CC BY
65
УДК 616.5-004.1-008-092]615.831
Ефектившсть комплексного патогенетичного лжування обмежено! склеродермй i3 застосуванням вузькосмугово! фототерапй'
Дюдюн А. Д., Романенко К. В., Горбунцов В. В.
ДЗ «Днтропетровська медична академ1я МОЗ Украгни»
Порiвняльнiй 2-й rpyni хворих на обмежену склеродермю (n = 60) призначали традицмне лiкування. Основнiй 1-й rpyni хворих на обмежену склеродермю (n = 62) додатково призначали ApriHiH, Вобензим, пентоксифтЫ, вузькосмугову фототеpапiю. Встановлено пщвищення ефективностi комплексно! патогенетичноТ терапп 1-Т основной' групи хворих на обмежену склеродермю у 2,2 разу (р < 0,001), зниження (р = 0,002) ризику недосягнення позитивного результату лкування - вщ 75,0 ± 5,6 % до 42,0 ± 6,3 %; ВР = 0,6 (95 % - В1 0,4-0,8) у поpiвняннi з 2-ю групою традицмного лiкyвання, що доведено кгмшко-морфолопчним дослiдженням шкipи, певним вщновленням паpаметpiв системи iмyнiтетy, адсорбцмно-реолопчних властивостей кpовi та ендотелiальноТ функцп судин.
Ключовi слова: обмежена склеpодеpмiя, патогенетичне лiкyвання, Аpгiнiн, Вобензим, пентоксифтЫ, вузько-смугова фототеpапiя.
В ступ. Лшування обмежено! склеродерма е складним завданням, оскшьки бiльшiсть iснуючих терапевтичних 3aco6iB недостатньо ефективнi або мають серйозну побiчну дiю [4, 7, 14]. Терапевтичш заходи у тако! катего-pi! хворих зазвичай комплексш, з урахуванням можливих патогенетичних чинниюв, а також супутньо! патологи. Залежно вщ форми й ста-дп захворювання, до лiкувального комплексу включають засоби, якi мають протизапальну i антифiбpозну дiю, покращують мшроциркуля-щю кpовi та метаболiчнi процеси у шюрь
Для лiкування обмежено! склеродерма вико-ристовують:
- пеpифеpичнi вазодилататори;
- антагошсти кальцiю;
- статини;
- антиоксиданти;
- пенщиламш;
- 4-амiнохiнолiновi похiднi;
- глюкокортико!ди та iн.
Широке розповсюдження отримали piз-нi ваpiанти ультрафюлетово! свгглотерапи. M. Kersher et al. [10] описали устшне лiкування обмежено! склеродермй методом фотоимюте-рапп (ФХТ). Автори за даними пстолопчного i ультразвукового дослщження констатували зна-чне полшшення вогнищ обмежено! склеродерма, а також розсмоктування склерозу шкipи. На-далi ефективнiсть ФХТ обмежено! склеродерма була пiдтвеpджена iншими дослiдниками [2].
Використання у подальшому iзольовано!' UV-A (не потребуе використання фотосенсиб> лiзатоpiв) i ефективнiсть тако! променево! терапп при обмеженш склеpодеpмi! тдтверджують дослiдження багатьох автоpiв [1, 3, 9 та ш.].
Розвиток i утвердження UV-B, або вузькосму-гово! фототеpапi! (311 нм), е важливою вiхою у клiнiчнiй фотодерматологи [12], оскшьки завдае менше побiчних ефекпв i мае бiльш високу те-рапевтичну ефективнiсть - у поpiвняннi iз ши-рокосмуговою (селективною) фототерашею -при мiнiмальнiй еpитемностi, з кращим сшввщ-ношенням ризик / користь - у поpiвняннi з UV-A тератею [5, 11, 12]. Внаслщок бiльш низьких кумулятивних доз знижуеться ризик онкогенеза.
Механiзм дп UV-B-випромшювання до кшця не з'ясований, хоча заслуговують на увагу про-тизапальний та iмуносупpесивний ефекти [13]. О^м того, показано, що ця фототератя ви-кликае зниження концентрацп колагену I типу у фiбpобластах шкipи людини шляхом гальму-вання експреси TGFß1 i стимуляци вившьнення ММР1 [8]. У лiтеpатуpi юнують поодинокi свщ-чення щодо впливу UV-B фототерапй! при обме-женш склеpодеpмi! на субпопуляцiйний вмiст i активацiю дермальних дендpоцитiв [5].
Поява поодиноких вiдомостей про ефектившсть застосування у хворих на обмежену склеродермда (у тому чи^ атpофодеpмiю Пазiнi-П'еpiнi i склеpоатpофiчний лiхен) UV-B фототерапй вiдкpивае певнi добpi перспективи
1-4 2016
для розробки нового напряму в л^ванш таких захворювань, заснованого на використанш те-рапевтично! дп середньохвильового ультрафю-летового випромiнювання у комплексному л> куваннi хворих на обмежену склеродермда [6].
Матерiали та методи дослщження. Пiд
клiнiко-лабораторним спостереженням знахо-дились 122 пацieнти з обмеженою склеродерм> ею, серед них:
- 59,8 % - з бляшковою склеродермiею (БС);
- 35,3 % - iз склероатрофiчним лiхеном (СЛ);
- 4,9 % - з атрофодермiею Пазш-П'ерш (АД); вiк пащенпв - вiд 23 до 65 роюв; давнiсть
захворювання - вщ 2 мiсяцiв до 23 роюв.
У всiх хворих осередки ураження знаходи-лись у стадп еритеми i набряку, або ущiльнення (склерозу). Клшчну характеристику цих обсте-жених пацiентiв наведено у табл. 1.
Таблиця 1. Клш1чна характеристика хворих на обмежену склеродермш (мед1ани; квартш)
Групи хворих
Кл1н1чн1 ознаки Розм1рн1сть 1 (основна) 2 (пор1вняльна)
(п = 62) (п = 60)
Вк роки 30 (22; 49) 31 (17; 58)
Стать чол. / жш. 1 / 3 1 / 5
бляшкова склеродерм1я /
Форми склероатроф1чний л1хен / 35/21 / 6 34 /20/6
атрофодерм1я Паз1н1-П'ер1н1
Давн1сть хвороби мюящ 47 (11; 110) 24 (11;47)
1нтенсившсть еритеми бали 0,5 (0,27; 0,95) 0,5 (0,20; 0,98)
1нтенсивн1сть ущ1льнення (склерозу) бали 0,6 (0,22; 1,14) 0,64 (0,1; 1,25)
Площа ущшьнення (склерозу) см2 28 (5,2; 59,7) 25 (8,2; 48,2)
ПРИМ1ТКА: Клiнiчнi характеристики за статтю вказано
Хворих за принципом незалежно! вибiрки було розподiлено на 2 групи:
- 1 група (основна) (п = 62) отримувала традицшне медикаментозне лiкування у поеднан-нi з донатором N0 Аргшшом, антиагрегантом пентоксифiлiном, полiферментною сумiшшю (ПФС) ензимотерапп Вобензимом i вузькосму-говою фототератею;
- 2 група (порiвняльна), якiй проводили тшь-ки традицшне медикаментозне лiкування.
Порiвняльна група (п = 60) не вiдрiзнялась за крит^ем Макнемара-Фiшера вiд основно! за такими показниками, як стать, вш, давнють i форма захворювання, а також мюцева активнiсть.
Традицшне медикаментозне л^вання мю-тило:
- пенщилш, що впливае на колагеноутворен-ня, у виглядi внутрiшньом'язових ш'екцш - по 1 млн. ОД на добу, на курс 20-40 млн. ОД;
- протизапальш препарати (Делагш - по 0,25 г, або Плаквенш - по 0,2 г 2 рази на день п'ятиденними курсами з триденними промiж-ками, N 6);
- вазоактивш препарати (ксантинолу шкоти-нат - по 0,15 г 3 рази на день протягом мюяця, 2-3 курси на рш);
- репаранти та регенеранти (Солкосерил - по 5,0 г в/м, N 10);
- гепатопротектори (Есенщале форте - по
у вщносних, а за формами - в абсолютних значеннях.
1 капсулi 3 рази на день протягом мюяця);
- втамши (Аев^ - по 100 тис. ОД 1 раз на добу, протягом мюяця);
- ферментш препарати - у стадп склерозу (Лщаза - по 32-64 у. о. в/м через день, на курс 15 ш'екцш, всього 1-3 курси з штервалом 2-3 мюящ);
- зовшшш засоби (гепаринова та кортикос-теро!дш маз^ на вогнища атрофн шюри - гель Солкосерил).
Уп пащенти 2 (порiвняльноl) групи отриму-вали по 2-3 курси традицшно! терапil з iнтер-валом у 2-3 мюящ.
У хворих 1 (основно!) групи додатково ви-користовували:
- препарат арпшну Тiвортiн аспартат для пе-рорального прийому - по 5 мл (1 мiрна ложка -
1 г препарату) 3-8 разiв на добу (максимальна доза на добу - 8 г) впродовж 30 дiб;
- Вобензим - по 4 драже, або Флогензим - по
2 драже 3 рази на добу впродовж 1 мюяця;
- вузькосмугову фототератю, на курс 15-30 процедур;
- замють ксантинолу шкотинату призначали пентоксифшн (Трентал, Агапурин) перорально -по 300 мг на добу у 3 прийоми на протязi 30 дшв.
Аргiнiн - умовно незамшна амiнокислота е активним рiзностороннiм кттинним регулятором численних важливих (протекторних) функ-
цш оргашзму, у тому числi - субстратом для NO-синтази - ферменту, який:
- каталiзуе синтез оксиду азоту в ендотелю-цитах;
- активуе гуанiлатциклазу i збiльшуе piвень cGMP в ендотелп судин;
- пригшчуе активацiю i адгезiю лейкоципв i тpомбоцитiв до ендотелiю судин;
- пригшчуе синтез ендотелшу-1, котрий е потужним вазоконстриктором i стимулятором пpолiфеpацi! i мiгpацi! гладком'язових клiтин судинно! стiнки.
Пентоксифiлiн дiе таким чином:
- полiпшуе мшроциркулящю i pеологiчнi властивостi кpовi;
- розширюе судини;
- блокуе фосфодiестеpазу та сприяе накопи-ченню cGMP у тканинах;
- тдвищуе гнучкiсть еpитpоцитiв, зменшуе !х адгезiю;
- зменшуе агpегацiю тромбоципв i в'язкiсть кpовi;
- блокуе аденозиновi рецептори.
Для проведения вузькосмугово! фототеpапi! (NB-UVB, 311 им) використовували панель з лампами GH-8-ST (виробництво ФРН) з силою опро-мiиеиия 8,78 мВт/см2, максимальною разовою дозою - 3,3 Дж/см2 та довжиною хвит 311 им. Дози UVB-опромшення ваpiювали:
- початковi - вщ 0,182 до 0,413 Дж/см2 (ме-дiана 0,30);
- максимальш- вiд 1,303 до 2,957 Дж/см2 (медiана 2,0);
- куpсовi - вщ 25,318 до 57,457 Дж/см2 (ме-дiана 45,0).
На курс л^вання хвоpi отримували вiд 15 до 30 процедур (медiана 25).
Застосовано таю методи дослщження:
- дослщження складу популяцш i субпопу-ляцiй мононуклеаpiв у сиpоватцi кpовi проводили методом непрямо! iмунофлюоpесценцi!; були викоpистанi панелi комеpцiйних монокло-нальних антитiл CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+, CD38+ та CD95+;
- у сироватщ кpовi вивчали показники IgA, IgG, IgM i Ц1К, використовуючи бiохiмiчнi ана-лiзатоpи "BS-200" (КНР) i "Olympus-AU-640" (Японiя);
- концентpацiю NO2 (кiнцевого стiйкого продукту метаболiзму NO) у сироватщ дослщжува-ли за допомогою реактиву Грейса; застосовува-ли спектрофотометр «СФ-46» (РФ) при довжинi хвилi 540 нм, а в якост стандарту використову-
вали штрит натpiю;
- iмунофеpмеитним методом у плазмi кpовi вивчали piвиi еидотелiиу (ET1), тромбоксаиу-^2 (TxA2), пpостациклiиу (PgI2), циклiчиого гуано-зиимоиофосфату (cGMP), TNFa, IL2, IL4, IL6, IL 10 (рщер "PR2100 Sanofi diagnostic pasteur", Франщя; иабори "ProCon", РФ, "Amercham pharmacia biotech", Великобpитаиiя; "IBL", ФРН);
- за допомогою ротацшного вiскозиметpу "Low-Shear-30" (Швейцаpiя) дослiджували об'емну в'язюсть (ОВ) плазми;
- мiжфазну тензiоpеометpiю сироватки кро-вi проводили з використанням комп'ютерних апаpатiв "ADSA-Toronto" (Iталiя-ФРН-Канада) i 'PAT2-Sinterface" (ФРН);
- вивчали piвноважний (статичний) по-верхневий натяг (ПН) при t^x>, модуль в'зкоеластичностi (ВЕ), час релаксацп (ЧР), по-веpхневi пpужнiсть (ПП) i в'язюсть (ПВ); засто-совувалася швидка стресова деформащя розши-рення повеpхнi (при t = 1200 с).
В якостi контролю бiохiмiчнi, iмунологiчнi, iмунофеpментнi i фiзико-хiмiчнi дослiдження виконано у 30 практично здорових людей (20 жшок i 10 чоловiкiв у вщ 18-63 pокiв).
Статистичний аналiз отриманих результа-тiв дослiджень проведено з використаниям комп'ютерного коpеляцiйного, регресшного, одно- (ANOVA) i багатофакторного (ANOVA/ MANOVA) диспеpсiйного аналiзу (лiцензiйна програма «Statistica-Stat-Soft», США). Оцiнюва-ли середш значения (М), !х помилки (m), коефiцi-енти коpеляцi! (r), дисперсп (D); використовано критерй Стьюдента (t), Манна-Уiтнi, Уiлкоксо-на-Рао (WR), Макнемара-Фшера (х2); розрахо-вували вipогiднiсть статистичних показникiв (р).
У випадку закону pозподiлу, вiдмiнного вiд нормального, наводили значения медiани роз-подiлу (Me) та першого i третього квартилю розподшу (QI, QIII). При оцшщ ефективностi запропоновано! методики NB UVB-лiкування використовували метод розрахунку спiввiдно-шення ризиюв (ВР) - ризик негативного результату лшування в основнш гpупi, подiлений на такий ризик у груш контролю. Якщо ВР <1, це свщчило про зниження ризику негативного результату. Для ВР розраховували також 95-вщсо-тковий вipогiдний штервал (95 % В1).
Результаты досл1дження та !х обговорен-
ня. Аналiз отриманих pезультатiв показав до-статньо високу ефективнiсть комплексно! вузькосмугово! фототерапй при вшх дослщжуваних
1-4 2016
клшчних формах обмежено! склеродерма. У хворих 1 (основной групи досягнуто:
- клшчне одужання - у 5 (8,1 %) пащенпв;
- значне полшшення - у 29 (46,8 %);
- полшшення - у 22 (35,5 %);
ефект був вщсутнш у 6 (9,6 %) пащенпв.
Неусшх констатовано у хворих на бляшкову склеродермда з виразним ущшьненням шюри та пщшюрно! клiтковини. У процесi комплексно!' терапп хворих 1 групи статистично значи-мiй динамiцi (p < 0,05) пщлягалися як еритема, так i ущiльнення шкiри (Рис. 1).
1,4 1,2 1
0,8 0,6 0,4 0,2 0
I
1,4
1,2
0,8
0,6
0,4
0,2
1-а 2-а до л1кування
1-а 2-а шсля лшування
1-а 2-а до л1кування
1-а 2-а шсля лкування
Еритема шюри
Ущ1льнення шюри
Рисунок 1. Динамiка iнтенсивностi еритеми й ущшьнення шкiри в осередках ураження (бали) на тлi лшування хворих на ОС I i II груп (медiани, квартилi).
Медiани характеристик уражено! шкiри пiсля лшування зменшились (p < 0,001) таким чином:
- штенсивносп еритеми - на 68,0 %;
- ущшьнення шюри - на 50,2 %;
- площi ущшьнення уражено! шюри - на 9,8 %.
У 2 (порiвняльнiй) групi традицiйного лшу-
вання досягнуто:
- клiнiчне одужання - у двох (3,3 %) пащенпв;
-значне полшшення - у 13 (21,7 %);
- полшшення - у 10 (16,7 %);
ефект був вщсутнш у 35 (58,3 %) пащенпв.
Пюля проведено! терапп медiани штенсивносп еритеми зменшилися (p < 0,001), а ущшьнення уражено! шюри i площа ущшьнення не змшилися (p = 0,162 та p = 0,071 вщповщно).
При порiвняннi результапв у групах хворих з використанням критерiю Манна-У^ш:
- бал ефективностi лiкування у 1 груш комплексно! терапп (2,5 [2,0; 3,0]) статистично значимо перевищував такий у 2 груш традицшно-го медикаментозного лшування (1,1 [1,0; 3,0]; p=0,001);
- ефектившсть лшування у 1 груш переви-щуе аналопчну у 2 груш в 2,2 разу (c2=98,12, p<0,001);
- тривалють лшування у 1 груш комплексно! терапп, навпаки, виявилася меншою (2,0 [1,0; 3,0] мюящв), ашж у 2 груш (8,0 [6,2; 12,0] мюящв; p<0,001).
При кореляцшному аналiзi у 1 груш комплексно! терапп виявлено сильний прямий зв'язок 1-4 2016 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
вщсотюв зменшення штенсивносн еритеми й ущшьнення шюри (r = +0,897, p=0,019), тодi як у 2 груш тако! залежносн не встановлено.
Встановлено, що використання комплексно! вузькосмугово! фототерапи дозволило знизити (р = 0,002) ризик недосягнення позитивного результату лшування (вщ 75,0 ± 5,6 % у 2 груш до 42,0 ± 6,3 % у 1 груш дослщження), ВР = 0,6 (95 % - В1 0,4-0,8) (Рис. 2).
140 120 100 80 60 40
■ квартиль-1 • медяна +квартиль-2
h
2-а
до лшування
i
1-а
t
2-а
тсля л1кування
Рисунок 2. Змша площ1 ущ1льнення шири у вогни-щах ураження (см2) на тл1 л1кування хворих на обмежену склеродермш I i II груп (мед1ани i квартил1).
Комплексна вузькосмугова фототерашя у цiлому добре переносилася хворими. Побiчнi ефекти, вiдзначенi у 12 (19,4 %) хворих, вказу-вали (Табл. 2):
- на сухють шюри - 7 (11,3 %) пащенпв;
- на дискомфорт - три (4,8 %) пащенти.
У двох хворих (3,2 %) на склероатрофiчний лiхен у середиш курсу фототерапп в окремих вогнищах ураження з'явились поодиною пу-
0
0
1
Таблиця 2 - Поб1чш ефекти лшування хворих на обмежену склеродермш
Поб1чш реакцп Групи хворих Вщмшносп
1 (основна) (n=62) 2 (контрольна) (n=60)
абс. % абс. % с2 Р
Сухють шшри 7 11,3 - - 7,19 0,007
Дискомфорт 3 4,8 - - 2,98 0,095
Пухир1 2 3,2 - - 1,97 0,161
Токсико-алерг1чн1 реакцй - - 19 31,7 23,26 < 0,001
Диспептичн1 реакци - - 3 5,0 3,18 0,075
хир^ котрi зникали шсля тимчасово! вiдмiни процедур. У бшьшосп пацiентiв до кiнця курсу випромшювань формувалася фотоiндукована пiгментацiя шкiри («засмага»), зникаюча за де-кiлька мюящв шсля заюнчення лiкування.
У процес традицiйного лiкування хворих 2 групи побiчнi ефекти спостерiгалися у 22 (36,7 %) пащенпв; вщзначено:
- токсико-алерпчш реакци - у 19 (31,7 %) пащенпв;
- диспептичш явища - у трьох (5,0 %) пащенпв.
У цшому, статистично часнше виявляли:
- у 1 груш - сухють шюри (c2=7,19, p=0,007);
- у 2 грут - токсико-алергiчнi реакцiï (с2=23,26, p < 0,001).
У процес комплексного патогенетичного лiкування хворих на обмежену склеродермда 1 групи констатовано достовiрне зменшення па-раметрiв у сироватщ кровi:
- IgM- на 11 % (t = 4,62, p < 0,001);
- IgG - на 9 % (t = 4,96,p < 0,001);
- Ц1К - на 18 % (t = 3,75, p < 0,001);
- числа клггин з рецепщею CD25+ - на 25 % (t = 2,49, р = 0,016);
- числа клггин з рецепщею CD95+ - на 14 % (t = 5,67, p < 0,001).
У той же час констатовано шдвищення:
- Г-хелперiв - на 33 % (t = 3,76, p < 0,001);
- Г-супре^в - на 33 % (t = 4,44, p < 0,001);
- числа клггин з рецепщею CD 16+ - на 25 % (t = 4,17, p < 0,001).
Багатофакторний ANOVA/MANOVA демонструе вiрогiдний вплив на штегральну динам^ пара-метрiв iмунiтету поширеносп обмеженоï склеро-дермн (WR = 1,58, p = 0,048), а за даними коре-ляцшного анатзу встановлено обернений зв'язок динамiки вмiсту IgM з вихщною поширенiстю перебiгу захворювання (r = - 0,242, p=0,040).
У 2 груш хворих на обмежену склеродерма на тлi традицшного лiкування встановлено достовiрне збiльшення на % показниюв числа клiтин з рецепщею CD4+ та CD8+ (вщповщно, t = 2,14, p = 0,047 i t = 2,22, p = 0,040) при при-гшченш на 14 % iмуноцитiв CD95+ (t = 2,47, p = 0,025). Дисперсшний анатз Ушкоксона-Рао не засвщчив будь-якоï суттевоï динамiки ште-
гральних значень системи iмунiтету в процесi традицiйноï патогенетичноï терапп (WR = 0,73, p = 0,738). Разом з тим, як i у разi 1 групи хворих на обмежену склеродермш, мае мюце певний зв'язок з л^ванням динамiки параметрiв IgM-еми, про що св^ить однофакторний ANOVA (D = 4,52, p = 0,017). О^м того, юнуе обернена кореляцiя мiж характером зрушень загально1' чисельностi в кровi 77-лiмфоцитiв (клiтин CD3+) з поширешстю обмежено1' склеродермiï (r = -0,386, p = 0,045).
Пюля лшування:
- вмют регуляторних цитоюшв IL2, IL4 бiльш суттево збшьшився у 1 групi хворих (вщповщно, в 1,39 i 1,15 разу) у порiвняннi з хворими 2 групи (вщповщно, в 1,10 i 1,08 разу), однак, як i рашше, переважаючи контрольш значення (вщповщно, у 5,6 i 4,0 рази; у 5,9 i 5,5 разу);
- вмют протизапального IL 10 збшьшився у 1 груш в 1,44 разу i у 2 груш - в 1,14 разу, однак, як i рашше, переважаючи контрольш значення, вщповщно, у 4,1 i 2,8 разу;
- вмют прозапальних IL6 i TNFa бшьш суттево зменшився у 1 груш (вщповщно, в 1,35 i 1,05 разу) у порiвняннi з 2 групою (вщповщно, в 1,41 i 1,28 разу), однак, як i рашше, переважаючи контрольш значення, вщповщно, у 7,5 та 8,9 i у 8,7 та 10,1 разу.
Найбшьш суттева корекщя вмюту IL6 i TNFa спостерпалася шсля проведення терапп у 1 (основнш) груш, а найменш значна - у 2 (по-рiвняльнiй) груш.
У хворих на обмежену склеродермда 1 групи серед ушх показниюв адсорбцшно-реолопчних властивостей кровi (АРВК) лише значення об'емно1' в'язкосн (ОВ) сироватки кровi мають достовiрне (на 7 %) зниження на rai комплексно!' патогенетично1' терапп (t = 2,96, p = 0,005). При цьому ANOVA/MANOVA показуе вiрогiдну дда на штегральну динам^ параметрiв АРВК ступеня поширеносп патолопчного процесу (WR = 2,87, p < 0,001). У свою чергу, за даними ANOVA юнуе вплив поширеносп перебпу обмеженоï склеродермп на характер змш показниюв поверхневоï пружносп (ПП) (D = 1,98, p = 0,048) та поверхневого натягу (ПН) (D = 2,26, p = 0,039). О^м того, вщзначено прямий коре-ляцшний зв'язок зрушень в'язкоеластичносп
1-4 2016
(ВЕ) з поширешстю обмежено! склеродермй (r = + 0,394, p = 0,003).
На rai традицшно! терапiï спостерiгаeться зменшення ОВ сироватки кровi на 8 % (t = 2,94, p = 0,010), хоча штегральна динамiка стану АРВК вщсутня, як це вщображае виконаний багато-факторний дисперсiйний аналiз Уïлкоксона-Рао (WR = 1,50, p = 0,322). Змши в'язкоеластичних властивостей кровi у процесi лiкування прямо сшввщносяться з вихiдною поширенiстю обме-женоï склеродермiï (r = + 0,511, p = 0,036).
Найбшьш вщчутна динамiка на тлi патоге-нетичноï терапiï хворих на обмежену склеро-дермiю стосуеться показникiв ендотелiальноï функцiï судин (ЕФС). У хворих I групи спосте-рiгаються вiрогiднi зсуви в процесi комплексно!' терапп параметрiв:
- ЕТ1 - зменшення на 41 % (t=7,21, p<0,001);
- TxA2 - зменшення на 80 % (t=7,48, p<0,001);
- cGMP - пригноблення на 16 % (t = 3,98, p < 0,001), -
при збшьшенш на 30 % концентрацн PgI2 (t=3,01, p=0,004).
Характер динамiки параметрiв NO2 у процесi лiкування визначае поширешсть перебiгу обме-женоï склеродермй (r = - 0,483, p=0,043). Слщ зазначити, що поширенiсть перебпу обмеженоï склеродермiï високодостовiрно робить вплив на штегральну динамiку стану ЕФС, що демон-струе багатофакторний дисперсшний аналiз (WR = 9,92,p < 0,001).
У хворих на обмежену склеродермго 2 групи загальна динамша показникiв ЕФС менш в^ут-на (WR=1,21, p=0,375), хоча пригшчуеться рiвень:
- ЕТ1 - на 17 % (t=4,37, p<0,001);
- TxA2 - на 38 % (t=5,50,p<0,001);
- cGMP - на 5 % (t=2,63, p<0,011).
На нашу думку, можна казати про вщнов-лення ЕФС на rai комплексноï патогенетичноï терапiï, зокрема пригноблення активносн ва-зоконстрикторiв та стимулювання синтезу ва-зодилататорiв, тим бшьш, що воно потужнiше виражене у хворих на обмежену склеродер-мiю 1 (основно1) групи у порiвняннi з хворими 2 групи традицшного лiкування.
Таким чином, на rai комплексноï патогене-тичноï терапп обмеженоï склеродермiï спосте-рiгаеться певне вщновлення параметрiв систе-ми iмунiтету, АРВК та ЕФС, що залежить вiд поширеностi перебiгу захворювання, визнача-еться наявнiстю динамiки:
- юлькосн клiтин з рецепцiею CD4+, CD8+, CD 16+, CD38+, CD95+;
- рiвнiв ET1, TxA2, cGMP, PgI2;
- концентрацiй IgA, IgM, IgG, CD8+;
- показникiв ОВ;
це бшьш потужно виражене у хворих 1 (основно1) групи у порiвняннi з хворими
2 групи традицшного лшування.
З метою профшактики рецидивiв хворим обох груп через 3 мюящ шсля закiнчення основного курсу лшування ми призначали:
- нвортш аспартат для перорального прийо-му - по 5 мл 3 рази на добу;
- Трентал - по 1 табл. 2 рази на день;
- Вобензим - по 4 табл., або Флогензим - по 2 табл. 3 рази на добу протягом 30 дшв;
- на осередки атрофп шюри - гель Солкосерил.
Таю протирецидивш курси рекомендували
проводити кожного кварталу року.
Вщдалеш результати лшування хворих на обмежену склеродермш простежеш протягом 5 роюв:
- у 1 груш комплексно! патогенетично! терапп iз застосуванням аргiнiну, пентоксифiлiну, Вобензиму (Флогензиму) i вузькосмугово! фототерапй прослiдковано у 58 пацieнтiв;
- у 2 груш традицшного лшування - у 48.
Дослщжувалися термши тривалостi значно-
го покращення, частота рецидивiв та !х тяж-юсть. Встановлено, що у дослiджуваних хворих не було розвитку системно! склеродермй. У хворих 1 групи тривалють значного покращення була 8,8 ± 0,4 мюяця - у 2,2 разу довша, шж у пащенпв 2 групи (4,4 ± 0,3 мiсяця), що зумо-вило зменшення кiлькостi рецидивiв у 1,8 разу у 1 груш вщносно пащенпв 2 групи. При цьому констатовано достовiрне зменшення тяжкосн (поширеностi) обмежено! склеродермi! при по-вторних зверненнях у 1 груш вщносно 2 групи.
У пащенпв 1 групи лише у 8 (13,8 %) оаб комплексна патогенетична терашя не вплива-ла на частоту i тяжкiсть наступних рецидивiв. У пацiентiв 2 групи цей вщсоток був значно бiльшим (у 2,5 разу) - 20 осiб (41,7 %).
Шести хворим на обмежену склеродермда шсля досягнутого полшшення внаслiдок комплексного лiкування, у зв'язку з рецидивом захворювання, через 6-11 мюящв був проведений повторний курс вузькосмугово! фототерапй; при цьому значне полшшення шюри досягнуте вже за 15-20 процедур.
Таким чином, додаткове використання арп-ншу, Вобензиму або Флогензиму, пентоксифш-ну та вузькосмугово! фототерапй у комплекснш патогенетичнш терапп хворих на обмежену склеродермда пщвищуе !! ефективнiсть у 2,2 разу порiвняно з традицшним методом терапi!.
Висновки. Розроблений метод терапп обмежено! склеродермй дозволяе полшшити результати лшування у 2,2 разу (р < 0,001), що доведено позитивними результатами клшшо-морфолопчного дослщження шюри, певним вщновленням параметрiв системи iмунiтету, адсорбцiйно-реологiчних властивостей кровi та ендотелiально! функцi! судин.
Л1ТЕРАТУРА
1. Волнухин В. А., Мурадян Н. А., Выборнова О. В. и др. УФА-1 терапия больных ограниченной склеродермией // Вестн. дерматол. венерол. - 2007. - № 5. - C. 4-8.
2. Волнухин В. А., Самсонов В. А., Гребенюк В. Н.
и др. Эффективность фотохимиотерапии больных ограниченной склеродермией // Вестн. дерматол. венерол. - 2003. - № 2. - C. 9-13.
3. Кубанова А. А., Самсонов В. А., Вавилов А. М.
и др. Лечение больных ограниченной склеродермией длинноволновым ультрафиолетовым излучением УФА-1 диапазона // Мед. технологии. - 2008. - № 4. - С. 34-38.
4. Мавров И. И., Болотная Л. А., Сербина И. М. Основы диагностики и лечения в дерматологии и венерологии. - Харьков: Факт, 2007. - 792 с.
5. Олисова О. Ю., Микрюков А. В., Верхотуро-ва Е. Г. Фототерапия узкого спектра 311 нм в лечении различных дерматозов // Рос. журн. кожн. вен. болезней. - 2008. - № 5. - С. 52-57.
6. Романенко К. В. Спошб лшування обмежено!
склеродермй. - Пат. 54893. Укра!на. МПК А61 В 8/00. № U201006821; заявл. 02.06.10; опубл. 25.11.10. Бюл. № 22.
7. Романенко И. М., Кулага В. В., Афонин С. Л. Лечение
кожных и венерических болезней. В 2-х т. - М.: Мед. информационное агентство, 2006. - Т. 1. - 904 с.
8. Choi C. P., Kim Y. I., Lee J. W., Lee M. H. The effect of
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОГРАНИЧЕННОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ УЗКОПОЛОСНОЙ ФОТОТЕРАПИИ
Дюдюн А. Д., Романенко К. В., Горбунцов В. В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»
2-й группе сравнения больных с ограниченной склеродермией (n = 60) назначали традиционное лечение. 1-й основной группе больных с ограниченной склеродермией (n = 62) дополнительно назначали Аргинин, Вобензим, пентоксифиллин, узкополосную фототерапию. Для 1-й основной группы больных с ограниченной склеродермией установлено повышение эффективности комплексной патогенетической терапии в 2,2 раза (p < 0,001), снижение (р = 0,002) риска недостижения положительного результата лечения - от 75,0 ± 5,6 % до 42,0 ± 6,3 %; ВР = 0,6 (95 % - ВИ 0,4-0,8) по сравнению со 2-й группой традиционного лечения, что подтверждено клинико-морфологическим исследованием кожи, определенным восстановлением параметров системы иммунитета, адсорбционно-реологических свойств крови и эндотелиальной функции сосудов.
Ключевые слова: ограниченная склеродермия, патогенетическое лечение, Аргинин, Вобензим, пентоксифиллин, узкополосная фототерапия.
narrowband ultraviolet B on the expression of matrix metalloproteinase-1, transforming growth factor-beta l and type I collagen in human skin fibroblasts // Clin. Exp. Dermatol. - 2007. - Vol. 32. - P. 180-185.
9. Gruss C., Kobyletzki G., Behrens-Williams S. C. et
al. Effects of low dose ultraviolet A-1 phototherapy on morphea // Photodermatol. Photoimmu-nol. Photomed. - 2001. - Vol. 17. - P. 149-155.
10. Kerscher M., Meurer M., Sander C. et al. PUVA bath photochemotherapy for localized scleroderma: evaluation of 17 consecutive patients // Arch. Dermatol. - 1996. - Vol. 132. - P. 1280-1282.
11. Kreuter A., Hyun J., Stucker M. et al. A randomized controlled study of low-dose UVA-1, medium-dose UVA-1, and narrowband UVB in the treatment of localized scleroderma // J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 54. - P. 440-447.
12. Kreuter A., Laube S., George S. A. Adverse effects with PUVA and UVB phototherapy // J. Dermatol. Treat. - 2001. - Vol. 12. - P. 101-105.
13. Sigmundsdottir H., Johnston A., Gudjonsson E., Valdimarsson H. Narrowband-UVB decreases the production of proinflammatory cytokines by stimulated T cells // Arch. Dermatol. Res. -2005. - Vol. 297. - P. 39-42.
14. Zulian F. New developments in localized scleroderma // Curr. Opin. Rheumatol. - 2008. -Vol. 20. - P. 601-607.
THE EFFICACY OF COMPLEX PATHOGENIC TREATMENT OF LOCALIZED SCLERODERMA USING NARROWBAND PHOTOTHERAPY Dyudyun A. D., Romanenko K. V., Gor-buntsov V. V.
"Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine" SE
The traditional treatment was administered to the 2nd group of comparison of patients with localized scleroderma (LS) (n = 60). Arginin, Wobensym, pentoxifylline, and narrowband phototherapy were additionally administered to the main 1st group of patients with LS (n = 62). An increase in the efficacy of complex pathogenic therapy and decrease (p=0,002) in risk of not obtaining a positive result of treatment from 75.0 ± 5.6% to 42.0 ± 6.3 %; RT=0.6 (95 % - CI 0.4-0.8) were ascertained for the main group of patients with LS by 2.2 times (p < 0.001), in comparison with the traditional treatment group, that was confirmed by clinicomorphologic study of the skin, the certain restoration of the immunity system parameters, the adsorptive and rheological properties of blood and the endothelial function of vessels. Keywords: localized scleroderma, pathogenic treatment, Arginin, Wobensym, pentoxifylline, narrowband phototherapy.
Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». Романенко Кирилл Всеволодович - доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии. Горбунцов Вячеслав Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины». doctorkvr@mail.ru
