CC BY
28
УДК 615.517:612.015.11+616.36-002
Кл^чна оцшка ефективност лжування хворих на псорiаз з порушенням функци печшки iз застосуванням вузькосмугово! иУБ-терап\\ та гепатопротекторiв
Вiрстюк Н. Г., Волошинович М. С.
1вано-Франкгвський нацгональний медичний университет
Представлен результати вивчення ефективност лкування 95 хворих на псорiаз середнього ступеня тяжкост з використанням вузькосмуговоТ и^В-терапи, глутаргiну i силiмарину в комплексна терапií. Доведено, що базисна тератя хворих на псорiаз середнього ступеня тяжкост недостатньо ефективна i супроводжуеться загостренням захворювання до шести мюя^в пiсля лiкування. Комплексна тератя хворих на псорiаз середнього ступеня тяжкост з використанням вузькосмуговоТ и^В-терапи, глутаргiну i тривалого застосування силiмарину сприяе пiдвищенню ефективностi лiкування, полтшення якостi життя пацiентiв з полтшенням вiддалених результатiв через 6 мюя^в пiсля терапiТ.
КлючовI слова: псорiаз, комплексна терапiя, вузькосмугова и^В-терапт, глутаргiн, силiмарин.
В ступ. ncopia3 (лускатий лишай, psoriasis) -хрошчний запальний ¡мунозалежний ге-нодерматоз пол1ет1олог1чного походження, при якому вщбуваетъся посилення прол1феративно! активносп кератиноципв, порушення процесу зроговшня та розвиток патолопчних змш у ба-гатьох органах i системах.
Це захворювання е одним з найбшьш розпо-всюджених дерматозiв; його частота в рiзних кра!нах коливаеться в широких межах - вщ 0,1 до 3 %, а серед хворих з шюрною патолопею його частка складае 0,4-8 %. В Украш юнуе проблема з репрезентатившстю статистики на-цiонального реестру: зпдно з офiцiйними дани-ми, хворiе бiля 100 тис., хоча насправдi число сягае 1,5 млн. жителiв - 3 % вщ загально! кшь-костi населення держави [1].
На думку рiзних авторiв, вiд 8 до 46 % хворих на псорiатичну хворобу мають порушення з боку гепатобшарно! системи. Це пов'язано з пошкодженнями мембран гепатоцитiв пiд дiею вшьних радикалiв i продуктiв перекисного окислення лшщв, що призводить до стимуляци функщонально! активностi клiтин Купфера та колагеноутворення i фiбротизацil печiнки. Пе-чiнка е головним бар'ером на шляху вшх чужо-рiдних речовин, що потрапляють до органiзму; вона регулюе концентрацiю бiльшостi метабо-лтв у кровi й пiдтримуе !х динамiчну рiвно-вагу. За ктшчними спостереженнями, розвиток псорiазу супроводжуеться порушенням
функщонального стану печiнки, И синтезуючо! функци, накопиченням циркулюючих ÍMyHH^ комплексiв та середньомолекулярних пептидiв. Порушення цих процесiв призводить до 6ioxi-мiчних, патофiзiологiчних та патолоroанатомiч-них змiн печiнки [2, 3].
Тому доцшьним е вивчення ефективностi застосування гепатопротекторiв у комплекснiй те-рапи хворих на псорiаз. Вщомо, що силiмарин мае здатнiсть захищати клiтини печiнки вiд pÍ3-них несприятливих впливiв (токсини, iшемiя, равдащя, вiрyси тощо), - це доказано у великш кiлькостi експериментальних (in vitro та in vivo) i ктшчних дослщжень у всьому свт. У його основi лежать численш, ще остаточно не вивче-ш механiзми ди i властивостi препарату [4]:
- «прибирания» (scavenging) вшьних радикашв;
- придушення процесiв перекисного окислення лшщв та протцщя виснаженню запасiв глyтатiонy;
- блокування захоплення токсишв;
- придушення утворення лейкотрiенiв з по-лiненасичених жирних кислот к печiнцi;
- стимулящя синтезу протешу в гепатоцитах;
- модулящя iмyнних фyнкцiй та ш.
Глyтаргiн мае чiтко виражену антитоксичну
дiю, яка реалiзyеться шляхом активаци перетво-рення амiакy в сечовину в орштиновому циклi i зв'язування амiакy глyтамiновою кислотою з утворенням глутамшу. Крiм того, аналiз резуль-татiв, отриманих в експериментi при вивченш
1-4 2013
впливу глутаргшу на гепатоцити, показав цший ряд позитивних ефекпв препарату, а саме:
- полшшення енергетичного o6Mi^ через первинне накопичення креатин фосфату;
- корекщя кислотно-основного стану за ра-хунок нормалiзацi! лужного запасу кровi;
- антиоксидантна та мембраностабiлiзуюча дiя завдяки пригшченню ПОЛ;
- стабiлiзацiя мембран гепатоципв за рахунок зниження активност цитолiтичних ферментiв.
Ще однieю особливютю глутаргiну е те, що його можна застосовувати як у гострш стадп за-хворювання (в якосп дезинтоксиканта i донатора оксиду азоту), так i в перюд реконвалесценцп (як гепатопротектор) [5].
Мета роботи - вивчення ефективностi л> кування хворих на псорiаз середнього ступеня тяжкостi з порушенням функцюнального стану печiнки iз включенням в комплексну терашю вузькосмугово! UVB-терапп, глутаргшу i трива-лим застосуванням силiмарину.
Матерiали i методи дослiдження. Оцш-ку ктшчно! ефективностi комплексно! терат! було проведено у 95 хворих на бляшковий псо-рiаз середнього ступеня тяжкосн (PASI > 12), у яких були виявленi змши функцiонального стану печiнки; склад групи дослiджуваних хворих - 61 чоловк (64,2 %) i 34 (35,8 %) жiнок вiком (42,5 ± 5,9) року. Тривалiсть захворюван-ня складала (8,21 ± 6,78) року. Псорiатичне ура-ження мало поширений характер у всiх хворих та характеризувалося таким чином:
- за стадiею захворювання:
1) прогресуючу стадiю дiагностовано у
61 хворого (64,2 %);
2) стацiонарну - у 34 (35,8 %) хворих;
- за анамнезом захворювання:
1) осшньо-зимовий тип псорiазу спосте-
рiгався у 73 (76,8 %) хворих;
2) весняно-лггнш - у 17 (17,9 %);
3) недиференцшований - у 5 (5,3 %) хворих.
У вшх пащенпв до i пiсля лшування оцшю-вали тяжкiсть захворювання з використанням iндексу PASI (Psoriatic Area and Severity Index). Для оцшки якосп життя використано шкалу DLQI (Dermatology Life Quality Index). Обстежен-ня проводили на початку л^вання, через 30, 90 дшв вщ початку лiкування та через 6 мюя-цiв пiсля лiкування. У групу контролю входили 20 здорових осiб.
Функцiональний стан печiнки оцшювали за результатами ультразвукового (УЗД) та бю-хiмiчного дослiджень. Проводили визначення активностi ферментiв кровi:
- лужно! фосфатази (ЛФ) - з використанням набору реактивiв ТОВ НВП «Фшсп-Дiагностика»;
- аспартатамшотрансферази (АсАТ), аланш-амiнотрансферази (АлАТ), холiнестерази, гаммаглутамштранспептидази (ГГТ П) - з використанням наборiв реактивiв фiрми "PLIVA-Lachema" (Чешська Республiка);
- аргiнази - за методом Сншачо в модифша-цп В. А. Храмова i Г. Г. Листопад.
Залежно вщ проведеного лiкування, ус об-стеженi хворi були роздшеш на 4 групи:
- хворi I групи (n = 25) отримали базове лшу-вання псорiазу згiдно наказу № 312 МОЗ Укра!-ни вiд 08.05.2009; в якосп гепатопротектора був використаний препарат силiмарину «Дарсш» у дозi 70 мг всередину тричi на добу впродовж 30 днiв; у наступному продовжено зовнiшне за-стосування емолiентiв;
- хворi II групи (n = 25) отримали базову терашю, як у I груш, та фототератю, яка проводилась за допомогою кабши N-Line Pro фiр-ми Saalmann GmbH (ФРН); використовувалось вузькосмугове UVB 311 нм опромшення у кшь-костi 15 сеаншв: 5 перших сеансiв щоденно, на-ступнi - через день;
- хворi III групи (n = 24) отримали базову терашю i фототератю, як у II грут, та глутаргш - по 5 мл 40-вщсоткового розчину у 150-250 мл iзото-нiчного розчину натрш хлориду внутрiшньовен-но краплинно зi швидкiстю 60-70 крапель за 1 хв. впродовж 10 дшв з наступним прийомом серед-ника по 0,75 г тричi на день впродовж 20 дшв;
- хворi IV групи (n = 21) отримали базову терашю, фототератю та глутаргш, як у III груш, впродовж 30 дшв з продовженням фототерапп у кшькосн 3 сеанав через 2-3 дш i прийому препарату ситмарину «Дарсiл» у пiдтримуючiй дозi 35 мг всередину тричi на добу впродовж 60 дшв.
Статистичне опрацювання отриманих ре-зультатiв дослiдження проводили на персональному комп'ютерi з використанням програми "Statistica 10 Enterprise х64". Рiзницю вважали вiрогiдною прир < 0,05.
Отримаш результати та ix обговорення. Клшчш прояви псорiазу у хворих ушх груп характеризувалися наявнiстю папульозних еле-ментiв, переважно на розгинальних поверхнях нижнiх i верхнiх кiнцiвок, бокових поверхнях тулуба i у поперековш дiлянцi; ураження волосисто! частини голови вщзначалося у 65 (68,4 %) хворих. Мюцями вiдзначався зливний характер уражень. При обстеженш
- прояви псорiатично! трiади Ауспiца були в ушх хворих;
- шдекс PASI складав 23,83 ± 2,67;
- гепатомегалiя виявлена у 51 (53,7 %) хворих;
- були вщзначеш синдроми:
1) больовий - у 28 (29,5 %) хворих;
2) диспепсичний - у 72 (75,8 %);
3) астено-вегетативний - у 77 (81,1 %);
- жирове переродження печшки виявлено за результатами УЗД у 59 (62,1 %) хворих;
- розвиток цитолггичного синдрому д1агнос-товано у 31 хворого (32,6 %);
- розвиток холестатичного синдрому - у 62 (65,3 %);
- розвиток мезенх1мально-запального синдрому - у 15 (15,8 %);
- наростання енергетичного напруження ге-патоцппв - у 59 (62,1 %);
- порушення синтезуючо! функцп печшки -у 58 (61,1 %) хворих.
Таблиця 1. Динашка шдексу РАБ1 шд впливом
Ефективнють л1кування хворих на псор1аз !з застосуванням базово! та комплексно! терапп в ус1х групах оцшювали за динамшою змш ктшчних прояв1в дерматозу (зменшенням та/ чи припиненням свербежу, швидкютю регресу еритеми, шфшьтрацп, лущення у дшянщ виси-пань), змшами шдексу РАБ1 та DLQI.
Пюля завершення курсу лшування вщзна-чено зменшення показника !ндексу РАБ1 в ус1х хворих на псор1аз, однак бшьш виражене зменшення шдексу РАБ1 визначаеться у пащенпв II, III та IV груп (табл. 1).
комплексного л1кування хворих на псор1аз
Розподш груп хворих РАБ1 р
До лшування Через 30 дшв л1кування Через 90 дшв л1кування Через 6 мюящв тсля л1кування
I група, п=25 23,87±2,11 15,96±1,21 (-33,1%) 19,92±1,57 (-16,5%) 21,54±2,19 (-9,8%) р1<0,05 р2<0,05 р3>0,05
II група, п=25 24,56±2,06 9,45±0,72* (-61,5%) 11,51±1,03* (-53,1%) 14,35±1,23* (-41,6%) р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05
III група, п=24 25,24±2,29 6,46±0,59* (-74,4%) 7,31±0,65* (-71,0%) 10,42±1,03* (-58,7%) р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05
IV група, п=21 24,83±2,22 6,52±0,61* (-73,74%) 5,93±0,47* (-76,1%) 8,73±0,63* (-64,8%) р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05
ПРИМ1ТКИ: р < 0,05 - достов1ршсть ввдмшносл до 1 тсля 30 дтв лшування;
р2 < 0,05 - достов1ртсть ввдмшносл до 1 тсля 90 дшв ввд початку л1кування; р3 < 0,05 - достов1ршсть ввдмшносл до 1 через 6 мюящв тсля л1кування; * - достов1ртсть ввдмшносл показник1в у II, III 1 IV групах пор1вняно з I групою.
Зокрема, у хворих на псор1аз I групи шд впливом базово! терапп !ндекс РАБ1 зменшив-ся на 33,14 % ф < 0,05) пор1вняно з вихщним станом ф < 0,05), проте через 90 дшв вщ початку терапп' (60 дшв без системно! терапп) ш-декс РАБ1 збшьшився \ був меншим на 16,5 % ^ < 0,05) пор1вняно з вихщним р1внем. Через 6 мюящв тсля завершення лшування у хворих ще! групи загальний стан значно попршився { шдекс РАБ1 збшьшився до 21,54 ± 2,19, що до-стов1рно не вщр1знялося вщ такого у вихщному сташ (p > 0,05); серед 25 хворих ще! групи:
- були госштал1зоваш з метою стащонарного л1кування 6 (24 %) хворих;
- розпочата фототератя чотирьом (16 %) хворим;
- розпочали амбулаторне лшування 15 (60 %) хворих.
У хворих на псор1аз II групи шд впливом базово! терапп та фототерапп шдекс РАБ1 змен-шився на 61,5 % ^ < 0,05) пор1вняно з вихщним станом ^ < 0,05), проте через 90 дшв вщ початку терапп (60 дшв без системно! терапп) ¡ндекс РАБ1 дещо збшьшився \ був меншим пор1вняно з вихщним р1внем на 53,1 % ф < 0,05). Через
6 мюящв тсля завершення лшування у 9 (36 %) хворих ще! групи загальний стан попршився { вдекс РАБ1 збшьшився до 14,35 ± 1,23, проте цей показник був меншим вщ такого у вихщно-му сташ на 41,6 % ф < 0,05); серед цих дев'яти пащенпв двое (8 %) були госштатзоваш з метою стащонарного лшування, решта 7 (28 %) розпочали амбулаторне л1кування; шш1 продо-вжували застосування емол1енпв.
У хворих на псор1аз III групи шд впливом базово! терапп, фототерапп та глутарпну вдекс РАБ1 зменшився на 74,4 % ф < 0,05) пор1вня-но з вихщним станом (р < 0,05), проте через 90 дшв вщ початку терапп (60 дшв без системно! терапп) ¡ндекс РАБ1 збшьшився незначно \ був меншим пор1вняно з вихщним р1внем на 71,0 % ф < 0,05). Через 6 мюящв тсля завершення лшування у 6 (25,0 %) хворих ще! групи загальний стан попршився { ¡ндекс РАБ1 збшьшився до 10,42 ± 1,03, проте цей показник був меншим вщ такого у вихщному сташ на 58,7 % ^ < 0,05). Пащенти ще! групи продовжували застосування емол1енпв, 4 (16,7 %) розпочали амбулаторне лшування.
У хворих на псор1аз IV групи шд впливом ба-
зово! терапп, фототерапй, глутарпну та шдтри-муючо! фототерапй i тривалого застосування препарату силiмарину iндекс РАБ1 зменшився на 73,74 % ф < 0,05) порiвняно з вихiдним станом ф < 0,05), через 90 дшв вiд початку тераш! iндекс РАБ1, на вiдмiну вiд попереднiх груп, про-довжував зменшуватися i був меншим порiвня-но з вихщним рiвнем на 76,1 % ф < 0,05). Через 6 мюящв пiсля завершення лiкування у трьох (14,2 %) хворих ще! групи загальний стан попр-шився i iндекс РАБ1 збiльшився до 8,73 ± 0,63, проте цей показник вщповщав легкому ступеню перебiгу псорiазу i був меншим вiд такого у ви-хiдному станi на 64,8 % ф < 0,05). Пащенти ще! групи продовжували застосування емолiентiв.
При оцiнцi ефекгивностi л^вання вважали:
- високою ефективнiстю - зниження iндексу РАБ1 на 75-99 %, вщсутшсть скарг з боку хворого;
- доброю ефективнютю - зниження шдексу РАБ1 на 50-74 %;
- помiрною ефективнiстю - зниження iндек-су РАБ1 на 25-49 %, зменшення скарг хворого;
- низькою ефективнiстю - зниження шдексу PASI на 24-15 %, зменшення скарг хворого;
- вщсутнютю ефективносн - зниження iндек-
Таблиця 2. Результати оцшки ефективнос
су РАБ1 менш нiж на 15 %, скарги не змiнюються.
За результатами дослщження встановлено, що ефективнiсть комплексно! терапi! впродовж 30 дшв була найвищою у хворих III i IV груп, в яких додатково застосовували гепатопротек-тори силiмарин та глутаргiн (табл. 2), а вщда-ленi результати були найкращими у хворих IV групи, яю продовжували прийом силiмарину у пщтримуючш дозi впродовж 60 дшв.
Отже, найбшьш висока клiнiчна ефектив-нiсть лiкування хворих на псорiаз спостерпала-ся при використаннi комплексно! терапп iз за-стосуванням фототерапй, глутарпну та шдтри-муючо! фототерапй i тривалого прийому сптма-рину на тлi базово! терапi! псорiазу, що супрово-джувалось зменшенням тривалосн лiкування на 2-3 днi у хворих II групи i на 3-4 дш - у хворих III i IV груп i покращенням вiддалених результа-тiв л^вання.
За результатами оцiнки якостi життя хворих на псорiаз за DLQI шдексом, встановлено зменшення суми балiв у всiх хворих, проте у пащ-ентiв II, III i IV груп воно було бшьш iстотним (табл. 3). Важливо, що досить висока якiсть життя спостерпалася у пацiентiв II, III i особливо IV груп у вщдалеш термiни лiкування.
комплексного лшування хворих на псор1аз
Ефективнють I група, п=25 II група, п=25 III група, п=24 IV група, п=21
Висока ефектившсть - 2 (8,0%) 6 (25,0%) 5 (23,8%)
Добра ефектившсть 3 (12,0%) 15 (60,0%) 14 (58,3%) 12 (57,1%)
Пом1рна ефектившсть 12 (48,0%) 5 (20,0%) 3 (12,5%) 4 (19,1%)
Низька ефектившсть 8 (32,0%) 2 (8,0%) 1 (4,2%) -
Вщсутшсть ефекту 2 (8,0%) 1( 4,0%) - -
Таблиця 3. Динам1ка шдексу DLQI тд впливом комплексного лшування хворих на псор1аз
Розподш груп хворих DLQI, бали р
До л1кування Через 30 дшв л1кування Через 90 дшв л1кування Через 6 мюящв шсля л1кування
I група, П = 25 15,17±1,51 7,73±0,48 11,46±1,02 14,27±1,38 р,<0,05 р2<0,05 р3<0,05
II група, П = 25 14,96±1,32 4,19±0,37* 8,04±0,69* 9,46±0,79* р.<0,05 р2<0,05 р3<0,05
III група, П = 24 15,24±1,48 2,48±0,21* 5,37±0,47* 6,11±0,53* р1<0,05 р2<0,05 р3<0,05
IV група, п = 21 15,24±1,48 2,63±0,21* 2,55±0,23* 5,08±0,46* р,<0,05 р2<0,05 р3<0,05
ПРИМIТКИ: р1<0,05 - достов1ршсть ввдмшносп до 1 шсля 30 дшв л1кування;
р2<0,05 - достов1ршсть вщмшносп до 1 шсля 90 дшв вщ початку лшування; р3<0,05 - достов1ршсть вщмшносп до 1 через 6 м1сящв шсля л1кування; * - досговiрнiсгь вiдмiнносгi показнишв у II, III i IV групах порiвняно з I групою.
1. Включення в схему л^вання хворих на ncopia3 середнього ступеня тяжкостi вузькосмуго-во1 UVB-терапп сприяе пiдвищенню ефективностi Tepanii' та полшшення якостi життя пaцieнтiв.
2. Комплексна тератя хворих на псоpiaз середнього ступеня тяжкостi вузькосмугово' i3 за-стосуванням UVB-терапп, глутарпну i пщтри-муючо' фототерапй та тривалим застосуванням
Л1ТЕРАТУРА
1. Псориаз в Украине: современные подходы к ре-
шению проблемы // Укр. мед. часопис. - 2012. -1 жовтня [Электронная публикация] : (Мат^а-ли першо' нащонально! школи псоpiaзу) / А. И. Литус, Ю. В. Андрашко, О. А. Каденко, Л. Д. Калюжная, Т. В. Проценко // Режим доступа : URL http://www.umj.com.ua/article/40994/ psoriaz-v-ukraine-sovremennye-podhody-k-resheniyu-problemy (дата звернення 2.11.2013).
2. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with
chronic plaque psoriasis / Paolo Gisondi1, Giovanni Targher, Giacomo Zoppini, Giampiero Girolomoni // Journal of Hepatology. - 2009. -Vol. 51, Issue 4. - P.758-764
силiмарину сприяе бшьш високш ефективностi лiкування з полшшенням вiддалених результа-нв через 6 мюящв шсля терапп.
Перспективами подальших дослщжень е
вивчення впливу комплексно! терапп на патоге-нетичш ланки коморбiдноï патологiï псорiазу середнього ступеня тяжкосн та ураження печiнки.
3. Калюжна Л. Д. Гепатопротектори в комплек-снш терапi! при хронiчних дерматозах / Л. Д. Калюжна, О. О. Ошивалова // Укр. журнал дерматол., венерол., косметол. - 2011. - № 2 (41). - С. 65-67.
4. Юрьев К. Л. Силимарин: эффекты и механиз-
мы действия, клиническая эффективность и безопасность. // Укр. мед. часопис. - 2010. -№ 2 (76).- С. 71-75
5. Бабак О. Я. Глутаргин - фармакологическое действие и клиническое применение / О. Я. Бабак, В. М. Фролов, Н. В. Харченко. - Харьков; Луганск: изд-во Элтон, 2005. - 456 с.
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ С ПРИМЕНЕНИЕМ УЗКОПОЛОСНОЙ UVB-ТЕРАПИИ И ГЕПАТОПРОТЕКТОРОВ Вирстюк Н. Г., Волошинович М. С. Ивано-Франковский национальный медицинский университет
Представлены результаты изучения эффективности лечения 95 больных псориазом средней степени тяжести с использованием узкополосной и^В-терапии, глутаргина и силимарина в комплексной терапии. Доказано, что базисная терапия больных псориазом средней степени тяжести недостаточно эффективна и сопровождается обострением заболевания к шести месяцам после лечения. Комплексная терапия больных псориазом средней степени тяжести с использованием узкополосной и^В-терапии, глутаргина и длительного применения силимарина способствует повышению эффективности лечения, улучшению качества жизни пациентов с улучшением отдаленных результатов через 6 месяцев после терапии.
Ключевые слова: псориаз, комплексная терапия, узкополосная и^В-терапия, глутаргин, силимарин
CLINICAL EVALUATION OF TREATMENT EFFECTIVENESS OF PSORIASIS PATIENTS WITH COMPROMISED LIVER FUNCTION USING NARROW BAND UVB-THERAPY AND HEPATOPROTECTORS Virstyuk N. G., Voloshinovich M. S. Ivano-Frankivsk National Medical University
The results of studying the effectiveness of treating 95 patients with moderate severity psoriasis using narrowband UVB-therapy, glutargin and silymarin in complex therapy have been presented. The basic therapy of patients with moderate severity psoriasis has been proved being not effective and accompanied by a exacerbation of disease to 6 months after treatment. The combined therapy of patients with moderate severity psoriasis using narrowband UVB-therapy, glutargin and prolonged use of silymarin promotes the increase of treatment efficiency, improved life quality for patients and improved long-term results after 6 months of therapy.
Keywords: psoriasis, combined therapy, narrowband UVB-therapy, glutargin, silymarin
Вирстюк Наталия Григорьевна - д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой дерматологии и
венерологии Ивано-Франковского национального медицинского университета.
Волошинович Марьян Стефанович - ассистент кафедры дерматологии и венерологии Ивано-
Франковского национального медицинского университета.
dermatologiaifnmu@gmail.com
