CC BY
26
Орипнальш доcлiджeння
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 617.55-089-085:613.292 DOI: 10.22141/2224-0586.6.101.2019.179604
Сорокна О.Ю., БелихЛ.С.
ДЗ «Днпропетровська медична академя МОЗ Укра/ни», м. Днпро, Украина
Ан^з впливу нутритивно'1 тдтримки у хворих з тяжким панкреатитом на mí використання комбшацп раннього ентерального й парентерального харчування
Резюме. До групи долдження ввшшли пащенти (п = 45) з тяжким гострим панкреатитом (ГП), в яких з 2-1 доби в комплека нтенсивног терапи (1Т) починали проведення раннього ентерального харчування (ЕХ) через назогастроеюнальний зонд зi швидкстю 20 мл/год з поступовим збльшенням об'ему введення на фот вiдновлення функци шлунково-кишкового тракту та комбшащею з паренте-ральним харчуванням (ПХ). Залежно вiд виду сумш для ПХ, що застосовували як нутритивну тд-тримку, хворi булирозподмет на тдгрупи. Шдгрупа 1 (п = 11) — хворi, яким проводилось комбнова-не ранне ЕХi ПХ з використанням спещальних трикамерних мш^в з сумшами амнокислот, лiпiдiв i вуглеводiв. Шдгрупа 2 (п = 14) — пащентам проводилось комбноване ранне ЕХ i ПХз використанням трикамерних мш^в з тдвищеним вмстом а-3 жирних кислот (ЖК). Пдгрупа 3 (контрольна) — хворi (п = 20), яким проводилось комбшоване ранне ЕХ i ПХз використанням окремих модулiв з вуглеводiв, амнокислот i лiпiдiв. Проведення комбнаци ЕХ i ПХ сумшами в трикамерних мшках у хворих 1-1 i 2-1 тдгруп сприяло бльш швидкому вiдновленню загального быка й альбумну кровi (на 14-ту i 7-му добу вiдповiдно). Додавання а-3 ЖК в складi ПХ трикамерними мшками забезпечувало бмковозбергаючий ефект у пацiентiв 2-1 тдгрупи. На тлi проведення нутритивног тдтримки ком-бнащею ЕХ та ПХ з використанням трикамерних мштв, збагачених а-3 ЖК, реестрували бльш виражене зниженнярiвня С-реактивного блка на 5-ту добу 1Т(р12 = 0,001 iр2 3 = 0,001) зарахунок зниження лейкоцитозу та вiрогiдного збльшення рiвня лiмфоцитiв кровi у пацiентiв 2-1 тдгрупи. У хворих 1-1 тдгрупи, яким починали ЕХ з ПХ трикамерними мшками, реестрували нормалiзацiю рiвня лiмфоцитiв кровi протягом 14—21 доби 1Т тяжкого ГП. До 5-1 доби перебгу ГП у хворих 1-1 i 2-1 тдгруп комбнащя ЕХ i ПХ трикамерними мшками, збалансованими за макронутрiентами, за-безпечила калораж 24,5 i 26,1 ккал/кг, що дозволило досягнути 100% цльового калоражу на 5-ту добу 1Т. На mлi використання модульного ПХ у пацiентiв 3-1 тдгрупи загальний калораж становив 19,7 ккал/кг. У хворих 2-1 тдгрупи на mлi використання трикамерних мштв, збагачених а-3 ЖК, в комплека 1Т вiрогiдно зменшився загальний лiжко-день у сmацiонарi до 20,5 ± 1,8 дня порiвняно з пащентами з тяжким ГП у 1-й i 3-й тдгрупах (27,6 ± 4,5дня i 30,5 ± 2,9 дня вiдповiдно). Ключовi слова: гострий панкреатит; нтенсивна тератя; парентеральне харчування; енте-ральнехарчування; а-3 жирт кислоти
Вступ
Гострий панкреатит (ГП) е одним з найбшьш поширених ургентних i потенцшно смертельних за-хворювань Í3 загальною смертшстю близько 5 % [3].
За даними WSES guidelines for the management of severe acute (2019), тяжкий ГП пов'язаний з персис-туючою органною недостатшстю (серцево-судин-
ною, рестраторною та/або нирковою) i високою смертшстю [1]. Тому на сьогодш, поряд з основними методами його дiагностики (ультразвукова та проведення комп'ютерноï томографИ), лабораторш даш мають велике значення. Так, 3-кратне збшьшення вщ верхньоï меж1 норми сироватковоï амшази i лша-зи зазвичай е граничним значенням для ГП, гемато-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцп: Сорокша Олена Юривна, доктор медичних наук, завщувач кафедри медицини катастроф i вшськовоТ медицини, ДЗ «Днтропетровська медична академия МОЗ УкраТни», вул. Володимира Вернадського, 9, м. Днтро, 49044, УкраТна; e-mail: [email protected], контактний телефон: +38 (050) 201-55-20. For correspondence: Olena Sorokina, MD, PhD, Head of the Department of Disaster Medicine and Military Medicine, State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine; e-mail: [email protected], contact phone: +38 (050) 201-55-20.
крит > 44 % являе собою незалежний фактор ризику розвитку некрозу пщшлунковоï залози (панкреоне-крозу), а р1вень сечовини сироватки кров1 > 20 мг/ дл (> 8 ммоль/л) — це незалежний прогностичний фактор смертносп при ГП. За в1дсутност1 камен1в у жовчному мкур1 або значному анамнез1 вживання алкоголю рекомендовано вим1рювати р1вн1 тригль церид1в i кальц1ю в сироватщ кров1. Р1вн1 триглще-рид1в в сироватщ понад 11,3 ммоль/л (1000 мг/дл) вказують на етюлопю ГП (2C).
Рекомендуеться проведення ентерального хар-чування (ЕХ) для профiлактики недостатносп кишечника та iнфекцiйних ускладнень. I еюнальне, i шлункове харчування — обидва методи можуть бути безпечно застосоваш. Рекомендовано уника-ти повного парентерального харчування (ПХ), але часткове парентеральне харчування може бути ш-тегровано з ЕХ для досягнення необх1дних калорiй i задоволення потреби в протешах у хворих з ГП [2, 4].
Негативний вплив гiпокалорiйного харчування на клшчний результат у пацiентiв вщдшення шген-сивноï терапïï описано S. Villet et al. (2005): автори показують, що негативний енергетичний баланс був пов'язаний зi збiльшенням числа ускладнень, особливо шфекцш [5]. За даними C.P. Heidegger et al. (2013), поеднання ЕХ з додатковим ПХ (концепцiя Supported Parenterl Nutrition) сприяе оптимiзацïï клiнiчного результату. У груш, де енергетичш i плас-тичнi витрати вщшкодовувалися 100% за допомогою комбiнованого ЕП i ПП, вiрогiдно знижувалася: частота нозокомiальних iнфекцiй (p = 0,034), витрата антибактерiальних препаратiв (p = 0,001), тривалють штучноï вентиляцïï легень (p = 0,0028) [6].
Мета роботи: проаналiзувати динамiку показни-кiв гомеостазу хворих з тяжким панкреатитом на rai використання комбшацИ раннього ентерального та парентерального харчування.
Mатерiали та методи
Проаналiзовано данi пролiкованих пацiентiв iз тяжким гострим панкреатитом, якi були госшталь зованi протягом першоï доби захворювання у вщда-лення анестезiологïï та iнтенсивноï терапïï (ВА1Т) КЗ «Дншропетровське клiнiчне об'еднання шввдкш ме-дичноï допомоги» ДОР» за перiод з 2014 по 2018 рж.
Пащентам проводилося обстеження та стандартна терапiя ГП згiдно з клтчним протоколом надання медичноï допомоги хворим з гострим панкреатитом (Наказ МОЗ Украши № 297 вщ 02.04.2010 «Про за-твердження стандартiв i клтчних протоколiв надання медичноï допомоги зi спецiальностi «Х1рурпя»).
До групи дослiдження ввiйшли пацiенти (n = 45), у яких з 2-ï доби в комплексi iнтенсивноï терапïï (IT) починали проведення раннього ЕХ через на-зогастроеюнальний зонд зi швидкiстю 20 мл/год з поступовим збшьшенням об'ему введення на фош вщновлення функцïï шлунково-кишкового тракту (ШКТ) та комбiнацiею з ПХ. Залежно вiд виду су-м^ для ПХ, що застосовували як нутритивну пщ-тримку, група хворих була розподшена на пiдгрупи:
— пщгрупа 1 (n = 11) — хвор1, яким проводилось комбшоване ранне ЕХ i ПХ з використанням спе-ц1альних трикамерних мшив з сумiшами амшокис-лот, лшщв i вуглеводiв;
— пщгрупа 2 (n = 14) — пащентам проводилось комбшоване ранне ЕХ i ПХ з використанням трикамерних мшив з пщвищеним вмютом ю-3 жирних кислот (ЖК);
— пщгрупа 3 (контрольна) — хворi (n = 20), яким проводилось комбшоване ранне ЕХ i ПХ з використанням окремих модулiв з вуглеводiв, амiнокислот i лшщв.
Також була сформована група репонарно! норми (n = 20) для порiвняння лабораторних i клiнiчних показниюв.
Точки контролю: при госшталГзацп хворого в стащонар та ВА1Т, 1-ша доба (через 24 години тсля початку IT), 3-тя, 5-та, 7-ма, 14-та, 21-ша доба.
Монiторували основш клiнiчнi показники та функцГ!: частоту дихання, сатурацiю, температуру тiла, частоту серцевих скорочень, артерiальний тиск (АТ). Ощнювали електрокардiограму, тип гемоди-намжи за даними реографГ!, ознаки диспептичного синдрому, парезу кишечника та рiвень внутршньо-черевного тиску (ВЧТ), дiурез.
1з лабораторних методiв для дослщження змiн гомеостазу брали до уваги показники загального ана-лiзу кровi, загального аналiзу сечi, бiохiмiчного ана-лiзу кровi, лiпiдограми, системи гомеостазу, рiвень електролiтiв та показники кислотно-лужного стану. Рiвень С-реактивного бГлка (СРБ) сироватки кровi визначали аналiзатором-фотометром COBAS6000 (Roche Diagnostics GmbH, Germany).
На базi клшжо-дГагностично! лабораторГ! дГа-гностичного центру «1мунотест» (м. Дншро) проводили дослiдження рГвня кортизолу сироватки кро-вГ хворих Гмуноферментним аналiзатором Stat Fax 303+ (Awareness Technology, США) на рГзних етапах обстеження.
Для опису первинного масиву даних викорис-товували результати описово! статистики; для кшь-кГсних показникГв за умов виконання нормального закону та рГвностГ дисперсш — параметричнГ кри-терГ! Стьюдента для незалежних i пов'язаних ви-бГрок. У випадку ненормального закону розподГлу застосовували вГдповГдно критерш Манна — У!тш для незалежних груп. ОтриманГ результати щодо параметричних характеристик: середне арифме-тичне (М), стандартна похибка середнього (± m). Як непараметричнГ показники використовува-ли: медГану (Ме), Гнтерквартильний розмах (25%; 75%). Статистичну обробку матерГалГв дослщжен-ня проводили з використанням методГв бюстатис-тики, реалГзованих у пакетГ програм Statistica v.6.1 (Statsoft Inc., США).
Результати та обговорення
При проведенш аналГзу пацГентГв визначено, що за показником АРАСРЕ пащенти мали тяжкий ГП, середш значення якого у пацГентГв пГдгруп 1, 2 i 3
Таблиця 1. Показники, що визначають тяжюсть стану пацентв з ГП при госппал'заци, Ме (25%; 75%)
Статистичний показник Пщгрупа 1 Пщгрупа 2 Пщгрупа 3 BÍAMÍHHOCTÍ мiж пщгрупами
APACHE, од. M ± m 18,6 ± 0,6 19,0 (17,0; 20,0) 18,5 ± 0,7 18,5 (16,3; 19,7) 18,5 ± 0,4 18,0 (17,0; 19,0) р, 2 = 0,963 р/ 3 = 0,532 р2 з = 0,598
Амтаза сироватки кров1, мккат/л 103,3 ± 13,4 103,0 (68,0; 124,0) 96,8 ± 9,8 94,0 (78,0; 128,0) 101,3 ± 20,5 74,0 (46,0; 107,5) р! 2 = 0,700 р1 3 = 0,936 р2' 3 = 0,843
Д1астаза сироватки кров1, мккат/л 717,3 ± 77,3 678,0 (489,0; 902,0) 936,1 ± 70,0 945,5 (800,0; 1210,0) 746,2 ± 55,6 801,0 (637,0; 930,0) р! 2 = 0,048 р/ 3 = 0,765 р2 3 = 0,043
Ht, % 48,9 ± 0,8 49,0 (47,0; 50,0) 49,9 ± 1,5 52,0 (47,0; 53,0) 47,8 ± 1,2 47,5 (44,8; 50,5) р! 2 = 0,577 р1' 3 = 0,445 р2 3 = 0,283
СРБ, мг/л 125,4 ± 31,6 92,0 (74,8; 104,5) 106,6 ± 13,6 104,0 (82,9; 126,0) 92,4 ± 14,5 79,8 (47,7; 110,0) р! 2 = 0,584 р/ 3 = 0,361 р2, 3 = 0,481
Триглщериди, ммоль/л 2,1 ± 0,2 2,3 (2,1; 2,3) 2,3 ± 0,3 2,2 (1,8; 3,1) 2,9 ± 0,2 3,1 (2,2; 3,6) р! 2 = 0,629 р1' 3 = 0,014 р2 3 = 0,091
ВЧТ, мм рт.ст. 10,5 ± 0,6 10,0 (10,0; 11,0) 10,1 ± 0,3 10,0 (9,0; 10,0) 11,1 ± 0,5 10,5 (0,0; 12,0) р! 2 = 0,637 р/ 3 = 0,401 р2 3 = 0,081
Систол1чний АТ, мм рт.ст. 126,4 ± 4,9 130,0 (115,0; 130,0) 103,6 ± 5,7 100,0 (90,0; 100,0) 131,5 ± 2,5 130,0 (110,0; 130,0) р! 2 = 0,006 р/ 3 = 0,483 р2 3 = 0,001
були 18,3 ± 0,3 од., 18,6 ± 0,3 од. i 18,0 ± 0,5 од. вщ-повщно (табл. 1).
Для виключення факторiв, що можуть впли-нути на результат ан^зу впливу нутритивно! пщ-тримки, виявлено, що при госпи^зацп у хворих з ГП показники амшази кровi перевищували верх-ню межу норми в 4 рази, вщмшносп м1ж пщгрупа-ми не були вiрогiдними. Середнi значення дiастази сечi у пацieнтiв пiдгруп 1, 2 i 3 вiдрiзнялися вiро-гiдно м1ж пiдгрупами, перевищували норму бшьш н1ж у 5 разiв. Найбiльшi середнi значення дiастази сечi були у хворих 2-! тдгрупи: 936,1 ± 70,0 мккат/л (р12 = 0,048, р2 3 = 0,043). На 5-ту добу 1Т рiвень амь лази кровi у пацieнтiв 1—3-! шдгруп знижувався до
31.7 ± 4,1 мккат/л (р = 0,001 до вихвдного рiвня), 27,3 ± 3,2 мккат/л (р < 0,001) i 24,5 ± 1,5 мккат/л (р = 0,001) вщповщно.
Аналiз рiвня гематокриту (Нt) кровi показав, що при госпи^зацп у пащенпв спостерiгалась гемо-концентрац1я, його середш значення у хворих пщ-груп 1, 2 i 3 були в межах 48,9 ± 0,8 %, 49,9 ± 1,5 % i
47.8 ± 1,2 % вщповщно та не вiдрiзнялися вiрогiдно. Проведення шфузшно! терапи протягом 1-! доби штенсивно! терапи у хворих пщгруп дослщжен-ня в об^ 3518,0 ± 467,5 мл, 3243,6 ± 177,9 мл i 3343,0 ± 188,7 мл (рх> 2 = 0,594, рх> 3 = 0,734 i р2, 3 = 0,704) вщповщно дозволило знизити рiвень Нt кровi на 4,9 % (р = 0,021 до попереднього етапу), 10,6 % (р = 0,001) i 6,9 % (р = 0,006) вщповщно. На 3-тю добу середш значення Ш кровi у хворих 1-! пщгрупи досягали 44,9 ± 0,9 %, 2-! пщгрупи — 42,6 ± 1,3 %, 3-! пiдгрупи — 42,6 ± 1,1 %, середнi значення м1ж пщгрупами не вiдрiзнялися статистично вiрогiдно (и = 56,5, р = 0,250). Таким чином, введення адекватного об'ему шфузшно! терапи в комплексi 1Т
дозволило коригувати вихiдну гемоконцентрацiю у хворих групи спостереження.
При госпи^зацп у хворих шдгруп 1, 2 i 3 рiвнi триглiцеридiв кровi були високими, вщ-повiдно 2,1 ± 0,2 ммоль/л, 2,3 ± 0,3 ммоль/л i 2,9 ± 0,2 ммоль/л.
При надходженш у пашенпв з ГП реестрували розвиток гiперкатаболiзму, коли рiвень кортизо-лу кровi у хворих пщгруп 1, 2 i 3 перевищував показники норми у 1,5 (1128,6 ± 98,2 нмоль/л), 1,9 (1292,4 ± 28,1 нмоль/л) i 1,5 (1032,0 ± 86,7 нмоль/л) раза вщповщно (рис. 1).
На xni проведення 1Т середнi значення кортизолу кровi знижувалися на 3-тю добу та досягали значень норми на 5-ту добу шсля госпи^заци (р < 0,001 до вихiдного рiвня). Середш значення дор1вню-вали 691,4 ± 22,3 нмоль/л, 631,7 ± 37,8 нмоль/л i 605,8 ± 36,2 нмоль/л. Вщмшносп м1ж пщгрупами не були вiрогiднi.
При госпи^зацп у хворих пщгруп 1, 2 i 3 визна-чалося пщвищення р!вня ВЧТ на 31,3; 26,3 i 38,7 %
1400 "I I 1-ша пщгрупа ■ 2-га пщгрупа 1200 - Н ■ 3-тя пiдгрупа ---Норма
1000 - I
¡ 800 ~ II
ÜTtTi.
Вихiдний 3-тя 5-та 14-та
piBeHb „ _
Доба дослщження
Рисунок 1. Динамка рiвня кортизолу сироватки KpoBi у пщгрупах дослщження
вщ норми в1дпов1дно (рис. 2). Середш значения ВЧТ в1рог1дно знижувалися на 2-гу добу п1сля госшталь зацп до 9,5 ± 0,5 мм рт.ст. (р = 0,026 до попереднього етапу), 8,5 ± 0,5 мм рт.ст. (р = 0,005) i 9,4 ± 0,3 мм рт.ст. (р = 0,001) вщповщно. Досягали значень норми на 3-тю добу IT. Таким чином, у хворих групи дослщження починали ентеральне харчування 3i швидюстю 20 мл/год з поступовим збшьшенням швидкостi введення на фонi вщновлення функщ'1 ШКТ та комбiнацieю з ПХ.
При надходженш рiвень загального бшка кро-вi (ЗБК) був у межах норми та вiрогiдно не вiдрiз-нявся м1ж пщгрупами. На 1-шу добу IT у хворих пщгруп 1, 2 i 3 рiвень ЗБК зменшився на 13,8; 10,9 i 10,3 % вщповщно. На 3-тю добу спостерпалось подальше зниження рiвня ЗБК у хворих 1-1 пщ-групи до 56,5 ± 1,6 г/л (р = 0,009), 2-1 пщгрупи — до 57,4 ± 0,9 г/л (р = 0,317), 3-1 пщгрупи — до 57,7 ± 1,1 г/л (р = 0,008), вщмшносп м1ж пщгрупа-ми не були вiрогiдними. На 7-му добу IT у хворих
2-1 пщгрупи визначалася тенденц1я до збiльшення рiвня ЗБК до 61,4 ± 1,3 г/л (р = 0,087 до попереднього етапу). На 14-ту добу продовжувалось зрос-тання середнiх значень ЗБК для пщгруп 1 i 2 — до 62,1 ± 1,8 г/л i 65,2 ± 2,0 г/л вiдповiдно. У пащенпв
3-1 пiдгрупи на 14-ту добу IT середш значення ЗБК дорiвнювали 59,9 ± 3,2 г/л, тенденц1я до гшопроте!-немп зберiгалася до 21-1 доби захворювання.
Таким чином, можна припустити, що комбiно-ване харчування з парентеральним використанням сумшей в трикамерних мiшках, збалансованих за быками, жирами i вуглеводами, сприяло бiльш швидкому вщновленню загального бшка кровi у хворих з ГП. Додавання ю-3 ЖК в складi ПХ трика-мерними мiшками, можливо, забезпечувало бшко-возберiгаючий ефект у пащенпв 2-1 пiдгрупи.
Провели аналiз динамiки рiвня альбумiну (А) кровi у пацieнтiв групи дослiдження. При гостта-лiзащI у хворих пщгруп 1, 2 i 3 середш значення А кровi становили 29,2 ± 1,9, 30,7 ± 1,1 i 29,3 ± 0,7 г/л вщповщно та вiрогiдно не вiдрiзнялися м1ж пщгру-пами. На 3-тю добу тсля госпи^защ! на rai тяжкого ГП рiвень А кровi знижувався у пацieнтiв 1-1 i 3-1 пщгруп до 25,9 ± 1,3 г/л i 26,3 ± 0,7 г/л (р < 0,001 до вихщного рiвня), середш значення вiдрiзнялися вщ пацieнтiв 2-й пщгрупи (р12 = 0,013 i р2 3 = 0,001). На
12-1 10
8 -5|
о
Si 64
S
2 42-
ВЧТ
- 1-ша пщгрупа
----3-тя пiдгрупа
2-га пщгрупа Норма
0
Вихiдний 2-га piBeHb
3-тя
5-та
7-ма
—г 14-та
Доба дослдаення
Рисунок2. Динамка р'вня ВЧТ
5-ту добу 1Т у хворих 2-1 пщгрупи середш значення А кров1 в1рогщно зб1льшилися до 33,2 ± 1,4 г/л, вщр1з-нялися в1д р1вня хворих 1-1 1 3-1 пщгруп (р1 2 = 0,022 1 р2 3 < 0,001). При цьому у пащенпв 1-1 пщгрупи на цьому еташ середн1 значення А кров1 зб1льшилися до 27,8 ± 1,6 г/л. На 14-ту добу спостереження серед-н1 значення А пащенпв 1-1 1 2-1 пщгруп були в межах норми 1 становили 31,8 ± 1,6 г/л 1 38,5 ± 2,2 г/л вщповщно (р12 = 0,053). У пац1ент1в 3-1 п1дгрупи р1вень А кров1 збер1гався нижче норми (26,5 ± 1,2 г/л) 1 вь рог1дно був меншим пор1вняно з пац1ентами, яким для проведения ПХ використовували трикамерш м1шки (р1, 3 = 0,068 1 р2, 3 < 0,001).
При надходженш хворих пщгруп 1, 2 1 3 реестру-вали розвиток стрес-шдуковано'1 гшерглжемп — рь вень глюкози сироватки кров1 був 10,1 ± 1,5 ммоль/л,
10.6 ± 0,5 ммоль/л 1 11,5 ± 0,8 ммоль/л вщповщ-но, вщмшносп мж пщгрупами не були в1рогщни-ми. Проведення 1Т протягом першо'1 доби сприяло зниженню р1вня глжемп на 6,9; 13,2 1 27,7 % вщ-пов1дно. На 3-тю добу р1вень глюкози кров1 про-довжував знижуватись у пащенпв пщгруп 1, 2 1 3 до 8,3 ± 1,0 ммоль/л (р = 0,040), 8,4 ± 0,8 ммоль/л (р = 0,045) 1 7,6 ± 0,6 ммоль/л (р = 0,014) вщповщ-но. Бшьш виражена тенденц1я до нормал1зацп р1вня глюкози кров1 спостер1галась у хворих 3-1 пщгрупи, коли и середнш р1вень досягав 5,6 ± 0,4 ммоль/л на 7-му добу захворювання.
Таким чином, у пащенпв тяжкий ГП з 1-1 доби також супроводжувався розвитком стрес-шдуко-вано'1 гшерглжемп, р1вень яко1 на тл1 проведення 1Т починав знижуватися з 1-1 доби тсля госштал1защ1. Бшьш виражену динамжу зниження середн1х показ-ник1в глюкози кров1 спостер1гали у хворих 3-1 пщгрупи. Тому можна припустити, що використання трикамерних мшюв для проведення ПХ потребуе бшьш ретельного мошторингу р1вня глжемп кров1 у хворих з тяжким ГП.
При госштал1защ1 р1вень СРБ в сироватц1 кров1 хворих з ГП значно перевищував норму 1 становив у хворих пщгруп 1, 2 1 3 спостереження 125,4 ± 31,6 мг/л, 106,6 ± 13,6 мг/л 1 92,4 ± 14,5 мг/л вщповщно. На 3-тю добу спостеряалось зниження середнього р1вня СРБ на 21,3; 33,6 1 30 % вщповщно. Вщмшносп м1ж групами були статистично нев1рогщш у зв'язку з великою вар1ащею показник1в. На 5-ту добу спостерь галось подальше зниження р1вня СРБ, який, вщпо-в1дно, був у межах 95,0 ± 31,5 мг/л, 34,7 ± 4,2 мг/л 1
45.7 ± 15,5 мг/л. На 14-ту добу медаана СРБ сироватки кров1 хворих становила 21,0 (9,0; 32,7) мг/л, 11,0 (5,1; 28,0) мг/л 1 25,3 ± 8,7 мг/л вщповщно. Вщмшносп м1ж пщгрупами були статистично нев1рогщш Таким чином, на тл1 проведення 1Т гострого панкреатиту реестрували виражене зниження р1вня СРБ кров1, але середш значення не досягали меж норми та в1рогщно не вщр1знялися м1ж пщгрупами.
При госштал1зацп р1вень нейтрофшьно-лейко-цитарного 1ндексу (НЛ1) значно перевищував норму 1 становив у хворих пщгруп 1, 2 1 3 спостереження 9,8 ± 4,1 од., 7,4 ± 2,1 од. 1 5,0 ± 0,6 од. вщповщно.
Це перевищувало верхню межу норми у 3,9; 3,1 i 2,1 раза за рахунок розвитку лейкоцитозу та виражено! лiмфопенГi. Розвиток лiмфопенii супроводжував пе-ребiг тяжкого ГП при госпгг^зацц у хворих пiдгруп
I, 2 i 3, коли середш значення були 14,0 ± 2,1 %,
II,0 ± 1,5 % i 12,3 ± 1,8 % вщповщно. Подальше зни-ження середнього рiвня лiмфоцитiв кровi реестру-вали протягом 1-! доби пiсля госпи^заци на 42,9;
26.4 i 30,1 % вщповщно. На 3-тю добу проведення 1Т спостерiгалось вiрогiдне зниження НЛ1 на тлi пщ-вищення рiвня лiмфоцитiв у пацiентiв пщгрупи 1 до 12,8 ± 2,6 %, пащенпв пiдгрупи 2 — до 8,6 ± 1,2 %, пащенпв пщгрупи 3 — до 12,6 ± 1,3 %.
Тенденцго до нормалiзацГi значень НЛ1 рее-стрували на 7-му добу 1Т у хворих 2-! пщгрупи — 2,3 ± 0,3 од. (р = 0,001 до попереднього етапу) за рахунок вiрогiдного збшьшення рiвня лiмфоцитiв кровi до 21,1 ± 1,6 %. Рiвень лiмфоцитiв кровi у 2-й пiдгрупi продовжував збшьшуватися на 14-ту добу до 27,9 ± 1,6 % i вiрогiдно вiдрiзнявся вщ пщгруп до-слщження (р12 = 0,038 i р2 3 = 0,024). У пащенпв 1-! пщгрупи вiрогiдне збшьшення показника реестру-вали на 14-ту добу 1Т до 21,1 ± 2,8 %, з нормалiза-цiею на 21-шу добу пiсля госпiталiзацГi (25 ± 3 %). У хворих 3-! пiдгрупи тенденцiя до лiмфоцитопе-нп зберiгалася на 14-й i 21-й добi 1Т (20,9 ± 2,4 % i
19.5 ± 3,4 % вiдповiдно).
Проведено аналiз енергетичного забезпечен-ня пацiентiв групи дослiдження на тлi проведення комбшованого ЕХ i ПХ. На фош вiдновлення функци ШКТ починали проведення ЕХ зi швид-кютю 20 мл/год з поступовим збшьшенням об'ему введення сумiшi та паралельним призначенням ПХ. Так, використання ЕХ з 2-! доби штенсивно! тера-пи дозволило забезпечити у хворих пщгруп 1, 2 i 3: 409,1 ± 54,3 ккал (4,9 ккал/кг), 323,4 ± 41,5 ккал (3,4 ккал/кг) i 235,0 ± 53,7 ккал (2,6 ккал/кг) вщповщно. На тлi поступового збшьшення об'ему ЕХ до 3-! i 4-! доби 1Т пацiенти 1-! пiдгрупи отримува-ли 8,9 i 10,1 ккал/кг вiдповiдно, 2-! пщгрупи — 6,3 i
^т
9,5 ккал/кг вщповщно i 3-! пiдгрупи — 7,0 ккал/кг i 9,7 ккал/кг вiдповiдно, за рахунок введення сум^ через зонд.
Комбiнацiя ЕХ i ПХ дозволила збшьшити за-гальний калораж у хворих з ГП пщгруп 1, 2 i 3 до 1217,1 ± 98,6 ккал (14,6 ккал/кг), 1387,9 ± 109,3 ккал (14,5 ккал/кг) i 989,7 ± 66,9 ккал (11,0 ккал/кг) вщ-повiдно (табл. 2).
До 5-! доби перебяу ГП комбiнацiя ЕХ i ПХ три-камерними мшками, збалансованими за макрону-трiентами, забезпечила калораж 24,5 i 26,1 ккал/кг, що вщповщало цiльовому значенню у хворих 1-! i 2-! пщгруп. На ™ використання модульного ПХ у пащенпв 3-! пщгрупи загальний калораж становив 19,7 ккал/кг. Таким чином, щоденне збiльшення об'ему сум^ для ЕХ i комбшац1я з ПХ, збалансо-ваним за макрону^ентами, дозволили досягнути цiльового 100% калоражу на 5-ту добу 1Т у хворих з тяжким ГП. Проведення методу модульного ПХ до-помогло забезпечити щльовий калораж на 79,8 % у щ термiни спостереження.
У хворих 2-! пщгрупи на ™ використання три-камерних мiшкiв, збагачених ю-3 ЖК, в комплексi 1Т вiрогiдно зменшився загальний лгжко-день у ста-цiонарi до 20,5 ± 1,8 дня порiвняно з пащентами з тяжким ГП у 1-й (27,6 ± 4,5 дня) i 3-й (30,5 ± 2,9 дня) пщгрупах (р1, 2 = 0,008, 3 = 0,616, р2, 3 = 0,007).
Таким чином, розвиток тяжкого ГП характери-зувався пщвищенням рiвня амшази кровi та дiастази сечi у 4 i 5 разiв вiдповiдно вiд норми. Спостерпа-лась гемоконцентрацiя, коли його середш значення у хворих пщгруп 1, 2 i 3 були в межах 48,9 ± 0,8 %, 49,9 ± 1,5 % i 47,8 ± 1,2 % вщповщно. Перебiг тяжкого ГП супроводжувався розвитком гшеркатабо-лiзму, коли рiвень кортизолу кровi у хворих пщгруп 1, 2 i 3 перевищував показники норми у 1,5; 1,9 i 1,5 раза, стрес-iндукованою гiперглiкемiею та тенденцiею до розвитку гшоальбумшемп з першо! доби захворювання. З 2-! доби тсля госпи^зацп рееструвався розвиток синдрому системно! запаль-
Таблиця 2. Динамка загального калоражу за рахунок нутритивного забезпечення пацентв з ГП (М ± т)
Статистичний показник Пщгрупа 1 Пщгрупа 2 Пщгрупа 3 Вщмшносп
Маса тта, кг 83,4 ± 3,7 96,2 ± 5,2 89,8 ± 3,9 р, 2 = 0,056 р/ 3 = 0,246 р2, 3 = 0,334
2-га доба, ккал (ккал/кг) 1217,1 ± 98,6 (14,6) 1387,9 ± 109,3 (14,5) 989,7 ± 66,9 (11,0) Р! 2 = 0,258 Р/ 3 = 0,071 р2, 3 = 0,005
3-тя доба, ккал (ккал/кг) 1828,9 ± 173,5 (21,9) 1829,4 ± 133,2 (19,1) 1489,0 ± 96,7 (16,5) Р! 2 = 0,998 Р1 3 = 0,106 р2, 3 = 0,049
4-та доба, ккал (ккал/кг) 2047,5 ± 157,8 (24,5) 2504,8 ± 65,9 (26,1) 1764,5 ± 134,8 (19,6) Р! 2 = 0,019 р1' 3 = 0,181 р2, 3 < 0,001
5-та доба, ккал (ккал/кг) 2057,3 ± 122,7 (24,7) 2408,0 ± 127,2 (25,1) 1772,8 ± 142,2 (19,7) Р! 2 = 0,059 Р1 3 = 0,141 р2, 3 = 0,002
7-ма доба, ккал (ккал/кг) 1753,2 ± 176,2 (21,0) 1541,4 ± 221,8 (16,0) 1258,8 ± 160,6 (14,0) Р! 2 = 0,463 р1 3 = 0,050 Рг' 3 = 0,312
но! вiдповiдi, що характеризувалося лейкоцитозом, нейтрофшьозом, лiмфопенieю та, вiдповiдно, збшь-шенням рiвня нейтрофшьно-лейкоцитарного ш-дексу бшьше за норму у пащенпв пiдгруп 1, 2 i 3 у 3,9; 3,1 i 2,1 раза вщповщно. Рiвень СРБ в сироватщ кровi хворих групи спостереження збiльшувався до 125,4 ± 31,6 мг/л, 106,6 ± 13,6 мг/л i 92,4 ± 14,5 мг/л вщповщно. При госпи^зацп у хворих пщгруп 1, 2 i 3 визначалося пiдвищення рiвня ВЧТ на 31,3; 26,3 i 38,7 % вщ норми вщповщно.
На тлi проведення 1Т на 5-ту добу тсля гостта-лiзацГl в уах пацieнтiв рiвень амiлази кровi знизився до меж норми (р = 0,001), дiастази — до 7-1 доби 1Т. Призначення адекватного об'ему шфузшно! терапГ! в комплексi 1Т у хворих з ГП груп спостереження дозволило коригувати вихiдну гемоконцентращю на 3-тю добу 1Т. Середш значення ВЧТ вiрогiд-но знижувалися на 2-гу добу пiсля госпи^заци (р1 = 0,026, р2 = 0,005 i р3 = 0,001), що дозволило по-чати ранне ЕХ зi швидкiстю 20 мл/год з поступовим збшьшенням швидкостi введення на фош вщнов-лення функцп ШКТ та комбiнацiею з ПХ.
висновки
1. На тлi проведення нутритивно! пiдтримки у хворих 1-! i 2-! пщгруп методом комбшацп ЕХ з парентеральним використанням сумшей в трика-мерних мiшках, збалансованих за быками, жирами i вуглеводами, вщзначено бшьш швидке вiдновлення загального бiлка кровi (на 14-ту i 7-му добу вщповщ-но) та альбумшу кровi (на 14-ту i 7-му добу вщповщно). Можна припустити, що на тлi використання трикамерних мiшкiв, збагачених ю-3 ЖК, визна-чаеться бiльш виражена динамжа щодо збшьшен-ня рiвня бшка кровi. Проведення модульного ПХ в комбшацп з ЕХ не забезпечувало бiлковозберiга-ючий ефект у хворих з тяжким ГП. Використання трикамерних мiшкiв для проведення ПХ потребуе ретельного монiторингу рiвня гакемп кровi.
2. На ™ проведення нутритивно! пщтримки комбiнацiею ЕХ та ПХ з використанням трикамерних мшюв, збагачених ю-3 ЖК, реестрували бшьш виражене зниження рiвня СРБ на 5-ту добу 1Т (р1 2 = 0,001 i р2 3 = 0,001) за рахунок зниження лейкоцитозу та вiрогiдного збшьшення рiвня лiм-фоцитiв кровi у пацiентiв 2-! пiдгрупи. У хворих 1-! пiдгрупи, яким починали ЕХ з ПХ трикамерними
мiшками, реестрували нормалiзацiю рiвня лiмфоци-TiB KpoBi протягом 14—21 доби 1Т тяжкого ГП.
3. Проведення раннього ЕХ i ПХ трикамерними мшками, збалансованими за макронутрiентами, до 5-ï доби перебiгу ГП у хворих 1-ï i 2-ï пщгруп забез-печило досягнення калоражу 24,5 i 26,1 ккал/кг, що вщповщало 100 % цтьового. На rai використання модульного ПХ у пащенпв 3-ï пщгрупи загальний калораж досягав лише 19,7 ккал/кг.
4. У хворих 2-ï пщгрупи на rai використання трикамерних мшюв, збагачених ю-3 ЖК, в комплекс 1Т вiрогiдно зменшився загальний л1жко-день у стацiонарi до 20,5 ± 1,8 дня порiвняно з пашента-ми з тяжким ГП у 1-й (27,6 ± 4,5 дня) i 3-й (30,5 ± 2,9 дня) тдгрупах.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штереав та власноï фiнансовоï за-щкавленосп при пiдготовцi даноï статтi.
Список дператури
1. Leppaniemi A, Tolonen M., Tarasconi A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World Journal of Emergency Surgery. 2019. 14. 27. doi: 10.1186/ s13017-019-0247-0.
2. Bakker O.J., van Brunschot S., van Santvoort H.C. et al. Early versus on-demand nasoenteric tube feeding in acute pancreatitis. N. Emgl. J. Med. 2014. 371.1983-93.
3. Jaipura J., Bhandary V., Singh Chawla A, Singh M. In-tra-abdominal pressure: Time ripe to revise management guidelines of acute pancreatitis? World J. Gastrointest. Pathophysiol. 2016. 7. 186-198. Doi: 10.4291/wjgp.v7.i1.186.
4. Yi F., Ge L, Zhao J. et al. Meta-analysis: total parenteral nutrition versus total enteral nutrition in predicted severe acute pancreatitis. Intern. Med. 2012. 51. 523-530.
5. Villet S., Chiolero R.L., Bollmann M.D. et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin. Nutr. 2005. 24(4). 502-509.
6. Heidegger C.P., Berger M.M., Graf S., Zingg W, Darmon P., Costanza M.C., Thibault R., Pichard C. Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: a randomised controlled clinical trial. Lancet. 2013.381(9864). 385-393.
Отримано/Received 11.07.2019 Рецензовано/Revised 19.07.2019 Прийнято до друку/Accepted 07.08.2019 ■
СорокинаЕ.Ю., БелыхЛ.С.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», г. Днепр, Украина
Анализ нутритивной поддержки у больных с тяжелым панкреатитом на фоне использования комбинации раннего энтерального и парентерального питания
Резюме. В группу исследования вошли пациенты (п = 45) с тяжелым острым панкреатитом (ОП), у которых со 2-х суток в комплексе интенсивной терапии (ИТ) начинали проведение раннего энтерального питания (ЭП) через назога-строеюнальный зонд со скоростью 20 мл/ч с постепенным увеличением объема введения смеси на фоне восстановления функции желудочно-кишечного тракта и комбинацией
с парентеральным питанием (ПП). В зависимости от вида смеси для ПП, что применяли в качестве нутритивной поддержки, больные были разделены на подгруппы. Подгруппа 1 (п = 11) — больные, которым проводилось комбинированное раннее ЭП и ПП с использованием специальных трехкамерных мешков со смесями аминокислот, липидов и углеводов. Подгруппа 2 (п = 14) — пациентам проводи-
лось комбинированное раннее ЭП и ПП с использованием трехкамерных мешков с повышенным содержанием ш-3 жирных кислот (ЖК). Подгруппа 3 (контрольная) — больные (п = 20), которым проводилось комбинированное раннее ЭП и ПП с использованием отдельных модулей из углеводов, аминокислот и липидов. Проведение комбинации ЭП и ПП смесями в трехкамерных мешках у больных 1-й и 2-й подгрупп способствовало более быстрому восстановлению общего белка и альбумина крови (на 14-е и 7-е сутки соответственно). Добавление ш-3 ЖК в составе ПП трехкамерными мешками обеспечивало белок-сбе-регающий эффект у пациентов 2-й подгруппы. На фоне проведения нутритивной поддержки комбинацией ЭП и ПП с использованием трехкамерных мешков, обогащенных ш-3 ЖК, регистрировали более выраженное снижение уровня С-реактивного белка на 5-е сутки ИТ (р12 = 0,001 и р2 3 = 0,001) за счет снижения лейкоцитоза и достоверного увеличения уровня лимфоцитов крови у пациентов 2-й
^т
подгруппы. У больных 1-й подгруппы, которым начинали ЭП с ПП трехкамерными мешками, регистрировали нормализацию уровня лимфоцитов крови в течение 14—21 суток ИТ тяжелого ОП. До 5-х суток течения ОП у больных 1-й и 2-й подгрупп комбинация ЭП и ПП трехкамерными мешками, сбалансированными по макронутриентам, обеспечила калораж 24,5 и 26,1 ккал/кг, что позволило достичь 100% целевого калоража на 5-е сутки ИТ. На фоне использования модульного ПП у пациентов 3-й подгруппы общий калораж составлял 19,7 ккал/кг. У больных 2-й подгруппы на фоне использования трехкамерных мешков, обогащенных ш-3 ЖК, в комплексе ИТ достоверно уменьшился общий койко-день в стационаре до 20,5 ± 1,8 дня по сравнению с пациентами с тяжелым ОП в 1-й и 3-й подгруппах (27,6 ± 4,5 дня и 30,5 ± 2,9 дня соответственно). Ключевые слова: острый панкреатит; интенсивная терапия; парентеральное питание; энтеральное питание; ш-3 жирные кислоты
O.Yu. Sorokina, L.S. Bielykh
State Institution "Dnipropetrovsk Medical Academy of the Ministry of Health of Ukraine", Dnipro, Ukraine
Analysis of nutritional support in patients with severe pancreatitis on the background of the combination of early enteral and parenteral nutrition
Abstract. The article analyzes the data of patients with severe acute pancreatitis (AP) who were treated for the period 2014— 2018 at the Department of Anesthesiology and Intensive Care of Dnipro Clinical Emergency Medical Services. The group study included the patients (n = 45), who were performed early enteral nutrition (EN) from the 2nd day in intensive care through naso-gastrojejunal tube at a rate of 20 ml/h with a gradual increase in volume on the background of recovery of gastrointestinal functions and combination with parenteral nutrition (PN). Depending on the type of mixture for PN used as nutritional support, the group of patients was divided into subgroups. Subgroup 1 (n = 11) included the patients treated with combined early EN and PN using the special three-chamber bags with mixtures of amino acids, lipids and carbohydrates. Subgroup 2 (n = 14) involved the patients who had combined early EN and PN with the use of three-chambered bags with a high content of w-3 fatty acids. Subgroup 3 (control) included the patients (n = 20) who underwent combined early EN and PN using separate modules with carbohydrates, amino acids, and lipids. Group of regional standards included 20 patients for comparison of laboratory and clinical parameters. Control points were as follows: at patient's admission to the hospital and intensive care unit, 1st day (24 hours after the start of intensive care), 3rd, 5th, 7th, 14th, 21st days. The results of the analysis of patients demonstrated that the patients had severe AP under the APACHE score, the average values of which in patients of the subgroups 1, 2 and 3 were 18.3 ± 0.3, 18.6 ± 0.3 and 18.0 ± 0, 5 units, respectively. The development of severe AP was characterized by 4- and 5-fold increased levels of amylase blood and urine diastase, respectively, compared to normal parameters. From the 1st day of the disease, the course of severe AP in patients of subgroups 1, 2 and 3 was accompanied by the development of hypercatabolism, when the level of cortisol in blood exceeded the norms by 1.5, 1.9 and 1.5 times combined with stress-induced hyperglycemia and the tendency to hypoalbuminemia development. The blood level of C-reactive protein (CRP) increased to 125.4 ± 31.6, 106.6 ± 13.6 and 92.4 ± 14.5 mg/l, respectively. When hospitalized, the patients of subgroups 1, 2, and 3 presented with increased intraabdominal pressure (IAP) by 31.3, 26.3 and 38.7 %, respectively. Against the background of the intensive care, within 5 days after admission in all patients blood levels of amylase decreased to the limits of normal (p = 0.001), diastase — within 7 days of intensive care. The appointment of an adequate volume of infusion therapy in the complex of intensive care in patients with
AP allowed sounding the initial hemoconcentration for 3 days of intensive care. The average values of IAP significantly decreased 2 days after admission (pj = 0.026, p2 = 0.005 and p3 = 0.001), that allowed early start and combination of EN and PN. The combination of EN with parenteral administration of mixtures with protein, fat and carbohydrate three-chamber bags in patients of subgroups 1 and 2 contributed to a faster recovery of a total blood protein (14 and 7 days, respectively). The addition of ra-3 fatty acids in the composition of the PN with three-chamber bags may have provided a protein-preserving effect in patients of two subgroups. Against the background of severe AP on day 3 of intensive care, blood albumin levels decreased in patients in subgroups 1 and 3 to 25.9 ± 1.3 and 26.3 ± 0.7 g/l (p < 0.001), mean values differed from those in 2 subgroup patients (pj 2 = 0.013 and p2 3 = 0.001). On day 5, in patients of subgroup 2, the average values of blood albumin probably increased to 33.2 ± 1.4 g/l. (pj 2 = 0.022 and p2 3 < 0.001). At day 14 of observation, in the patients of the subgroups 1 and 2 the mean albumin values were within the normal range of 31.8 ± 1.6 and 38.5 ± 2.2 g/l, respectively. In patients of the subgroup 3, blood albumin level was kept below normal (26.5 ± 1.2 g/l) and was probably lower in comparison with the patients in whom three-chamber bags for PN were used (pj 3 = 0.068 and p2 3 < 0.001). Against the background of nutritional support by a combination of EN and PN with the use of three-chambered bags enriched with ra-3 fatty acids, a more pronounced decrease in CRP was recorded on day 5 of IT (pj 2 = 0.001 and p2 3 = 0.001) manifesting with reduced leukocytosis and probable increase in blood lymphocyte level in patients of subgroup 2. In patients of subgroup 1 who started EN with PN with three-chambered bags, the blood lymphocyte level for 14—21 days of intensive care of severe AP normalized. Up to 5 days of AP course, in patients of subgroups 1 and 2 the combination of EN and PN with three-chambered bags, balanced by macronutrients, provided a calorie 24.5 kcal/kg and 26.1 kcal/kg, which allowed reach the target 100% calorie for 5 days of intensive care. Against the use of module PN in patients of the subgroup 3, the total calorific value was 19.7 kcal/kg. In the subgroup 2 patients, the using of three-chambered bags enriched with omega-3 fatty acids in the intensive care complex probably reduced the total hospital bedtime to 20.5 ± 1.8 days in comparison with the patients with severe AP in subgroups 1 (27.6 ± 4.5 days) and 3 (30.5 ± 2.9 days). Keywords: acute pancreatitis; intensive care; parenteral nutrition; enteral nutrition; omega-3 fatty acids
