CC BY
27
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.37-002:615.035.1
АРОНОВ О.1., КУЧИНСЬКА I.A., АРЕШН1КОВ Д.Б., ЗАДОРОЖНА K.O. Кафедра загально!хрурп! НМУiменi О.О. Богомольца
Кафедра анестезюлоги та нтенсивно! терапi! НМАПО 'мен П.Л. Шупика, м. Ки!в Ки!вська мська lклiнiчна лккарня № 10
Ки!вський мський центр захворювання печнки, жовчнихпротоюв i ^дшлунково! залози
ОСОБЛИВОСП ПРОВЕДЕНИЯ нутритивноТ тдтримки У nAUiSHTiB ¡3 тяжким гострим некротичним
панкреатитом
Резюме. Стаття присвячена особливостям проведення ^тчного харчування у nацieнтiв 1з некротичним панкреатитом з урахуванням тяжкостi перебщ захворювання, стадiйностi, наявного синдрому по-люрганно'1 недостатностi.
Ключовi слова: некротичний панкреатит, парентеральне харчування, ентеральне харчування, синдром мальнутрицП, синдром мальабсорбци.
Гострий панкреатит (ГП) був i надалi залиша-еться захворюванням, що пщдае серйозному ви-пробуванню фiзичнi та штелектуальш можливосп лiкарiв анестезiологiв та хiрургiв. В Украш у струк-турi ургентно! патологи гострий панкреатит у 2006 р. становив 13,1 %, у 2009 - 14,6 %, у 2011 - 15,2 %, у 2013 р. — 15,8 %. У 15—20 % спостережень пере-бп ГП мае некротичний характер ураження тканин пщшлунково! залози (ПЗ). При панкреатичному некрозi у 40—70 % хворих вщбуваеться шфжуван-ня вогнищ некротично! деструкцп. Незважаючи на прогрес, досягнутий за останнi роки у питаннях дiагностики та лiкування пащенпв iз гострим некротичним панкреатитом (ГНП), смертшсть серед хворих iз iнфекцiйними ускладненнями при данiй патологи досягае 80 % [4].
Визначення та класифкащя
Гострий панкреатит — це полiетiологiчне захворювання, гостре асептичне запалення ПЗ, основу якого становлять процеси автоферментативного некробюзу, некрозу та ендогенного iнфiкування iз залученням у процес оточуючих и тканин заочере-винного простору, черевно! порожнини та комплексу систем оргашв позаочеревинно! локалiзацГi [5]. Основш причини розвитку панкреатиту: 1) ме-ханiчнi (порушення евакуацп панкреатичного секрету по протоковш системi шдшлунково! залози); 2) нейрогуморальнi (порушення шнервацп i мета-болiчна дисфункцiя ПЗ рiзно'i етюлогп); 3) токсичнi (вплив екзо- та ендогенних токсичних метаболтв рiзно'i природи) [5]. Загалом хрошчний алкоголiзм та вживання сурогатiв алкоголю е предомшантою розвитку ГП у чоловтв, у той час як у жшок най-
бiльш поширеною причиною е жовчнокам'яна хвороба [10].
Запропоновано понад 150 класифжацш ГП. У наш час загальноприйнятою та найчастше застосо-вуваною е класифiкацiя Атланти 1992 року. Однак ця класифжац1я скорочена i не дае можливосп в повному обсязi оцiнити ступiнь ураження ПЗ. Ви-дшено такi форми захворювання i3 доповненням до м1жнародно1 класифжацп (за О.1. Дроновим):
А. Панкреатичний некроз: (стерильний, шфжо-ваний), вогнищевий (поверхневий, трансмураль-ний, iнтрамуральний), тотальний (поверхневий, трансмуральний).
Б. Парапанкреатит: некроз клггковини (асептич-ний, iнфiкований), парапанкреатичний абсцес, па-рапанкреатична флегмона.
В основ! ГНП лежить панкреатичний некроз (ПН), що охоплюе певну дшянку ПЗ по поверхнi та глибиш органа. Патологiчний процес розвиваеться в результата дп деюлькох патогенетичних факторiв: панкреатична гiперсекрецiя, внутршньопротоко-ва гiпертензiя, криза м1кроциркуляторного русла спочатку в басейнi ПЗ, а згодом — генералiзована, системний ендотелпт, гостре легеневе ушкоджен-ня, iмунна супре^я тощо. ПН формуеться в жрш1 12—36 годин. У подальшому запальний деструктив-ний процес поширюеться поза межi ПЗ, призводячи
Адреса для листування з авторами:
E-mail: [email protected]
© Дронов О.1., Кучинська I.A., Арешшков Д.Б.,
Задорожна К.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
до розвитку ферментативного перитониу, парапан-креатиту, залучення в запальний процес сум1жних органiв спланхшчно! зони. Об'ем ПН i е тим осно-вним вектором, який визначае тяжшсть перебiгу за-хворювання, хiрургiчну тактику, тривалють захво-рювання та його фшал.
Д1агностика та оцшка ступеня тяжкосп
Важливим етапом у комплексi л^вально^а-гностичних заходiв е верифжац1я дiагнозу ГП та оцiнка його тяжкосп, своечасна дiагностика бш-арного панкреатиту, виявлення вогнищ шфжуван-ня, синдрому полюрганно! недостатностi (СПОН). Практичний змют оцiнки тяжкостi захворювання полягае у стратифжацп «тяжких» пацiентiв (ви-явлено не менше 3 прогностичних ознак тяжкостi Ranson i не менше 8 балiв за шкалою APACHE II). Таю пащенти потребують повномасштабного про-ведення спещалiзованоi штенсивно! терапп.
У лiтературi описана велика кгльюсть систем оцiнки, проте лише 3 iз них пройшли достатню клiнiчну апробацiю: раннi прогностичнi критерп Ranson [7], шкала APACHE II [14], система стратифжацп тяжкост ГП на основi комп'ютерно-томографiчних критерпв [8]. Враховуючи певну дiагностичну обмеженiсть багатьох лiкувальних за-кладiв Укра'ши, слiд пам'ятати про шкалу Толстого як найбшьш прийнятну. Комп'ютерна томографiя з внутрiшньовенним контрастом дае найбшьш точну ощнку морфологiчного ураження, проте супрово-джуеться певними витратами i доступна не у всгх л^вальних закладах. У наших реалiях важко пере-оцiнити значення динамiчного УЗД, яке, зокрема, дае можливють своечасного виявлення локацп рь динних скупчень у черевнiй порожнинi, заочере-винному просторi та, за необхщносп, проведення 1х пункцп та дренування [16, 17]. Подальша ощн-ка сироваткових маркерiв тяжкостi ГП у динамщ, щоденна оцiнка тяжкостi СПОН за штегральними шкалами (MODS, SOFA, Marshall), ступеня ураження легешв (шкала LIS, CPIS), ступеня внутрш-ньочеревно! гшертензй дозволяють виявити озна-ки, оцiнка яких буде достатньо шформативною та безпечною для пащенпв. Важливо монiторувати внутрiшньочеревний тиск для дiагностики абдомь нального компартмент-синдрому, стутнь вираже-ностi якого може суттево вплинути на тактику л^-вання [19].
Лкувальна тактика та роль нутритивноТ шдтримки
Основне значення у лжувально-тактичнш док-тринi при ГНП належить багатокомпонентнiй ш-тенсивнiй терапй: купiрування больового синдрому, блокада екзокринно! секреторно! функцй падшлун-ково! залози, шфузшна терапiя, боротьба з токсемь ею, профiлактика стресових виразок, симптоматична тератя (анальгоседацiя, респiраторна тдтримка, використання симпатомiметикiв, антибютикоте-рапй, шсулшотерашя тощо), адекватна хiрургiчна
тактика [3]. Надзвичайно важливим компонентом iнтенсивного л^вання е енергетична волемiчна терапiя, спрямована на корекщю водно-електро-лiтного балансу, детоксикащю, забезпечення орга-нiзму пластичними та енергетичними субстратами. За даними лгтератури, у 36—38 % критично хворих пащенпв (Polly E. Parson, 2009) спостерпаються ознаки мальнутрицп (недостатньо! алiментащi) та синдром мальабсорбцп (втрата одного чи декшькох нутрiентiв, що надходять у травний тракт, обумов-лена недостатнiстю ix засвоення у кишечнику) [9].
Нутритивна тдтримка (НП) — процес забезпечення повнощнного харчування за допомогою низки методiв, вiдмiнниx вiд звичайного прийому im. НП включае: додаткове оральне харчування, енте-ральне харчування (ЕХ) через зонд спещальними адаптованими збалансованими сумшами, часткове або повне парентеральне харчування (ПХ). Як вщ-мiчають Green, Pollack (1992), пацiентам iз ГНП по-казане проведення гшералiментащi iз включенням жирiв у склад застосованих нущенпв. Це тдтвер-джуеться проведеним метааналiзом iз виокремлен-ням важливого значення НП, зокрема застосуван-ня жирових емульсiй, у пацiентiв iз ГНП [18]. На жаль, потенцшне значення ентерально1 алiментащi для дано1 категорп пацiентiв ще недостатньо вивче-не, хоча переваги його видаються нам очевидними (швидке вщновлення природного способу харчування, запобпання виникненню стресових виразок, запобпання водному перевантаженню, обмеження випадюв проведення рестраторно1 пiдтримки, ско-рочення показань до застосування препаратiв для шотропно! пщтримки, скорочення термiну перебу-вання у вщдшенш штенсивно1 терапй (В1Т), змен-шенi фiнансовi витрати).
Однак проведене клiнiчне рандомiзоване досль дження за участю 52 пащенпв iз ГНП (Gunilla E. Eckerwall et al., 2006) показало, що тяжшсть перебiгу захворювання, оцiненого протягом 10 дiб спостере-ження, у групах з ентеральним та парентеральним харчуванням м1ж собою вiрогiдно не вiдрiзнялися (Р < 0,001) [11]. У груш пащенпв iз проведенним ПХ етзоди гшерглжемп були вiрогiдно частiшi (21 з 26 проти 7 iз 23, Р > 0,001). Проте загальна кшьюсть вторинних (25 iз 52, Р = 0,04) та легене-вих ускладнень (10 iз 21, Р = 0,04), дiагностованиx протягом перших 3—4 дiб, у груш пащенпв iз про-веденням харчування через назогастральний зонд була вiрогiдно вищою (Р > 0,001). Таю результати спростовують данi, отримаш Windsor et al. (1994), стосовно модуляцп та зниження рiвня основних прозапальних маркерiв у пацiентiв iз ГП на фонi використання ЕХ, а також пщходи до застосування ентерального харчування як основного в пащенпв В1Т [20].
Проте слщ зазначити про важливiсть застосування назогастрально-штестинального зонда, встанов-леного в тонку кишку, у випадках неможливого проведення харчування у шлунок. E.L. Bradley (2003) рекомендуе систематичне використання ЕХ через зонд, введений у тонку кишку, ще перед першим
хiрургiчним втручанням, яке проводиться з метою санаци патологiчного вогнища. Ситуацп з немож-ливiстю проведення харчування у шлунок дуже часто зустрiчаються у пацieнтiв i3 ГНП i супроводжу-ються вираженим шлунковим парезом з епiзодами шлунково-стравохщного рефлюксу та з ризиком подальшо! астрацп [14]. 1нтестинальний зонд кра-ще переноситься пац1ентами, н1ж назогастральний, проте в1н потребуе пост1йного контролю розташу-вання через часту дислокащю; за рахунок меншого д1аметра може обтуруватися на дистальному к1нц1, потребуе додаткового обладнання для постановки (ф1брогастроскоп) або ж встановлюеться пщ час вщ-крито! х1рурпчно! санаци.
Основы насадки недостатнього кл1н1чного харчування
Недостатне харчування пацiентiв В1Т супро-воджуеться метаболiчними змiнами, що характе-ризуються схильн1стю до гiперметаболiзму та ri-перкатаболiзму й вивiльненням значно! юлькосп катехоламiнiв, глюкокортико'щв, прозапальних медiаторiв та цитоюшв, у тому числ1 фактора некрозу пухлини, що пригшчуе активнiсть роботи центру апетиту в гшоталамуа. Наслiдком перелiчених змш е анорек^я, зниження маси тша, сповшьне-ний набiр ваги, ознаки ¡мунно! дисфункци з пдви-щенням концентрацп прозапальних iнтерлейкiнiв, погiршення загоення ран, часл iнфекцiйнi нозоко-м!альш ускладнення, формування СПОН, зростан-ня медикаментозного навантаження на пацiента, подовження тривалостi перебування в лiкувальному закладь
Основы ujiAboei точки проведення НП у nauieHmie
BIT: збереження i пщтримка маси тша, забезпечен-ня органiзму субстратами — донаторами енерги (вуглеводи та л1п1ди) та пластичного матер!алу (амь нокислоти), запобiгання розвитку дефiциту макро-i мiкронутрiентiв, нормал!защю ¡мунного статусу, покращення репаративних процеав, пiдтримка бшковосинтетично! функцп печiнки i, як результат, скорочення тривалостi перебування !х у лжувально-му заклад! [6].
Основш маркери наявного синдрому мальну-трицп: швидке зниження маси тша, а саме на 10— 12 % в1д вих1дного значення протягом 5 д16 в1д початку захворювання (сл1д зауважити, що зниження маси тша може маскуватися обмеженням водного навантаження); розлади роботи кишечника; ознаки недостатност мжронущенпв, такi як глосит та анемiя. Р1вн1 сироваткових печiнкових ферментiв та альбумшу напряму пов'язанi з харчовим статусом пащента i тяжшстю захворювання. Напри-клад, перiод натврозпаду альбумiну становить 21 день, тому вш виступае маркером харчового статусу в пащенпв ¡з хрошчною недостатнiстю харчування. Преальбумiн е шдикатором актуального стану, оск1льки перюд його напiврозпаду — 2—3 дш. Сироватковий рiвень альбумiну, преальбумь ну та трансферину, ретинол-зв'язуючого бiлка, шсулшопод16ного фактора росту, фiбронектину
та креатиншу ce4i е бiохiмiчними показниками, що знижуються у вiдповiдь на появу шфекцшного процесу, активацiю деструктивно! реакцп i тдви-щуються вiдповiдно при зворотному процес зазна-чених патолопчних станiв [9].
Принципи проведения нутритивноТ шдтримки при ГНП
ГНП супроводжуеться проявами гшеркатабо-лiзму та гiперметаболiзму. У цiй ситуаци покриття енергетичних потреб вщбуваеться за рахунок де-струкцп власних м'язових структур, що поглиблюе прояви системно! органно! дисфункцй. НП розгля-даеться як метод, що запобпае розвитку тяжкого виснаження. Нижче наведенi рекомендаций ESPEN 2006 року стосовно проведення ЕХ у пащенпв iз тяжким панкреатитом [12]:
1. Показане при можливосп його реалiзацli (сту-пiнь доказовостi А, пункт 1.3). За необхщносп енте-ральне харчування слiд доповнити парентеральним харчуванням (стутнь доказовостi С, пункт 1.3).
2. При ускладненнях (фютули, асцит, псевдо-кiсти) успiшно може бути реалiзоване зондове харчування (стутнь доказовост С, пункт 1.8). Реаль зувати зондове харчування е можливим у бiльшостi пацiентiв, але може виникнути потреба в доповне-нш його парентеральним харчуванням (стутнь до-казовостi А, пункт 1.4).
3. У мiру вщновлення порушеного пасажу через шлунок можуть бути застосоваш спроби перораль-ного харчування (звичайна !жа або сумiшi) за умов, що !х прийом не супроводжуеться появою больово-го синдрому, а можливi ускладнення знаходяться пiд контролем (стутнь доказовосп С, пункт 1.10).
4. У випадку проведення оперативного втручан-ня з приводу панкреатиту протягом операщ! можна виконати еюностомiю для забезпечення зондового харчування в пiсляоперацiйному перiодi (ступiнь доказовостi С, пункт 1.8). За наявносп порушення прохiдностi по шлунку чи кишечнику кiнець зонда слщ розташувати дистальнiше мiсця обструкцп або негайно розпочати парентеральне харчування (сту-пiнь доказовостi С, пункт 1.8).
При проведенш зондового ЕХ основною перевагою е можливють проведення харчування не лише хворого, а й кишечника (найголовтше — троФ1ч-не харчування), оскшьки вщома його вагома роль в iмунному статусi в розвитку вторинних шфекцшних ускладнень i запуску каскаду СПОН. ЕХ запобпае розвитку атрофп кишкових ворсинок, сприяе ко-рекци порушеного рН вмюту кишечника, редукцп надлишково! колотзацп, редукци феномену транс-локаци кишково! флори, профiлактицi виникнення стресових виразок, зниження активност прояв1в синдрому гшеркатабол!зму [1]. Основними недо-лжами проведення зондового харчування е ускладнення мехашчного характеру (о6струкц1я, подраз-нення або ерозiя слизово! оболонки, змщення зонда), гастроiнтестинальнi та метабол!чш ускладнення, бактерiальна контамiнацiя, що розвиваеться при порушенш технолог!! приготування та викорис-
Таблиця 1. Гострий тяжкий панкреатит (L. Gianotti et al., 2009)
Предмет аналiзу Рекомендацп з проведення ПХ Ступшь об- rpyHTOBaHOCTi Пункт
Метабо-лiзм Метаболiзм при тяжкому гострому панкреатитi подiбний до сепсису чи пол^ травми i характеризуемся пiдвищеним катаболiзмом бтка, неспроможнiстю екзогенно'|' глюкози iнгiбувати глюконеогенез, пщвищеними енергетичними ви-тратами, пщвищенням резистентностi до iнсулiну, зростанням залежност рiвня окислення жирних кислот та ïx здатнiстю забезпечити енергетичний субстрат А 1.1
Енергетичш потреби пацiентiв можуть суттево вiдрiзнятися i змiнюватися за-лежно вщ тяжкостi i стадiï захворювання, проявiв вторинних ускладнень у про-цесi клiнiчного перебiгу гострого панкреатиту В
Амшокис-лоти Тяжкий панкреатит характеризуеться суттевим катаболiзмом бiлка i пщвищен-ням потреби в енерги А 1.2
Парентеральне введення амшокислот не впливае на секрецiю та функцюналь-ну активнiсть пiдшлунковоï залози А 1.2
При проведены ПХ необхщно розглянути додаткове введення глютамiну (> 0,3 г/кг) В 1.3
Вуглеводи Глюкоза — основне джерело енерги iз дешлькох причин: це дешево, доступно i легко контролюеться. Ïï введення може протидiяти глюконеогенезу. Потребуе рутинного монторингу А 1.4
У випадку ппергшкеми рекомендуеться застосування екзогенного шсулшу з метою корекцiï гшкеми до рiвня, максимально наближеного до норми В 1.4
Жири Жири забезпечують ефективне та значиме джерело калорш. Використання внутршньовенних лтщв при гострому панкреатитi е безпечним у випадку уник-нення ппертриглщеридеми. Рекомендуеться утримувати значення триглiцеридiв понад 12 ммоль/л, але в iдеалi сироватковi рiвнi повиннi бути в межах норми С 1.6
Найкращою рекоменда^ею стосовно використання жирiв е лише строге до-тримання рекомендованоï швидкост iнфузiï для жирових емульсiй (вщ 0,8 до 1,5 г/кг/день) i негайне припинення iнфузiï при персистуючш ппертриглщери-демiï (вище 12 ммоль/л) протягом 72 год С 1.6
Мтроеле-менти Рекомендоване застосування в уЫх па^ен^в В1Т добових доз мтроелемен^в та вiтамiнiв. Незважаючи на виражений дефщит плазмових та тканинних рiв-нiв багатьох мтроелемен^в, на сьогоднi не iснуе достатньо даних стосовно пщтримки супранормальних рiвнiв мiкроелементiв шляхом екзогенного введення С 1.7
Показання У випадках панкреатиту легко'| форми пероральне харчування може бути вщ-новлене пюля короткого перiоду голодування та кутрування больового синдрому. Зазвичай спонтанне вiдновлення прийому ïrn перорально вiдбуваеться протягом 3-7 дiб i тому не потребуе спе^ального харчування (ентерального чи парентерального). Якщо протягом 5-7 дiб не вдалося вщновити природне году-вання, необхщно негайно розпочати ентеральне харчування, якщо це можливо А 1.8
Показання для ентерального харчування прост i безсумывш. Уам патентам, яким необxiдна нутритивна пщтримка у будь-якiй формi i показання визначеш лiкарем, необxiдно проводити ентерального харчування. Лише у тих па^ен^в, як не переносять призначене ентеральне харчування або у яких при його за-стосуванн не були отриман цiльовi терапевтичнi результати, показане проведення парентерального харчування В
Шляхи введення Рутинно — центральне внутршньовенне В 1.9
Протипо-казання Ентеральне харчування протипоказане патентам iз синдромом мальабсорбци та показане застосування парентерального харчування аж до вщновлення спроможност травного тракту до засвоення ентерального харчування. Парентеральне харчування повинно бути розпочате пюля проведення адекватно'1' во-лемiчноï ресусцитаци та при стабтьних гемодинамiчниx показниках (зазвичай протягом 24-48 год пюля надходження) С 1.10
Особливос-т й усклад-нення Характеры загальш ускладнення,пов'язанi з внутрiшньовенною iнфузiею. Осо-бливу увагу при проведены парентерального харчування слщ придiлити пере-дозуванню — не перегодовувати па^ен^в В 1.12
Вимоги Пацiенти повиннi отримувати 25 небткових ккал/кг на добу iз максимальним загальним калоричним навантаженням не бтьше 30 ккал/кг. У випадку синдрому системно'|' запальноï вiдповiдi чи розвитку синдрому полюрганно'|' недостат-ност рiвень небiлковиx калорiй повинен бути знижений до 15-20 ккал/кг/добу В 1.12
тання приготовлених сумiшей (об'ем заготовления не повинен перевищувати 500 мл i мае бути вико-ристаний протягом 8 годин). Зростае i ризик роз-витку асшращйного синдрому у випадку порушен-ня персоналом алгоритму використання зондового введення.
У випадку призначення ПХ першочергово проводиться розрахунок енергетично! потреби (не-бiлкових калорiй — вуглеводiв i жирiв та бшкових). Вiдомо, що добова енергетична потреба органiзму складаеться iз суми величини обчисленого основного обмшу, факторiв активностi, пошкодження та температурного фактора. Сьогоднi надаеться перевага «трикамерним» системам iз збалансованим вмiстом вуглеводiв, жирових емульсш та амшокис-лот. Безпечнiсть застосування 20—25% розчинiв глюкози (нижчий вщсоток глюкози не радять вико-ристовувати у зв'язку з дуже низькою енергоемшс-тю) пiдкрiплена рекомендацiею стосовно швидюс-ного параметра введення — не швидше 0,5 г/кг/год чисто! глюкози, або не бГльше 5 г/кг/добу, що запо-бiгае розвитку таких можливих ускладнень, як ri-перглiкемiя з гiперосмолярним синдромом, гшока-лiемiя, активацiя лiпонеогенезу i розвиток жирово! шфгльтрацп печiнки. При проведенш постiйного добового монiторингу рiвня глжеми очевидними е рекомендацГ! Grete van de Berge et al. (2001) стосовно допустимого рiвня цукру не вище 6,1 ммоль/л та рутинного застосування внутршньовенно! корекцГ! гшерглжемп постГйною iнфузiею ГнсулГну коротко! дГ! за схемою.
При ви6орГ розчину жирГв, введення яких навiть у невеликш кГлькостГ забезпечуе до 50 % небшкових енергетичних потреб оргашзму, слГд використовува-ти лише емульсГ! з подГ6ними до хГломГкронГв хГмГч-ними й ФГзичними властивостями, що утворюються у клiтинах слизово! оболонки кишечника. Вщповщ-но до рашше наведених дослiджень D.K. Heyland i спiвавт. (1998, 2003), жировГ емульсй (ЖЕ) можуть погiршувати прогноз пащенпв у критичному ста-нГ. Експерти ESPEN у погоджувальних документах при виборГ ЖЕ для пацГентГв у критичному сташ, Гз патологГею печшки, для пацГентГв х1рурпчного профГлю надають перевагу препаратам, що мГстять довго- та середньоланцюговГ триглГцериди на осно-вГ оливково! олГ! (за даними результатГв дослщжен-ня, де аналГзувалися сурогатнГ показники) [2]. Але зв'язок наслщку захворювання з типом препарату не дослщжувався.
Для перебГгу ГНП характерний негативний баланс бглка, синтез якого з амшокислот вщбуваеться лише тодГ, коли на кожен грам азоту буде доставлена енерпя небГлкового походження (Гз глюкози та лшь дГв). Цей показник загалом не повинен перевищувати 200 ккал/г (бглкового азоту). Прийнято вважати, що пащентам Гз недостатнГм харчуванням, якГ не знаходяться у шоковому сташ, необхщно забезпечи-ти велику юльюсть енергГ! при зниженнГ введення амшокислот, що е джерелом азоту.
Розглядаючи рекомендацГ! ESPEN 2009 року стосовно ПХ у пацГентГв Гз ГП, можна виокреми-
ти основш принципи у ви6ор1 часу i стану пацiента для початку проведення парентерального харчу-вання [13].
Основними ускладненнями при проведеннi парентерального харчування е технiчнi (1,5—6 %), септичш (5—6 %) та метаболiчнi. Основними недо-лiками проведення ПХ е розвиток атрофи ст1нки кишечника, шдвищення частоти ризику венозного тромбоемболiзму, iмуносупресiя, незбалансова-н1сть.
Сучасна кон^пц1я НП е вектором окремого важливого компонента штенсивно'1 терапп, зокре-ма, при ГНП — клшчного харчування, що являе собою науково обГрунтовану систему л^вальних заходiв, спрямованих на вщновлення функщо-нального стану хворого оргашзму з урахуванням особливостей патогенезу, клшчного переб^ па-то лопчного процесу, стадп захворювання, р1вня й характеру метаболiчних порушень. На сьогодш нутритивна пiдтримка е обов'язковою складовою лiкувального процесу. При правильному викорис-таннi р1зних i"i п1двид1в (парентеральне, ентеральне, змшане) лiкарi мають можливють в1дносно Ф1зю-лог1чно коригувати складш метаболiчнi розлади й пiдтримувати життедiяльнiсть органiзму в умовах критичного стану.
Список л1тератури
1. Анестезшлогы та ттенсивна тератя: [тдручник для niKapie — ттертв та Myxanie вищих медичних навчальних 3arnadie ni—IVpieme акредитаци та зaклaдiв тслядипломног освти. Т.1]/ За ред. проф. 1.П. Шлапака. — К.: Нжа Пртт, 2012. — С. 509-515.
2. Беляев А.В. Парентеральное и энтеральное питание в интенсивной терапии. — К.: КИМ, 2009. — 344 с.
3. Дронов А.И., Арешников Д.Б., Ковальская И.А., Горлач А.И., Уваров В.Ю., Бурмич К.С., Лиходей К.О. Интенсивная терапия тяжелого острого панкреатита в условиях Киевского городского центра заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы имени В.С. Земскова // Хирургия. Восточная Европа. — 2013. — № 1(05). — С. 119-125.
4. Дронов О.1., Ковальська 1.О. Гострий панкреатит: визначення, принципи дiaгностики та лжування // Здоров'я УкраГни. — 2010. — № 3. — С. 28-29.
5. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Триада-Х,
2005. — 640 с.
6. Снеговой А.В., Сельчук В.Ю., Манзюк Л.В. Печеночная недостаточность и рациональная нутритивная поддержка // РМЖ. — 2007. — № 25. — С. 1-6.
7. Banks P.A. Predictors of severity in acute pancreatitis // Pancreas. — 1991. — № 6. — С. 7-12.
8. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.L. et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis // Radiology. — 1990. — № 174. — С. 331-336.
9. Critical Care Secrets / Polly. E. Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish. — 4th ed. — P. 39-48.
10. Dufour M.C. The epidemiology of alcohol-induced pancreatitis/Dufour M.C, Adamson M.D. //Pancreas. — 2003. — № 27. — Р. 286-289.
11. Early Nasogastric Feeding in Predicted Severe Acute Pancreatitis. A Clinical, Randomized Study. Gunilla E. Eckerwall, Jakob B. Axelsson, Roland G. Andersson // Annals of surgery. —
2006. — № 244. — Р. 959-967.
12. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. R. Meier, J. Ockenga, M. Pertkiewicz, A. Pap, N. Milinic, J. MacFie, C. Loser, V. Keim//ClinicalNutrition. — 2006. — №25. — Р. 275-284.
13. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Pancreas L. Gianotti, R. Meier, D.N. Lobo, C. Bassi, C.H.C. Dejong, J. Ocken-ga//ClinicalNutrition. - 2009. - №28. - P. 428-435.
14. Important facts about intestinal feeding tube placement / M.L. Ellett //Gastroenterol. Nurs. - 200)6. - № 29(2). - P. 112-24.
15. Larvin M, McMahon M.J. APACHE-II score for assessment and monitoring of acute pancreatitis // Lancet. - 1989. - № 2. -P. 201-204.
16. Moller A. Transabdominal ultrasound examination, contras-enchanced ultrasound examination and endoscopic ultrasound scanning in the determination of the etiology and the degree of severity in acute pancreatitis / Moller A., Malmstrom M.L, Novovic S. [et al.]// Ugeskr. Laeger. - 2013. - Vol. 175, № 21. - P. 1482-1484.
17. Opie E.L. The etiology of acute haemoragic pancreatitis / Opie E.L. // Johns Hopkins Hosp. Bull. — 1991. — № 12. — P. 182188.
18. Pisters P.W.T., Ranson J.H.C. Nutritional support for acute pancreatitis//Surg. Gynecol. Obstet. — 1992. — № 2. — P. 17-19.
19. Pupelis G. Clinical significance of increased intraabdominal pressure in severe acute pancreatitis / I'upelis G, Austrums E., SnippeK. [et al.]//Acta. Chir. Belg. — 2002. — № 10(2) — P. 71-74.
20. Windsor A.C., Kanwar S., Li A.G. Compared with parenteral nutrition, enteral feeding attenuates the acute phase response and improves disease severity in acute pancreatitis // Gut. — 1998. — № 42. — P. 431-435.
OTpuMaHO 14.01.15 ■
Аронов О.И., Кучинская И.А., Арешников А-Б., Залорожная К.О.
Кафедра общей хирургии НМУ имени А.А. Богомольца Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии НМАПО имени ПЛ. Шупика, г. Киев
Киевская городская клиническая больница № 10 Киевский городской центр заболеваний печени, желчных протоков и поджелудочной железы
ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ
ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ПАНКРЕАТИТОМ
Резюме. Статья посвящена особенностям проведения клинического питания у пациентов с некротическим панкреатитом с учетом тяжести течения заболевания, стадийности, синдрома полиорганной недостаточности.
Ключевые слова: некротический панкреатит, парентеральное питание, энтеральное питание, синдром мальну-триции, синдром мальабсорбции.
Dronov O.I., Kuchynska I.A., AreshnikovD.B., Zadorozhna K.O. Department of General Surgery of National Medical University named after O.O. Bohomolets Department of Anesthesiology and Intensive Care of National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk Kyiv City Clinical Hospital № 10
Kyiv Center of Surgery of the Liver, Bile Ducts and Pancreas named after Academician V.S. Zemskov, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF NUTRITIONAL SUPPORT IN PATIENTS WITH SEVERE ACUTE NECROTIZING PANCREATITIS
Summary. The article discusses the features of clinical nutrition in patients with necrotizing pancreatitis taking into account the severity of the disease, staging, existing multiple organ dysfunction syndrome.
Key words: necrotizing pancreatitis, parenteral nutrition, en-teral nutritional, malnutrition syndrome, malabsorption syndrome.
