CC BY
7
Орипнальж досл^ження МЕДИЦИНА НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
l Original Researches
УДК 616.24-008.4-036.11-018-053.2:616.15-07]-038-08 DOI: 10.22141/2224-0586.16.1.2020.196930
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра'на
PiBeHb транстиретину сироватки KpoBi та динамка сшввшношення транстиретину та С-реактивного протешу в д^еи i3 гострою гiпоксeмiчною дихальною нeдостатнiстю: пошиpeнiсть порушень та вплив на результати лiкування
Резюме. Актуальтсть. Протешдефщитна мальнутрищя — одне з поширених порушень нутритивного статусу, що впливае на Kniтчний стан, перебк та прогноз захворювань у дтей. Метою цього доЫджен-ня було вивчити поширешсть зниження рiвня транстиретину (TTR), динамику спiввiдношення «TTR/ С-реактивний протет», тривалють госттализаци у вiддiленнi штенсивно'г' терапп та рiвень 28-ден-но'( летальностi в дтей i3 гострою гiпоксемiчною дихальною недостатшстю. MamepiaAU та методи. 1з травня 2018р. по травень 2019р. нами проведено проспективне когортне одноцентрове дослидження на KAiшчнш бази кафедри анестезюлогп та штенсивно'1 терапп Львiвського национального медичного уш-верситету iменi Данила Галицького вддиення анестезюлогп з лiжками штенсивно'(тераппЛьвiвськоi обласно'1 дитячо'1'клтчно'г'лтарт «ОХМАТДИТ») серед пацiенmiв вшом 3—12 рошв. Рiвень транстиретину та С-реактивного протешу сироватки кровi оцшювали в 1-шу (d1), 3-тю (d3), 5-ту (d), 7-му та 9-ту добу (d7 та d9). До дослидження були включен 19 пацiенmiв. Ретроспективно вах пацiенmiв було розподи-лено на так тдгрупи: 1-ша тдгрупа — дти зрiвнем TTR понад 150мг/л feiдсутня мальнутрищя), 2-га — рiвень TTR сироватки кровi 120—150мг/л (легка мальнутрищя), 3-тя — рiвень TTR 80—100мг/л (помiрна мальнутрищя), 4-та — рiвень TTR менше 80мг/л (тяжка мальнутрищя). Результати. Установлено, що зниження рiвня транстиретину нижче 150мг/л було выявлено в 10з 19 включениху доЫдження пащен-miв (52,6 %) на етат дослидження d1, у 7 пацiенmiв из 15 (46,7%) — на етат дослидження d, у 6 пацiенmiв из 10 (60 %) — на етат дослiдження d5 та в 3 пацiенmiв из 4 (75 %) i 1 патента з 4 (25 %) — на етапах доЫдження d7 та d9 вiдповiдно. Упацiенmiв 1-i тдгрупи виявлено прогресивне зростання спiввiдношення транстиретину та С-реактивного протешу впродовж дослiдження з 2,83 на етап дослiдження d1 до 13 та 31 на етапах доЫдження d5 та d9 вiдповiдно (p = 0,12 таp = 0,06 порiвняно з етапом дослiдження d). У пацiенmiв 4-iтдгрупи дане спiввiдношення впродовж дослiдження становило 0,53 на етап дослиджен-ня d1, на етапах дослiдження d5та d9 — 0,25та 0,33 (p = 0,72 таp = 0,56порiвняно з етапом дослиджен-ня d). Частка 28-денног леmальносmi серед пацiенmiв 1-i тдгрупи становила 11,1 %. Уа пащенти з 2-i та 3-i тдгруп вижили. У 4-й тдгруп пацiенmiврiвень леmальносmi становив 42,9 % (p = 0,18 порiвняно з 1-ю тдгрупою пацiенmiв). Тривалкть госттализацп серед пацiенmiв 1-i тдгрупи становила 14,8 доби (12,5—19,7 доби); серед пацiенmiв 4-i тдгрупи — 23,2 доби (19,1—29,5 доби) (p = 0,11). Висновки. Госmрi порушення нутритивного статусу були верифжоваш в 52,6 % пацiенmiв из гiпоксемiчною дихальною недостаттстю при надходженш на лкування. Упащентив is тяжким нутритивним дефщитом стввидно-шення транстиретину та С-реактивного протешу було зниженим упродовж усього дослiдження. Рiвень 28-денно1' леmальносmi в пацiенmiв без гострих нутритивних порушень становив 11,1 %, у пацiенmiв из гострим тяжким нутритивним дефицитом — 42,9 % (p = 0,18).
K™40Bi слова: транстиретин; мальнутрищя; гостра дихальна недостатшсть; дти
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2020
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2020
Для кореспонденци: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи, Львiвський нацюнальний медичний ушверси-
тет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua; конт. тел.: +38 (095) 510-78-96
For correspondence: Olha Filyk, PhD, Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv,
79010, Ukraine; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua; phone: +38 (095) 510-78-96
т
Вступ
Протещдефщитна мальнутрицiя — одне з поши-рених порушень нутритивного статусу, що впливае на кшшчний стан, nepe6ir та прогноз захворювань у дiтей [1, 3, 7, 8, 11]. Пащенти з нутритивним дефiцитом до-вше перебувають у вщдшенш штенсивно! терапй' (В1Т) та на штучнш вентиляцй' легень (ШВЛ), вiдлучення вiд ШВЛ у них е довготривалим та може супроводжувати-ся повторними епiзодами iнфекцiй нижшх дихальних шляхiв [1, 2, 6].
Оцшити нутритивний статус можна лабораторними й шструментальними методами. До лабораторних ме-тодiв належить вимiрювання рiвня бiлкiв плазми кровi (табл. 1). Проте за рiвнем загального бтка складно ощ-нити гостру нутритивну недостатшсть, оскiльки перiод напiврозпаду альбумшу становить близько 20 днiв. Для оцшки гострих порушень нутритивного статусу вико-ристовують вимiрювання рiвня трансферину та транс-тиретину сироватки кров^ якi мають перiод натвроз-паду 3 та 1 день вщповщно.
Визначення рiвня транстиретину е ключовим кро-ком оцiнювання гострих порушень нутритивного статусу. Проте залишаеться нез'ясованим, коли викорис-товувати та як штерпретувати рiвень транстиретину та його динамку [7, 8, 10, 13], особливо серед пащенпв iз синдромом загально! вiдповiдi органiзму на запален-ня (SIRS — systemic inflammatory responsive syndrome). Також варто згадати, що до сьогодш рiвень транстиретину не включений у мiжнароднi керiвництва з нутри-тивно! терапй' (ESPEN/ASPEN), проте даний показник вже включений до нацюнальних керiвництв Польшi, 1тали, Великобританй' та Франци з поданням його меж для встановлення легко'/середнього ступеня/тяжко! мальнутрицй' [11].
Базуючись на припущеннi, що гострi порушен-ня нутритивного статусу пащента, зокрема змiна пулу вiсцерального бшка транстиретину та сшввщ-ношення «транстиретин/С-реактивний проте!н» е поширеними та недостатньо дiагностованими серед пацiентiв iз гострою гiпоксемiчною дихальною недо-статнiстю, метою даного дослщження було вивчити поширешсть зниження рiвня транстиретину, динамку спiввiдношення «транстиретин/С-реактивний проте!н», а також тривалють госпiталiзацii у вщдд-
ленш iнтенсивноi терапп та piBeHb 28-денно' леталь-ност залежно вiд р1вня транстиретину сироватки KpoBi серед таких пацieнтiв.
Mатерiали та методи
1з травня 2018 р. по травень 2019 р. нами проведено проспективне когортне одноцентрове дослiдження на клИчнш базi кафедри анестезiологii та штенсивно!' терапй Львiвського нацiонального медичного ушверсите-ту iменi Данила Галицького (вiддiлення анестезiологii з лiжками штенсивно'1' терапй Львiвськоi' обласно'' дитячо'' клИчно!' лiкарнi «ОХМАТДИТ») серед пацieнтiв вком вiд 3 до 12 роив. Протокол висновку бюетично' комiсii Львiвського нацiонального медичного унiверситету iме-ш Данила Галицького № 1 вщ 30.01.2018 року. Клiнiчнi данi, що публiкуються в данiй статтi, e частиною ре-зультатiв клiнiчного дослщження «Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study»; ISRCTN84734652; https://doi.org/10.1186/ISRCTN84734652.
Критергями включення в дослщження були: вк 3—12 роыв, клМчш та лабораторнi ознаки гостро'' ri-поксемiчноi дихально'' недостатностi, що потребувала проведення iнвазивноi конвекцiйноi ШВЛ (через ш-тубацiйну трубку). Критерiями виключення з досль дження були: вщмова законних представникiв падан-та брати участь у дослщженш, повторне надходження пацieнта у В1Т (пацieнти могли бути включеш в досль дження лише один раз), термшальний стан пацieнта при надходженнi, що впродовж однiei доби закiнчився летально. Рiвень транстиретину сироватки кровi ощ-нювали в 1-шу (dj), 3-тю (d3), 5-ту (d5), 7-му та 9-ту добу (¿7 та d9).
Статистично обробку результапв дослiдження проводили за допомогою MS Exсel 2017 з розрахунком се-реднього значення, стандартного вщхилення, медiани (IQR — interquartile range).
Включення пацieнтiв у дослщження (рис. 1) вщ-бувалося так: упродовж часу дослiдження у вщдщення було прийнято 22 пацieнти з гострою дихальною недо-статшстю, у 3 iз них рiвень транстиретину не визнача-ли. Таким чином, до дослщження були включеш 19 па-цieнтiв дослiджуваноi групи.
Пацieнти з гострою nаренхiматозною дихальною недостатнютю, прийнятi на лiкування (n = 22)
Виключенi з дослщження пацieнти без монiторингу рiвня транстиретину (n = 3)
Включенi в дослщження пацieнти, яким монiторували рiвень транстиретину(n = 19)
Транстиретин понад 150 мг/л 1-ша пщгрупа (n = 9) Транстиретин 120-150 мг/л 2-га пщгрупа (n = 0) Транстиретин 80-100 мг/л 3-тя пщгрупа (n = 3) Транстиретин менше 80 мг/л 4-та пщгрупа (n = 7)
Померли (n = 1)
Померли (n = 3)
Рисунок 1. Д'1аграма надходження пащенгт '¡з гострою дихальною недостатнстю на лкування
та ix рух впродовж досл '1дження
Таблиця 1. Характеристика всцеральних проте'Ыв як маркер'в нутритивного статусу [15]
Протеш Молекулярна маса Час натвжиття Референты значення
Альбумш 65 000 20 дшв 3,30-4,80 г/дл
Трансферин 76 000 10 дшв 0,16-0,36 г/дл
Преальбум1н (транстиретин) 54 980 2 дн! 16-35 мг/дл
Ретинолзв'язуючий протеТн 21 000 1/2 дня 3-6 мг/дл
Ретроспективно нами було розподтено вах па-цieнтiв дослщжувано! групи на таы пiдгрупи: 1-ша пiдгрупа — дгги з рiвнем транстиретину (ТТЯ) понад 150 мг/л (вiдсутня мальнутрищя); 2-га — рiвень ТТЯ сироватки кровi 120—150 мг/л (легка мальнутрищя); 3-тя — рiвень ТТЯ 80—100 мг/л (помiрна мальнутри-цiя); 4-та пiдгрупа — рiвень ТТЯ менше 80 мг/л (тяжка мальнутрищя).
Результати
Основними причинами гостро! дихально! недостат-ностi в дiтей, включених у дослiдження, були: пневмошя — у 14 пацieнтiв (73,7 %), перитошт та пневмонiя — у 3 (15,8 %), бронхолегенева дисплазiя та пневмошя — у 2 (10,5 % вщповщно) (табл. 2). Середнш вiк пацieнтiв дослщжувано! групи становив 62,2 ± 13,5 мю. До до-слiдження увiйшли 11 хлопчиков та 8 дiвчаток. 1ндекс маси тiла пацieнтiв становив 14,5 ± 1,9 кг/м2.
Ми проаналiзували динамiку рiвня транстиретину та встановили, що на етапi дослщження вiдмiчено 9 пацieнтiв 1-1 пiдгрупи (ТТЯ понад 150 мг/л), не ви-явлено пацieнтiв 2-1 пiдгрупи (ТТЯ = 120—150 мг/л) та були 3 та 7 пацieнтiв у 3-й (ТТЯ = 80—100 мг/л) та 4-й (ТТЯ менше 80 мг/л) тдгрупах вщповщно (рис. 2).
На eTani дослщження d3 i3 1-1 пiдгрупи один пащент перейшов у 2-гу пщгрупу та двое — в 4-ту, три пaцiенти з 4-1 тдгрупи пeрeмiстилися в 1-шу пiдгрупy На етат дослiджeння d5 один пащент i3 4-1 пiдгрупи перемютив-ся в 1-шу тдгрупу, проте вже на етат d7 знову потрапив у 4-ту пiдгрупу, двое пащенпв i3 1-1 пiдгрупи перемю-тилися в 3-тю пiдгрупу, та вже на еташ дослiджeння d7 Ш ж пaцiенти пeрeмiстилися в 4-ту пщгрупу. На eтaпi дослiджeння d9 залишалися пaцiенти в 1-й йдгруш (n = 3) та в 4-й пщгруш (n = 1). Зважаючи на отриману нами динам^ руху пaцiентiв упродовж дослiджeння за пщгрупами залежно вiд рiвня транстиретину, варто вщ-значити, що коливання кшькоста пaцiентiв вiдбувaлися переважно мiж 1-ю та 4-ю та мiж 1-ю та 3-ю пiдгрупaми пащенпв.
Нами було вивчено динaмiку сшввщношення «транстиретин/С-реактивний протеш» у включених у дослщження пaцiентiв 1-1 та 4-1 пiдгруп (рис. 3) та встановлено, що дане сшввщношення станови-ло в 1-й шдгруш пaцiентiв на еташ дослщження dt 2,83 ± 0,11; на етапах дослiджeння d3, d5, d7 та d9 по-ступово зростало до 5,25 ± 0,42, 13,0 ± 1,1, 28,0 ± 1,3 та 31,0 ± 0,9 вiдповiдно. Рiвeнь лeтaльностi в 1-й пщ-групi пaцiентiв становив 11,1 %, серед пащенпв 4-1
20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
4
2
н
d, d3 d5 d7 d9 (n = 119) (n = 315) (n = 510) (n = 4) (n =9 4)
1-ша пiдгрупа (TTR понад 150 мг/л)
2-га пщгрупа (TTR = 120-150 мг/л)
3-тя пщгрупа (TTR = 80-100 мг/л)
4-та пщгрупа (TTR менше 80 мг/л)
Таблиця 2. Кл'1И1чна та демограф'чна характеристика досл'1джувано1 групи пац'1ент'1в (n = 19)
Рисунок 2. Структура розподлу па^енлв за рiвнем транстиретину на етапах досл'1дження
Характеристика Показник
В'1к, мс. Mean ± SD (Mediana) Range 62,2 ± 13,5 (72) 38-85
Стать Чол. Ж1н. 11 8
Маса тла, кг Mean ± SD Range 18,8 ± 3,7 10,4-28,9
Рст, см Mean ± SD Range 90,1 ± 12,8 71-104
1МТ, кг/м2 Mean ± SD Range 14,5 ± 1,9 11,2-17,4
Д'агноз при надходженн на лкування, n (%)
Пневмошя 14 (73,7)
Перитошт та пневмошя 3 (15,8)
Бронхолегенева дисплаз1я та пневмошя 2 (10,5)
Примтка: SD — standart deviation.
7
6
3
3
3
т
пiдгрупи — 42,9 % (p = 0,18). Середня тривалють гос-пiталiзацii у ВА1Т серед пащенпв 1-1 пiдгрупи була 14,8 доби (12,5—19,7 доби); тривалють ШВЛ стано-вила 8,3 доби (7,9—11,1 доби).
Ми проаналiзували динамiку спiввiдношення «транстиретин/С-реактивний проте1н» у померлих пацiентiв 4-1 тдгрупи (n = 3) та встановили, що впро-довж вах етапiв дослiдження воно не перевищувало 0,5. Виявлено значнi оберненi кореляцтт зв'язки мiж спiввiдношенням «транстиретин/С-реактивний проте1н» та тривалiстю перебування у В1Т (г = —0,76; p = 0,09) та мiж спiввiдношенням «транстиретин/С-реактивний проте1н» та тривалiстю ШВЛ (г = —0,62; p = 0,18).
Рiвень летальностi в 1-й шдгруш пацiентiв становив 11,1 %, серед пащентав 4-1 пiдгрупи — 42,9 % (p = 0,18). Тривалють госппатзаци у ВА1Т серед пащентав 1-1 п!д-групи була 14,8 доби (12,5—19,7 доби), тривалють ШВЛ становила 8,3 доби (7,9—11,1 доби). Тривалють госш-талiзацii у ВА1Т серед пацiентiв 4-1 тдгрупи була 23,2 доби (19,1—29,5 доби), тривалють ШВЛ становила 17,6 доби (15,1—21,1 доби).
Обговорення
Це проспективне одноцентрове дослщження серед 19 пащенпв вком 3—12 роыв i3 гострою гшок-семiчною дихальною недостатнютю було розпочато, щоб вивчити поширенють зниження рiвня трансти-ретину, динамку спiввiдношення «транстиретин/С-реактивний проте1н» упродовж лкування пацiентiв у В1Т, а також тривалють госпiталiзацii пацiентiв та рiвень 28-денно1 летальностi. Установлено, що зниження рiвня транстиретину нижче 150 мг/дл було виявлено в 10 з 19 включених у дослщження патен-тiв (52,6 %) на етат дослiдження dp у 7 пащенпв i3 15 (46,7 %) на еташ дослiдження d3, у 6 пацiентiв i3 10 (60 %) на етат дослщження d5 та в 3 пащенпв i3 4 (75 %) i 1 пацiента з 4 (25 %) на етапах дослщження d7 та d9 вiдповiдно.
35 -| 30 -25 -20 -15 -10 -5 -
0
1-ша пщгрупа 4-та пiдгрупа
31
28
13.
5,25 .
2,83 ^ "0,53 0,33
0,25
0,32
0,33
d.
d.
dc
Рисунок 3. Динамка сптв'щношення «транстиретин/С-реактивний протеУн» у пац'1ент1в 1-1 та 4-У пдгруп упродовж досл'1дження
У пащенпв 1-1 тдгрупи ^вень транстиретину при надходжент на лкування понад 150 мг/дл) виявлено прогресивне зростання сшввщношення транстиретину та С-реактивного проте1ну впро-довж дослщження з 2,83 на еташ дослщження dt до 13 та 31 на етапах дослщження d5 та d9 вщповщ-но (p = 0,12 та p = 0,06 порiвняно з етапом досль дження dj). У пашенпв 4-1 пiдгрупи (рiвень транстиретину при надходжент на лкування становив менше 80 мг/дл) сшввщношення транстиретину та С-реактивного проте1ну впродовж дослщження практично не змiнювалося та становило 0,53 на ета-ш дослiдження dp на етапах дослщження d5 та d9 — 0,25 та 0,33 (p = 0,72 та p = 0,56 порiвняно з етапом дослiдження dt).
Найнижчим був рiвень 28-денно1 летальностi серед патенпв 1-1 пiдгрупи (рiвень TTR при надходженнi на лiкування понад 150 мг/дл), що становив 11,1 %. Ус патенти з 2-1 та 3-1 п^дгруп вижили. У 4-й пиррут па-цiентiв рiвень летальностi був вищим порiвняно з 1-ю групою та становив 42,9 % (p = 0,18).
У результат аналiзу тривалостi госпiталiзацii у ВА1Т було встановлено, що серед патентав 1-1 пiдгрупи вона становила 14,8 доби (12,5—19,7 доби), а серед патен-пв 4-1 п1дгрупи суттево зростала та становила 23,2 доби (19,1-29,5 доби) (p = 0,11).
До дiагностичних критерив нутритивного дефiциту також включено абсолютну илькють лiмфоцитiв пе-риферично1 кровi, осктьки лiмфопенiя е незалежним предиктором летальност в пацiентiв В1Т. Крiм того, рют та вага е основними антропометричними показни-ками для нутритивно! оцiнки в дiтей. Вони можуть бути конвертованi у швидкiсть росту за рк чи розгляненi як номограми росту щодо вiку або ваги щодо росту. Також використовують вимiрювання товщини пiдшкiрноi' жирово1 клггковини за товщиною шюрно'1 складки й обв!д плеча, ноги чи тулуба. Проте оцшювання складу тiла iз застосуванням цих методiв може бути причиною методолопчних помилок. Золотим стандартом для ви-значення «сухо1» маси тла та вмiсту жиру в органiзмi вважають рiвень загального калш в органiзмi та загаль-но1 води органiзму, проте цi методи не е загальнодос-тупними [8].
В1домо, що нутритивний статус патента впливае на короткотривалi та довготривалi результати лку-вання [4, 8]. Будь-яка ттенсивна терапiя потребуе тдив1дуально1 адаптаци ii, незважаючи на стандар-тизацiю та концепцiю, що 11 пщтримуе [9]. Оцтю-вання нутритивного статусу дитини дае можливють фахово та цшеспрямовано проводити лiкування нутритивного дефтиту. Показаннями до лкування вважають: змiни понад 2 стандартних вщхилень вiд середнього значення для вку на номограмах «рiст щодо вку» та «вага щодо зросту» чи «вага щодо вiку»; рют щодо вку менше нiж 95 % вщ очiкуваного; вага щодо росту менше тж 90 % або понад 120 % вщ очь кувано1; швидкiсть росту менше тж 5 см/рiк у дггей старше 2 рокiв [8, 15].
Ще одним параметром оцiнювання нутритивного статусу може бути шдекс маси тта. Доведено (для осiб
d
d
9
■
похилого вiку), що саркопешя (зменшення м'язово! маси) та рiзнi пiдвиди саркопенiчного ожирiння про-гресують iз вiком, а iндекс маси тла не може бути единим шструментом для визначення доброго здоров'я та тим бтьше нутритивного статусу пацiента [12]. Серед дтей, якi пережили критичний стан, мали тяжку ш-фекцiю, сепсис або ж септичний шок, у подальшо-му при вщновленш харчування маса тла прогресив-но збiльшуеться, а деяы з цих пацiентiв мають навiть надмiрну масу тiла, проте вони можуть страждати вiд саркопени, котра i буде предиктором несприятливого прогнозу для пащента при повторному надходженш на лiкування [12].
Дослщження стверджують, що при недостатньо-му надходженш нутрiентiв або за неможливост !х засвоювати персистуе продукцiя ендогенно! енер-г11, що е максимальною лише впродовж перших 3—4 дшв. Цей факт повинен враховуватися при штегра-ци в план нутритивно! тераш! стратег!! повшьно-го нарощення харчування, оскiльки повний об'ем харчування може призвести до перевантаження пашента. Золотим стандартом щодо калорiйностi харчування, беззаперечно, е непряма калориметрiя. За 11 допомогою ми можемо оцшити те, як i коли потрiбно змiнювати калораж. Проте призначення оптимально! кшькосп проте!нiв е тяжким для практичного виршення питання, яке все ще не мае единого ршення [9].
Теоретично з метою оцшювання нутритивного статусу можна використовувати рiвень транспортних проте!шв, таких як альбумш та трансферин. Проте транстиретину надають перевагу, оскiльки вш бiльш точно допомагае оцiнити нещодавнш прийом !ж1, анiж нутритивний статус загалом. Крiм того, трансти-ретин е добрим маркером того, чи буде в пашента з мальнутришею тсля початку харчування розвиватися рефщинг-синдром.
Транстиретин — це транспортний проте!н сироват-ки кровi та церебросшнально! рiдини, що зв'язуе тироксин Т4 та ретинолзв'язуючий проте!н iз ретинолом. Саме так вiн отримав свою назву «транспорт тироксину та ретинолу». Печшка видiляе транстиретин у кров, хорю!дальне сплетення — в церебросшнальну рiдину. Транстиретин був спочатку названий преальбумшом, осюльки вш швидше рухаеться в гелi для електрофо-резу. Ген, що вщповщае за синтез транстиретину, роз-мщений у 18-й хромосомi.
Концентрацiя преальбумшу в сироватцi кровi менше 10 мг/дл асоцiйована з мальнутришею. Основною перевагою преальбумшу порiвняно з альбумь ном в оцiнюваннi мальнутрици е його коротший час нашврозпаду (в1д 2 до 3 дшв), що робить даний по-казник привабливим щодо визначення гострих по-рушень нутритивного статусу [4]. Крiм того, рiвень транстиретину не змшюеться в пацiентiв iз проте!н-втрачаючою ентеропапею. Рiвень преальбумшу може зростати при нирковш дисфункцп, терапи кортико-стеро!дами чи депдратаци, а також знижуватися шд час фiзiологiчного стресу, шфекцп, дисфункцГ! пе-чiнки та гшерпдратаци. Рiвень преальбумшу е марке-
ром стратифшацп пацiентiв щодо ризику ускладнень та результатiв лiкування. Скриншгове визначення альбумiну повинно проводитися, коли виключено гострий запальний процес (С-реактивний проте!н не перевищуе 15 мг/л). Рiвень преальбумшу нижче 0,11 г/л асоцшеться зi збiльшенням рiвня летальнос-тi та тривалост лiкування, а зростання його менше як на 0,04 г/л/тиждень е шдикатором неусшшно! нутритивно! терапи [14].
Транстиретин часто використовують у наукових до-слщженнях [4, 5], проте ще рщко — в клiнiчнiй прак-тицi багатьох кра!н, причинами вважаються брак вщ-повiдних доказiв доцтьносп його монiторингу, низька специфiчнiсть та високе сшввщношення «вартiсть/ ефективнiсть» [5, 11].
Якщо про те, що синтез транстиретину сповшь-нюеться при бшково-дефщитних станах, широко вщомо [9], то той факт, що вш також пригшчуеть-ся при цитокшшдукованих запальних порушеннях, е менш вщомим. Фактором ризику мальнутрицп вважають i власне запалення, оскiльки при цьому процес синтезуеться значна кiлькiсть прозапальних цитоышв, зокрема ТКБ-а та 1Ь-6, що призводять до зниження експресп генiв, що вiдповiдають за синтез транстиретину [13]. Транстиретин е тим показ-ником, що штегруе рiзнi централiзованi регуляторнi механiзми, яы забезпечують рiвновагу мiж накопи-ченням та розпадом бшка, стаючи кшцевим показ-ником ресурсiв безжирово! маси тша [10]. Прийнято виокремлювати так звану «иру зону» рiвня транстиретину вщ 100 до 200 мг/л, що залежно вщ того, куди змшюеться рiвень транстиретину, дозволяе перед-бачати бiльш чи менш сприятливий результат лшу-вання. Найкращого прогнозу захворювання можна досягти, якщо вс ршення щодо харчування, лшу-вання та/чи хiрургiчно!' тактики призвели до зростання рiвня транстиретину (що вщображае зростання його синтезу). Деяш пацiенти можуть не мати вщповщ на терапiю i бути всерединi «сiро!' зони», поеднуючи стабшьно тяжкий стан iз персистуючим рiвнем транстиретину [12].
У випадках вираженого запального процесу в органiзмi пашента прийнято вважати рiвень транстиретину не настшьки показовим для визначення гострого нутритивного дефщиту [5, 11, 13]. У таких випадках на допомогу повинно прийти визначення сшввщношення «транстиретин/С-реактивний проте!^». У нашому дослщженш пацiенти 4-! пiдгрупи мали персистуючий низький рiвень спiввiдношення «транстиретин/С-реактивний проте!н», що вщобра-жае виражену диспротешемш в них iз неможливютю вiдновити позитивний азотистий баланс оргашзму (нарощувати синтез транстиретину) на фош постiйно високого рiвня показникiв запалення. Тому визначення даного сшввщношення в пацiентiв зi стабiльно тяжким станом повинне бути сершним, i такi пащ-енти повиннi лшуватися так iнтенсивно й шдивщуа-лiзовано [9], аби досягти належного зростання рiвня транстиретину, що забезпечить найкращий результат лiкування.
висновки
Гострi порушення нутритивного статусу були вери-фiкованi в 52,6 % пащенпв iз гiпоксeмiчною дихальною недостатшстю при нaдходжeннi на лiкувaння. У паш-ентiв iз тяжким нутритивним дeфiцитом сшввщношен-ня транстиретину до С-реактивного протешу було зни-женим упродовж усього дослiджeння. Рiвeнь 28-денно1 лeтaльностi в пaцiентiв без гострих нутритивних пору-шень становив 11,1 %, у пащенпв iз гострим тяжким нутритивним дeфiцитом — 42,9 % (p = 0,18).
Конфл^ iHTepeciB. Автор заявляе про вщсутшсть конфлiкту iнтeрeсiв та власно! фшансово! защкавле-ностi при пiдготовцi дано1 стaттi.
Список лiтератури
1. Wenji Wang, Yu Pan, Xiao Tang, Guihua Hao, Yingxin Xie, Shuai Ma, et al. Serum prealbumin and its changes over time are associated with mortality in acute kidney injury. Sci. Rep. 2017. 7. 41493. DOI: 10.1038/srep41493.
2. Schepens T., Dianti J. Diaphragm protection: what should we target? Curr. Opin. Crit. Care. 2019. 25:000-000. DOI: 10.1097/ MCC.0000000000000683.
3. Tsegaye B., Mekasha A., Genet S. Serum Transthyretin Level as a Plausible Marker for Diagnosis of Child Acute Malnutrition. Biochemistry Research International. 2017. Article ID 9196538. 6p. https://doi.org/10.1155/2017/9196538.
4. Bharadwaj S., Ginoya S., Tandon P., Gohel T.D., Guirguis J., Vallabh H. et al. Malnutrition: laboratory markers vs nutritional assessment. Gastroenterology Report. 2016. 4(4). Р. 272-280. doi: 10.1093/gastro/gow013.
5. Keller U. Nutritional Laboratory Markers in Malnutrition. J. Clin. Med. 2019. 8(6). 775. https://doi.org/10.3390/jcm8060775.
6. Verhulst S., Haan J., Toussaint M. Influence of Body Mass In -dex and Prealbumin Levels on Lung Function in Patients with Spinal Muscular Atrophy: A Pilot Study. J. Clin. Neuromuscul. Dis. 2019. 20(3). Р. 137-138. doi: 10.1097/CND.0000000000000225.
7. Chourdakis M., Hecht C., Gerasimidis K., Joosten F.M.K., Karagiozoglou-Lampoudi T., Koetse A.H., Ksiazyk J., Lazea C.,
Shamir R., Szajewska H., Kolezko B., Hulst M.J. Malnutrition risk in hospitalized children: use of 3 screening tools in a large European population. The American Journal of Clinical Nutrition. 2016. 103(5). P. 1301-1310. https://doi.org/10.3945/ajcn.115.110700.
8. Moti J.K. Sensitive measures of nutritional status in children in hospital and in the field. International Journal of Cancer. 1999. 78(S11). https://doi. org/10.1002/(SICI)1097-0215(1998)78:11+<2::AID-IJC3>3.0.C0;2-I.
9. Mette M.B., Claude P. Feeding should be individualized in the critically ill patients. Current Opinion in Critical Care. 2019. 25(4). P. 307-313. doi: 10.1097/MCC.0000000000000625.
10. Delliere S., Cynober L. Is transthyretin a good marker of nutritional status? Clin. Nutr. 2017. 36(2). P. 364-370. doi: 10.1016/j. clnu.2016.06.004.
11. Delliere S., Neveux N., De Bandt J.-P., Cynober L. Transthyretin for the routine assessment of malnutrition: A clinical dilemma highlighted by an international survey of experts in the field. Clin. Nutr. 2018. 37(6 Pt A). P. 2226-2229. doi: 10.1016/j.clnu.2018.09.021. Epub 2018, Sep 25.
12. Ingenbleek Y. Transthyretin as A Biomarker of Sarcopenia in Elderly Subjects. Nutrients. 2019. 11(4). P. 895. doi: 10.3390/ nu11040895.
13. Keller U. Nutritional Laboratory Markers in Malnutrition. J. Clin. Med. 2019. 8(6). P. 775. Published 2019, May 31. doi:10.3390/ jcm8060775.
14. Becker P., Carney L.N., Corkins M.R., Monczka J., Smith E., Smith S.E., Spear B.A., White J.V. Academy of Nutrition and Dietetics; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: indicators recommended for the identification and documentation of pediatric malnutrition (undernutrition). Nutr. Clin. Pract. 2015 Feb. 30(1). P. 147-61. doi: 10.1177/0884533614557642. Epub 2014, Nov 24.
15. Spiekerman A. Nutritional assessment (protein Nutriture). Anal. Chem. 1995. 67. P. 429-436. doi: 10.1021/ac00108a026.
OTpuMaHo/Received 20.10.2019 Pe^H30BaH0/Revised 23.11.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 10.12.2019 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
Уровень транстиретина сыворотки крови и динамика соотношения уровня транстиретина и С-реактивного протеина у детей с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью: распространенность нарушений и влияние на результаты лечения
Резюме. Актуальность. Протеиндефицитная мальнутри-ция — одно из самых распространенных нарушений нутритивного статуса, которое влияет на клиническое состояние, течение и прогноз заболеваний у детей. Целью данного исследования было изучить распространенность снижения уровня транстиретина (ТТК), динамику соотношения «ТТК/ С-реактивный протеин», продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии и уровень 28-дневной летальности у детей с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. Материалы и методы. С мая 2018 г. по май 2019 г. нами проведено проспективное когорт-ное одноцентровое исследование на клинической базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского
национального медицинского университета имени Данила Галицкого (отделение анестезиологии с койками интенсивной терапии Львовской областной детской клинической больницы «ОХМАТДЕТ») среди пациентов в возрасте 3—12 лет. Уровень транстиретина и С-реактивного протеина сыворотки крови оценивали в 1-е (ё1), 3-и (ё3), 5-е (ё5), 7-е и 9-е сутки (ё7 и ё9). В исследование были включены 19 пациентов. Ретроспективно все пациенты были разделены на следующие подгруппы: 1-я подгруппа — дети с уровнем ТТК более 150 мг/л (мальнутриция отсутствует), 2-я — уровень ТТК сыворотки крови 120—150 мг/л (легкая мальнутриция),
3-я — уровень ТТК 80—100 мг/л (умеренная мальнутриция),
4-я — уровень ТТК менее 80 мг/л (тяжелая мальнутриция).
«
■
Результаты. Установлено, что снижение уровня транстире-тина ниже 150 мг/л было обнаружено у 10 из 19 включенных в исследование пациентов (52,6 %) на этапе исследования у 7 пациентов из 15 (46,7 %) — на этапе исследования ё3; у 6 пациентов из 10 (60 %) — на этапе исследования ё5 и у 3 пациентов из 4 (75 %) и 1 пациента из 4 (25 %) — на этапах исследования ё7 и ё9 соответственно. У пациентов 1-й подгруппы в течение исследования обнаружен прогрессивный рост соотношения «транстиретин/С-реактивный протеин» с 2,83 на этапе исследования до 13 и 31 на этапах исследования ё5 и ё9 соответственно (р = 0,12 и р = 0,06 по сравнению с этапом исследования ё1). У пациентов 4-й подгруппы данное соотношение в течение исследования составило 0,53 на этапе исследования ё1, на этапах исследования ё5 и ё9 — 0,25 и 0,33 соответственно (р = 0,72 и р = 0,56 по сравнению с этапом исследования ё1). Доля 28-дневной летальности среди пациентов 1-й подгруппы составила 11,1 %. Все пациен-
ты из 2-й и 3-й подгрупп выжили. В 4-й подгруппе уровень летальности составил 42,9 % (р = 0,18 по сравнению с 1-й подгруппой пациентов). Продолжительность госпитализации среди пациентов 1-й подгруппы составила 14,8 суток (12,5—19,7 суток), среди пациентов 4-й подгруппы — 23,2 суток (19,1—29,5 суток) (р = 0,11). Выводы. Острые нарушения нутритивного статуса были верифицированы у 52,6 % пациентов с гипоксемической дыхательной недостаточностью при поступлении на лечение. У пациентов с тяжелым нутритивным дефицитом соотношение транстиретина и С-реактивного протеина было пониженным в течение всего исследования. Уровень 28-дневной летальности у пациентов без острых нутритивных нарушений составил 11,1 %, у пациентов с острым тяжелым нутритивным дефицитом — 42,9 % (р = 0,18).
Ключевые слова: транстиретин; мальнутриция; острая дыхательная недостаточность; дети
O.V. Filyk
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Blood serum transthyretin and the dynamics of transthyretin/C-reactive protein ratio in children with acute hypoxemic respiratory failure: prevalence of disorders and impact on outcomes
Abstract. Background. Protein-deficient malnutrition is one of the common disorders of nutritional status that affects the clinical condition, course and prognosis of diseases in children. The purpose of this study was to investigate the prevalence of transthyretin levels decreasing, the dynamics of the transthyretin/C-reactive protein ratio, duration of staying at the pediatric intensive care unit, and 28-day mortality rate in children with acute hypoxemic respiratory failure. Materials and methods. We complete the prospective single-centre cohort study (May 2018 — May 2019) at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Danylo Halytsky Lviv National Medical University; Department ofAnes-thesiology and Intensive Care, Lviv Regional Children Hospital OCHMATDYT. We included the patients aged from 3 to 12 years old with acute respiratory failure on invasive mechanical ventilation. Serum transthyretin (TTR) level was evaluated on the day 1 (d1), day 3 (d3), 5 (d5), 7 (d7) and 9 (d9). We included 19 patients in study results analysis. Patients were divided into the following subgroups: 1st subgroup — children with transthyretin levels over 150 mg/l (no malnutrition); 2nd subgroup — serum TTR level 120-150 mg/l (mild malnutrition); 3rd subgroup — TTR level 80100 mg/l (moderate malnutrition); 4th subgroup — TTR level under 80 mg/l (severe malnutrition). Results. The transthyretin level below 150 mg/l was determined in 10 out of 19 patients included
in the study results analysis (52.6 %) on d^ in 7 patients out of 15 (46.7 %) on d3; in 6 patients out of 10 (60 %) on d5, in 3 patients out of 4 (75 %) and in one patient out of 4 (25 %) on d7 and d9, respectively. Our investigation reveals the increased ratio of transthyretin to C-reactive protein in the 1st subgroup of patients from 2.83 on d1 to 13 and 31 on d5 and d9, respectively (p = 0.12 and p = 0.06 in comparison with d1). In patients of the 4th subgroup this ratio was 0.53 at d1; and 0.25 at d5 and 0.33 at d9 (p = 0.72 and p = 0.56 in comparison with d1). The 28-day mortality rate in patients of the 1st subgroup was 11.1 %, in the 4th subgroup — 42.9 % (p = 0.18 compared to the 1st subgroup of patients). All patients of the 2nd and 3rd subgroups survived. The duration of staying at pediatric intensive care unit for the 1st subgroup of patients was 14.8 days [12.5; 19.7]; for the 4th subgroup of patients — 23.2 days [19.1; 29.5] (p = 0.11). Conclusions. Our study reveals the presence of acute nutritive disorders in 52.6 % of patients with hypoxemic respiratory failure at admission. The transthyretin/C-re-active protein ratio diminished during the study period in patients with severe malnutrition. The 28-day mortality rate in patients without acute nutritional disorders was 11.1 %, in patients with acute severe malnutrition — 42.9 % (p = 0.18). Keywords: transthyretin; malnutrition; acute respiratory failure; children
