CC BY
19CZU: 616.972:618.1-084
MANAGEMENTUL SI PREVENIREAINFECTIILOR CU TRANSMITERE SEXUALÁ ÍN PRACTICA GINECOLOGICÁ
Corina SCUTARI1, Eugeniu DIMINET, Oleg SCUTARI2,
4P USMF Nicolae Testemitanu, Catedra de farmacologie si farmacie clínica, 2Dispensarul Municipal Dermatovenerologic,
mun. Chisinau
Rezumat
In lucrare sunt prezentate aspectele epidemiologice, de pre-venire si management al infectiilor cu transmitere sexuala in practica ginecologica. Principala particularitate a evolutiei infectiilor sexual transmisibile in ultimele decade in Moldova este cresterea incidentei sifilisului, in anul 2018 inregistrandu-se 228 de cazuri, fara a fi declarate toate cazurile. Cel mai mare numar de cazuri a fost inregistrat in randul categoriilor defa-vorizate dinpunct de vedere socioeconomic. Simptomele unei boli cu transmitere sexuala difera in functie de tipul infectiei si pot surveni dupa un timp indelungat de la contaminare sau pot lipsi cu desavarsire. Lipsa de informare, contactele sexuale ocazionale si ignorarea metodelor de contraceptie conduce la infectarea sporita cu boli cu transmitere sexuala, avorturi si chiar decese.
Cuvinte-cheie: management, prevenire, infectii cu transmitere sexuala, sifilis, femei
Summary
Management and prevention of sexually transmissible infections in gynecological practice
This work presents the epidemiological, preventive and management aspects in connection with the personal research of sexually transmitted infections in gynecological practice. The main feature of the evolution of sexually transmitted infections in the last decades in Moldova is the increase of the incidence of syphilis, registering228 cases in 2018, without declaring all cases. The largest number of cases has been registered among socio-economically disadvantaged categories. Symptoms of sexually transmitted disease vary according to the type of infection, and may occur after a long time from contagiation or may be completely absent. Lack of information, occasional sex and ignoring contraceptive methods contribute to the increased incidence of sexually transmitted diseases, abortions and even deaths.
Keywords: management, prevention, sexually transmitted infections, syphilis, women
Резюме
Менеджмент и профилактика венерических инфекций в гинекологической практике
В данной статье представлены эпидемиологические, профилактические и терапевтические аспекты, связанные с исследованием инфекций, передаваемых половым путем, в гинекологической практике. Главной особенностью эволюции инфекций, передаваемых половым путем, в последние десятилетия в
Молдове является рост заболеваемости сифилисом, регистрирующий 228 случаев в 2018 году, без объявления всех случаев. Наибольшее количество случаев было зарегистрировано среди социально-экономически неблагополучных категорий. Симптомы заболеваний, передаваемых половым путем, различаются в зависимости от типа инфекции и могут возникать через длительное время после заражения или могут полностью отсутствовать. Нехватка информации, случайные половые контакты и игнорирование методов контрацепции способствуют росту заражения венерическими болезнями, приводят к абортам и даже к смерти.
Ключевые слова: лечение, профилактика, венерические инфекции, сифилис, женщины
Introducere
Infectiile cu transmitere sexualá (ITS) constituie cele mai frecvente cauze de imbolnávire a femeilor de varstá tanárá, avand consecinte nefaste asupra sánátátii si potentialului reproductiv al comunitátii. Societatea umaná existá datoritá capacitátii de perpetuare a vietii prin functia reproductivá, insá ráspandirea bolilor sexual transmisibile conduce la afectarea sánátátii de procreare, de aceea este nece-sará cunoasterea si ameliorarea situatiei create [5]. Implicatiile sociale si economice ridicá ITS la rangul de problemá de sánátate publicá. Supravegherea epidemiologicá a ITS se efectueazá de cátre organele sistemului sánátátii publice, este bazatá pe colecta-rea continuá a informatiei speciale, monitorizarea incidentei si prevalentei infectiilor, depistarea cazu-rilor noi de infectare si luarea deciziilor respective. Controlul asupra acestor boli este posibil numai in baza unei supravegheri epidemiologice eficiente
[7, 8].
ín toatá lumea, infectiile genitale (IG) si ITS constituie o problemá majorá de sánátate publicá. ín medie, in fiecare zi peste un milion de persoane sunt infectate cu o boalá cu transmitere sexualá. Incidenta mare a IG/ITS la femeile care solicitá consultatii ginecologice, consultatii prenatale sau de planificare familialá aratá dimensiunea realá a problemei respective [3, 7].
Infectiile cu transmitere sexualá ráman o priori-tate la nivelul OMS, deoarece se estimeazá cá in lume
existä 340 milioane de cazuri noi de sífilis, gonoree, la ambele sexe [3, 8].
Potrivit datelor Centrului National de Management în Sänätate, în perioada 2010-2015 au fost înregistrate 2015 nasteri în rândul fetelor sub 16 ani. Dintre ele, aproximativ 80% sunt din mediul rural. În anii 2006-2010, mortalitatea maternä care a survenit la adolescentele sub 19 ani a constituit circa 5,8%.
Consecintele IG/ITS pot fi foarte severe pentru femei si copiii lor. La femei pot determina dureri pelviene cronice si complicatii ale sarcinilor (de exemplu, sarcina ectopicä).
La femeia msärcinatä, ITS netratatä poate afecta fätul sau nou-näscutul, poate duce la nastere prematurä, greutate micä la nastere si infectii neonatale [4].
Scopul lucrärii este prezentarea informativä a aspectelor epidemiologice, de prevenire si management a sifilisului în practica ginecologicä.
Material si metode
t
Studiul cazurilor clinice de sifilis la femei a fost efectuat în centrele consultative ginecologice si în cabinetele ginecologice din cadrul asistentei medicale teritoriale (AMT) din mun. Chisinäu. Analiza cazurilor de sifilis înregistrate în aceste institutii nu poate fi extrapolatä la nivel national, dar poate oferi o imagine realä a fenomenului analizat.
Cazurile noi de nmbolnävire prin sifilis au fost investigate epidemiologic si au fost declarate pe baza unui formular oficial (tipizat si codificat) în vederea memorärii statistice la Centrul de Calcul si Statisticä al Ministerului Sänätätii. Raportarea s-a realizat având drept criteriu unic domiciliul stabil al pacientului, evitându-se astfel raportarea dublä a cazului nou de nmbolnävire.
Rezultate obtinute
Analiza structurii morbiditätii prin sifilis - toate formele clinice din cadrul centrelor ginecologice din Chisinäu - pästreazä în general aceleasi caracteristici din an în an, dar nu putem trece peste unele aspecte care necesitä a fi mentionate.
În anul 2018 au fost depistate 228 de cazuri de sifilis, în anul 2017 - 197 cazuri, iar în anul 2016 - 252 de cazuri.
În anul 2018 s-a constatat cä 54,2% din cazuri au fost din Chisinäu, iar 45,5% - din zona ruralä. Se observä o tendinta de crestere a numärului de cazuri la sate, în 2017 înregistrându-se 58,3% cazuri în Chisinäu, iar 43,1% în mediul rural, comparativ cu anul 2016 cu 62% cazuri în capitalä si 37% în zona ruralä (vezi tabelul).
Tabelul 1
Incidenta sifilisului în anul 2018, comparativ cu anii 2016 si 2017
2018 2017 2016
Numär total cazuri noi 228 197 252
toate formele clinice
Repartitie pe medii: Chisinäu 158 (62,94%) 115 (57%) 102 (54,5%)
Zona ruralä 93 (37,05%) 85 (43%) 55 (45,5%)
Repartitie dupa starea
civilä:
necäsätorite 36 (22,78%) 28 (24,34%) 27 (26,4%)
cäsätorite 41 (25,94%) 30 (26,08%) 31 (30,39%)
concubinaj 58 (36,7%) 40 (34,78%) 29 (28,43%)
divortate 16 (10,12%) 11 (9,56%) 12 (11,76%)
väduve 7 (4,43%) 6 (5,21%) 3 (2,94%)
Repartitie pe forme
clinice:
sifilis I seronegativ 6 (3,79%) 4 (3,4%) 9 (8,8%)
sifilis I seropozitiv 6 (3,79%) 21 (18,3%) 12 (11,7%)
sifilis secundar 18 (11,4%) 27 (23,5%) 24 (23,5%)
sifilis latent recent 78 (49,4%) 41 (35,6%) 37 (36,3%)
sifilis latent tardiv 50 (31,6%) 22 (19,1%) 20 (19,6%)
Repartitie pe grupe de
värstä:
Sifilis congenital sub
un an 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
1-9 ani 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)
10-14 ani 0 (0%) 1 (0,86%) 0 (0%)
15-19 ani 15 (9,49%) 11 (8,69%) 10 (9,8%)
20-24 ani 19 (12,02%) 22 (19,13%) 20 (19,6%)
25-29 ani 42 (26,58%) 16 (13,91%) 20 (19,6%)
30-34 ani 29 (18,35%) 26 (22,6%) 14 (13,72%)
35-39 ani 23 (14,55%) 6 (5,21%) 16 (15,68%)
40-44 ani 6 (3,79%) 14 (12,17%) 9 (8,82%)
45-49 ani 4 (2,53%) 8 (6,95%) 2 (1,96%)
50-59 ani 13 (8,22%) 7 (6,08%) 7 (6,86%)
peste 60 ani 7 (4,43%) 4 (3,47%) 4 (3,91%)
Repartitie dupäprofesii:
muncitori/functionari
intelectuale 96 (60,75%) 63 (54,78%) 51 (50%)
casnice 0 (0%) 2 (1,73%) 2 (1,96%)
pensionare 4 (2,53%) 2 (1,73%) 2 (1,96%)
eleve/studente 10 (6,32%) 11 (9,56%) 9 (8,82%)
färä ocupatie 5 (3,16%) 10 (8,69%) 7 (6,86%)
alte ocupatii 28 (17,72%) 20 (17,39%) 16 (15,68%)
15 (9,49%) 7 (6,08%) 10 (9,8%)
Surse identificate 67% 26% 39%
Contacti:
declarati 95% 83% 58%
identificati 90% 71% 44%
Modul depistärii: prezentare spontanä 26 (16,45%) 10 (8,69%) 31 (30,39%)
depistare activä 132 (83,54%) 105 (91,3%) 71 (69,6%)
O explicate posibilä ar fi mobilitatea crescutä a populatiei prin urbanizare si industrializare. Astfel, are loc aparitia, stationarea temporarä si circulatia intensä a unor grupuri de femei provenite din mediul rural, colectivitäti cu anumite particularitäti medico-sociale, de cazare si despärtite de familii perioade indelungate.
ín anul 2018, comparativ cu 2017, s-a inregistrat o crestere a numärului de cazuri depistate in faza de sifilis latent (55,88% versus 54,8%), precum si a cazurilor de sifilis secundar (23,52% vs 23,48%). ín cazul sifilisului primar, s-a constatat o tendintä de scädere (20,58% vs 21,73%). Sifilisul secundar si cel latent recent se mentin in procente ridicate in fiecare an, caracterul cronicizant al infectiei fiind, probabil, cauza pentru care pacientii se adreseazä la medic in faza secundarä a infectiei.
Ca si in anii 2016 si 2017, in 2018, cel mai mare numär de cazuri a fost inregistrat in randul categoriilor defavorizate socioeconomic (lucrätoa-re din comert si alimentatie publicä, persoane färä ocupatie). Cel mai mic numär de cazuri s-a raportat in randul casnicelor si elevelor. Cresterea ponderii femeilor färä ocupatie sau färä un venit stabil are la bazä cauze economice, reprezentate de reducerea nivelului de trai al populatiei si neincadrarea in campul muncii. Femeile imbolnävite, färä ocupatie, se declarä in general somere, iar cele inregistrate la "alte ocupatii"sunt, de regulä, lucrätori temporari, lu-crätori comerciali si, cu regret, prostituate. Cresterea fenomenului prostitutiei si a vagabondajului sexual poate fi explicatä prin ponderea tot mai mare a persoanelor de sex feminin färä ocupatie, tinere, necäsätorite.
ín anul 2018, ca repartitie pe grupe de varstä, cel mai mare numär de paciente infectate s-a regä-sit in intervalele 20-24 de ani si 25-29 de ani, spre deosebire de anul 2017 (30-34 de ani). ín 2018 se constatä o crestere a intervalului de varstä in care se inregistreazä o varstä mai micä - 20-24 de ani.
Eficienta anchetelor epidemiologice poate fi dedusä si din numärul de surse identificate din datele furnizate de pacienti. Fatä de tendinta observatä in anii anteriori, de scädere a numärului surselor depistate din cele declarate, in anul 2017 se constatä o crestere a numärului de surse identificate (39 de paciente). Bolnavele de sifilis declarä cä au avut un contact sexual ocazional, consumul de bäuturi alco-olice fiind factorul favorizant. Proportia contactilor identificati in anul 2018 a fost de 41,77%, in crestere comparativ cu anul 2017.
Ca mod de depistare a imbolnävirilor, prin prezentarea spontanä de numai 0,39% din cazuri se relevä gradul scäzut de educatie pentru sänätate. Prezentarea spontanä la consult si tratament este
mai frecventä atunci cand semnele de boalä sunt observabile. Depistarea activä se face prin investi-garea epidemiologicä a fiecärui caz, si mai ales prin examinärile serologice. Se constatä un dezinteres din ce in ce mai mare fatä de disparitia serviciilor de epidemiologie ale retelei de dermatovenerologie (disparitia treptatä a asistentelor medicale de ocro-tire si desfiintarea acestei calificäri) si problemelor de comunicare in retea.
Testele serologice reprezintä principala moda-litate de diagnostic in sifilis si trebuie interpretate in relatie cu evolutia naturalä a infectiei treponemice. ín fazele timpurii, examenul bacteriologic al unei lezi-uni suspecte rämane indispensabil, cu toate acestea, laboratoarele moderne nu includ ultramicroscopia in nomenclatorul de investigatii efectuate. íntru com-pletarea sau suplinirea examenului ultramicroscopic sunt folosite metodele serologice de identificare a anticorpilor antitreponemici. Aceastä examinare isi gäseste utilitatea in stadiile timpurii ale bolii, dar mai ales in stadiile tardive, in cursul tratamentului si dupä terapie, pentru certificarea vindecärii. ín cazul in care leziunile cutanate si ale mucoasei nu sunt evidente sau chiar lipsesc, testarea serologicä este si mai importantä, ea fiind singura posibilitate de diagnostic in aceste forme de sifilis latent.
Penicilina administratä parenteral este tra-tamentul de electie al sifilisului in toate stadiile. Tipul preparatului de penicilinä utilizat (benzatin penicilina, penicilina cristalinä, procain penicilina), dozajul si durata tratamentului depind de stadiul si de manifestärile clinice ale bolii. Pacientii care se adreseazä la medic urmeazä tratament conform Ghidului de diagnostic si tratament al infectiilor cu transmitere sexuala, 2004 [12]. Trebuie mentinutä o penicilinemie eficientä timp de 7-10 zile in sifilisul recent si de 21-30 de zile in sifilisul tardiv.
Desensibilizarea la penicilinä presupune inter-narea intr-un serviciu de specialitate care sä dispunä de mijloace de tratament adecvat al socului anafilac-tic. ín timpul tratamentului poate apärea o reactie acutä, febrilä, spontan rezolutivä, insotitä de cefalee, mialgii si exacerbarea eruptiilor cutanate - reactia Ja-risch-Herxheimer [12]. Atunci cand apare, reactia se produce, de obicei, in primele 24 de ore de la initierea tratamentului sifilisului, indiferent de medicatia fo-lositä. Este mai frecventä in sifilisul recent, de aceea pacientii cu aceastä formä de boalä trebuie informati despre posibilitatea aparitiei reactiei.
Pacientele cu sifilis primar sau secundar recent, alergice la penicilinä, gravidele si formele serorezis-tente la penicilinä au fost urmärite indeaproape clinic si serologic, fiind tratate cu ceftriaxonä, 1 g, i.m. sau i.v., o datä pe zi, 10 zile (in 80% cazuri); doxiciclinä,
100 mg oral, de 2 ori pe zi, timp de 15 zile (În 17% cazuri), si azitromiciná, 500 mg o datá pe zi, timp de 10 zile (În 3% cazuri).
Discutii
În anul 2018, numárul de cazuri noi de sifilis raportate a fost de 228 (vezi tabelul). Aceastá tendintá a demonstrat existenta anumitor probleme de În-registrare a cazurilor: activitatea solicitantá pentru personalul mediu (existenta unei singure asistente medicale de ocrotire), scáderea numárului anchete-lor efectuate pe teren, evidenta necomputerizatá, tratarea cazurilor de sifilis fárá continuitate În terapie si monitorizare.
Având În vedere cele mentionate, printre másu-rile strategice pentru profilaxia si combaterea sifilisului se numárá: promovarea sánátátii pentru Întreaga populatie prin oferirea unor servicii medicale de calitate si accesibile În vederea prevenirii sifilisului si a complicatiilor acestuia; promovarea unor initiative legislative privind interzicerea practicárii ilicite a me-dicinei; legalizarea prostitutiei, protectia minorilor, sanctionarea abuzului sexual, alinierea legislatiei În domeniul IST la cea existentá pe plan international; colaborarea interdisciplinará dermatovenerologic -ginecologie - pediatrie În cadrul unitátilor publice sau private; colaborarea cu mass media si cu organizatiile neguvernamentale În vederea cresterii nivelului de educatie pentru sánátate.
La baza combaterii IST, inclusiv a sifilisului, stá si colaborarea dintre medicul-ginecolog si medicul de familie. Acesta din urmá, prin relatia directá cu paci-entul, va fi primul factor de interventie În prevenirea bolilor, diagnosticul timpuriu, urmárirea, tratamentul corect si evolutia bolii.
În concluzie subliniem cá lipsa de informare, contactele sexuale ocazionale si ignorarea metodelor de contraceptie mcurajeazá cazurile de infectare cu boli cu transmitere sexualá, ducând la avorturi si chiar decese.
Concluzii
1. Principala particularitate a evolutiei infectiilor cu transmitere sexualá În ultimele decade În Moldova este cresterea incidentei sifilisului, În anul 2018 Înre-gistrându-se 228 de cazuri, fárá a fi declarate toate cazurile.
2. Cel mai mare numár de cazuri a fost Înre-gistrat În rândul categoriilor defavorizate socioeconomic, majoritatea persoanelor apartin categoriei "fárá ocupatie", sunt necásátorite sau divortate, conditiile socioeconomice influentând aceastá categorie de boli.
3. Simptomele unei boli cu transmitere sexua-lá diferá În functie de tipul infectiei, se pot manifesta
dupa un timp indelungat de la contagiune sau pot lipsi cu desavärsire. Cele mai frecvente simptome ale bolilor cu transmitere sexuala sunt: scurgeri sau eliminari, sängerari, prurit persistent, senzatii de du-rere in timpul mictiunii (disurie), dureri menstruale etc.
4. Penicilina administrata parenteral este tratamentul de electie al sifilisului in toate stadiile. Tipul preparatului de penicilina utilizat (benzatin penicilina, penicilina cristalina, procain penicilina), dozajul si durata tratamentului depind de stadiul si de manifestable clinice ale bolii.
Bibliografie
1. Ashcroft R., Dawson A., Draper H., McMillan J. Principles of Healthcare Ethics. 2nd ed. In: Wiley, 2007, nr. 12, pp. 34-48.
2. Benea V., Benea E. Transmiterea sexualä a infectiei HIV. In: Dermatovenerologie, 1998, vol. XIII, nr. 3, pp. 145150.
3. Bucur G., Giurcaneanu C. Boli transmise pe cale sexualä. Bucuresti: Editura Celsius, 2000, pp. 118-144.
4. Calitatea vietii copiilor - un factor de impact in dez-voltarea durabilä a R. Moldova. In: Monitor social, Chisinau, 2013.
5. Ciuchita T. Diagnosticul de laborator in infectia gonococicä. In: Dermatovenerologie, 1998, vol. 18, nr. 1, pp. 29-31.
6. Chen X., Li G., Gan Y., et al. Availability of benzathine penicillin G for syphilis treatment in Shandong Province, Eastern China. In: BMC Health Serv. Res., 2019, nr. 19(1), p. 188.
7. Coleman C., Lohan M. Sexually acquired infections: do lay experiences of partner notification challenge practice. In: Journal of Advanced Nursing, Blackwell Publishing, 2007, nr. 58(1), pp. 35-43.
8. Coltoiu A. Dermatovenerologie. Bucuresti: Editura didactica si pedagogica, 1993, pp. 750-754.
9. Global strategy for the prevention and control of sexually transmitted infections: 2006-2015. World Health Organization, 2007.
10. Grajdeanu I., Giurcaneanu C., Nedelcu I. Colaborarea dintre medicul specialist dermatovenerolog si medicul de familie in combaterea bolilor venerice. In: Dermatovenerologie, 1999, nr. 1, pp. 9-12.
11. Liu H., Chen N., Yu J., Tang W. Syphilis-attributable adverse pregnancy outcomes in China: a retrospective cohort analysis of 1187 pregnant women with different syphilis treatment. In: BMC Infect. Dis., 2019, nr. 19(1), p. 292.
12. Ministerul Sanatatii si Familiei. Comisia de dermatovenerologie. Ghid de diagnostic si tratament al infectiilor transmise sexual. 2004, pp. 6-23.
Corina Scutari, dr. st. med, conf. univ., IP USMF Nicolae Testemitanu, Catedra de farmacologie si farmacie clinica, tel.: +373-22-205-435, +373-68-687-788, e-mail: corina.scutari@usmf.md
