 10, suppl. 2, p. 105-115.
18. Ello-Martin J., Roe L., Ledikwe J., et al. Dietary energy density in the treatment of obesity: a year-long trial comparing 2 weight-loss diets. in: Am. J. Clin. Nutr., 2007, Jun, nr. 85(6), p. 1465-1477.
19. Raynor H., Looney S., Steeves E., et al. The effects of an energy density prescription on diet quality and weight loss: a pilot randomized controlled trial. in: J. Acad. Nutr. Diet., 2012, Sep., nr. 112(9), p. 1397-1402.
20. Denney-Wilson E., Campbell K. Eating behaviour and obesity. in: BMJ, 2008, nr. 337. doi: https://doi. org/10.1136/bmj.a1926
21. Dennis E., Dengo A., Comber D., et al. Water consumption increases weight loss during a hypocaloric diet intervention in middle-aged and older adults. in: Obesity, 2010, vol. 18(2), p. 300-307.
22. Strasser B. Physical activity in obesity and metabolic syndrome. in: Ann. NY Acad. Sci., 2013, Apr., nr. 1281(1), p. 141-159.
23. Maleckas A., Gudaityté R., Petereit R. Weight regain after gastric bypass: etiology and treatment options. in: Gland Surg., 2016, Dec., nr. 5(6), p. 617-624.
Carolina Piterschi, lector, Laboratorul de endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel: 069120007
e-mail: carolina.piterschi@usmf.md
CZU: 616.441-008.64:614.253.1
HIPOTIROIDIA iN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE: ACTUALITATI iN DIAGNOSTIC §I TRATAMENT
Lorina VUDU12, Larisa ZOTA1, Stela VUDU2, Carolina PITERSCHI2,
'Catedra Endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Laboratorul de endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu
Rezumat
Hipotiroidia este cea mai frecventa afectiune endocrina §i se caracterizeaza prin deficienta hormonilor tiroidieni. Scaderea concentratiei hormonilor se rasfrange asupra tuturor organelor §i sistemelor organismului uman. Aproape jumatate din cazurile de hipotiroidism sunt diagnosticate intamplator, deoarece in stadiile initiale ale dezvoltarii sale, hipotiroidia se desfa§oara asimptomatic. Diagnosticul contemporan al sindromului de hipotiroidie este bazat pe determinarea concentratiei de TSH §i de T4 liber; ace§ti indici se utilizeaza §i pentru a controla eficienta tratamen-tului persoanelor cu hipotiroidie. Se recomanda depistarea cazurilor noi la unele grupe de pacienti. Circa 5-10% dintre pacientii bine controlati biochimic, cu hipotiroidie tratata cu L-T4, prezinta simptome persistente, cum ar fi depresia §i dereglarea starii psihice.
Cuvinte-cheie: hipotiroidie, diagnostic, tratament, medic de familie
Summary
Hypothyroidism in family physician practice: actualities in diagnosis and treatment
Hypothyroidism is the most common endocrine disorder characterized by hormone deficiency. Decrease in thyroid hormone levels affects all organs and systems of the human body. Nearly half of the cases of hypothyroidism are randomly diagnosed, as hypothyroidism occurs asympto-matically in its early stages of development. The current diagnosis of hypothyroidism is based on the determination of free TSH and T4; these indices are also used to control treatment efficacy. Screening is recommended in some pa-
tients groups. About 5-10% of the biochemically controlled patients treated with L-T4 have persistent symptoms such as depression and psychiatric disorders.
Keywords: hypothyroidism, diagnosis, treatment, family physician
Резюме
Гипотиреоз в практике семейного врача: новое в диагностике и лечении
Гипотиреоз является наиболее распространенным эндокринным расстройством, характеризующимся гормональной недостаточностью. Снижение уровня гормонов щитовидной железы влияет на все органы и системы организма человека. Почти в половине случаев гипотиреоз диагностируется случайно, так как протекает бессимптомно на ранних стадиях развития. Диагноз гипотиреоза базируется на определении ТТГ и свободной фракции Т4; эти показатели также используются для контроля эффективности лечения. Рекомендуется, проводить скрининг на гипотиреоз в некоторых группах пациентов. У 5-10% пациентов с гипотиреозом, компенсированных биохимически, сохраняются такие симптомы как депрессия и психические расстройства.
Ключевые слова: гипотиреоз, диагностика, лечение, семейный врач
Hipotiroidia (Н) este cea mai frecventa afectiune endocrina si se caracterizeaza prin deficienta hormo-nilor. Prevalenta H manifeste in populatia generala variaza in limitele de 0-3% si 3-7% in SUA si intre 0-2% si 5-3% in Europa [1; 2; 6; 11]. О metaanaliza [23] a studiilor efectuate in noua tari europene a estimat prevalenta H nediagnosticate la circa 5% din populatie. Diferentele in starea de iodinare afecteaza prevalenta H, ce apare frecvent atat la populatiile cu un aport relativ inalt de iod, cat si la cele cu deficit sever de iod [16; 23]. Circa 8-10% dintre femei pot suferi de H. Incidenta tulburarilor tiroidiene la femei este de 10 ori mai mare decat la barbati, in special dupa varsta de 40 de ani, la persoanele cu dimensiuni reduse ale corpului la nastere si in timpul copilariei si la indivizii de rasa caucaziana [1; 17].
Lipsa sau scaderea concentratiei sau a efectului hormonilor tiroidieni se rasfrange asupra tuturor organelor si sistemelor organismului uman. Debutul si evolutia hipotiroidiei deseori se caracterizeaza prin simptome si semne nespecifice, care pot fi intalnite in diferite alte patologii, inclusiv in cele terapeutice, in special la pacientii varstnici, care prezinta mai putine semne si simptome si care evolueaza mai putin clasic decat la pacientii mai tineri [8]. Conform datelor statistice, aproape jumatate din cazurile de hipotiroidism sunt diagnosticate intamplator, deoa-rece in stadiile initiale ale dezvoltarii sale, H se des-
fäsoarä asimptomatic. Deseori, aceasta se manifesté cu simptome nespecifice si subtile: släbiciune, dureri musculare, somnolentä, care pot fi atribuite stresului, oboselii, deficitului de vitamine sau surmenajului.
Criteriile diagnosticärii de laborator al hipotiroidiei primare sunt bine determinate, iar tabloul clinic este descris destul de detaliat (circa 30 de semne si simptome), polimorfismul sindroamelor si semnelor hipotiroidiei, în special ale hipotiroidiei subclinice, creeazä deseori dificultäti si pot fi cauza diagnosticärii si tratamentului incomplete sau neadecvate, ca urmare hipotiroidia rämänänd necompensatä, ceea ce creeazä un sir de probleme subiective si obiective în tratamentul acestor bolnavi.
într-un studiu caz-control [7], niciunul dintre cele 34 de simptome legate cu H nu a putut fi utilizat pentru a identifica pacientii cu hipotiroidie. Mai mult decât atât, 15% din pacientii cu H autoimunä sunt asimptomatici sau prezintä doar un simptom asociat cu afectiunea datä. în acelasi timp, 70% din subiectii eutiroidieni de control prezintä una sau mai multe acuze asociate cu H [7].
Hipotiroidia, ca si alte maladii ale glandelor endocrine ce depind de functia hipofizei, se împarte în primará (tirogenä), secundará (hipofizarä), tertiará (hipotalamicä) si perifericá (tisularä) (vezi tabelul).
Cauzele hipotiroidiei
Hipotirodia primarä_
Tiroidita cronicä autoimunä Tiroidectomia totalä, subtotalä Tratamentul cu iod radioactiv Deficienta sau excesul de iod
Tratamentul cu tiamazol, propiltiouracil, carbonat de litiu, amiodaronä, interferon-alfa, interleukina-2, inhibitorii tirozin-kinazei, perclorat de potasiu, tiocianati Patologiilei nfiltrative - tiroidita fibroasä, hemocromatoza, sarcoidoza
Tiroidita subacutä granulomatoasä, tiroidita post-partum, tiroidita silentioasä
Congenitalä - aginezia, disginezia glandei tiroide, defectele enzimatice în sinteza hormonilor tiroidieni
Hipotiroidia secundarä (deficit de TSH)_
Tumori cromofobe Infectii
Procese inflamatorii Interventii chirurgicale Iradierea zonei hipotalamo-hipofizare Insuficienta izolatä a TSH
Idiopaticä_
Hipotiroidia tertiarä (deficit de TRH)_
Tumori hipotalamice Infectii
Procese inflamatorii
Interventii chirurgicale
Iradierea zonei hipotalamo-hipofizare
Lezarea tijei hipotalamo-hipofizare_
Hipotiroidia perifericä
Rezistenta perifericä la actiunea hormonilor tiroidieni Neutralizarea hormonilor tiroidieni de cätre anticorpi Anorexia nervoasä etc.
Astfel, H este clasificatä dupä nivelul de afectare a sistemului hipotalamus - hipofizá - glanda tiroidâ - tesuturile-tintâ, dupä etiopatogenezä, dupä gradul de afectare a organelor interne. O entitate aparte este H congenitalä care de asemenea poate fi primarä, secundarä, tertiarä.
Hipotiroidia primarä este o afectiune polisiste-micä, ale cärei manifestäri clinice se caracterizeazä prin polimorfism, cu dezvoltarea diferitor sindroame: hipotermic-metabolic (adaos ponderal, diminuarea temperaturii corpului, dislipidemie, sporirea lipo-proteinelor de densitate joasä si a trigliceridelor etc.); dermopatie (edem cutanat, carotenodermie, alopecie etc.); sindromul disfunctiei organelor senzo-riale (diminuarea vederii, auzului, voce rägusitä etc.); sindroame de afectare a sistemului nervos central si periferic (somnolentä, scäderea memoriei, parestezii, polineuropatii, deregläri psihoemotionale - atacuri de panicä, bradifrenie, depresie, stäri de delir etc.); sindromul cardiovascular (hiper- sau hipotonie, bradicardie sau tahicardie, voltaj scäzut, unda T negativä pe ECG etc.); afectarea organelor digestive (hepatomegalie, dischinezia cäilor biliare, a intes-tinului gros, atrofia mucoasei gastrice, constipatie etc.); sindromul afectärii sistemului osteoarticular: poliartralgii, sindrom de canal carpian sau tarsian, artropatie degenerativä, osteoartrozä secundarä etc. [12; 18]; sindrom anemic si hemoragic; hipogona-dism (hiperprolactinemie, oligomenoree, polimeno-ree etc.); sindrom hipoxic-obstructiv (stäri de apnee nocturnä, hipoventilatie alveolarä etc.).
Dupä gradul de gravitate, H se împarte în subclinicá, manifestâ (compensatä, decompensa-tä), complicatá (poliserozitä, insuficientä cardiacä, adenom hipofizar secundar, cretinism, comä mixe-dematoasä).
Diagnosticul contemporan al sindromului de H este bazat pe determinarea concentratiei de TSH si de T4 liber; acesti indici se utilizeazä si pentru a controla eficienta tratamentului persoanelor cu H. Pentru H primarä este caracteristicä cresterea concentratiei de TSH si scäderea T4 liber. Determinarea concentratiei de T4 total (care include atât forma hormonului legatä cu proteina de transport, cât si forma liberä - anume aceasta este forma activä a hormonului) are o importantä de diagnostic mai putin semnificativä, pentru cä orice oscilatie a concentratiei de proteine-transportoare modificä raportul dintre aceste douä forme si nu reflectä real functia glandei tiroide.
în H secundarä si în cea tertiarä, concentratia de TSH este scäzutä sau se aflä la limita inferioarä a valorilor normale. Pentru diagnosticul diferential al
H secundare si tertiäre se aplica proba cu administra-rea tiroliberinei si determinarea ulterioará a reactiei TSH: in cazul in care concentratia de TSH nu creste, se confirma diagnosticul de H secundará (afectiunea hipofizei); dacá se depisteazá valori crescute de TSH, este diagnosticatá forma tertiará (hipotalamicá) a maladiei.
La depistarea concentratiei crescute de TSH se recomandá determinarea repetatá a acesteia (la un interval de la cateva sáptámani paná la sase luni). Dacá se depisteazá repetat valori crescute ale TSH (peste 10 mUi/l), diagnosticul de H manifestá se poate considera confirmat, investigatia de T4 nu este oportuná. Pacientului trebuie sá i se indice tratament de substitutie.
ín caz de normalizare spontaná a TSH, se recomandá supravegherea activá, cu determinarea anualá a concentratiei de TSH. La cresterea limitrofá a concentratiei de TSH (4-10 mUi/l), cu scopul dia-gnosticului H subclinice este indicatá determinarea concentratiei de T4 liberá.
ín practicá, la depistarea unui nivel ridicat de TSH (peste 20 mUi/l) si dacá existá tabloul clinic al H, determinarea repetatá a TSH nu are sens, si terapia de substitutie trebuie inceputá imediat.
Dat fiind cá H primará, in majoritatea cazurilor ,se dezvoltá pe fundal de tiroiditá autoimuná, se determiná markerii serologici ai procesului autoimun - anticorpii cátre tiroglobuliná si tiroperoxidazá. Este stabilitá o corelatie intre nivelul de TSH si prezenta anticorpilor antitiroidieni, in special antimicrosomali [26]. Sporul anual al frecventei hipotiroidiei la bolna-vii cu nivel majorat al anticorpilor constituie 26%.
Stabilirea cauzelor H este importantá, dar nu modificá substantial algoritmul terapiei acesteia, cu exceptia sindromului Schmidt (asocierea H de genezá autoimuná cu insuficienta corticosuprarena-lá) - in acest caz, initial se compenseazá insuficienta suprarenalá, apoi insuficienta tiroidianá.
TSH prezintá fluctuatii circadiene, cu concentra-tii mai inalte spre sfarsitul zilei. Pacientii cu H severá au o secretie neregulatá de TSH [19]. Au fost descrise variatii sezoniere, cu concentratii mai inalte de TSH iarna si primávara decat toamna si vara [15].
Screening. Asociatia Americaná a Glandei Tiroi-de si Asociatia Americaná a Endocrinologilor Clinici recomandá screeningul dupá o anumitá varstá (va-riind de la fiecare cinci ani pentru subiectii cu varsta >35 ani, paná la periodic pentru subiectii cu varsta >60 ani), in special la femei [5;10]. Grupul de Lucru Preventiv al SUA (US Preventive Service Task Force) nu a gásit dovezi pentru sau contra screeningului, in timp ce Colegiul Regal al Medicilor din Marea
Britanie [24] sugereazä cä screeningul populatiei generale este nejustificat. Cu toate acestea, dovezile [10] sustin depistarea hipotiroidiei la pacientii cu dementä, infertilitate, boli autoimune, hipercoles-terolemie, dismenoree sau o anamnezä familialä de hipotiroidie autoimunä, la pacientii ce administreazä amiodaronä sau säruri de litiu, ori la cei cu risc de hipotiroidie iatrogenä.
Scopul farmacoterapiei hipotiroidiei este nor-malizarea completä a stärii bolnavului: disparitia simptomelor clinice ale maladiei si mentinerea constantä a concentratiei de TSH în limitele normei (0,4-4,0 mkU/l). Compensarea eficientä la majo-ritatea bolnavilor cu H primarä se poate obtine prin prescrierea de levotiroxinä (eutirox) în dozä de 1,6-1,8 mkg la 1 kg de masä corporalä în 24 de ore. Preparatele de eutirox se produc în dozaje de 25, 50, 75, 100, 125 si 150 mkg într-un comprimat, care permit o dozare usoarä a terapiei substitutive a hipotiroidiei. în terapia substitutivä a H primare, valoarea-tintä a TSH este de 0,5-1,5 mUI/l, iar în cea secundarä (centrale) scopul constä în mentinerea tiroxinei libere din sânge la un nivel corespunzätor treimii superioare a valorilor normale pentru acest indicator. Terapia substitutivä în hipotiroidia primarä se efectueazä, de regulä, pe viatä. Totodatä, trebuie luat în calcul faptul cä terapia substitutivä cu levotiroxinä (L-T4) se prescrie dacä existä hipotiroidie subclinicä persistentä, iar în cazurile de asociere a sarcinii cu H subclinicä, doza substitutivä completä de L-T4 se indicä imediat. în sarcinä, doza calculatä de L-T4 constituie 2,0-2,2 mkg la 1 kg de masä corporalä în 24 de ore [4].
Gravitatea si durata hipotiroidiei reprezintä criteriile principale care determinä tactica medicu-lui în momentul începerii tratamentului. în etapa initialä a terapiei se ia în calcul vârsta pacientului si prezenta patologiei asociate, în primul rând, a maladiilor sistemului cardiovascular. Bolnavilor cu patologie cardiacä sau cu vârsta peste 55 de ani, L-T4 li se prescrie conform calculului 0,9 mkg la 1 kg de greutate. Doza initialä de preparat constituie 12,5-25 mkg/24 de ore si trebuie märitä cu 12,5-25 mkg la un interval de 10-30-60 de zile, pânä la nor-malizarea concentratiei de TSH în sânge. La aparitia sau agravarea simptomatologiei cardiace, trebuie efectuatä corectarea terapiei cardiace.
Existä opinia potrivit cäreia, dacä compensarea hipotiroidiei la pacientii în etate este dificilä, atunci tinta TSH poate fi în limitele valorilor caracteristice pentru hipotiroidia subclinicä (cel mult 10 mkU/l), iar perioada de ajustare a dozei optime poate atinge sase luni, adicä doza de L-T4 optimä pentru acestia este cea care atenueazä simptomatica hipotiroidis-
mului, färä a agrava patologia cardiacä, si nu cea care restabileste concentratia normalä de T4 si TSH în ser.
Cu toate acestea, o ratä estimatä de 35-60% de pacienti tratati cu L-T4 nu ating limita-tintä a TSH (fie tratati excesiv, fie insuficient) [22]. Rezultatele unui studiu retrospectiv de cohortä din Marea Britanie [22] au arätat cä, dupä cinci ani de tratament cu L-T4, aproape 6% dintre pacienti au concentratii de TSH mai mici de 0,1 mUI/l si mai mult de 10% au concentratii de TSH mai mari de 10,0 mUI/l. Tratamentul excesiv poate avea efecte däunätoare, cum ar fi fi-brilatia atrialä si osteoporoza, si trebuie întotdeauna evitat, în special la pacientii vârstnici si la femeile în post-menopauzä. Tratamentul insuficient poate duce la un risc crescut de boli cardiovasculare si la semne si simptome persistente.
Factorii ce ^piedicä atingerea de cätre pa-cienti a tintelor tratamentului includ prescrierea sau aportul dozelor inadecvate, interactiunea cu suplimentele sau medicatia, patologiile medicale concomitente si neaderenta la tratament. Doze mai mici de L-T4 sunt necesare pentru a suprima secretia de TSH la pacientii vârstnici, iar doze mai mari sunt necesare dupä tiroidectomie.
L-T4 se absoarbe în intestinul subtire, iar ad-ministrarea se recomandä dimineata, cu 30-60 de minute înainte de micul dejun, doza nictimeralä totalä poate fi luatä într-o singurä prizä. Administra-rea înainte de culcare (la 2-3 ore dupä ultima masä) ar putea ameliora absorbtia si poate fi consideratä pentru a creste complianta [3].
Unele medicamente pot interactiona cu ab-sorbtia, disponibilitatea sau metabolismul L-T4. Patologiile gastrointestinale ce reduc absorbtia L-T4 includ gastrita cu Helicobacter pylori, boala celiacä si gastrita atroficä autoimunä. Rezultatele unor studii [21] sugereazä cä formulele lichide si pe bazä de gel ale levotiroxinei nu depind de pH-ul gastric pentru absorbtie si ar putea fi o solutie pentru acesti pacienti. Pentru subiectii la care persistä concentratiile înalte de TSH si alte cauze au fost excluse, trebuie consideratä si discutatä cu pacientul posibilitatea de neaderentä - o cauzä frecventä a esecului tratamentului.
Circa 5-10% din pacientii bine controlati bio-chimic, cu hipotiroidie tratatä cu L-T4, prezintä simp-tome persistente, cum ar fi depresia si dereglarea stärii psihice [20]. Bolile concomitente sau statutul de peri-menopauzä ar putea fi cauzele acestor acuze si, prin urmare, trebuie excluse. Pacientii cu H au o prevalentä mai maltä a bolilor autoimune decât po-pulatia generalä, ceea ce ar putea duce la simptome similare. A fost sugeratä ideea cä autoimunitatea per se duce la simptome persistente.
O explicate pentru acuzele persistente la unii pacienti ar putea fi imperfectiunile monoterapiei cu L-T4 în sine. în general, L-T4 poate asigura concen-tratii suficiente de tiroxinä circulantä, care poate fi apoi transformatä în triiodotironinä prin deiodinare cu ajutorul deiodinazei 1 si 2. Cu toate acestea, la pacientii eutiroidieni, circa 20% din T3 circulantä îsi are originea din secretia tiroidianä directä, pe când la bolnavii aflati la monoterapie cu L-T4, toatä canti-tatea de T3 derivä din conversia tiroxinei periferice în T3. Drept consecintä, pacientii aflati la monoterapie cu L-T4 prezintä un raport mai înalt de tiroxinä liberä cätre T3 decât pacientii eutiroidieni. Unii bolnavi cu TSH normalizat prezintä concentratii serice mai mici de T3 decât valorile de referintä, pe când concen-tratiile serice de tiroxinä liberä sunt înalte [13; 14]. Semnificatia clinicä a acestui fapt nu este cunoscutä. Monoterapia cu L-T4 nu poate restabili concentratiile fiziologice de T3 sau efectele biologice dependente de hormonii tiroidieni în toate tesuturile [9; 25].
Desi o concentratie normalä de TSH reflectä eutiroidie la nivel de hipofizä, aceasta nu reflectä numaidecât eutiroidia în toate tesuturile. Diferentele specifice tesuturilor în inactivarea deiodinazei 2 ar putea juca un rol, având ca rezultat normalizarea concentratiilor de T3 din hipotalamus înainte de normalizarea completä a concentratiilor de T3 în restul organelor [25].
Bibliografie
1. Aoki Y., Belin R.M., Clickner R. et al. Serum TSH and total T4 in the United States population and their association with participant characteristics: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES1999-2002). in: Thyroid, 2007, nr. 17, p. 1211-1223.
2. Âsvold B.O., Vatten L.J., Bjoro T. Changes in the prevalence of hypothyroidism: the HUNT Study in Norway. in: Eur. J. Endocrinol., 2013, nr. 169, p. 613-620.
3. Bolk N., Visser T.J., Nijman J. et al. Effects of evening vs morning levothyroxine intake: a randomized doubleblind crossover trial. in: Arch. intern Med., 2010, nr. 170, p. 1996-2003.
4. Brabant G., Beck-Peccoz P., Jarzab B. et al. Is there a need to redefine the upper normal limit of TSH? in: Eur. J. Endocrinol., 2006, nr. 154, p. 633-637.
5. Brenta G., Vaisman M., Sgarbi J.A. et al. For the Task Force on Hypothyroidism of the Latin American Thyroid Society (LATS) Study Group. Clinical practice guidelines for the management of hypothyroidism. in: Arq. Bras. Endocrinol. Metabol., 2013, nr. 57, p. 265-291.
6. Canaris G.J., Manowitz N.R., Mayor G. et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. in: Arch. intern Med., 2000, nr. 160, p. 526-534.
7. Carlé A., Pedersen i.B., Knudsen N. et al. Hypothyroid symptoms and the likelihood of overt thyroid failure: a population-based case-control study. in: Eur. J. Endocrinol., 2014, nr. 171, p. 593-602.
8. Carlé A., Pedersen i.B., Knudsen N. et al. Hypothyroid symptoms fail to predict thyroid insufficiency in old
people: a population-based case-control study. in: Am. J. Med., 2016, nr. 129, p.,1082-1092.
9. Escobar-Morreale H.F., del Rey F.E., Obregön M.J. et al. Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat. in: Endocrinology, 1996, nr. 137, p. 2490-2502.
10. Garber J.R., Cobin R.H., Gharib H. et al. For the American Association of Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association Taskforce on Hypothyroidism in Adults Study Groups. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. in: Endocr. Pract., 2012, nr. 18, p. 988-1028.
11. Garmendia Madariaga A., Santos Palacios S., Guillén-Grima F. et al. The incidence and prevalence of thyroid dysfunction in Europe: a meta-analysis. in: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2014, nr. 99, p. 923-931.
12. Groppa L., Vudu L., Radu iu. Manifestâri musculo-scheletice în hipotiroidie. în: Sänätate publicä, economie $i management în medicinä, 2016, nr. 2(66), p. 113-114.
13. Gullo D., Latina A., Frasca F. et al. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. in: PLoS One, 2011, nr. 6, p. 225-252.
14. Jonklaas J., Davidson B., Bhagat S. et al. Triiodothyronine levels in athyreotic individuals during levothyroxine therapy. in: JAMA, 2008, nr. 299, p. 769-777.
15. Kim T.H., Kim K.W., Ahn H.Y. et al. Effect of seasonal changes on the transition between subclinical hypothyroid and euthyroid status. in: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2013, nr. 98, p. 3420-3429.
16. Laurberg P., Cerqueira C., Ovesen L. et al. Iodine intake as a determinant of thyroid disorders in populations. in: Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab., 2010, nr. 24, p. 13-27.
17. McLeod D.S., Caturegli P., Cooper D.S. et al. Variation in rates of autoimmune thyroid disease by race/ethnicity in US military personnel. in: JAMA, 2014, nr. 311, p. 1563-1565.
18. Radu i., Groppa L., Vudu L. Musculoskeletal impairment in prymary hypothyroidism. in: Rev. Med. Chir. Soc. Nat., 2016, nr. 120(2), p. 244-251.
19. Roelfsema F., Pereira A.M., Adriaanse R. et al. Thyrotropin secretion in mild and severe primary hypothyroidism is distinguished by amplified burst mass and Basal secretion with increased spikiness and approximate entropy. in: J. Clin. Endocrinol. Metab., 2010, nr. 95, p. 928-934.
20. Saravanan P., Chau W.F., Roberts N., et al. Psychological well-being in patients on 'adequate' doses of-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. in: Clin. Endocrinol., 2002, nr. 57, p. 577-585.
21. Seng Yue C., Benvenga S., Scarsi C. et al. When bioequivalence in healthy volunteers may not translate to bioequivalence in patients: differential effects of increased gastric pH on the pharmacokinetics of levothyroxine capsules and tablets. in: J. Pharm. Sci., 2015, nr. 18, p. 844-855.
22. Taylor P.N., iqbal A., Minassian C. et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-basedstudy. in: JAMA intern Med., 2014, nr. 174, p. 32-39.
23. Teng W., Shan Z., Teng X. et al. Effect of iodine intake on thyroid diseases in China. in: N. Engl. J. Med., 2006, nr. 354, p. 2783-2793.
24. Vanderpump M.P., Ahlquist J.A., Franklyn J.A. et al. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. The Research Unit of the Royal College of Physicians of London, the Endocrinology and Diabetes Committee of the Royal College of Physicians of London, and the Society for Endocrinology. in: BMJ, 1996, nr. 313, p. 539-544.
25. Werneck de Castro J.P., Fonseca T.L., Ueta C.B. et al. Differences in hypothalamic type 2 deiodinase ubiqui-tination explain localized sensitivity to thyroxine. in: J. Clin. invest., 2015, nr. 125, p. 769-781.
26. Калинин А.П., Потемкина E.E., Пешева H.B. и др. Иммунологические аспекты аутоиммунного тиреоидита. B: Пробл. эндокр., 1994 № 40(1), с. 56-58.
LorinaVudu, conf. univ., Catedra Endocrinologie; Laboratorul de endocrinologie, iP USMF Nicolae Testemitanu, tel. 079314035
e-mail: lorina.vudu@usmf.md
CZU: 616.441-008.61:616.36-008.811.6
de laborator se determina cre§terea bilirubinei, pe contul celei directe; majorarea fosfatazei alcaline §i hipertiroidie. Pe fondul terapiei cu Tiamazol, peste §apte zile, nivelul bilirubinei s-a mic§orat considerabil, iarfosfataza alcalina s-a diminuat pana la valori normale.
Cuvinte-cheie: hipertiroidism, colestaza, icter Summary
Cholestasis in a patient with hyperthyroidism
Hyperthyroidism can affect multiple organ systems, including the cardiovascular, nervous, gastrointestinal, and hepatic systems. Hyperthyroidism is often associated with abnormal hepato-cellular enzymes particularly ALT, AST and alkaline phosphatase elevation. Clinical icterus in hyperthyroidism is extremely rare and few patients have minimal jaundice, if at all. There are several mechanisms of liver dysfunction in the setting of hyperthyroidism, including liver abnormalities due to hyperthyroidism alone, liver damage related to heart failure and hyperthyroidism, and concomitant liver disease in the setting of hyperthy-roidism. We report a patient with hyperthyroidism and jaundice and present a literature review. A 55-year-old woman presented with a history of dyspnea, palpitations, andjaundice. Laboratory tests showedhyper-bilirubinemia (mainly direct bilirubin), a raised alkaline phosphatase level, and hyperthyroidism. Thiamazole was started, and in 7 days alkaline phosphatase level normalized and bilirubin levels improved.
Keywords: hyperthyroidism, cholestasis, jaundice
SINDROMUL DE COLESTAZÀ ASOCIAT TIREOTOXICOZEI
Valentina CASIAN1, Gheorghe HAREA2, Zinaida ALEXA1>3, 'Catedra Endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Laboratorul de gastroenterologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 3sectia de endocrinologie, IMSP SCR Timofei Mo§neaga
Rezumat
Tireotoxicoza, de orice geneza, este o stare grava, cu afectare multiorganica, în primul rând a sistemului cardiovascular, sistemului nervos central, dar §i cu afectarea tractului gastrointestinal §i a ficatului. Afectarea ficatului se manifesta prin majorarea nivelului de ALAT, ASAT, al fosfatazei alcaline; colestaza apare rar, iar colestaza cu icter secundar - în cazuri foarte rare. Afectarea hepatica asociata hipertiroidismului §i/sau tireotoxicozei cuprinde modificari asociate cu efectele excesului de hormoni tiroidi-eni, leziuni hepatice legate de insuficienta cardiaca, precum §i prezenta unei maladii hepatice concomitente. In articol este prezentat cazul clinic al unei paciente cu tireotoxicoza §i sindrom colestatic. Pacienta în vârsta de 55 de ani a fost internata cu acuze la dispnee, palpitatii §i icter. Din datele
Резюме
Холестаз у больного с гипертиреозом
Для гипертиреоза характерно поражение многих органов и систем, в первую очередь сердечнососудистой, нервной систем, но и желудочно-кишечного тракта и печени. Поражение печени проявляется в основном повышением уровня АлАТ, АсАТ, щелочной фосфата-зы; легкая желтуха встречается редко, а клинически явная желтуха - крайне редкое явление. Существует несколько механизмов дисфункции печени при гипер-тиреозе, включая повреждение печени из-за самого гипертиреоза, поражение печени связанное с сердечной недостаточностью при гипертиреозе, а также сопутствующая патология печени у больного с гипертиреозом. В статье представлен клинический случай больной с гипертиреозом и выраженной желтухой. 55-летняя женщина была госпитализирована с жалобами на одышку, сердцебиения и желтуху. Лабораторные анализы выявили гипербилирубинемию, в основном за счет прямого билирубина, повышение уровня щелочной фосфатазы и гипертиреоз. На фоне терапии Тиама-золом, через 7 дней уровень билирубина существенно уменьшился, а уровень щелочной фосфатазы снизился до нормальных показателей.
Ключевые слова: гипертиреоз, холестаз, желтуха
