CC BY
23
УДК: 616.366-003.7:616.381
Удосконалення терапп хворих на обмежену склеродерм^
Кутасевич Я. Ф., Савенкова В. В.
ДУ «1нститут дерматологИ та венерологи АМН Украгни», Харшв
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИЕЙ Кутасевич Я. Ф., Савенкова В. В.
На основании проведенных морфологических исследований у больных ограниченной склеродермией определены особенности патологических изменений в коже и ее составляющих структурах при эритематозной и склеротической стадиях, что требует назначения препарата с противовоспалительным, антифиброзным, иммуносупрессорным действием. Оптимизация лечения больных ограниченной склеродермией с использованием препарата многофункционального действия, пенициллина в, позволила снизить срок лечения до 17,3 ± 1,5 дня, что в 1,4 раза быстрее, чем при применении традиционной терапии с ампициллина натриевой солью.
IMPROVEMENT OF THERAPY AT PATIENTS WITH CIRCUMSCRIBED SCLERODERMA Kutasevych Ya. F., Savenkova V. V.
On the basis of morphological researches having been pursued at patients with circumscribed scleroderma we have defined the features of the pathological changes in the skin and its constituent structures at erythematic and sclerotic stages that demands prescription of medicine with anti-inflammatory, antifibrous, immunosuppressive action. The optimization of treatment of patients with circumscribed scleroderma, using drug with multi-functional action - penicillin G, has made possible to lover the duration of the treatment to 17.3 ± 1.5 days, which is 1,4 times faster than the traditional therapy with application of the ampicillin sodium salt.
Обмежена склеродермiя (ОСД) - хрошчне захворювання сполучно! тканини, що характеризуемся вогнищевими запально-склеротичними змшами шюри i тдлеглих тканин без включення в патолопчний процес внутршшх оргашв. Захворюванють становить 20-27 нових випадюв на 1 млн. популяцп на рш [1]. Захворювання зус^чаетъся у представниюв будь-яко! раси; жшки хвордать у 3,6 разу часп-ше за чоловшв. Труднощ^ що постають перед практичною медициною у справi дiагностики, терапи таi профшактики, перш за все пов'язаш з багатофакторним етюпатогенезом i тому ви-магають бшьш глибокого розумшня переб^у хвороби, вивчення механiзмiв розвитку i спря-мованостi патологiчного процесу, призначення правильного патогенетичного лiкування ще! групи захворювань.
Нашу увагу привернув багатофункщональний препарат пенiцилiн О, який, як i ампiцилiну на-трiева сшь:
- пригнiчуе надлишкове фiбриноутворення;
- виказуе судинорозширюючу дiю;
- покращуе мiкро циркуляцiю;
- спричиняе деполяризащю макроглобулшо-
вих комплексiв;
- е слабким iмуносупресором, -
але й шпбуе пролiнгiдроксилазу - фермент, що дозволяе включити пролiн i лiзин у полшеп-тидний ланцюг i залучити вiльнi амiнокислотнi залишки до синтезу колагену [13].
Тому метою нашо! роботи було шдвищення ефективност терапи хворих на ОСД на пiдставi клiнiко-морфологiчних дослiджень шкiри.
Матерiали i методи. Пiд нашим спосте-реженням було 50 хворих на ОСД (32 жшки i 18 чоловшв вiком вiд 20 до 65 роюв - у середньо-му 42,2 ± 1,3 року), що мали вогнищеву та лшшну форми; серед них:
- в еритематознiй стади були 26 хворих;
- у склеротичнш - 24 хворих.
Десять хворих мали легкий перебк- захворювання, 28 хворих - середнш i 12 - тяжкий.
Дiагноз ОСД верифiкували i встановлювали зпдно з клiнiчними та лабораторними даними [2, 3]. Для виключення хворих iз системним за-хворюванням сполучно! тканини використовува-ли рекомендаци Свропейсько! протиревматично! лiги щодо дiагнозу та ведення цих пацiентiв [4, 5].
Хворi були подшеш на двi репрезентативш терапевтичш групи:
- 1 група (25 хворих) одержувала, поряд з традицшною тератею (хшолшов^ вiтамiннi, судиннi, гепатопротекторнi, магнiйвмiснi та iншi препарати), пенiцилiн О у дозi 5 млн. ОД 1 раз на добу внутршньовенно краплинно на 100 мл фiзюлоriчного розчину протягом 20 хви-лин; препарат вводили 10 дшв при легкому пере-бiгу захворювання i 14 дшв - при середньому та тяжкому перебпу;
- 2 група (25 хворих) отримувала традицшну тератю з використанням ампiцилiну натрiево! солi у дозi 2 млн. ОД на день; на курс загальна доза становила вщ 20 до 40 млн. ОД.
Групою контролю були 10 умовно-здорових добровольщв.
Ус пацiенти пiдлягали комплексному ктшко-лабораторному обстеженню. У 40 хворих (по 20 з кожно! iз груп) проводилося вивчення бю-птатiв шюри з дiлянок ураження за допомогою сучасних морфологiчних, гiстохiмiчних, iмуно-гiстохiмiчних, iмуноморфологiчних дослiджень:
- до використання пенiцилiну О;
- через 10 дшв використання пенiцилiну О -у хворих з легким перебпом захворювання;
- через 14 дшв - у хворих iз середшм та тяжким перебпом.
Одержат результата порiвнювалися з бю-птатами шюри групи контролю.
Для ощнки динамiки патологiчного процесу на шкiрi хворих у процесi лiкування використо-вували сумарний iндекс зменшення И ураження - 1к, запропонований В.А. Волнухшим i сш-вавт. (2009) [6]. При розрахунку iндивiдуального сумарного iндексу враховувалася
- площа шдураци шкiри (см2),
- штенсившсть еритеми та iндурацil шюри (у балах - вiд 0 до 3).
У залежносп вщ значеннi I констатували:
- стан клшчно! ремiсi! - при 1к > 95 %;
- значне покращення - при 1к = (51 ... 94) %;
- покращення - при 1к = (25 ... 50) %;
- вщсутшсть ефекту - при 1к < 25 %.
Для морфолопчного i гiстохiмiчного до-
слiдження бюптати шкiри пiсля фшсацп в 10-вщсотковому водному розчинi нейтрального формалiну тддавали парафiновiй проводцi, пiсля чого виготовляли зрiзи товщиною 4-5 мкм, забарвлювали гематоксилiном i еозином. Для характеристики морфофункщонального стану сполучно1 тканини препарати забарвлювали за методом Ван Пзон i Маллорi, еластичних воло-
кон - за Вейгертом. По^м виявляли [7-10]:
- дезоксирибонукле!нову кислоту - за допомогою реакцп за Фельгеном-Россенбеком (контроль пдролаз iз НС1);
- рибонукле!нову кислоту - за Браше (контроль кристалiчною рибонуклеазою);
- глiкоген в кттинах - за допомогою Ш1К-реакцп за Мак Манусом-Хочкiсом (контроль з амшазою);
- нейтральнi мукополiсахариди (НМПС) i кислi глiкозамiноглiкани (ГАГ) - за допомогою реакцп Ротер-Олесон у тканинах.
Iмуногiстохiмiчнi дослiдження проводили на парафшових зрiзах непрямим методом Кунса за методикою М. Бросман (1979) [11].
Колагени типували моноклональними анти-тшами (МКА) фiрми "Novocastra Laboratories Ltd." до колагенiв I i IV титв, а колаген Ill типу визначали МКА фiрми «1мтек лтд» (Росiя) до колагену III типу.
Рецептори до ендотелшу-1 визначали МКА фiрми "Chemicon" (США) до ендотелiну-1.
1мунокомпетентш клiтини верифiкували за допомогою МКА фiрми "Chemicon" (США) до зрших 7^мфоцш1в (CD3+), 77-хелперiв (CD4+), 77-супресорiв (CD8+), 5^мфоцш1в (CD22+), натуральних кiлерiв (CD 16+), iнтерлейкiнiв (1Л) 1Л-1 i 1Л-2, НЫ-Ог-антигетв. Вiдноснi обсяги iмунокомпетентних клiтин визначали в одному полi зору мiкроскопа в перерахуваннi на 100 клггин.
Як люмiнесцентну м^ку, використовували ^(ай)-2-фрагменти кролячих антитiл проти iмуноглобулiнiв мишi, мiчених Ф1ТЦ. Препарати вивчали в люмшесцентному мшроскош «ЛЮМАМ-И2». Iнтенсивнiсть свiтiння колагенiв i ендотелiну-1 визначали на мiкрофлюориметрi з ФЕУ-35 i виражали в умовних одиницях, рiвних току, що протшае через вимiрювальний прилад i виражений у мшроамперах (мкА).
У робот обчислювали значення:
- середньо! арифметично! (М);
- середнього квадратичного вщхилення (с);
- похибки визначення середньо! арифметично! (m).
За допомогою /-критерда Стьюдента-Фiшера визначали достовiрнiсть розходжень (р) порiв-нюваних групових середшх величин тривалостi клiнiчно!' ремiсi!' [12].
Результати та ix обговорення. У хворих 1 i 2 терапевтичних груп в еритематознш стади ОСД змiни в шкiрi характеризувалися розвитком васкулiту з ознаками запалення ендотелiоцитiв з
набряком цитоплазми та ядра, утворенням вакуолей, зонами просв^лшня навколо карюлеми. Просвгг мiкросудин був рiзко звуженим, утво-рювалися тромбоцитарш агрегати, виявлялося просочування еритроцитiв через стшки судин. Навколо капiлярiв виявлялися лейко-, плазмо- i лiмфоцитарнi шфшьтрати. Колагеновi волокна, що були розташоваш навколо мiкросудин, були набряклими, виявлялися локуси 1'х гомогешза-ци та фрагментаци. Змiни сполучно! тканини виявлялися в ушх шарах дерми, але стушнь 1'х вираженостi був бшьшим у сосочковому шарi. Виявлялися скупчення тканинних базофшв, що дегранулювали. Змши епiдермiсу прояв-лялися вакуолiзацieю цитоплазми базальних ешдермоцш!в, набряком та зсувом 1'х ядер до
латеральних дiлянок цитолеми. Контури клiтин були неч^кими, кiлькiсть мiтотичних фiгур рiзко зменшувалася. Базальна мембрана (БМ) епiдермiсу виглядала набряклою, виявлялися поодинокi зони 11 фрагментаци. Усе вищезгадане свiдчить про ознаки гострого процесу та явища автоiмунiзацil.
У хворих спостерiгалася дисфункщя колаге-ноутворення, що виявлялася зменшенням вмiсту зрiлого колагену I типу, i замiна його на незрший колаген III типу, поява невластивого дермi колагену БМ IV типу. У БМ ешдермюу спостерпалося зниження вмiсту характерного для них колагену IV типу i поява штерстищального колагену III типу (табл. 1).
Таблиця 1 - !нтенсившсть свтння р1зних тишв колагешв (мкА) у шк1р1 хворих на ОСД
Групи спостереження Колаген IV типу БМ Колаген I типу Колаген III типу
Еп1дерм1с Судини
Хвор1 I групи в еритематознш стадп п = 13 до л1кування 0,97 ± 0,03 2, 3, 7, 8, 9 1,92 ± 0,02 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 3,13 ± 0,32 2, 3, 6, 8, 9 17,3 ± 1,9 2, 5, 9
тсля л1кування 1,25 ± 0,03 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 1,24 ± 0,05 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 3,96 ± 0,71 1, 3, 6, 7, 8 12,51 ± 0,98 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Хвор1 I групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 0,75 ± 0,04 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 2,01 ± 0,04 1, 2, 4, 6, 8, 9 2,23 ± 0,31 1, 2, 4, 9 21,1 ± 2,2 2, 4, 5, 6, 8, 9
тсля л1кування 0,94 ± 0,01 2, 3, 6, 7, 8, 9 1,66 ± 0,01 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9 2,98 ± 0,32 3, 6, 9 14,60 ± 0,37 1, 2, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи в еритематознш стадп п = 13 до л1кування 0,95 ± 0,04 2, 3, 7, 9 1,94 ± 0,04 2, 4, 6, 8, 9 2,98 ± 0,31 6, 9 17,2 ± 1,7 2, 3, 4, 9
п1сля л1кування 0,99 ± 0,02 2, 3, 4, 7, 8, 9 1,56 ± 0,02 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9 2,17 ± 0,18 1, 2, 4, 5, 9 15,4 ± 1,26 2, 3, 7, 9
Хвор1 II групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 0,73 ± 0,06 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 1,99 ± 0,03 1, 2, 4, 6, 8, 9 2,48 ± 0,63 2, 9 20,4 ± 2,3 2, 4, 6, 9
п1сля л1кування 0,86 ± 0,05 1, 2, 3, 4, 6, 7, 9 1,82 ± 0,02 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9 2,34 ± 0,33 1, 2, 9 17,37 ± 1,12 2, 3, 4, 9
Здоров1 особи (норма), п = 10 1,56 ± 0,04 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 0.78 ± 0,01 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 4,22 ± 0,4 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8 10,12 ± 1,7 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно 1з
достов1рш (р < 0,05) пор1вняно з1
ПРИШТКИ:
1 - ввдмшносл
2 - ввдмшносл
3 - ввдмшносл
4 - ввдмшносл
5 - ввдмшносл
6 - ввдмшносл
7 - ввдмшносл
8 - ввдмшносл
9 - ввдмшносл
Основною патогенетичною ланкою, що спри-яе у подальшому вираженому склерозу i палшозу сполучно! тканини дерми, а також порушенню стромально-паренхiматозних вiдносин у шюр^ е змiна структур колагенiв БМ ешдермюу i дерми з утворенням нового комплексу колагешв III i IV типiв на фонi активацп натуральних кiлерiв i збiльшення синтезу ГЛ-1 i з появою в дермi невластивого сполучнiй тканиш колагену IV типу,
який у нормi забезпечуе механiчну стабiльнiсть i нерозчиннiсть БМ на фонi зниження вмюту стромального колагену I типу.
Iмуногiстохiмiчне й iмуноморфологiчне дослiдження (табл. 2) шюри дослiдних хворих виявило збшьшення кiлькостi загальних ТЧтмфоцш!в, i особливо (рис. 1 на вкладщ):
- CD4+ - у 6 разiв;
- CD8+ - у 3 рази.
Таблиця 2 - Ввдносна шльшсть основних тишв 1мунних клггин у л1мфо!дних шфшьтратах шшри хворих на ОСД 1 ХЧВ у пол1 зору х 400 (у перерахунку на 100 клиин)
Групи спостереження СВ3+ СВ22+ СБ16+ СВ8+ СБ4+
Хвор1 I групи в еритематознш стади п = 13 до л1кування 69,3±5,4 9 21,0±1,6 2, 4, 6, 9 10,8±0,7 3, 7 9,5±1,9 2, 4, 9 35,3±3,7 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 61,3±2,9 32,8±1,2 1, 3, 5, 6, 7, 8 10,6±0,6 3, 7 4,5±0,9 1, 3, 5, 7, 9 8,7±1,1 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 I групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 70,0±8,0 9 21,0±2,5 2, 4, 6, 9 9,0±0,5 1, 2 10,0±2,0 2, 4, 6, 9 31,0±2,0 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 60,7±2,8 31,9±1,1 1, 3, 5, 6, 7, 8 10,1±0,4 4,1±0,8 1, 3, 5, 7, 9 7,2±0,7 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи в еритематознш стади п = 13 до л1кування 68,9±5,2 9 21,2±1,5 2, 4, 9 10,9±0,7 7 9,7±1,8 2, 4, 6, 9 34,8±3,6 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 65,4±2,6 9 25,4±1,8 1, 2, 3, 4, 9 10,6±0,5 7 6,4±1,4 3, 5, 9 9,4±2,1 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 68,3±5,9 9 21,2±2,5 2, 4, 9 9,3±0,6 1, 2, 5, 6 9,7±1,8 2, 4, 9 30,3±2,1 2, 4, 6, 8, 9
п1сля л1кування 65,1±2,5 9 24,7±2,3 2, 4, 9 9,6±0,8 6,2±1,7 9 20,6±2,7 1,2,3,4,5,6,7,9
Здоров1 особи (норма), п = 10 57,0±4,0 1, 3, 5, 6, 7, 8 33,0±0,5 1, 3, 5, 6, 7, 8 10,0±0,5 3,0±0,06 1,2,3,4,5,6,7,8 6,0±0,3 1,2,3,4,5,6,7,8
Продовження таблиц 2
Групи спостереження СБ4+ НЬЛ-БК Кл1тини-продуценти IЛ
СВ8+ ЬЛ-1 Ш-2
Хвор1 I групи в еритематознш стади п = 13 до л1кування 3,9±0,4 2, 3, 4, 6, 8, 9 2,2±0,5 2, 4, 9 0,87±0,07 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 0,84±0,06 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 2,3±0,3 1, 3, 5, 7 1,4±0,3 1, 3, 5, 9 0,21±0,06 1, 3, 5, 7, 8, 9 0,29±0,06 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 I групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 3,1±0,3 1, 2, 4, 9 2,2±0,1 2, 4, 9 0.71±0,03 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 0,91±0,05 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 2,2±0,2 1, 3, 5, 7 1,3±0,4 1, 3, 5, 9 0,22±0,05 1, 3, 5, 7, 8, 9 0,27±0,04 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи в еритематознш стади п = 13 до л1кування 3,7±0,5 2, 4, 9 2,3±0,4 2, 4, 9 0,86±0,05 2, 3, 4, 6, 7, 8, 9 0,87±0,06 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 2,8±0,4 1, 9 1,8±0,3 9 0,34±0,08 1, 3, 5, 7, 9 0,36±0,06 1, 3, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи у склеротичнш стадп п = 12 до л1кування 3,2±0,3 2, 4, 9 2,2±0,5 9 0.69±0,04 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9 0,92±0,04 2, 4, 6, 8, 9
тсля л1кування 2,8±0,4 1, 9 1,7±0,4 9 0.48±0,09 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9 0.63±0,09 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
Здоров1 особи (норма), п = 10 2,0 ± 0,2 1, 3, 5, 6, 7, 8 0,5±0,03 1,2,3,4,5,6,7,8 0,1±0,01 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 0,2±0,02 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
1з хворими I групи в еритематознш стадп до л1кування; 1з хворими I групи в еритематознш стадп тсля л1кування; 1з хворими I групи у склеротичнш стадп до л1кування; 1з хворими I групи у склеротичнш стадп тсля л1кування; 1з хворими II групи в еритематознш стадп до лшування; 1з хворими II групи в еритематознш стадп тсля л1кування; 1з хворими II групи у склеротичнш стадп до лшування; 1з хворими II групи у склеротичнш стадп тсля л1кування; з1 здоровими особами.
ПРИМIТКИ:
1 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
2 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
3 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
4 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
5 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
6 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
7 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
8 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
9 - ввдмшносл достов1рш (р < 0,05) пор1вняно
Це тдтверджуе 1 юльюсна ощнка клпин, що екс-пресують рецептори до НЬЛ-БЯ антигену, основного антигену пстосумюност1, яка св1дчить про те, що переважною популящею клгган у дермальних шфшьтратах е зрш Т-шмфоцити (рис. 2 на вкладщ). Спостерпалася також активац1я функцИ натураль-
них к1лер1в (С016+). Активац1я Г-системи 1мун1тету спричинила за собою збшьшення к1лькост1 кл1тин продуцент1в IЛ-1 { Ш-2, активац1ю ендотел1ю, у результат! чого збшьшуеться к1льк1сть ендотел1ну-1 у спнках судин (табл. 3), порушення !х проникност1, набряк тканин { збочення синтезу колагену.
Таблиця 3 - Штенсивтсть свтння ендотелiну-1 у судинах шк1ри хворих на ОСД (мкА)
Групи спостереження Ендотелш-1
Хвор1 I групи в еритематознш стади, п = 13 до лшування 4,75 ± 0,05 2, 4, 6, 8, 9
тсля лшування 2,36 ± 0,03 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9
Хвор1 I групи у склеротичнш стади, п = 12 до лшування 4,81 ± 0,02 2, 4, 6, 8, 9
тсля лшування 2,74 ± 0,05 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 9
Хвор1 II групи в еритематознш стади, п = 13 до лшування 4,72 ± 0,06 2, 4, 6, 8, 9
тсля лшування 3,46 ± 0,03 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9
Хвор1 II групи у склеротичнш стади, п = 12 до лшування 4,83 ± 0,05 2, 4, 6, 8, 9
тсля лшування 3,66 ± 0,04 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 9
Здоров1 особи (норма), п = 10 1,94±0,02 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
ПРИМ1ТКИ:
1 - вiдмiнностi достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз хво-
рими I групи в еритематознш стади до лiкування;
2 - вщмшносп достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз
хворими I групи в еритематознш стади пiсля л1кування;
3 - вiдмiнностi достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз хво-
рими I групи у склеротичнш стади до лiкування;
4 - вхдмшност1 достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз хво-
рими I групи у склеротичнш стада тсля лшу вання;
5 - вхдмшносп достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз хво-
рими II групи в еритематознш стади до лшування;
6 - вiдмiнностi достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз
хворими II групи в еритематознш стади шсля л1кування;
7 - ввдмшносп достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз хво-
рими II групи у склеротичнш стади до л1кування;
8 - вщмшносп достовiрнi (р < 0,05) порiвняно iз
хворими II групи у склеротичнш стади шсля л1кування;
9 - вхдмшносл достов1рт (р < 0,05) порiвняно зi здо-
ровими особами.
У шкхрх здорових добровольцхв на хмуногхс-тоххмхчних препаратах визначено, що СБ4+- х СБ8+-лхмфоцити в епХдермхсх практично були вхдсутнх. У дермх зустрхчалися поодинокх клхти-ни. Сума СБ4+ та СБ8+ становила приблизно 20 % клхтинного складу периваскулярних хн-фхльтратхв. НЬЛ-БЯ клхтини у здорових добровольцхв виявляли як в епХдермхсх, так х в дермх, що спостерхгалося у виглядх конгломератхв клхтин з переплетеними вхдростками.
У хворих I х II терапевтичних груп у склеротичнш стади вхдзначалися:
- склероз та гхалхноз дерми х витончення сосо-чкового х потовщення схтчастого 11 шархв;
- гомогенхзацхя колагенових х зменшення кхлькостх еластичних волокон;
- збхльшення кхлькостх нейтральних муко-полхсахаридхв у основнхй речовинх дерми;
- розповсюджена редукцхя судинно! мережх;
- зниження обмхнних процесхв у епХдермхсх х збережених клхтинах дерми;
- атрофхя придаткхв шкхри. На фонх склеротичних змхн у дермх синтез
нормальних типхв колагену в нхй збочений -колаген I типу в дермх залишаеться в низьких концентрацхях (рис. 3 на вкладцх), а колаген III типу збхльшений у 2 рази, що супроводжуеться появою в дермх невластивого !й колагену IV типу, хоча й у невеликхй кхлькостх (табл. 1).
Залишалася порушеною структура БМ епхдер-мхсу, про що свхдчив низький вмхст колагену IV типу х збхльшення в 2 рази нетипового для БМ колагену III типу х вхдкладення хмунних комп-лексхв (рис. 4 на вкладцх). Потовщали х стхнки судин та !х БМ, залишилося посиленим х свхтхння ендотелхну-1 х колагену III типу.
Ыуногхстоххмхчне й хмуноморфологхчне до-слхдження шкхри у хворих на ОСД у склеротичнхй стадх! виявило (табл. 2):
- збхльшення кхлькостх Г-лхмфоцитхв порхвня-но з нормою, особливо:
1) СБ4+ - у 4,7 разу;
2) СБ8+ - у 3,3 разу;
- пхдвищений вхдносний обсяг клхтин з НЬЛ-БЯ антигеном;
- активацхю функцх! натуральних кхлерхв СБ 16+ (у 1,4 разу).
Це все призвело до збхльшення кхлькостх клхтин продуцентхв Ш-1 (у 5 разхв) х IЛ-2 (у 3 рази), активацх! ендотелхю, у результатх чого збхльшилася кхлькхсть ендотелхну-1 (у 1,9 разу) у стхнках судин та спостерхгалося порушення !х проникностх, набряк тканин х збочення синтезу як хнтерстицхального колагену, так х колагену БМ судин та епхдермхсу (табл. 3).
У хворих 1 групи, що знаходилися в ерите-матознхй стадх!, тсля закхнчення курсу пенхци-лхну О спостерхгалося зменшення альтеративно-ексудативних процесхв у епхдермхсх та дермх. Практично зникли плазматичне просочування та фхбрино!дний набряк стхнок судин та строми, тобто дезорганхзацхя сполучно! тканини. Прояви екзоцитозу хмунних клхтин у епхдермхсх були поодинокими, як х прояви васкулхту з хнфхльтра-цхею стхнок судин х периваскулярних просторхв хмунокомпетентними клхтинами. У аналогхчних хворих 2 групи спостерхгалася лише тенденцхя Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 2010
до нормалiзацil зазначених процесш.
У хворих 1 групи, що перебували у склеро-тичнш стадп, у вказаний термш спостерпалася не дуже виразна атрофiя епiдермiсу та придаткiв шкiри, склероз був вщсутшм, а гiалiноз не спо-стерiгався, як i не розвивався склероз уше! товщi дерми i гiподерми, тодi як у груш порiвняння у цей перюд стромально-судиннi змiни та штен-сившсть iмунного запалення були ще достатньо високими на фош !х затухання порiвняно з ви-хiдними даними.
Разом з тим, слщ вщзначити, що незалежно вiд результатiв лшування мае мiсце збочення синтезу колагену, тобто у дермi з'являеться колаген базальних мембран IV типу, а в базаль-них мембранах ешдермюу i судин з'являються стромальнi колагени I i III типiв. Слщ вказати, що у шкiрi хворих основно! групи немае такого значного накопичення зрiлого колагену I типу, що i обумовлюе меншi склеротичш змiни у шкiрi. У залишкових лiмфо!дних iнфiльтратах дерми хворих основно! групи спостерпалося знижен-ня кшькосп Г-хелперiв (С^4+), Г-супресорiв (С^8+), хоча вони, як i НЬЛ-БЯ+ залишалися дещо пiдвищеними, однак у статистично меншш кiлькостi, нiж у груш порiвняння.
Уже на третю добу проведення комплексно! терапi! спостерiгалося:
- у хворих 1 групи - зменшення штенсивносп еритеми та ущшьнення; середнiй 1к становив 38 %, що характеризувало покращення шкiрного статусу у хворих;
- у хворих 2 групи середнш 1к становив 23 %, що характеризувало вщсутшсть ефекту.
На сьому добу проведення комплексно! тера-пи середнiй 1к становив:
- у хворих 1 групи - 53 %, що вщповщало значному покращенню;
- у хворих групи порiвняння - 27 %, що вщ-повщало нижнш меж! покращення.
На 11-ту добу середнш I становив:
- у хворих з легким перебпом захворюван-ня, тсля закiнчення курсу терат! пенiцилiну О - 93 %, що було верхньою межею значного покращення.
- у хворих iз легким перебiгом 2-! терапевтич-но! групи - 49 %, що вщповщало верхньо! меж! коридору «покращення».
На 15-ту добу середнiй 1к становив:
- у хворих iз середнiм i тяжким перебiгом захворювання, тсля закшчення курсу терапi! пенщилшом О - 90 %, що характеризувало зна-чне покращення;
- у хворих iз середшм i тяжким перебпом 2 групи - 47 %, що також характеризувало стан покращення.
У пацiентiв 1 групи тсля закшчення курсу пенщилшу О негативного впливу на основш показники гомеостазу не було виявлено, спо-стерпалася !х нормалiзацiя.
У результатi проведених дослщжень установлено, що розроблений нами метод лшування хворих на ОСД з використанням пенiцилiну О дозволив:
- значно зменшити порушення метаболiзму сполучно! тканини;
- знизити середш термiни досягнення кль нiчно! ремiсi! до 17,3 ± 1,5 дня, що в 1,4 разу швидше, нiж у груш порiвняння.
Клiнiчна ремiсiя у хворих на ОСД дослщно! групи спостерпалася у 76 % ошб, покращення - у 24 %, тодi як серед пацiентiв групи порiвняння клiнiчна ремiсiя спостерiгалася у 64 %, покращення - у 28 %, без змш - у 8 % оаб.
Таким чином, використання пенщитну О як багатофункцюнального препарату з вираженим антиф!бротичним ефектом у доз!, вщповщнш до тяжкост! переб!гу захворювання, у комплекснш те-рап!! хворих на ОСД тдвищуе ефективн!сть терап!! пор!вняно з традиц!йним використанням амп!ци-л!ну натр!ево! сол! та може бути рекомендований для застосування у практичнш охорон! здоров'я.
Висновки
1. Встановлено, що морфогенез ОСД змшю-еться залежно вщ стадi!. Еритематозна стадiя характеризуеться альтеративно-ексудативними процесами в епiдермiсi i переважно в сосо-чковому шарi дерми. При склеротичнш стадi! у хворих спостерпаеться стоншення епiдермiсу та виражений гiперкератоз. Сосочковий та ретику-лярний шари дерми зливаються з пподермою, склерозованi та частково гiалiнiзованi.
2. Незалежно вщ стадi!, при ОСД вщбуваеться
не тiльки руйнування, але й збочення синтезу колагену в уах складових структурах дерми, де з'являеться невластивий !м колаген судинних i базальних мембран IV типу i зменшуеться вмiст стромального колагену I i III типiв. В ешдермаль-нiй та судиннiй базальних мембранах з'являеться не властивий !м колаген III типу на тт значного зниження властивого !м колагену IV типу. Такий колаген структурно та функцюнально неста-бiльний, швидко руйнуеться, що призводить до
рецидивiв i хрошзацп процесу на фонi ÍMyHHoro запалення та редукци судинного русла.
3. Особливютю стромоутворення при ОСД е те, що переважним стае не загальнобюлопчний шлях синтезу колагену - через пролiферацiю фiбробластiв i вiдтворення ними елеменпв спо-лучно! тканини, а бiохiмiчний шлях синтезу патологiчних, невластивих нормi складових сполучно! тканини на фош зниження кiлькостi клiтинних елеменпв строми i судин у дерм^ що склерозуеться.
4. Особливiстю мiсцевих iмyнних реакцiй при ОСД е накопичення в шкiрi загально! кiлькостi зрших загальних Т^мфоципв (CD3+), особливо 77-хелперiв (CD4+), 77-сyпресорiв (CD8+), клтгин-продуценпв 1Л-1 та 1Л-2, посилення експреси рецепторiв до HLA-Dr-антигену на фош зниження кшькосп В^мфоципв (CD20+) порiвняно з нормою.
5. Ознакою загасання гостроти процесу, за-вершення альтеративно-ексудативних процесiв у
Л1ТЕРАТУРА
1. Основы диагностики и лечения в дерматологии
и венерологии: Пособие для врачей, интернов и студентов / И.И. Мавров, Л.А. Болотная, И.М. Сербина. - Харьков : Факт, 2007. - 792 с.
2. Рацгональна дiагностика та л^вання в дерма-
тологи та венерологи / За ред. I. I. Маврова // Довщник лшаря «Дерматолог-Венеролог». -К.: ТОВ «Доктор-Медiа», 2007. - 344 с.
3. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике. - 2-е изд., перераб. и доп.
- М.: Медпресс-информ, 2004. - 920 с.
4. Коваленко В.Н., Шуба Н.М. Ревматические болезни: номенклатура, классификация, стандарты диагностики и лечения. - К., 2002.
- 244 с.
5. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Report of a Task Force of EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics // Ann. Rheum. Dis. - 2008. - Vol. 67.
- P. 195-205.
6. Волнухин В.А., Мурадян Н.Л., Катунина О.Р.
Особенности нарушений Т-клеточных иммун-
дермi i переходу в склеротичну стадда е зниження в нш кшькосп загальних зрших Т^мфоцтв (CD3+), Г-хелперiв (CD4+), особливо клггин-продуценпв 1Л-1 i нормалiзацiя iмyнорегyля-торного шдексу порiвняно з !х кшьюстю при еритематознш стади ОСД.
6. Нами оптишзовано метод л^вання хворих на ОСД з урахуванням перебпу захворювання з використанням пенщилшу G як протизапально-го, антисклеротичного, iмyносyпресорного препарату на фош традицшно! терапи, що дозволяе значно зменшити порушення метаболiзмy сполучно! тканини, знизити середш термши досяг-нення ктшчно! ремюи до 17,3 ± 1,5 дня, що в 1,4 разу швидше, шж у грyпi порiвняння. Клiнiчна ремiсiя у хворих на ОСД дослщно! групи спо-стерпалася у 76 % осiб, покращення - у 24 %, тсд як серед пацiентiв групи порiвняння клiнiчна ремiсiя спостерiгалася у 64 %, покращення - у 28 %, без змш - у 8 % оаб.
ных процессов в коже больных ограниченной склеродермией и их динамика в процессе УФА-1 терапии // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 6. - С. 74-80.
7. Лили Р. Патогистологическая техника и прак-
тическая гистохимия. - М.: Мир, 1960. - 648 с.
8. Меркулов Г.А. Курс патологогистологической
техники. - М., 1961. - 339 с.
9. Микроскопическая техника: руководство / Под ред. Д.С.Саркисова, Л.Ю.Перова. - М.: Медицина, 1996. - 544 с.
10. Пирс Э. Гистохимия (теоретическая и прикладная). - М.: Иностр. лит., 1962. - 962 с.
11. Brosman M. Immunofluorescence vysetrovanie formal-parafinoveho materialu // Cs. Patol. -1979. - Vol. 15, No 4. - P. 215-220.
12. Лапач С.Н., Чубенко А.В., Бабич П.Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием EXCEL. -К.: Морион, 2000. - 320 с.
13 Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 736 с.
Рисунок к статье
Кутасевич Я. Ф., Савенкова В. В. Удосконалення тераш1 хворих на обмежену склеродермда
Рисунок 1. Хвора М., 45 рошв, вогнищева розповсюдже-на склеродерм1я, еритематозна стад1я. Периваскулярш скупчення СD3+ л1мфоцит1в у дерм1. Непрямий метод Кунса з моноклональними антитшами до CD3+, х 400
Рисунок 2. Хвора К., 37 рошв, вогнищева розповсю-джена склеродерм1я, еритематозна стад1я. Виражена експреая HLA-DR антигену. Непрямий метод Кунса з МКА до HLA-Dr антигену, х 900.
Рисунок 3. Хвора К, 57 рошв, обмежена склеродерм1я, Рисунок 4. Хвора К., 59 рошв, обмежена склеродер-склеротична стад1я. Слабке свтння колагену I типу в м1я, склеротична стад1я. Яскраве свтння колагену III дерм1 при склеротичнш форм1 склеродерми. Непрямий типу в ешдермальнш базальнш мембраш та шдлеглш метод Кунса з МКА до колагену I типу, хб00. дермг Непрямий метод Кунса з моноклональними
антитшами до колагену III типу, х200.
Рисунок к статье Бондар С. А., noRiwyK Д. С., noRirnyK С. Й.
Кл^чний випадок сшейно1 спадковоУ доорояккно'1 форми шгментно-сосочково'1 дистрофil шкiри
Рисунок 1
Рисунок 3
Рисунок 2
Рисунок к статье
Галныкина С.А., Козлова М.В. Клинический случай тепловой эритемы (erythema ab igne)
Рисунок 1
Рисунок 2
Рисунок 3
