CC BY
32
КЛ1Н1ЧН1 ДОСЛ1ДЖЕННЯ 1 _ АРТЕРИАЛЬНАЯ I
CLINICIAL RESEARCHES ■ " ГИПЕРТЕНЗИЯ
УДК 616.153.857.5-06 DOI: 10.22141/2224-1485.4.54.2017.109544
Торбас О.О., Рековець О.Л., Оренко Ю.М.
ДУ «ННЦ «1нституткардюлоги ¡мен1 академ1ка М.Д. Стражеска» НАМН Укра1ни», м. Кив, Укра1на
Вплив пперурикемп на пружно-еластичш властивост артерм у пащенпв з артерiальною гiпертензieю
Резюме. Актуальтсть. Пдвищення piern сечовог кислоти (СК) е вкрай поширеним станом як у по-пуляци в щлому, так i серед каpдiологiчних хворих зокрема, воно дуже негативно впливае на прогноз. Однак у нашш крат вивченню цього питання придляють недостатньо уваги. Mamepimu та мето-ди. Обстежет 110 оаб, серед яких було 68 пацiентiв з аpтеpiальною гiпеpтензiею (АГ) та 42 особи i3 нормальним piвнем аpтеpiального тиску (АТ). Пащентам було проведено тат до^дження: вимipювання зросту та маси тыа, тдексу маси тыа, вимipювання офкних систолiчного (САТ), дiасmолiчного (ДАТ) аpтеpiального тиску та частоти серцевих скорочень, добове мотторування АТ, нетвазивне визначення центрального САТ та швидкосmi поширення пульсовог хвилi по аpmеpiях еластичного та м'язового титв (ШППХе та ШППХм), бiохiмiчне дослiдження кpовi з визначенням piвнiв сечовог кислоти, глюкози, загального холестерину, mpиглiцеpидiв, холестерину лтопротетв високог та низьког щiльносmi сироватки кpовi, ехокардюграфт та ультразвукове обстеження со-нних артерш. Статистичну обробкуpезульmаmiв проводили з використанням програмного забезпе-чення IBM Statistics SPSS 21. Результата. Пащенти з АГ та особи групи контролю були поpiвняннi за вком. Першим етапом аналiзу була оцтка пошиpеносmi гтерурикеми в обстежених оаб. У55 % пацiенmiв iз АГспостергалося тдвищенняpiвня СК. Тшьки 17 % пацiенmiв iз нормальнимpiвнем АТ мали тдвищений piвень СК. Групу пацiенmiв iз АГ було подшено на 2 тдгрупи: перша тдгрупа — iз тдвищеним piвнем сечовог кислоти, друга — з нормальним иpiвнем. В обох тдгрупах пащенти були одного вку та переважно з надмipною вагою тта або ожиртням, чоловтв було бльше в обох тдгрупах. За основними клiнiко-демогpафiчними характеристиками пащенти не вiдpiзнялися мiж собою. У тдгрут хворих з АГ та гiпеpуpикемiею ШППХе була досmовipно вищою на 1,6м/с (р = 0,044), тж у тдгрут хворих з АГ та ноpмоуpикемiею. При цьому величина ШППХм була однаковою в обох тдгрупах. Спостеркалася досmовipна корелящя piвня СК з наявтстю в анамнезi транзиторног шемiчноi атаки або тсульту, ретинопати, аритми, а також з середньодобовими САТi ДАТ. Та-кож було продемонстровано досmовipну корелящю з центральним аpmеpiальним тиском (R = 0,293; P = 0,007), часом викиду (R = 0,49; P < 0,001), субендокаpдiальним тдексом жиmmездаmносmi мi-окарда (R = 0,47; P < 0,001), тиском аугментаци (R = 0,53; P < 0,001) та стандартизованим т-дексом аугментаци (R = 0,24; P = 0,016), а також ШППХе (R = 0,47; P < 0,001). Досmовipний взаемозв'язок piвня СК спостергався з низкою ехокаpдiогpафiчних та бiохiмiчних паpамеmpiв. Ви-сновки. Шдвищений piвень сечовог кислоти зусmpiчаеmься в 55 % пацiенmiв з АГ та 17 % пацiенmiв зртого вку без тдвищення АТ. У пацiенmiв з АГ та гiпеpуpикемiею швидксть поширення пульсовог хвилi по аpmеpiях еластичного типу була досmовipно вищою, тж у пацiенmiв з АГ та нормальним piвнем сечовог кислоти. Спостергалася асощащя концентраци сечовог кислоти в плазмi кpовi з жорсткстю артерш та показниками центрального аpmеpiального тиску та тдексу аугментаци. Ключовi слова: сечова кислота; гiпеpуpикемiя; пружно-еластичт власmивосmi артерш; артерi-альна гтертензия
© «Артерiальна riпертензiя», 2017 © «Hypertension», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Сренко Юрм Миколайович, доктор медичних наук, професор, ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогп' iMeHi академика М.Д. Стражеска» НАМН Укра'ши», вул. Народного Ополчення, 5, м. Кш'в, 02000, Укра'ша; e-mail: [email protected]
For correspondence: Yuriy Sirenko, MD, PhD, Professor, State Institution "National Scientific Center" M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Narodnogo Opolcheniya st., 5, Kyiv, 02000, Ukraine; e-mail: [email protected]
Вступ
Гiперурикемiя — результат спадкового пору-шення обмiну пуришв, що також призводить до розвитку хронiчного запалення. З iншого боку, пщвищення рiвня сечово! кислоти (СК) може бути результатом цього запалення, адже гiперурикемiя е мультифакторною патолопею, для розвитку яко! окрiм вщповщно! спадковостi необхщна присут-нiсть додаткових чинниюв. З цього погляду при-вертае увагу проблема системного запалення низь-кого ступеня в судиннiй стшщ, що запускае каскад патологiчних реакцш та процеси альтерацп. Зазви-чай наявнють пiдвищеного рiвня СК, як правило, сприймаеться як фактор ризику подагри, що вважа-еться менш тяжким захворюванням, яке належить до групи ревматолопчно! патологи. А тому корекцГ! гiперурикемГi у свiтi в цшому та в Украш зокрема не придГляеться значно! уваги.
Пщвищення рiвня СК е вкрай поширеним станом як у популяцГ! в щлому, так i серед кардюлопчних хворих зокрема, воно дуже негативно впливае на прогноз. За результатами свггового реестру [11], найчас-пше гiперурикемiя спостерiгаеться серед населення бвропейського Союзу (27 млн пащенпв) порГвня-но iз населенням США (21 млн пащенпв) та Япони (9,6 млн пацiентiв). Причому дiагноз подагри був встановлений лише 9 млн пащенпв у бвропейському СоюзГ, 7,5 млн пацiентiв у США та 3,2 млн пащенпв у Япони. Отже, реальний ризик захворгги на подагру мае лише невелика частка населення Гз гшерурикемь ею, у той же час ризик серцево-судинних захворювань е високим абсолютно в усгх таких пацiентiв. У тому ж дослщженш було показано, що при порГвнянш най-вищого квартиля рГвня СК ¡з найнижчим вщношення ризиюв серцево-судинно! смертностi становило 1,77 для чоловшв г 3,00 для жшок [11]. Тобто в нашому випадку 27 млн пащенпв мешканщв бвропейського Союзу перебувають у груш високого ризику смерп вГд кардГальних причин тгльки через рГвень СК.
РГвень СК пов'язаний ¡з серцево-судинним ри-зиком через декглька можливих мехашзмГв. Пперу-рикем1я дуже часто зустрГчаеться в осГб ¡з метаболГч-ним синдромом. Цей факт дозволив деяким вченим висловити припущення, що гшерурикем1я також пов'язана ¡з метаболГчним синдромом, який лежить в основГ всього кардюваскулярного континууму. З ш-шого боку, зростання рГвня СК пов'язане з високою активнютю ферменту ксантиноксидази — потужного прозапального агента, що спричинюе розвиток запа-лення й подальше ушкодження судинно! стшки та ак-тиващю лейкотрГешв. Вщомо, що пщвищення рГвня СК спостериаеться у 25—60 % пащенпв з уперше ви-явленою артерГальною гшертензГею [6]. У пащенпв ¡з гшерурикемГею та подагрою часпше спостериаеться атеросклеротичне ураження коронарних артерш [5].
Оскгльки рГвень СК належить до факторГв ризику, яю можна модифГкувати, виявлення гшер-урикемГ! на ранньому етат та корекц1я рГвня СК дозволить запобГгти основним несприятливим сер-
цево-судинним под1ям. Метою дано! роботи було ощнити роль гшерурикемн в пащенпв з артерГаль-ною гшертензГею (АГ), яю проходили стащонарне та амбулаторне лГкування у вщдГленш симптома-тичних гшертензш ДУ «ННЦ «1нститут кардюлоги ¡м. акад. М.Д. Стражеска» НАМН Укра!ни» або ж звернулися по медичну допомогу амбулаторно в по-лГклшчне вщдшення закладу, та розробити новин шляхи покращення прогнозу в них, використовую-чи рГвень СК як маркер судинного запалення та як фактор ризику серцево-судинних захворювань.
Матерiали та методи
Обстежеш 110 оаб, серед яких було 68 пащенпв з АГ (офюний систолГчний артерГальний тиск (САТ)
> 140 мм рт.ст. та/або дГастолГчного артерГального тиску (ДАТ) > 90 мм рт.ст.) та 42 особи з нормаль-ним рГвнем АТ, порГвнянних за вжом, яю станови-ли контрольну групу. ДГагностика пащенпв прово-дилася вщповщно до нащональних рекомендацш Ушфжованого клшГчного протоколу первинно!, екстрено! та вторинно! (спещалГзовано!) медично! допомоги пащентам з АГ, затвердженого наказом МОЗ Украши № 384 ид 24.05.2012 [1]. Усх пащенпв з АГ розподГлили на двГ пщгрупи залежно вщ вихГдного рГвня СК: пащенти з пщвищеним рГвнем (понад 357 мкмоль/л, п = 36) та пащенти ¡з нормаль-ним рГвнем СК (до 357 мкмоль/л, п = 32).
Критер1ями включення пащенпв у дослщження були вж чоловтв та ж1нок вщ 18 до 75 роюв; встановлений дГагноз есенщально! артерГально! гшер-тензГ!, що ощнюеться за даними вимГрювання офю-ного АТ у клтщ (САТ > 140 мм рт.ст. та/або ДАТ
> 90 мм рт.ст.), вщсутшсть критернв виключення; власна згода пащента брати участь у дослщженш.
Критер1ями невключення пащенпв у дослщжен-ня були набряк Квшке в анамнезу надмГрно високий (> 5,5 ммоль/л) або низький (< 3,5 ммоль/л) рГвень калго сироватки кровц вторинш форми АГ, стено-тичне двосторонне ураження судин нирок; гостре порушення коронарного кровообиу; порушення серцевого ритму (постшна форма фГбриляцГ! перед-сердь, часта екстрасистолГчна аритм1я, пароксизми шлуночково! або надшлуночково! тах1кардГ!, стГй-ка синусова тахжард1я (частота серцевих скорочень (ЧСС) понад 100 уд/хв); порушення атрювентри-кулярно! провГдностГ, або синусова брадикард1я, або синдром слабкостГ синусового вузла; наявнють вад серця; ваптшсть або лактац1я; злоякГсний пере-бГг артерГально! гГпертензГ!; епГзоди ортостатично! гшотензи (САТ нижче вГд 90 мм рт.ст.); бронх1аль-на астма; декомпенсоваш захворювання печГнки (рГвень аспартатамГнотрансферази (АСТ), аланш-амГнотрансферази (АЛТ) вище вщ верхньо! границГ норми в 3 рази); гостра або хронГчна ниркова недо-статнГсть (швидкГсть клубочково! фгльтрацГ! (ШКФ CKD-EPI) < 60 мл/хв); серцева недостатнють вище вГд II функщонального класу (згГдно з Нью-Йоркською класифжащею); Гнфаркт мГокарда в анамнезГ, пГсля
якого минуло менше нiж 6 м1сяц1в до моменту вклю-чення в досл1дження; гостре порушення мозкового кровообяу в анамнез1; наявнють стенокардй напру-ження III—IV функщонального класу або вазоспас-тично! стенокардИ; шфекцшш та онколог1чн1 захво-рювання, стани, що супроводжуються ендогенною депрес1ею (чи наявн1сть депресивних стан1в у с1м'1); наявн1сть цукрового д1абету 1-го та 2-го типу; ожи-ршня з 1ндексом маси пла (1МТ) > 35 кг/м2; синдром Рейно; симптомш ураження периферичних судин; стан тсля оперативних процедур (менше вщ одного м1сяця); тривалий прийом стерощних препарат1в та нестерощних протизапальних засоб1в, оральних контрацептив1в; тяжк1 розлади психжи; 1снуюч1 про-типоказання до вщмши попередньо! антигшертен-зивно! терапй або одного з ii компоненпв; участь у даний момент або протягом останнк трьох м1сяц1в у шшому кл1н1чному дослщженш.
Пац1ентам було проведено таю дослщження: вим1рювання зросту та маси пла з подальшим роз-рахунком 1МТ, вим1рювання САТ, ДАТ та ЧСС на брах1альнш артерй, добове мон1торування АТ (ДМАТ), нешвазивне визначення центрального САТ (цСАТ) та швидкосп поширення пульсово! хвил1 по артерiях еластичного та м'язового титв — ШППХе та ШППХм, б1ох1м1чне досл1дження кров1 (1з визначенням р1вн1в кал1ю, натр1ю, креатин1ну та ШКФ, СК, АЛТ, АСТ, бшрубшу, глюкози, загаль-ного холестерину, триглщервддв, холестерину лшо-протешв високо! та низько! щ1льност1 сироватки кров1), електрокардюграфш. Крiм того, у всiх пащенпв було зiбрано клiнiчний та амейний анамнез.
Центральний АТ та ШППХ вимiрювали за допо-могою апарата Sphygmocor-PVx (AtCor Medical Pty Ltd, Австралiя) з вщповщним програмним забезпе-ченням, яке за допомогою вбудовано! трансферно! функцй проводить аналiз контуру пульсово! хвилi, що дозволяе проводити вимiрювання центрального систолiчного, дiастолiчного, середнього та пульсового АТ, тиску та iндексу аугментацп (AIx), а також нормалiзованого до ЧСС 75 уд/хв шдексу аугментацп (AIx75), iндексу субендокардiальноi життездат-носп та iндексу часу викиду.
Також за допомогою цього апарата визначали ШППХ по артерiях еластичного та м'язового титв. Вимiрювання проводили вщповщно до стандартизовано! методики iз встановленням датчиюв на за-гальнiй правш соннiй артерй i на правш стегновiй артерп, Також визначали ШППХ на соннш артерй та на радiальнiй артерп правого передплiччя. Контроль якосп здiйснювався вiзуально оператором та автоматично за допомогою програмного забезпе-чення апарата за вщповщно! програми приладу. А1х, цСАТ та центральний пульсовий АТ вимiрювалися автоматично за допомогою вбудовано! трансферно! функцй приладу з розрахунком iндивiдуальних ре-ферентних границь для кожного показника. ШППХ визначали за допомогою швидкюного аналiзу пуль-сово! хвилi приладу тсля вимiрювання сантиметро-
вою стрiчкою вiдстанi мiж вiдповiдними артерiями та введення в поле обробки шформацИ для подаль-шого аналiзу. Для ощнки пружно-еластичних влас-тивостей артерш еластичного типу ШППХ визначали на сегменп «сонна артерiя — стегнова артерiя», для оцiнки пружно-еластичних властивостей артерш м'язового типу — на сегменп «сонна артерiя — радiальна артерiя». Центральний АТ визначаеться автоматично на основi АТ на плечовш артерИ та форми отримано! пульсово! хвилг у висхщнш аортi (формула визначена виробником, стандартизована за даними штрааортального вимiрювання АТ).
ДМАТ виконували з використанням портативного пристрою АВРМ-04 (Meditech, Угорщина). При цьо-му вивчали такi показники: середньодобовий, ден-ний, тчний та максимальний САТ i ДАТ, ЧСС. За допомогою програмного забезпечення приладу ДМАТ для САТ i ДАТ розраховували iндекс навантаження часом, що характеризуе часове перевантаження тис-ком впродовж доби i визначаеться як вщсоток вим1р1в АТ, що перевищуе 140/90 мм рт.ст. вдень i 120/80 мм рт.ст. уночь Також визначали шдекс навантаження площею, що е площею м1ж кривою пщвищеного АТ та лiнiею границ норми, а також показник варiабель-носп обчислювали як стандартне вщхилення величи-ни АТ. Кр1м того, визначався добовий шдекс — вщсоток зниження шчного АТ пор1вняно з денним. ДМАТ проводили в такому режимк у денний час — кожш 15 хв, уноч1 (з 22:00 до 6:00) — кожш 30 хв. Хвор1 вели звичайний споаб життя з побутовими ФГзичними й психоемоцiйними навантаженнями [10].
Бюх1м1чн1 показники визначали за допомогою автоматичного фотометра Livia (Согшау, Польща) в лабораторИ ДУ «ННЦ «1нститут кардюлогИ iменi академiка М.Д. Стражеска» НАМН Украши» (завь дуюча вщдгленням Г.В. Пономарьова). Проводили визначення р1вшв калiю, натрiю, креатинiну, бшрубшу, глюкози, загального холестерину, триглще-рцщв, холестерину лшопротешв висо^ та низь^ щ1льност1 сироватки кров1 та обчислювали ШКФ, СК, АЛТ, АСТ. Клiренс креатиншу, що вiдображае ШКФ, визначали шляхом розрахунку за формулою CKD-EPI, затвердженою новими рекомендацiями KDIGO 2013 [7].
Ультразвукове вимiрювання товщини комплексу iнтима-медiа проводили зг1дно з Консенсусом Аме-риканського товариства ехокардiографïï 2008 р. [7] трич1 з визначенням середнього значення на апаратi Sonos 5500, Hewlett Packard, США. Вимiрювання го-мiлково-плечового iндексу виконували за допомогою автоматичного приладу (Omron M-10, Япошя), запрограмованого на проведення трьох посл1довних вимiрювань 1з визначенням середнього значення.
Допплер-ехокардюграфго виконували (апарат Sonos 5500, Hewlett Packard, США) за розширеним протоколом вщповщно до рекомендацш ЕАСУ1 та з визначенням основних розм1р1в та об'емiв камер сер-ця й магiстральних судин, фракцïï викиду л1вого шлу-ночка, дiастолiчноï функцИ та iндексу маси мiокарда
лiвого шлуночку (1ММЛШ) за формулою ASE [4], ви-користання яко! було рекомендовано бвропейським товариством з aртерiaльноI гiпертензГ1 у 2013 р. [8].
yci пацieнти з АГ приймали антигiпертензивну терапiю протягом шести мюящв, до й складу входили шпбггор ангiотензинперетворюючого ферменту ^зиноприл 40 мг) або блокатор рецепторiв ангю-тензину II (лозартан 100 мг), пдрохлорпазид 25 мг та дипдротридиновий блокатор кальцieвих кан^в (амлодипiн 5—10 мг). Крiм того, близько 75 % пащенпв було призначено статини. Групи достовiрно не вiдрiзнялися за терапieю.
На основi отриманих даних була створена база даних у системi програмного пакета IBM Statistics SPSS 21. Статистичну обробку результатiв проводили за допомогою процесора програмного забезпечення IBM Statistics SPSS 21 з виконанням таких аналiзiв: стандартнi методи описово! статистики, що включали в себе визначення середньо1 арифметично1 ве-личини (М); стандартного вщхилення вiд середньо! арифметично! величини (m); моди, медiани та розма-ху вибiрки, максимального та мтмального значень 11 величин; коефщента достовiрностi (Р). Вiдмiннiсть вважали дост^рною при Р < 0,05. Дост^ршсть отриманих даних вираховували методом парного двовибiркового тесту з використанням t-критерго Стьюдента для середнгх величин або використовува-ли двовибiрковий незалежний t-тест для середнгх величин у групах з непараметричним розподшом (метод Mann — Whitney) тсля визначення характеру розпо-дщу. Також проводили багатофакторний регресiйний аналiз, кореляцiйний аналiз для незалежних варiант та парний факторний кореляцiйний аналiз з обрахун-ком коефiцieнта корелящ'1 r за Spearmen.
Результати та обговорення
Обстежеш 68 пaцieнтiв з АГ та 42 практично здо-ровi особи, клшчну характеристику обох груп наведено в табл. 1.
Першим етапом aнaлiзу була ощнка поширенос-тi гшерурикемп в обстежених оаб. На рис. 1 подано
Таблиця 1. Кл'1н1чна характеристика
частоту гшерурикемп серед наших пащенпв з АГ та нормотензивних оаб контрольно! групи.
Як видно з рис. 1, у 55 % пащенпв з АГ спостерь галося пщвищення рiвня СК. Тiльки 17 % пащенпв iз нормальним рiвнем АТ мали пiдвищений рiвень СК. Тобто навиъ у популяцп без АГ частота вияв-лення такого фактора ризику, як високий рiвень СК, виявилася доволi високою. А це означае, що в нормотензивних пащенпв iз тдвищеним рiвнем СК е ризик розвитку АГ, а також буде вищим ризик розвитку серцево-судинних подш. На практицi такi пащенти вважаються здоровими i не звертаються по медичну допомогу, а отже, у такш популяцп практично неможливо провести адекватну первинну профглактику.
Групу пацiентiв з АГ було подглено на 2 пщгру-пи: перша шдгрупа — з шдвищеним рiвнем сечово! кислоти (п = 36), друга пщгрупа — з нормальним рiвнем сечово! кислоти (п = 32). У табл. 2 наведено основш клiнiчнi характеристики сформованих пщ-груп. Як видно з табл. 2, в обох пщгрупах пащенти були одного вшу та переважно з надмiрною вагою тгла або ожирiнням, чоловiкiв було бгльше в обох пiдгрупах. За основними клiнiко-демографiчними характеристиками пацiенти не вiдрiзнялися мiж собою.
Рисунок 1. Частота виявлення пщвищення р'вня СК серед oci6 i3 нормальним рiвнем АТ (А) та па^ент'в з АГ (Б)
оЫб групи контролю й пац1ент'1в з АГ
Показник Група контролю (n = 42) Пацieнти з АГ (n = 68) Достовiрнiсть (Р)
BiK, роки 51,4 ± 2,8 50,2 ± 1,2 НД
Офюний САТ, мм рт.ст. 124,3 ± 1,8 164,6 ± 2,4 < 0,001
Офюний ДАТ, мм рт.ст. 78,5 ± 1,5 100,3 ± 1,3 < 0,001
Офюна ЧСС, уд/хв 66,2 ± 1,7 84,5 ± 3,3 < 0,001
Маса тша, кг 79,3 ± 2,4 89,3 ± 2,1 < 0,001
1МТ, кг/м2 27,3 ± 0,8 30,7 ± 0,7 < 0,001
Середньодобовий САТ, мм рт.ст. 125,0 ± 1,8 144,6 ± 2,4 < 0,001
Середньодобовий ДАТ, мм рт.ст. 71,7 ± 1,6 103,8 ± 3,9 < 0,001
Центральний САТ, мм рт.ст. 111,7 ± 1,9 132,9 ± 4,3 < 0,001
ШППХе, м/с 9,7 ± 0,3 13,1 ± 0,4 < 0,001
Умют СК у сироватц кров^ мкмоль/л 359,3 ± 34,4 301,5 ± 23,5 НД
Середня товщина комплексу iнтима-медiа, мм 0,68 ± 0,08 0,85 ± 0,07 НД
Примтка: НД — недостов'рно.
Однак ми спостерГгали, що в шдгруш хворих Гз АГ та гшерурикемГею ШППХе була достовГрно ви-щою на 1,6 м/с (р = 0,044), нГж у тдгруш хворих з АГ та нормоурикемГею.
ШППХе на сьогоднГ е золотим стандартом вимь рювання жорсткосп артерГй. Згщно з бвропейськи-ми рекомендацшми з артерГально! гГпертензГ! 2013 р. [8], для пащенпв Гз АГ уск вГкових груп пщвищення ШППХе понад 10 м/с е ознакою асимптомного ура-ження судин та достовГрно пов'язане з прогнозом. Як ми бачимо, в обох групах цей показник вищий за норму. I це не дивно, адже зростання ШППХе у пащенпв Гз АГ е ознакою ураження судин як орга-на-мшеш. Проте в пащенпв групи з бГльш високим рГвнем СК жорсткГсть судин виявилася достовГрно бГльшою, а отже, втрата нормальних пружно-еластичних властивостей артерГй у пацГентГв, яю мають як високий рГвень АТ, так Г гшерурикемш, буде вщбуватися значно швидше, н1ж у пащенпв, у яких дГагностовано лише АГ. БГльше того, числен-нГ рандомГзоваш дослщження продемонстрували, що жорсткГсть артерГй еластичного типу напряму пов'язана з ризиком серцево-судинних подГй та тяжких ускладнень АГ. Тобто отриманГ нами дат Глюструють взаемозв'язок м1ж пщвищенням рГвня СК та зростанням серцево-судинного ризику в па-цГентГв з АГ. А отже, з ще! точки зору ми можемо розглядати гГперурикемГю як додатковий фактор ризику, який можна корегувати. При цьому величина ШППХм була однаковою в обох пГдгрупах.
Також варто зазначити, що в пацГентГв пГдгрупи з АГ та високим вмГстом СК у сироватцГ кровГ рГвень середньодобового САТ був на 8 мм рт.ст. вищим, н1ж у пащенпв Гз нормальним рГвнем сечово! кислоти. Однак ця рГзниця не була достовГрною, ймовГрно,
унаслГдок значно! варГабельностГ цього показника в пацГентГв Гз нормоурикемш. Проте цГ данГ також пщ-тверджують роль гГперурикемГ! в прогресуванш АГ.
Для того щоб оцшити клГнГчну роль СК, ми до-слГдили показники, з якими рГвень СК був асоцГйо-ваний у загальнГй групГ пацГентГв з АГ (рис. 2). Як видно з рис. 2, спостерГгалася достовГрна кореляцГя рГвня СК Гз наявнГстю в анамнезГ транзиторно! Гше-мГчно! атаки або Гнсульту та аритмГ!, якГ також могли бути причиною Гнсульту, а також Гз наявнГстю рети-нопатГ! в анамнезГ, що може вважатися показником ураження судин мГкроциркуляторного русла. КрГм того, спостерГгався достовГрний взаемозв'язок Гз середньодобовими САТ Г ДАТ. ГГперурикемГя може зумовлювати тяжкГсть АГ та мати виражений вплив на ефектившсть стандартного лГкування через асощ-ацГю з ураженням судин. У нашому дослщженш було пГдтверджено наявнГстю достовГрно! кореляцГ! з по-казниками контурного та швидюсного аналГзу пуль-сово! хвилГ — центральним артерГальним тиском (Я = 0,293; Р = 0,007), часом викиду (ED) (Я = 0,49; Р < 0,001), субендокардГальним Гндексом життездат-ностГ мГокарда (Я = 0,47; Р < 0,001), тиском
аугментацГ! (АР) (Я = 0,53; Р < 0,001) та стандар-тизованим Гндексом аугментацГ! (А1х75) (Я = 0,24; Р = 0,016), а також ШППХе (Я = 0,47; Р < 0,001).
КрГм того, цглком виправдано, що рГвень СК та-кож достовГрно корелював зГ швидкГстю клубочково! фГльтрацп (Я = 0,31; Р = 0,002). ДостовГрна асощац1я концентрацГ! СК у сироватцГ кровГ з рГвнем глюкози натще (Я = 0,43; Р < 0,001), триглщервддв (Я = 0,515; Р < 0,001) та Гндексом атерогенносп (Я = 0,86; Р = 0,001) у нашому дослщженш також пщтверджуе думку про те, що гГперурикемГя може асоцГюватися з Гншими метаболГчними порушеннями.
Таблиця 2. Початкова кл'н'чна характеристика обох пдгруп (М ± т)
Показник Пщгрупа 1 Пацieнти з АГ та пiдвищеним вмiстом СК у сироватц кровi (п = 36) Пiдгрупа 2 Пацieнти з АГ та нормальним вмютом СК у сироватцi кровi (п = 32) Р
Вк, роки 50,7 ± 1,9 50,2 ± 2,5 НД
Стать, чол/жш (%) 11 (31)/25 (69) 11 (34)/21 (66) НД
1МТ, кг/м2 30,5 ± 0,7 29,4 ± 0,8 НД
Офюний САТ, мм рт.ст. 165,9 ± 3,4 165,1 ± 3,4 НД
Офюний ДАТ, мм рт.ст. 101,3 ± 1,8 97,1 ± 1,8 НД
Середньодобовий САТ, мм рт.ст. 143,9 ± 3,0 136,2 ± 8,6 НД
Середньодобовий ДАТ, мм рт.ст. 102,10 ± 5,13 101,9 ± 3,8 НД
Центральний САТ, мм рт.ст. 147,8 ± 2,9 140,9 ± 3,9 НД
Центральний ПАТ, мм рт.ст. 58,5 ± 4,7 57,1 ± 5,5 НД
Нормалiзований Ыдекс аугментаци, % 26,0 ± 1,7 23,3 ± 3,1 НД
Швидкють поширення пульсовоТ хвилi по артерiях еластичного типу, м/с 13,8 ± 0,6 12,2 ± 0,5 0,044
Швидкють поширення пульсовоТ хвилi по артерiях м'язового типу, м/с 9,9 ± 0,4 9,8 ± 0,4 НД
Товщина комплексу iнтима-медiа, мм 0,95 ± 0,06 0,82 ± 0,07 НД
Гомiлково-плечовий iндекс 1,010 ± 0,005 1,040 ± 0,002 НД
ПримТка: НД — недостов 'рно; р < 0,05 — достовiрнiсть рiзницi м'ж пдгрупами.
62
Артер!альна гшертенз1я, р-ВЭИ 2224-1485, е-^И 2307-1095
№ 4 (54), 2017
Пацieнти з АГ приймали антигшертензивну те-рапiю й статини протягом шести мгсяцш. Жоден пашент не приймав препарати, дiя яких направлена на зниження концентрацп СК. Через 6 мгсяцш ль кування ми виявили недостовiрне зниження рiвня СК. Ii динамiка виявилася достовiрно пов'язаною (рис. 3) з наявнгстю хрошчно'1 нирково'1 недостат-ностi (ХНН) в анамнезi (R = 0,46; P = 0,035), варiа-бельнгстю САТ протягом доби (R = 0,67; P = 0,024) за даними амбулаторного мошторування, а також вихщним рiвнем триглiцеридiв (R = 0,32; P = 0,041) i холестерину (R = 0,38; P = 0,011).
Важливу роль СК як маркера судинного уражен-ня також пщтвердило те, що рiвень сечово'1 кислоти на початку лжування й через 6 мiсяцiв антигшертен-зивно'1 та лшщознижуючо! терат'1 дост^рно асощ-ювався iз динамiкою ШППХ протягом лiкування в пацiентiв з АГ (R = 0,537, P < 0,001). Тобто в пащентш iз бшьш високою концентрацiею СК на початку лжування покращення пружно-еластичних властивостей артерiй буде вщбуватися повiльнiше, а тому й результат вщ лiкування може виявитися менш вираженим.
Ми також виршили дослiдити взаемозв'язок вихiдного рiвня СК та початкових параметрiв ехо-кардюграфи. Виявилося, що ii концентрацiя до-стовiрно асоцiювалася з розмiрами обох передсердь (R = 0,66; P < 0,001 для площi лiвого передсердя (ЛП) та R = 0,65; P < 0,001 для площi правого передсердя (ПП)), що також, можливо, пояснюе описаний вище взаемозв'язок iз наявнгстю порушень ритму в анамнезi. Ми також виявили корелящю iз кшцевими систолiчними (R = 0,65; P < 0,001) i дiа-стс^чними (R = 0,72; P < 0,001) об'емами (КСО i КДО) лiвого шлуночка та iндексом маси мюкарда лiвого шлуночка (R = 0,74; P < 0,001).
Що щкаво, рiвень СК достовiрно асощювався з багатьма параметрами дiастолiчноi функцп лiвого шлуночка — вiдношенням Е/Е' (R = 0,78; P < 0,001), часом сповгльнення потоку Е (DT) (R = 0,67; P < 0,001) та часом iзоволюметричного розслаблен-ня ЛШ (IVRT) (R = 0,73; P < 0,001).
Ми також виявили достовiрний взаемозв'язок СК iз рiвнем систолiчного тиску в легеневi арте-рп (СТЛА) за даними ЕхоКГ (R = 0,71; P < 0,001). Загалом рiвень СТЛА, особливо в пащенпв з АГ, залежить вщ рiвня системного АТ. А тому при ви-соких показниках САТ у таких пащенпв нерiдко зустрiчаеться помiрне пiдвищення СТЛА, що, од-нак, не е ознакою власне легенево'1 гшертензп. Тому в нашому дослщженш ми використовували iндек-сований показник СТЛА, який розраховуються за формулою: СТЛА/САТ х 100 %, причому нормаль-ний показник не мае перевищувати 30 %. Саме ш-декс СТЛА бгльш достовiрно демонструе наявнгсть легенево'1 гшертензп в пацiентiв з АГ. У нашому дослщженш достовiрний взаемозв'язок спостертався також з шдексом СТЛА (R = 0,57; P < 0,001).
Отриманi даш доводять важливу дiагностичну й прогностичну роль СК у пащенпв з АГ, що пщтвер-
1ндекс атерогенност!
1нсульт або Т1А в анамнез!
Тригл1цериди
Глюкоза натще
ШКФ
PWVel
Порушення ритму в анамнез!
Хрон1чна хвороба нирок
Ретино-пат1я
едньо-бовий ДАТ
SEVR
ED
ередньо-добовий ПАТ
Центральний САТ
АР
Alx75
Рисунок 2. Фактори, з якими асоцюеться р'вень СК
Рисунок 3. Фактори, з якими асоц'1юеться динамка СК протягом 6 мсящв антиппертензивно) терапп
Площа ЛП
1ндекс СТЛА
Площа ПП
СТЛА
IVRT
КСО
КДО
1ндекс КДО
Е/Е'
1ММЛШ
Рисунок 4. Ехо-показники, Í3 якими асо^юеться рiвень СК
джуеться лГтературними даними. СК — це кГнцевий продукт метаболГзму пуринГв, що утворюеться в ре-зультатГ ферментного окислення ксантину пГд впли-вом ксантиноксидази, що вГдкладаеться у виглядГ кристалГв. Взаемод1я кристалГв уратГв, особливо по-критих IgG Г ^М, Гз полГморфноядерними лейкоцитами та фагоцитами призводить до вивГльнення та активацГ! низки запальних медГаторГв, у першу чергу нейтрофГльного лейкотрГену В4. НейтрофГли, якГ фагоцитують гострГ голчастГ кристали, гинуть, що сприяе вивГльненню активних кисневих радикалГв, кристалозалежного хемотаксичного фактора й велико! кГлькостГ лГзосомальних гГдролаз. Макрофаги фагоцитують урати й клГтиннГ уламки, видГляють цитокши — штерлейкши-1, -6, -8, кахексин, а та-кож простагландини. Усе це пГдсилюе запалення й пщтримуе альтерацГю [2, 12].
ЛейкотрГени, у свою чергу, також е медГатора-ми запалення. За хГмГчною структурою це жирнГ кислоти, що утворюються з арахщоново! кислоти. На даний час щентифжовано лейкотрГени А4, В4, про який шлося вище, С4, D4, Е4. Синтезуються лейкотрГени з арахщоново! кислоти, яка пГд дГею 5-лшоксигенази перетворюеться на лейкотрГен А4. ПотГм у результатГ каскадно! реакцГ! утворюються лейкотрГени В4 — С4 — D4 — Е4, що беруть участь у патогенезГ запальних змГн. ЛейкотрГен В4 — клю-човий прозапальний цитокш, який вГдГграе головну роль у тканинному запаленнГ, перший стабГльний продукт лГпоксигеназного шляху метаболГзму ара-хГдоново! кислоти. Його синтез вГдбуваеться пГд впливом ферменту 5-лшоксигенази [3].
ЦГ механГзми на рГвнГ патогенетичних реак-цГй можуть пояснити данГ, якГ було отримано за результатами проведеного аналГзу. На основГ ви-вчення цих механГзмГв патогенезу можна розгля-дати основнГ перспективнГ напрямки корекцГ! гГ-перурикемГ! та зниження рГвня серцево-судинного ризику. Тому ми вважаемо проведення таких ви-пробувань в умовах реально! клГнГчно! практики перспективним напрямом, що допоможе вирГшити ряд важливих наукових та практичних завдань су-часно! кардГологГ!.
Висновки
1. ПГдвищений рГвень сечово! кислоти зустрГча-еться в 55 % пацГентГв з АГ та 17 % пацГентГв зрГлого вГку без пГдвищення АТ.
2. У пацГентГв з АГ та гГперурикемГею швидкГсть поширення пульсово! хвилГ по артерГях еластичного типу була достовГрно вищою, нГж у пацГентГв з АГ та нормальним рГвнем сечово! кислоти.
3. Вихщний рГвень СК достовГрно пов'язаний Гз динамжою пружно-еластичних властивостей арте-рГй протягом лГкування.
4. СпостерГгалася асоцГацГя концентрацГ! сечо-во! кислоти в плазмГ кровГ з жорсткГстю артерГй та показниками центрального артерГального тиску й Гндексу аугментацГ!.
5. PiBeHb сечово! кислоти в пацieнтiв з АГ досто-BipHO корелював Í3 розмiрами камер серця та показ-никами дiастолiчноl функцИ лiвого шлуночка.
Конфшкг iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-HicTb конфлiкту iнтеpесiв при тдготовщ дано! статгi.
Список лператури
1. Наказ МОЗ Украгни № 384 eid 24.05.2012 «Про за-твердження та впровадження медико-технологiчних доку-Memmie 3i стандартизацН медичног допомоги при арmeрiаль-нш гтертензи» [Електронний ресурс]. — Режим доступу: https://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20120524_384.html.
2. Busso N, So A. Gout. Mechanisms of inflammation in gout//Arthritis Res. Ther. — 2010. — Vol. 12(2). — P. 206.
3. Hedi H., Norbert G. 5-Lipoxygenase Pathway, Dendritic Cells, and Adaptive Immunity // J. Biomed. Biotechnol. — 2004. — Vol. 2004(2). — P. 99-105.
4. Foppa M. Echocardiography-based left ventricular mass estimation. How should we define hypertrophy? / Foppa M, Duncan B., Rohde L. // Cardiovasc. Ultrasound. — 2005. — 3. — 17.
5. Kim S.Y., Guevara J.P., Kim K.M. et al. Hyperuricemia and Coronary Heart Disease: A Systematic Review and Meta-Analy-sis//Arthritis care & research. — 2010. — 62(2). — P. 170-180.
6. Kuwabara M. Hyperuricemia, Cardiovascular Disease, and Hypertension // Pulse (Basel). — 2016 Apr. — Vol. 3 (3—4). — P. 242-252.
7. Levey A. A new equation to estimate glomerular filtration rate / Levey A, Stevens L., Schmid C. [et. al.] // Ann. Intern. Med. — 2009. — 150(9). — 604-613.
8. Mancia G. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management ofarte-rial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society ofCardiology (ESC)/Mancia G., Fa-gard R.., Narkiewicz K'., Redón J., Zanchetti A, Böhm M., Chris-tiaens T., Cifkova R.., De Backer G., Dominiczak A, Galderisi M., GrobbeeD.E., Jaarsma T., Kirchhof P., Kjeldsen S.E., Laurent S., Manolis A.J., Nilsson P.M., Ruilope L.M., Schmieder R.E., Sirnes P.A., Sleight P., Viigimaa M., Waeber B., Zannad F. // Journal of Hypertension. — 2013. — Vol. 31. — 1281-1357.
9. Stein J. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the American Society of Echocardiography carotid intima-media thickness task force endorsed by the society of vascular medicine/Stein J., Korcarz C., HurstR.. [et. al.], American Society of Echocardiography Carotid Intima-Media Thickness Task Force// J. Am. Society Echoc. — 2008. — 21(2). — 93-111.
10. White W. Bloodpressure monitoring in Cardiovascular Medicine and Therapeutics/ White W. — N. Jersy: Humana Press, 2001.
11. Zhu Y., Pandya B.J., Choi H.K. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007—2008 // Arthritis Rheum. — Vol. 2011 Oct. — 63(10). — P. 3136-3141.
12. Yagnik D.R.., Hillyer P., Marshall D. et al. Noninflammatory phagocytosis of monosodium urate monohydrate crystals by mouse macrophages. Implications for the control of joint inflammation in gout//Arthritis Rheum. — 2000Aug. — Vol. 43(8). — P. 1779-1789.
Отримано 05.07.2017 ■
Торбас Е.А., Рековец О.Л., Сиренко Ю.Н.
ГУ «ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско» НАМН Украины», г. Киев, Украина
Влияние гиперурикемии на упруго-эластические свойства артерий у пациентов с артериальной гипертензией
Резюме. Актуальность. Повышение уровня мочевой кислоты (МК) является крайне распространенным состоянием как в популяции в целом, так и среди кардиологических больных в частности, оно очень негативно влияет на прогноз. Однако в нашей стране изучению этого вопроса уделяют недостаточно внимания. Материалы и методы. Обследованы 110 человек, среди которых было 68 пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и 42 человека с нормальным уровнем артериального давления (АД). Пациентам провели следующие исследования: измерение роста и массы тела, индекса массы тела, измерение офисных систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и частоты сердечных сокращений, суточное монитори-рование АД, неинвазивное определение центрального САД и скорости распространения пульсовой волны по артериям эластичного и мышечного типов (СРПВэ и СРПВм), биохимическое исследование крови с определением уровней МК, глюкозы, общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов высокой и низкой плотности сыворотки крови, эхокардиографию и ультразвуковое обследование сонных артерий. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программного обеспечения IBM Statistics SPSS 21. Результаты. Пациенты с АГ и лица группы контроля были сопоставимы по возрасту. Первым этапом анализа была оценка распространенности гиперу-рекемии у обследованных лиц. У 55 % пациентов с АГ наблюдалось повышение уровня МК. Только 17 % пациентов с нормальным уровнем АД имели повышенный уровень МК. Группу пациентов с АГ разделили на 2 подгруппы: первая подгруппа — с повышенным уровнем МК, вторая — с нормальным ее уровнем. В обеих подгруппах пациенты были
одного возраста и преимущественно с избыточной массой тела или ожирением, мужчин было больше в обеих подгруппах. По основным клинико-демографическим характеристикам пациенты не отличались между собой. В подгруппе больных с АГ и гиперурикемией СРПВэ была достоверно выше на 1,6 м/с (р = 0,044), чем в подгруппе больных с АГ и нормоурикемией. При этом величина СРПВм была одинаковой в обеих подгруппах. Наблюдалась достоверная корреляция уровня МК с наличием в анамнезе транзиторной ишемической атаки или инсульта, ретинопатии, аритмии, а также со среднесуточными САД и ДАД. Также была продемонстрирована достоверная корреляция с центральным артериальным давлением (Я = 0,293; Р = 0,007), временем выброса (Я = 0,49; Р < 0,001), субэндокардиальным индексом жизнеспособности миокарда (Я = 0,47; Р < 0,001), давлением аугментации (Я = 0,53; Р < 0,001) и стандартизированным индексом аугментации (Я = 0,24; Р = 0,016), а также СРПВэ (Я = 0,47; Р < 0,001). Достоверная взаимосвязь уровня МК наблюдалась с рядом эхокардиографических и биохимических параметров. Выводы. Повышенный уровень мочевой кислоты встречается у 55 % пациентов с АГ и 17 % пациентов зрелого возраста без повышения АД. У пациентов с АГ и ги-перурикемией скорость распространения пульсовой волны по артериям эластичного типа была достоверно выше, чем у пациентов с АГ и нормальным уровнем мочевой кислоты. Наблюдалась ассоциация концентрации мочевой кислоты в плазме крови с жесткостью артерий и показателями центрального артериального давления и индекса аугментации. Ключевые слова: мочевая кислота; гиперурикемия; упруго-эластические свойства артерий; артериальная гипертензия
O.O. Torbas, O.L. Rekovets, Yu.M. Sirenko
State Institution "National Scientific Center "M.D. Strazhesko Institute of Cardiology" of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, Ukraine
Influence of hyperuricemia on elastic properties
Abstract. Background. Increased level of uric acid (UA) is an extremely common state in general population and among cardiologic patients in particular, the presence of which has a very negative effect on the prognosis. However, in our country this problem is not well studied. Materials and methods. 110 patients were examined, including 68 indiciduals with arterial hypertension and 42 — with normal level of blood pressure. The following studies were performed: measurements of height and weight, body mass index, office systolic (SBP) and diastolic blood pressure (DBP), heart rate, ambulatory blood pressure monitoring, non-invasive determination of central SBP and pulse wave velocity in the arteries of elastic and muscular types (PWVe and PWVm), biochemical blood test with definition of UA level, fasting glucose, total cholesterol, triglycerides, high and low density lipoproteins, echocardiography and ultrasound examination of carotid arteries. Statistical analysis of the results was performed using the IBM statistical software SPSS 21. Results. Patients with hypertension and controls were similar in age. The first stage of the analysis was the assessment of the prevalence of hyperuricemia in the examined samples. UA level was increased in 55 % of patients with hypertension. 17 % of persons with normal blood pressure had elevated UA levels. Individuals with hypertension were divided into 2 subgroups: the first one — with elevated levels of uric acid, the second one — with its normal level. In both subgroups, patients were of the same age and, predominantly, with excess body weight
of arteries in patients with arterial hypertension
or obesity, there were more men in both subgroups. Patients did not differ significantly according to the basic clinical and demographic characteristics. In the subgroup of individuals with hypertension and hyperuricemia, PWVe was significantly higher — by 1.6 m/s (p = 0.044) than in the subgroup of patients with hypertension and normouricemia. But the value of PWVm was equal in both subgroups. There was a significant correlation between UA level and a history of transient ischemic attack or stroke, retinopathy, arrhythmia, as well as with the 24-h SBP and DBP. Also, we found reliable correlations with central arterial pressure (R = 0.293; P = 0.007), ejection duration (R = 0.49; P < 0,001), subendocardial viability ratio (R = 0.47; P < 0.001), augmentation pressure (R = 0.53; P < 0.001) and standardized augmentation index (R = 0.24; P = 0.016), as well as with PWVe (R = 0.47; P < 0.001). Reliable correlation with the level of UA was observed also for a number of echocardiographic and biochemical parameters. Conclusions. Elevated levels of uric acid were found in 55 % of patients with hypertension and in 17 % of middle-aged subjects without elevated blood pressure. In patients with hypertension and hyperuricemia, PWVe was significantly higher than in persons with hypertension and normal uric acid levels. There was an association of UA concentration with rigidity of arteries and central blood pressure and with augmentation index. Keywords: uric acid; hyperuricemia; elastic properties of arteries; hypertension
