CC BY
134. Lloyd-Jones D., et al. Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction. The American Heart Association's Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond. in: Circulation, 2010, p. 586-613. DOi: 10.1161/ CiRCULATiONAHA.109.192703
5. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of non-communicable diseases 2013-2020. Geneva, 2013. http://apps.who.int/iris/b itstream/10665/94384/1/9789241506236_eng.pdf (retrieved at 27.10.2016).
6. World Health Organization. Global status report on non-communicable diseases 2014. Geneva, 2014. http://www.who.int/nmh/publications/ncd-status-report-2014/en/ (retrieved at 20.10.2017).
7. Hotararea Parlamentului RM nr. 82 din 12 aprilie 2012. Strategia nationala de prevenire §i control al bolilor netransmisibilepeanii2012-2020. in: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 126-129 din 22.06.2012, art. 412. http://lex.justice.md/index.php?action= view&view=doc&lang=1&id=343682 (retrieved at 27.10.2017).
8. Hotararea Guvernului RM nr. 1032 din 20 decembrie 2013. Startegia nationala de sanatate publica pentru anii 2014-2020. in: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 304-310 din 27.12.2013, art. 1139. http:// lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&la ng=1&id=350833 (retrieved at 4.03.2018).
9. Hotararea Guvernului RM nr. 300 din 24 aprilie 2014. Programul national de prevenire §i con trol al bolilor car-diovascularepentru anii2014-2020. in: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 104-109 din 6.05.2014, art. 327. http://lex.justice.md/index.php?action= view&view=doc&lang=1&id=352739 (retrieved at 27.10.2016).
10. Hotararea Guvernului RM nr. 300 din 24 aprilie 2014. Planul de actiuni pe anii 2014 -2020 privind imple-mentarea Programului national de prevenire §i control al bolilor cardiovasculare pentru anii 2014-2020. in: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 104-109 din 6.05.2014, art. 327. http://lex.justice.md/index. php?action=view&view=doc&lang=1&id=352739 (retrieved at 27.10.2016).
11. Hotararea Guvernului RM nr. 403 din 6 aprilie 2016. Planul national de actiuni pentru anii 2016-2020 privind implementarea Strategiei nationale de prevenire §i control al bolilor netransmisibile pe anii 2012-2020. in: Monitorul Oficial al Republicii Moldova, nr. 100-105 din 15.04.2016, art. 464. http://lex.justice.md/index. php?action=view&view=doc&lang=1&id=364230 (retrieved at 27.10.2017).
Elena Raevschi, conf. univ., Catedra Medicinó Socialâ Management Sanitar„Nicolae Testemitanu", IP USMF Nicolae Testemitanu, tel. 069233157
e-mail: elena.raevschi@usmf.md
CZU: 616.1/.9-036.12:614.253.1
MULTIMORBIDITATEA: UN CONCEPT SPECIFIC MEDICINEI DE FAMILIE
Virginia ÇALARU1, Diana CHIOSA Maria MUNTEANU1, Angela ANISEP, Zinaida ALEXA4, Angela CIOBANU5, Tatiana ZATÎC6, Ghenadie CUROCICHIN12,
'Catedra Medicinä de Familie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Laboratorul de Geneticä, IP USMF Nicolae Testemitanu, 3Agentia Nationala pentru Sänätate Publica, 4Catedra Endocrinologie, IP USMF Nicolae Testemitanu, 5Biroul OMS din República Moldova, 6Ministerul Sänätätii, Muncii §i Protectiei Sociale
Rezumat
Patologiile cronice netransmisibile sunt principala cauzä de morbiditate §i mortalitate la nivel global. Astfel, odatä cu îmbâtrânireapopulatiei §i creçterea expunerii la factorii de risc pentru bolile cronice, prevalenta fenomenului de multimorbiditate create, acesta fiind definit ca asocierea concomitentä a douä §i mai multe patologii cronice la acela§i individ. Datele de literaturä consemneazä cä pacientii cu multimorbiditate utilizeazä mai frecvent ser-viciile medicale, cauzeazä costuri de sänätate mai mari, dar rezultatele interventiilor terapeutice sunt mai joase. Astfel, multimorbiditatea ar putea fi consideratä o cauzä de ineficientä a asistentei medicale, de conduitä suboptimä a pacientilor cu boli cronice §i de bariere în comunicare. In ciuda prevalentei tot mai mari a multimorbiditätii, existä putine date cu privire la dimensiunile fenomenului, factorii determinanti ai acestuia §i impactul lor asupra practicii medicilor de familie din Republica Moldova. Astfel, scopul studiului afost de a determinafrecventapacientilor cu multimorbiditate în practica cotidianä a medicului de familie §i identificarea particularitätilor acestor pacienti.
Cuvinte-cheie: pacient, multimorbiditate, medicinä de familie
Summary
The multimorbidity: a concept specific to family medicine
Chronic non-transmissible pathologies are the main cause of morbidity and mortality globally. The ageing of populations and increasing exposure to risk factors for chronic diseases, the prevalence of chronic disease multimorbidity is rising. The definition of multimorbidity is the concomitant association of two and more chronic pathologies in the same individual. The available data suggests that patients with multimorbidity are more likely to use medical services, cause higher health costs, but the results of therapeutic interventions are lower. The multimorbidity could be considered a cause of ineffectiveness of health care, suboptimal behavior of patients with chronic diseases and communication barriers. Despite the increasing prevalence of multimorbidity,
there is few data on the power of the phenomenon, its determinants and its impact on the practice of family doctors in the Republic of Moldova. The purpose of the study was to determine the frequency of patients with multimorbidity in the family physician's daily practice and to identify the particularities of these patients.
Keywords: patient, multimorbidity, family medicine Резюме
Мультиморбидность: специфическая концепция семейной медицины
Хронические непередаваемые патологии являются основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. Таким образом, при старении населения и увеличении подверженности к факторам риска хронических заболеваний, распространенность явления полиморбидности возрастает, что определяется как сопутствующая ассоциация двух и более хронических патологий у одного и того же человека. Имеющиеся данные литературы позволяют предположить что пациенты с полиморбидностью чаще обращаются за медицинской помощью, приводят к более высоким затратам на здравоохранение, но результаты терапевтических вмешательств ниже. Таким образом, поли-морбидность можно считать причиной неэффективности медицинского обслуживания, субоптимального поведения пациентов с хроническими заболеваниями и коммуникационных барьеров. Несмотря на растущую распространенность полиморбидности, мало данных о масштабах явления, его детерминантах и его влиянии на практику семейных врачей в Республике Молдова. Таким образом, целью исследования было определить частоту пациентов с полиморбидностью в повседневной практике семейного врача и определить особенности этих пациентов.
Ключевые слова: пациент, полиморбидность, семейная медицина
Introducere
In practica medicilor de familie, de cele mai dese ori, pacientul adult sufera de mai multe pa-tologii concomitente, fiind intalnit fenomenul de multimorbiditate [1]. Conform definitiei, termenul de multimorbiditate este deseori utilizat cu referire la "manifestarea concomitenta a multiplelor boli cronice sau acute si stari medicale la o persoana". Desi multimorbiditatea nu este un diagnostic medical cu criterii bine definite, aceasta reprezinta o adevarata provocare pentru medicul-practician in contextul starii de sanatate complexe, al problemelor emotionale si sociale cu care se confrunta pacientul [2]. Medicii de familie se ocupa in mod obisnuit de bolnavii care, spre exemplu, sufera de diabet zaharat, hipertensiune arteriala, osteoartroza si cataracta. Pe langa conduita integrata a acestor patologii, medicul
de familie incearcá sá inteleagá relatia dintre starea de sánátate a pacientilor, impactul psihologic si social al acestui statut si vointa pacientului.
Conform datelor din literatura de specialitate, conceptul de multimorbiditate si activitatea medicu-lui de familie sunt inseparabile [3]. In acest context, devine stringentá necesitatea elaborárii unui model de conduitá integratá a pacientilor cu multimorbiditate, pentru a oferi, pe de o parte, servicii medicale sigure si costuri eficiente, iar pe de altá parte, pentru a mentine si/sau ameliora calitatea vietii pacientilor [4]. Aceastá provocare a trezit interes odatá cu cresterea sperantei de viatá si cu sporirea poverii maladiilor netransmisibilele [5]. Cu toate acestea, prevalenta fenomenului in activitatea medicilor de familie din Republica Moldova rámane neclará si necesitá sá fie evaluatá, pentru determinarea dimen-siunii fenomenului dat si a practicelor de conduitá integratá a pacientilor.
Avand in vedere cele expuse, scopul studiu-lui a fost de a determina frecventa pacientilor cu multimorbiditate in practica cotidianá a medicului de familie si a identifica particularitátile acestor pacienti.
Material si metode
Studiul a fost realizat in Republica Moldova, in 10 institutii de asistentá medicalá primará, nomina-lizate de Ministerul Sánátátii, Muncii si Protectiei Sociale. Datele au fost colectate in cadrul Proiectului de cercetare Evaluarea implemen tárii-pilot a in terventiilor esentiale pentru prevenirea bolilor cardiovasculare in institutiile de asistentá medicalá primará din Republica Moldova, realizat in cadrul Proiectului Sprijin pentru consolidarea guvernárii si a dialogului de politici in sectorul sánátátii - a doua etapá, finantat in comun de Agentia Elvetianá pentru Dezvoltare si Cooperare si Organizatia Mondialá a Sánátátii.
institutiile medicale (CS Cupcini, CS Telenesti, CS Teleseu, CS Sipoteni, CS Milestii Mici, CS Varnita, CS Stráseni, CS Cimislia, CS Nisporeni, CS Copceac) au fost selectate ca sá reprezinte proportional cele trei zone ale republicii: Nord, Centru si Sud. Echipele de evaluatori au selectat aleatoriu, din fiecare insti-tutie, cate 10 fise medicale, respectandu-se conditia ca sá apartiná unui pacient adult peste 40 de ani, care a efectuat cel putin o vizitá in cadrul institutiei medicale pe parcursul ultimelor 12 luni. Ulterior au fost colectate date din fisa de ambulatoriu a fiecárui pacient, utilizandu-se o formá standardi-zatá. Chestionarul a inclus date sociodemografice (varstá, sex, mediu de resedintá), numárul si tipul de patologii concomitente, care au fost codificate conform Clasificárii Internationale a Maladiilor, edi-tia a X-a, si grupate conform criteriilor de afectare a
sistemelor de organe. A fost utilizatâ definitia cazului de multimorbiditate prin asocierea a douâ si mai multe patologii cronice. Cercetarea s-a desfâsurat în perioada 1.08.2017 - 30.12.2017. Datele colectate au fost analizate cu ajutorul programului Excel.
Rezultate si discutii
în lotul de studiu au fost incluse 100 de fise medicale selectate în mod aleatoriu din institutiile medico-sanitare publice pilot, luate în cercetare. Ast-fel, au fost analizate datele din fisele de ambulatoriu a 100 de pacienti, între care au avut prevalat femeile (56) cu raportul de 1,2:1. Vârsta este un element important în instalarea si progresarea maladiilor cronice si un factor asociat frecvent cu fenomenul de multimorbiditate. în studiu, vârsta medie a constituit 61.9±9.6 ani (M±SD).
Conform rezultatelor obtinute în esantionul studiat, douâ si mai multe patologii cronice au fost consemnate la 70% din pacienti. Doar în douâ cazuri nu au fost diagnosticate patologii cronice, iar în 28 de fise examinate a fost înregistratâ câte o patologie cronicâ, fapt ce corespunde cu datele relevate în publicatiile medicale din domeniu [6]. Distributia numârului de patologii este reprezentatâ în figura 1 si atestâ faptul câ intervalul variational al patologiilor cronice asociate a fost de la 0 la 8 patologii per paci-ent, cu frecventâ mai mare de la 1 la 4 maladii.
Figura 1. Numârul de patologii cronice asociate per pacient
Calcularea numârului absolut de patologii asociate a determinat o medie de 2.44±1.51 de conditii cronice concomitente pentru pacientii din studiu.
Analiza patologiilor asociate în baza sistemelor de organe afectate a arâtat câ în 90% cazuri au fost diagnosticate maladii ale aparatului cardiovascular, în 86% fiind stabilit diagnosticul de hipertensiune arterialâ de diverse grade. Patologia endocrinâ a fost constatatâ la 43 pacienti, dintre care 21% cazuri de diabet zaharat tip 2 si în doar 2% cazuri diabet zaha-rat tip 1. Asocierea dintre hipertensiunea arterialâ si diabetul zaharat a fost determinatâ la 21 de pacienti, ceea ce constituie 91,3% din bolnavii cu diabet si
circa 24,4% din cei cu hipertensiune. Diagnosticul de obezitate a fost stabilit la doar 20 de pacienti, dar, conform valorilor indicelui masei corporale peste 30 kg/m2, acesta urma sá fie stabilit la 38 pacienti. Este de mentionat cá in 12 fise lipseau datele antropo-metrice, ceea ce face dificilá aprecierea prevalentei obezitátii la persoanele din lotul de studiu.
ín 25 de cazuri au fost depistate afectiuni ale aparatului musculoscheletic, dintre care in 20 cazuri a fost constatatá osteoartroza in diverse regiuni anatomice. Maladiile sistemului digestiv au fost depistate in 20 de cazuri. Cu o frecventá mai mare au fost atestate hepatitele cronice si ulcerele duodenale, urmate de litiaza biliará si pancreatitele cronice. La cote similare au fost inregistrate patologii ale sistemului urogenital si celui respirator, precum si maladii oncologice, respectiv in 8 si 7 cazuri. ín ordine des-crescátoare am notat date despre afectiuni cronice neurologice (5), oftalmologice (4) si probleme de sánátate mintalá (3). Toate datele au fost calculate in baza inregistrárilor din fisa medicalá de ambulatoriu, si nu a fost efectuat un examen clinic al pacientilor.
Desi, conform datelor din literatura de specia-litate, varsta pare a fi o variabilá predictivá pentru o incidentá mai inaltá a fenomenului de multimorbiditate, nu am depistat o corelare intre varsta pacientilor si numárul de patologii asociate (r=0.086, p=0.39, Cl 95% 0.11-0.27). Analiza prin regresie a evidentiat to-tusi o usoará dependentá intre numárul de patologii asociate si varsta persoanei. Cazuri cu 7 si 8 patologii asociate au fost stabilite la doar doi pacienti, unul de 66 si altul de 75 de ani (figura 2).
85 80 75 70 65 60 55 50 45
...............................-p______ O
"".............- J.......
S
...............1............................x
-...........S....... 8
0 1 2345678 Numarul de patologii cronice
Figura 2. Repartitia patologiilor cronice asociate conform vârstei
Analiza repartitiei patologiilor cronice în functie de sex masculin/feminin a evidentiat faptul câ femeile suferâ în medie de 2.5±1.5 patologii, iar bârbatii - de 2.2±1.2 patologii cronice per pacient. Conform rezultatelor obtinute, la femeile din lotul de studiu au fost înregistrate de 1,4 ori mai multe patologii asociate decât la bârbati (p<0.05).
Un alt aspect important al fenomenului de multimorbiditate îl constituie polipragmazia si in-
teractiunile medicamentoase, care influenteazâ atât conduita pacientilor, cât si gradul lor de aderentâ. Astfel, numârul mediu de medicamente administrate zilnic pacientilor din lotul de studiu a constituit 2.58±1.68 preparate. Numârul acestora a variat de la 0 la 10 tipuri de medicamente pe zi; e de mentionat câ nu a fost luat în calcul numârul de prize zilnice. Evident, numârul de patologii asociate a corelat cu numârul de preparate administrate zilnic (r=0.4, p<0.0001, CI 95% 0.22-0.55). Aceste rezultate cores-pund cu datele prezentate de R. Payne si coautorii, care au raportat câ unui pacient cu douâ patologii concomitente, în 20% de cazuri i-au fost prescrise de la 4 pânâ la 9 medicamente si în 1% au fost indicate mai mult de 10 preparate, iar pacientilor cu sase si mai multe patologii asociate le-au fost indicate mai mult de 4 remedii concomitent în 48% cazuri [7]. Prevalenta polipragmaziei creste, în mare parte, din cauza multimorbiditâtii. Totodatâ, polipragmazia la rândul ei este asociatâ cu prescrierile neargumenta-te, reactiile adverse, iatrogenii si complianta redusâ, astfel formându-se un cerc vicios [8].
Asadar, rezultatele cercetârii au demonstrat câ fenomenul de multimorbiditate este unul frecvent în practica medicului de familie din Republica Moldova, generând probleme similare de conduitâ a acestor pacienti. Odata cu progresarea în vârstâ a pacientilor, fenomenul are tendintâ de crestere, desi poate fi constatat si la pacientii tineri. Totodatâ, bolnavul cu mai multe patologii necesitâ o abordare holisticâ, dar si asistentâ medicalâ continuâ si servicii specializate, uneori extrem de fragmentate sau care se dubleazâ, prin urmare si costul îngrijirii unui asemenea pacient este foarte înalt [9, 10]. Pentru evaluarea impactului fenomenului de multimorbiditate asupra practicii me-dicilor de familie, precum si a atitudinii acestora fatâ de conceptul abordat, este necesarâ o cercetare mai aprofundatâ si o extensie a esantionului de studiu.
Cercetarea prezentâ are câteva limitâri prin numârul de pacienti inclusi, pentru extrapolarea da-telor la nivel de tarâ acesta necesitâ sâ fie extins. De asemenea, nu au fost luate în calcul aspecte ce tin de sânâtatea mintalâ, asocierea dintre conditiile mintale si cele fizice este frecventâ în populatia adultâ, iar probabilitatea aparitiei unei tulburâri psihice este direct proportionalâ cu numârul de patologii somatice. Deoarece datele au fost colectate din fisele medicale de ambulatoriu, nu a fost posibilâ consemnarea tul-burârilor de sânâtate mintalâ la subiectii inclusi în cercetare. Totodatâ, este important sâ mentionâm câ în contextul abortârii holistice a pacientului este indispensabilâ evaluarea atât a sânâtâtii fizice, cât si a celei mintale, iar complexitatea fenomenului de multimorbiditate va creste inevitabil.
Concluzii
Frecventa pacientilor cu multimorbiditate in practica cotidiana a medicului de familie este inalta, aceasta constituind circa 70% cazuri, fiind mai frecventa odata cu progresarea in värsta si la subiectii de sex feminin. Predomina asocierea dintre patologiile cardiovasculare, endocrin-metabolice si musculoscheletice. Fenomenul de multimorbiditate induce in practica clinica cotidiana un anumit grad de incertitudine, fiind dificila conduita pacientului cu multiple patologii asociate.
Astfel, pornind de la abordarea biopsihosociala a pacientului, este necesara sporirea competentelor medicilor de familie in asigurarea managementului integrat al pacientului cu multimorbiditate si coordo-narea ingrijirilor medicale la diverse niveluri, atät prin ajustarea programelor de pregatire prin rezidentiat si educatie medicala continua, cät si prin fortificarea echipelor interdisciplinare.
Bibliografie
1. Fortin M. et al. Multimorbidity is common to family practice: is it commonly researched? in: Can. Fam. Physician, 2005, nr. 51, p. 244-248.
2. Van derAkker M., Knottnerus J. Comorbidity or multimorbidity: what's in a name? A review of literture. in: Eur. J. Gen. Pract., 1996, nr. 2, p. 65-70.
3. Fortin M., et al. Multimorbidity's many challenges. in: BMJ, 2007, nr. 334, p. 1016-1017.
4 World Health Organization. The World Health Report 2008. Primary Health Care - Now More than Ever. in: World Health Organization, 2008, vol. 26 (4 suppl.).
5. Huber M. et al. How should we define health? in: BMJ, 2011, nr. 343, p. 4163.
6. Wolff J., Starfield B., Anderson G. Prevalence, expenditures, and complications of multiple chronic conditions in the elderly. in: Arch. intern Med., 2002, nr. 162(20), p. 2269-2276.
7. Payne R., et al. Prevalence of polypharmacy in a Scottish primary care population. in: Eur. J. Clin. Pharmacol., 2014, nr. 70, p. 575-581.
8. Duerden M., Avery T., Payne R. Polypharmacy and medicinesoptimisation. in: King's Fund, 2013.
9. §alaru V.; Curocichin G. Multimorbidity - a challenge for family medicine. in: Archives of the Balkan Medical Union, 2017, nr. 52, supl. 1, p. 186-189.
10. Smith S., Soubhi H., Fortin M., Hudon C., O'Dowd T. Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings. in: BMJ, 2012, nr. 345, p. 5205.
Virginia Salaru, asist. univ., Catedra Medicina de Familie, iP USMF Nicolae Testemitanu, tel. 069721205
e-mail: virginia.salaru@usmf.md
