CC BY
1515. Ashok Krishna Bhuyan, Dipti Sarma, Uma Kaimal Saikia, Bipul Kumar Choudhury. Grave's Disease with Severe Hepatic Dysfunction: A Diagnostic and Therapeutic Challenge. in: Hindawi Publishing Corporation. Case Reports in Medicine, vol. 2014.
16. Azad Reza Mansourian. Liver Functional Behovior During Thyrotoxicosis:A Review. in: Journal of Biological Sciences, 2013, nr. 13(8), p. 665-678.
17. R. Malik, H. Hodgson. The relationship between the thyroid gland and the liver. in: Q. J. Med., 2002, nr. 95, p. 559-569.
Valentina Casian,
medic secundar endocrinolog, IP USMF Nicolae Testemitanu, Catedra Endocrinologie, tel. 069766980
e-mail: condruvalentina@yahoo.com
Summary
Digestive symptoms in type 1 diabetes mellitus and pancreatic exocrine insufficiency
About 50-70% type 1 diabetes mellitus (DM) patients develop gastrointestinal symptoms which affect their life quality. The symptoms are various and they could appear without an organic pathology, diabetic autonomic neuropathy being in most of cases the underlying cause. A lot of studies have shown a high incidence of exocrine pancreatic insufficiency at diabetic patients, in 40- 70% of type 1 diabetes and 50% in type 2. Gastro-intestinal complaints of patients with diabetes mellitus are consequences of autonomic diabetic neuropathy as much as ofEPI. A complex approach ofdiabetic patients is essential and multi-factorial treatment is imperative for morbidity and mortality reduction.
Keywords: diabetes mellitus, autonomic diabetic neuropathy, gastrointestinal symptoms, pancreatic exocrine insufficiency
Резюме
CZU: 616.379-008.64:616.3
SIMPTOME DIGESTIVE LA PACIENTII
>
CU DIABET ZAHARAT TIP 1 §I INSUFICIENTÄ A FUNCTIEI PANCREATICE EXOCRINE
y
Natalia PORCEREANU1, Eugen TCACIUC1, Natalia BALTAG2, Angela TCACIUC1,
'Departamental Medicinä Internä, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Spitalul Clinic Municipal Sfânta Treime, sectia de endocrinologie
Rezumat
Aproximativ 50-70% din pacientii cu diabet zaharat tip 1 dezvoltä simptome gastrointestinale care afecteazä calitatea vietii lor. Simptomele sunt variate §i pot apärea chiar §i în lipsa unei patologii organice a sistemului digestiv, în majo-ritatea cazurilor existând o legäturä cauzalä cu neuropatia diabeticä autonomä. Mai multe cercetäri au demonstrat o incidentä mare a insuficientei exocrine a pancreasului la pacientii cu diabet zaharat, depistatä la 40-70% bolnavi cu diabet zaharat de tip 1 §i la 50% cu diabet zaharat tip 2. Acuzele ce tin de sistemul digestiv la ace§ti pacienti sunt legate atât cu neuropatia autonomä, cât §i cu insufi-cienta exocrinä a pancreasului. Este necesarä o abordare complexä a acestor persoane, tratamentul multifactorial fiind necesar pentru reducerea morbiditätii §i mortalitätii pacientilor cu diabet zaharat tip 1.
Cuvinte-cheie: diabet zaharat, neuropatie diabeticä au-tonomä, simptome gastrointestinale, insuficientä exocrinä pancreaticä
Гастроинтестинальные симптомы у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и экзокринной панкреатической недостаточностью
Гастроинтестинальные симптомы развиваются примерно у 50-70% пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и значительно понижают качество жизни этих больных. Симптомы бывают разные, могут появиться у пациентов без органической патологии пищеварительной системы и связаны в большинстве случаев с диабетической вегетативной нейропатией. Множество исследований доказало высокую распространённость экзокринной панкреатической недостаточности среди пациентов с сахарным диабетом: 40-70% среди пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и 50% среди больных с сахарным диабетом 2-го типа. Жалобы со стороны пищеварительной системы у пациентов с сахарным диабетом могут быть связаны как с вегетативной нейропатией, так и с экзокринной панкреатической недостаточностью. Очень важен комплексный подход к пациентам с сахарным диабетом и мультифакториальное лечение обязательно для снижения заболеваемости и смертности этих больных.
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая вегетативная нейропатия, гастроинтестинальные симптомы, экзокринная панкреатическая недостаточность
Introducere
Diabetul zaharat (DZ) este o stare patologicá severá, cu un impact negativ asupra duratei si calitátii vietii bolnavilor. Diabetul zaharat tip 1 apare mai frecvent la maturii páná la 30 de ani si copii, repre-zentând S-10% din numárul pacientilor cu diabet zaharat. Tendinta incidentei DZ tip1 în ultimele douá decenii a fost una de crestere. Vârsta de debut al DZ
tip 1 scade progresiv, iar numärul cazurilor nou-dia-gnosticate la copiii cu vârsta sub 14 ani se va dubia în urmätorii 15 ani. Aceastä patologie reduce speranta de viatä a persoanelor afectate [1]. Pacientii cu DZ tip 1 diagnosticati la 10 ani de maladie pierd 19 ani din durata vietii [2]. Ameliorarea standardelor medicale, optimizarea conduitei terapeutice a pacientilor cu DZ tip 1 din ultimele decenii au majorat speranta de viatä, comparativ cu anii precedent [3].
Complicatiile procesului diabetogen au un impact covârsitor social, medical si economic. Ca-uza principalä a complicatiilor cronice ale DZ este hiperglicemia de duratä, care are drept consecintä microangiopatia si macroangiopatia diabeticä. în DZ tip 1 predominä procentual microangiopatia diabe-ticä, care intereseazä întreaga retea microvascularä prin îngrosarea membranelor bazale si depunerea de proteine glicozilate.
Neuropatia diabeticä este o complicatie foarte frecventä a DZ, care afecteazä peste 50% din pacienti [4]. Cea mai frecventä formä de neuropatie diabeticä este polineuropatia simetricä senzitivä distalä, dar si neuropatia autonomä, care este mai frecvent asocia-tä cu DZ tip 1. Neuropatia autonomä simptomaticä indicä un prognostic rezervat la acesti pacienti.
Sistemul digestiv poate fi adesea afectat în neuropatia autonomä. Simptomele gastrointestinale la pacientii cu DZ se întâlnesc în 50-70% cazuri, fiind legate cel mai frecvent cu neuropatia autonomä [5, 6]. Ele sunt cauzate de deregläri functionale ale diferitor organe digestive.
Gastropareza diabeticä este cea mai frecventä manifestare a neuropatiei autonome digestive. întâr-zierea evacuärii gastrice se întâlneste la 30-50% din pacientii cu DZ tip 1 cu o duratä a bolii mai mare de 10 ani [7, 8]. Incidenta insuficientei exocrine a pan-creasului (IEP) a fost gäsitä la 41% din bolnavii cu DZ tip 1 si la22% cu DZ tip 2 [9]. Conform altor cercetäri, aceasta a fost depistatä la 50% din pacientii cu diabet zaharat tip 2 si la 40-73% din cei cu diabet zaharat tip 1 [10]. Activitatea intraluminalä inadecvatä a enzimelor pancreatice cauzeazä maldigestie, având drept consecintä un echilibru energetic negativ si risc de malnutritie. Aceasta poate duce la epuizarea rezervelor organismului, la cresterea vulnerabilitätii la factori stresanti fizici sau psihologici [11]. Mic-sorarea stimulärii neurohormonale endogene si alterarea reflexelor enteropancreatice ca urmare a neuropatiei autonome diabetice sunt considerate cauze principale ale IEP la acesti pacienti, de rând cu degradarea enzimaticä prematurä ca rezultat al reducerii timpului de contact în dismotilitatea intestinalä [12].
Scopul cercetärii a fost evaluarea simptomelor gastrointestinale la un grup de pacienti cu DZ tip 1, färä patologie digestiva organicä diagnosticatä în prealabil, si aprecierea corelärii acestora cu iPE.
Material si metode
A fost realizat un studiu cross-sectional pe un numär de 138 de pacienti cu DZ tip 1. Subiectii au avut vârsta cuprinsä între 18 si 59 de ani si o duratä a bolii mai mare de 3 ani. Criterii de excludere au fost prezenta maladiilor digestive organice si a dezechi-librului glicemic (hipoglicemie sau hiperglicemie). A fost completatä o anchetä care a cuprins acuzele subiectilor inclusi în cercetare, date anamnestice, biochimice si antropometrice. A fost evaluatä FEC-1 prin metoda imuno-enzimaticä (EiA).
Au fost evidentiate douä loturi de studiu: lotul cu functia exocrinä a pancreasului redusä (FEC-1 <200 mkg/g) si lotul cu functia pancreaticä exocrinä intactä (FEC-1 >200 mkg/g). A fost efectuat examenul ecografic al organelor abdominale si radioscopia baritatä digestivä superioarä la 77 de pacienti. Pen-tru analiza statisticä a fost folositä metoda corelatiei dupä Pearson, x2, testul Student-t. Valoarea lui p <0,05 a fost consideratä statistic semnificativä.
Rezultate si discutii
Din 138 de subiecti inclusi în cercetare, iPE (FEC-1 <200 mkg/g) a fost depistatä la 67 (40 bärbati si 27 femei), ceea ce reprezintä 48,5% din numärul total de subiecti. Valoarea FEC-1 a fost invers propor-tionalä cu vârsta pacientilor si durata DZ (p<0,001).
FEC-1 < 200 mkg/g FEC-1 >200mkg/g
La radioscopia baritata digestivá superioará s-a remarcat incetinirea evacuárii gastrice la 40 de pacienti, cu o prevalentá mai mare in lotul persoanelor cu IPE (33 persoane versus 7), (p<0,001), dupá cum este prezentat in tabelul 1. La ecografia organelora bdominale semne de parezá gastricá (continut gastric a jeun) au fost depistate predominant in lotul cu IPE (14 persoane din lotul cu FEC-1 <200 mkg/g vs 6 din lotul cu FEC-1 >200 mkg/g, p<0,05).
Tabelul 1
Característica evacuárii gastrice in loturile cu functia pan-creaticá exocriná intacta si cu IPE
Total FEC-1 X2 P
% <200 >200
N % N %
Evacuare gastricä normalä 72 64,3 19 36, 5 53 88,3 32,55 <0.001
Incetinitä 40 35,7 33 63,5 7 11,7
Senzatie de plenitudine epigastricä au acuzat 53 (38,4%) pacienti, existând o corelare cu prezenta IPE (34 din 53 au avut FEC-1 <200 mg/g, p<0,01). '
Tabelul 2
Frecventa depistàrii simptomelor gastrointestinale în functie de prezenta IPE
Majorltatea pacientilor (n=68, 49,3% din numä-rul total) au prezentat acuze de balonare abdominalä de diferitä intensitate. La 36 de pacienti (26% din numärul total) - balonare usoarä, iar la 9 (6,5%) -balonare severä. Nu a fost gäsitä o diferentä statisticä cu lotul cu IPE (p<0,01). Scaun instabil s-a inregistrat predominant in lotul pacientilor cu IPE - 27 (19,5%) cazuri (p<0,05). Acuze la greturi au predominat in lotul pacientilor cu IPE -39 (28,2%) cazuri (p<0,001). Stare de astenie au acuzat majoritatea persoanelor cu IPE (41 din 67) si doar 20 din lotul färä IPE, existand o corelare intre prezenta IPE si reducerea tolerantei la efort (p<0,01).
Concluzii
♦ Simptome gastrointestinale sunt frecvent intalnite la pacientii cu diabet zaharat tip 1 färä pato-logie organicä a sistemului digestiv. Cauza principalä a acestora este neuropatia diabeticä autonomä, care provoacä diverse deregläri functionale ale organelor digestive, aflate intr-o stransä legäturä cauzalä.
♦ Incetinirea evacuärii gastrice si pareza gas-tricä sunt asociate frecvent cu IPE, ceea ce sugereazä existenta unor mecanisme comune patogenetice.
♦ IPE este una dintre conditiile patologice cu o incidentä mare la pacientii cu DZ de tip 1 si o duratä mare a diabetului zaharat. Este necesarä o abordare complexä a acestor pacienti, cu scopul ameliorärii calitätii vietii lor si a prognosticului.
Bibliografie
1. Shankar A., Klein R., Klein B.E., Moss S.E. Association between glycosylated hemoglobin level and cardiovascular and all-cause mortality in type 1 diabetes. In: Am. J. Epidemiol., 2007, nr. 166, p. 393-402.
2. Narayan K.M., Boyle J.P., Thompson T.J., et al. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. In: JAMA, 2003, nr. 290, p. 1884-1890.
3. Huo L., Harding J.L., Peeters A., et al. Life expectancy of type 1 diabetic patients during 1997-2010: a national Australian registry-based cohort study. In: Diabetolo-gia, 2016.
4. Viorel §erban. Tratat roman de boli metabolice. Timijoara: Editura „Brumar", 2010; p. 121-144.
5. Brock C., Softeland E., Gunterberg V., et al. Diabetic autonomic neuropathy affects symptom generation and brain-gut axis. In: Diabetes Care, 2013, Nov., nr. 36(11), p. 3698-3705. doi: 10.2337/dc13-0347.
6. Bytzer P., Talley N.J., Leemon M., et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus: a population-based survey of 15,000 adults. In: Arch. Intern Med., 2001, nr. 161, p. 1989-1996.
7. Frokjaer J.B., Andersen S.D., Ejskjaer N., et al. Impaired contractility and remodeling of the upper gastrointestinal tract in diabetes mellitus type-1. In: World J. Gastroenterol., 2007, Sep. 28; nr. 13(36), p. 4881-4890.
8. Rok Seon Choung et al. Risk of Gastroparesis in Subjects with Type 1 and 2 Diabetes in the General Population. In: Am. J. Gastroenterol., 2012, Jan., nr. 107(1), p. 82-88.
FEC-1 X2 P
<200 >200
N % N %
Astenie absentä 26 38,8 51 71,8 16,299 <0.01
usoarä 23 34,3 14 19,7
moderatä 16 23,9 5 7,0
severä 2 3,0 1 1,4
Balonare abdominalä absentä 28 41,8 42 59,2 6,43 >0.05
usoarä 19 28,4 17 23,9
moderatä 16 23,9 7 9,9
severä 4 6,0 5 7,0
Disfagie absentä 60 89,6 70 98,6 5,158 <0.05
prezentä 7 10,4 1 1,4
Pirozis absent 52 77,6 62 87,3 3,491 >0.05
rar 13 19,4 9 12,7
frecvent 2 3,0
Eructatie absentä 51 76,1 67 94,4 9,261 <0.01
prezentä 16 23,9 4 5,6
Scaun normal 49 73,1 62 87,3 4,41 <0.05
instabil 18 26,9 9 12,7
Greturi absente 36 53,7 63 88,7 20,829 <0.001
prezente 31 46,3 8 11,3
Plenitudine epigastricä absentä 33 49,3 52 73,2 8,383 <0.01
prezentä 34 50,7 19 26,8
9. Hardt P.D., Hauenschild A., Nalop J., et al. High prevalence of exocrine pancreatic insufficiency in diabetes mellitus. A multicenter study screening fecal elastase 1 concentrations in 1,021 diabetic patients. in: Pancrea-tology, 2003, nr. 3(5), p. 395-402.
10. N. Ewald, A. Raspe, C. Kaufmann, et al. Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1 concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus. in: Eur. J. Med. Res., 2009, nr. 14(3), p. 118-122. Published online 2009 March 17.
11. Pongprasobchai S. Maldigestion from pancreatic exocrine insufficiency. in: J. Gastroenterol. Hepatol., 2013, Dec., nr. 28, suppl. 4, p. 99-102.
12. Ewald Nils, Hardt Philip D. Alterations in exocrine pancreatic function in diabetes mellitus. in: Pancreapedia: Exocrine Pancreas Knowledge Base. DOi: 10.3998/ panc.2015.7
Natalia Porcereanu, medic-endocrinolog, iMSP SCM Sfanta Treime, tel: 078000011
e-mail: nataliaporcereanu@yahoo.com
REZULTATELEIMPLEMENTÁRII PROGRAMULUI NATIONAL DE COMBATERE
y
A HEPATITELOR VIRALE B, C §I D ÍN ANUL 2017
O. SAJIN, C. SPINU, L. SUVEICA, T. HOLBAN, §. GHEORGHITA, D. ROTUNDU, M. ISAC, I. SPINU, I. OSOIANU, A. SERBULENCO, D. DEMI§CAN, E. PALANCIUC
Rezumat
Inprezentul articol sunt discútateparticularitatile evolutiei moderne a procesului epidemic prin hepatitele virale B, C §i D in República Moldova §i implementarea masurilor de control §i de raspuns la aceste boli, cum ar fi Progra-mul National de combatere a hepatitelor virale B, C §i D pentru anii 2017-2021, care a fost aprobat, ulterior a fost propus pentru implementare in República Moldova ince-pánd cu 2017. Ca urmare a aplicarii celor trei programe anterioare, morbiditatea prin hepatite virale parenterale a scazut semnificativ. Dar, pentru a reduce in continuare incidenta hepatitelor virale acute la nivelul indicatorilor inregistrati in majoritatea tarilor europene, precum §i pentru a imbunatati situatia epidemiologica §i starea de sanatate a populatiei Republicii Moldova, este necesar sa fie implementate consecvent toate obiectivele din prezentul program. De asemenea, informatia privind epidemiologia hepatitelor virale oferita de personalul Laboratorului de infectii hemotransmisibile din cadrul Agentiei Nationale
pentru Sanatate Publico a fost utilizata pentru a sustine masurile de diagnostic, tratament §i profilaxie a hepatitelor virale. In studiu au fost folosite metode epidemiologice, analitice §i statistice.
Cuvinte-cheie: hepatita virala, program national, proces epidemic
Summary
Results of the implementation of the National Program against viral hepatitis B, C and D in 2017
This article discusses particularities of modern evolution of epidemic process of viral hepatitis B, C and D in the Republic of Moldova and the implementation of measures of control and response to these diseases, such as named before National Program which last year have been developed and implemented in the Republic of Moldova. As a result of the introduction of the previous three programs the morbidity of parenteral viral hepatitis has decreased significantly. But in order to further reduce the incidence ofacute viral hepatitis to the indicators registered in most European countries, as well as to improve the epidemiological situation and the health status of the population of the Republic of Moldova it is necessary to implement consequently all the objectives of the present Program. Also scientific data on the epidemiology of viral hepatitis provided by the staff of laboratory of blood borne infections from the National Agency for Public Health have been used to argue prophylaxis measures against viral hepatitis. The epidemiological, analytical and statistical methods have been applied in the study.
Keywords: viral hepatitis, National Program, epidemic process
Резюме
Результаты внедрения Национальной программы по борьбе с вирусными гепатитами B, C и D в 2017 году
В статье обсуждаются особенности современной эволюции эпидемического процесса вирусных гепатитов В, С и D в Республике Молдова и внедрение мер по борьбе с этими заболеваниями и реагированию на них, отражённых в Национальной программе борьбы с вирусными гепатитами B, C и D на 2017-2021 годы, которая впоследствии была одобрена для реализации в Республике Молдова с 2017 года. После принятия трех предыдущих программ заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами значительно снизилась. Однако необходимо снизить показатели заболеваемости острыми вирусными гепатитами до уровня зарегистрированных показателей в большинстве европейских стран, а также для улучшения эпидемиологической ситуации и состояния здоровья населения Республики Молдова необходимо последовательное внедрение всех задач представленной программы. Кроме того, информация об эпидемиологии вирусных гепатитов, представляемая сотрудниками лаборатории гемо-
