CC BY
60
УДК 613.2-032:611.341]+612.39:616.83-001-036.17
Фрончко В.П., 1ванюшко В.Л., 1ванюшко О.В.
Ефектившсть нутритивного забезпечення
в гострому nepioäi тяжко? черепно-мозково? травми
Львiвський нацiональний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, Луцька мюька клiнiчна лiкарня
За тяжко! черепно-мозково! травми (ЧМТ) виникае синдром системно! запально! в1дпов1д1 з масивним викиданням прозапальних мед1атор1в. Внасл1док цього в оргашзм1 потерпшого формуеться стан гшерметабол1зму-гшеркатабол1зму з вираженим збшьшенням потреби в бшково-енергетичних субстратах, порушенням 1мунного статусу, шдвищенням проникност стшки кишечнику. Вы Ц чинники зумо-влюють шдвищення ризику формування нутритивно! недостатност i органних порушень у потерпших за тяжко! ЧМТ [1, 2].
Вивчення проблем шдвищення метаболiзму i катаболiзму у пацiGнтiв при травматичному уш-кодженнi головного мозку розпочате ще у 1975 р. [3]. Дослщники встановили, що катаболiчна фаза у потерпiлих з тяжкою ЧМТ тривае не менше 14 дiб.
Негативний енергетичний баланс у потерпших з тяжкою ЧМТ пов'язаний не лише з шдвищенням метаболiзму i катаболiзму, а й з недостатшм надход-женням нутриентiв в оргашзм.
Тiльки пiсля 30-75-! доби вщзначали стабшь зацiю процесiв катаболiзму-анаболiзму. Протягом перiоду лiкування у стацiонарi пацiенти втрачали вiд 12,6 до 16% маси тша, одразу шсля госшталь зацi! та в ранньому посттравматичному перiодi у 93% хворих виявляли функцюнальш порушення у верхшх вiддiлах травного каналу, вiдновлення його нутритивно! функцп вiдбувалося протягом 6 мш пiсля травми [4].
Проведення раннього ентерального харчування, розпочате з 1-! доби пiсля госпiталiзацi1, сприяло прискоренню вiдновлення неврологiчного статусу та зменшенню частоти iнфекцiйних ускладнень в ранньому посттравматичному перiодi [5].
При порiвняннi ефективностi раннього ентераль-ного харчування i парентерального живлення у 51 потерпшого з тяжкою ЧМТ, стан яких за шкалою ком Глазго (ШКГ) становив вщ 4 до 10 балiв, вiдзначено, що через 3 м^ пiсля травми у хворих, яким проводили парентеральне живлення, частота сприятливих результапв була бшьшою, нiж у пацiентiв, яким призначали ентеральне харчування — вщповщно 43,5 та 17,9% (p=0,05). Через 6 мк у хворих, яким проводили ентеральне харчування, частота усшшних результапв збiльшилася до 32,1%, при застосуванш парентерального живлення цей показник не змь нився (p=0,29). Через 12 м^ цi показники становили вщповщно 32,1 i 47,8% (p=0,2). Отже, вiдзначене бiльш швидке вщновлення неврологiчного статусу у потерпiлих з тяжкою ЧМТ, яким здшснювали ранне парентеральне живлення [6].
За протоколом ESPEN (ввропейська асощащя парентерального й ентерального харчування) вым пацiентам рекомендовано пiсля госпiталiзацi! проводите ушверсальний скринiнг нутритивного ризи-
ку (Malnutrition Universal Screening Tool) з метою встановлення тяжкост порушення харчування i можливост його корекцп. Пацiенти з тяжкою ЧМТ протягом 1 м^ можуть втрачати понад 5% маси тша, протягом наступних 3-6 м^ — вiд 5 до 10%. Якщо iндекс маси тша не перевищував 18,5 кг/м2, а втрата маси тiла — понад 10%, у хворих виникала виражена нутритивна недостатшсть.
Наявшсть певних розбiжностей мета-аналiзiв та окремих доказових дослщжень високого рiвня свiдчить про необхщшсть проведення вiтчизняних дослiджень, розробки власно! стратегi! та нацiональ-них рекомендацш з нутритивно! пiдтримки хворих з тяжкою ЧМТ.
Важливим е ранне виявлення пащенпв з шдви-щеним ризиком виникнення бiлково-енергетично! недостатносл на пiдставi доступних для практичного використання бiохiмiчних маркерiв, аналiзу клШч-них симптомiв з метою прогнозування тяжкосп перебiгу травми i вибору схеми харчування.
Мета роботи: оцшити ефективнiсть раннього ентерального та поеднаного (ентерального i парентерального) харчування у потерпших за тяжко! ЧМТ у гострому перюдг
КритерИ включення хворих у дослщження.
1. Наявнiсть iзольовано1 ЧМТ.
2. Стан свiдомостi в момент госпiталiзацi1 4-7 балiв за ШКГ.
3. Госпiталiзацiя не шзшше нiж через 6 год з моменту травми.
4. Вш вiд 16 до 75 роюв.
Промiжнi та кiнцевi точки дослiдження.
1. Провести порiвняльну оцiнку бiлково-енерге-тичного забезпечення в групах пащенпв на етапах дослщження.
2. Визначити прогностичну цiннiсть деяких показниюв в реалiзацi! протоколу нутритивного забезпечення.
3. Оцшити частоту i структуру ускладнень, летальшсть в групах потерпших за тяжко! ЧМТ залежно вщ типу нутритивно! шдтримки.
4. Розподшити пацiентiв за шкалою наслiдкiв Глазго шсля виписування з стацюнару чи смертг
Матepiали i методи дослщження. У дослiджен-ня включенi 166 потерпших з тяжкою ЧМТ, розподь леш на три групи залежно вщ запропоновано! схеми нутритивного забезпечення. Для оцшки ефективностi нутритивно! терапп в дослiдження не включали хворих, яю померли у строки до 3 дiб перебування у вщдшенш iнтенсивно! терапi!.
До I групи включеш 59 пацiентiв, яким призначали ранне (не шзшше шж через 24 год з моменту гос-пiталiзацi1 в анестезiологiчне вщдшення) ентеральне харчування з використанням збалансовано! сумiшi Берламiн. До II групи увшшли 50 хворих, програма
нутритивного забезпечення яких включала ентераль-не (з використанням збалансовано! сумiшi Берламш) харчування та парентеральне (з використанням сумшей амiнокислот i розчишв жирових емульсiй) живлення. 3 метою обмеження втрат азоту на 3, 5-ту, 7-му добу пащентам додатково до ентерального харчування вводили Амiноплазмаль Е 10% 250 мл (4 г азоту або 25 г бшка), Лшофундин 10% МСТ/МЛТ 250 мл (1110 кДж) та невелию об'еми глюкози 10% шд контролем рiвня глжемп.
Група III — ретроспективна, 57 хворих. 1х харчування розпочинали через 48-72 год i пiзнiше за допомогою зонда (компот з сухофруктiв, бульйон, яйця, сметана, сир, м'ясне пюре, енергетична щншсть 100 мл сумiшi приблизно 630 кДж).
Лише ентеральне харчування не може обмежити катаболiчнi процеси в ранньому посттравматичному перюд^ тому дощльно протягом гострого перiоду застосовувати поеднане харчування (ентеральне i частково парентеральне живлення) [7].
В попередньому дослщженш ми детально описали методику нутритивного забезпечення потерпших з тяжкою ЧМТ.
Ощнка тяжкосл стану хворого у гострому перiодi ЧМТ основана на визначенш ступеня порушення рiвня свiдомостi, наявностi вогнищевих невролопчних симптомiв, порушення життево важливих функцш. Групи були зiставнi за демографiчними показниками, тяжкiстю пошкодження головного мозку за ШКГ. В табл. 1 наведена характеристика видiв травматичного ушкодження в групах потерпiлих.
Вым пацiентам проведена штучна вентиляцiя легень в режимi нормовентиляцп (дихальний об'ем 6-7 мл/кг, частота дихання 16 за 1 хв, Fi О2 30-40%) протягом всього коматозного перюду. Виконано ран-ню (не шзшше 5-1 доби) трахеостомiю. Респiраторну терапш припиняли при досягненнi рiвня свщомоси за ШКГ понад 8 балiв за вiдсутностi дихально! не-достатносп.
Iнфузiйну терапiю призначали з розрахунку 35-40 мл/кг на добу з корекщею патолопчних втрат. Переважно використовували сольовi збалансованi препарати (iзотонiчний розчин натрш хлориду, роз-чин Ршгера). Для пiдтримання коло!дно-осмотичного тиску призначали препарати пдроксиетильованого
крохмалю (Рефортан, Стабiзол) та модифшовано! желатини (Гелофузин). Пащентам I i II груп протягом тривалого часу призначали церебропротектори (цераксон 2000 мг на добу).
За вщсутносл ефекту вщ шфузшно! терапп для пiдтримання середнього артерiального тиску на рiвнi не нижче 90 мм рт. ст. хворим призначали симпато-мiметики у необхщних дозах.
З метою адаптащ! до ресшратора пацiентам протягом 3-4 дiб внутрiшньовенно вводили розчин сибазону з фенташлом.
Як антибактерiальнi препарати призначали це-фалоспорини III-IV поколiння.
Побудова програми нутритивно! пiдтримки па-щента за тяжко! ЧМТ передбачае визначення добово! потреби в джерелах енергп та бiлка.
Ми керувались практичними рекомендащями ESPEN (2009), за якими за тяжко! ЧМТ протягом перших 7 дiб пащентам потрiбне енергетичне вщш-кодування не бiльше 25-30 ккал/кг за добу. Програму нутритивного забезпечення вважають задовшьною, якщо протягом першо! доби вдаеться забезпечити 25% енергетично! цiнностi вiд розраховано! потреби, до 3-! доби — 50%, до 6-! доби — 75%, на 10-ту добу — досягти 100%. Потреба в бшку у потершлих за тяжко! ЧМТ становить 1-1,5 г/кг за добу.
Для ощнки нутритивно! функцп травного каналу застосовували таю критерп: об'ем введено! харчово! сумiшi та скидання по назогастральному зонду за добу.
Починаючи з 8-! доби, добову енергопотребу (ДЕП) визначали залежно вщ основного обмшу за рiвнянням Харрiса-Бенедикта.
ДЕП протягом перших 7 дiб в групах хворих становила 2000-2500 кал.
Розчин харчово! сумiшi Берламш е iзокалорiй-ним, iзоосмолярним, енергетична щншсть 1 мл становить 1 ккал, у 100 мл розчину метиться 3,2 г бшка.
Ми ощнювали бiлково-енергетичне забезпечення на 3, 5, 7, 10-ту i 14-ту добу спостереження.
Отриманi даш опрацьованi за допомогою програм пакету Statistica 6.1. Статистичну обробку парамет-ричних критерпв здiйснювали шляхом обчислення середнього арифметичного (М), стандартного вщхи-
Таблиця 1. Характеристика виду травматичного ушкодження в групах пащенлв
Травматичне ушкодження Шльшсть спостережень в групах
I (n=59) II (n=50) III (n=57)
Тяжке забиття головного мозку 59 50 57
Вогнища забою дiаметром до 5 см 27 25 23
Вогнища забою дiаметром понад 5 см 14 15 12
Внутршньочерепна гематома епiдуральна 11 22 11
субдуральна 19 14 21
внутрiшньомозкова 8 11 12
Субарахно!дальний крововилив 31 26 25
Перелом основи черепа 24 27 19
Перелом склепшня черепа 18 20 18
Дислокацiя серединних структур менше 1 см 32 36 27
Дислокацiя серединних структур бшьше 1 см 25 22 24
ШКГ на момент госпiталiзацi!, балiв (M±m) 5,15±0,94 4,9±0,79 5,0±0,82
Оперованi 37 39 34
лення (<г), статистичну значущ^сть рiзницi показниюв визначали за t-критерiGм Ст'юдента. Для оцiнки про-гностично! значущост окремих показникiв проведений ROC-аналiз з використанням пакету PPSB.
Результати та Чх обговорення. За протоколом нутритивного забезпечення на 3-тю добу хворим I групи, яю вижили (табл. 2), вводили (656±116) мл Берламшу, II групи — на 27,8% менше — (476±47) мл (р=0,00). Щодо розраховано! добово! енергетично! потреби, це становило 28%. Об'ем сумiшi, введено! пацiGнтам III групи на 3-тю добу, був на 66,5% менше, шж хворим групи I (р=0,00) i на 53,8% менше, шж групи II (р=0,00). На 5-ту добу кiлькiсть введено! харчово! сумiшi збiльшувалась в уых пацiGнтiв у порiвняннi з попередшм етапом, проте, у хворих за шзнього початком харчування — була у 2,48 разу менша, шж в груш I, та в 2,41 разу менша, шж в груш II. Об'ем сумш^ введено! патентам III групи на 7-му добу, був на 23,6% менше, шж в груш I (р=0,00) i II (р=0,00). Енергетичне вщшкодування на 7-му добу становило 49,7% вщ необхiдного.
На 10-ту добу юльюсть введеного Берламiну хворим I i II груп та об'ем сумш^ введено! через зонд, у потершлих III групи збшьшився у порiвняннi з попереднiм етапом вщповщно на 23,7, 30 i 33%. На 14-ту добу пащенти III групи отримали менше харчово! сумш^ нiж хворi I групи — на 5% (р=0,17), II групи — на 14,4% (р=0,00). Юльюсть введено! харчово! сумiшi на 14-ту добу пацiентам II групи достовiрно (р=0,00) бiльша, шж у I групi.
Пiдсумовуючи отримаш данi, слiд вiдзначити, що реалiзацiя протоколу раннього нутритивного лiкування хворих I i II груп забезпечила бшьш повноцiнне бiлково-енергетичне вiдшкодування на вых етапах спостереження в порiвняннi з таким у пацiентiв, яких розпочинали годувати з 2—3-! доби перебування у стацюнарг
У потершлих, яю вижили, на всiх етапах спостереження залишкове добове скидання по назогас-тральному зонду не перевищувало 300 мл.
Оцшюючи юльюсть введеного Берламшу хворим групи I, яю померли (табл. 3), слщ вщзначити, що об'ем ^ вiдповiдно, енергетичне забезпечення цих потершлих були значно меншi розрахованих значень. На 3-тю добу хворим I групи введено (373±125) мл Берламшу, що становило лише 18,65% вщ необхщного, патентам II групи вводили на 22% бшьше — (455±40) мл, III групи — (150±76) мл сумшг Рiзниця мiж групами I i III (р=0,00), II i III (р=0,00) i I i II (р=0,00) достовiрна.
Залишкове скидання по назогастральному зонду у пацiентiв I групи на 1-шу добу становило (318±260) мл, що було на 20,1% бшьше, шж у потершлих II групи (р=0,01) i на 19,1% — III групи (р=0,21). Рiз-ниця показника мiж групами II i III недостовiрна, (р=0,64). На 3-тю добу тiльки у пащенпв II групи кiлькiсть застшного скидання по назогастрально-му зонду становила 64,17% вщ введеного, в I груш
— перевищувала на 52,8%, в груш III — на 266% введений об'ем.
На 5-ту добу реальне енергетичне вщшкодування становило 24,3% вщ розрахованого в I груш i 37,6%
— в II груш На наступному еташ хворим I групи вводили (573±297) мл розчину, або 28,5% вщ необхщ-ного об'ему, II групи — 50,4%, в III груш — (535±197) мл. Рiзниця мiж II i III групами (р=0,00), I i II групами (р=0,01) достовiрна. Залишкове скидання вмiсту шлунка на 7-му добу в I груш перевищувало введену юльюсть на 8,2%, в III груш — на 11%, i становило 75,8% вщ введеного в II груш Рiзниця достовiрна мiж
I i II групами (р=0,02); мiж I i III групами (р=0,62) та
II i III групами (р=0,10) — не набула достовiрностi. Щодо попереднього етапу на 10-ту добу юльюсть введеного Берламшу була бшьшою в I груш на 56,9%, в II груш — на 60,1%, в III груш — на 41,1%. Рiзниця мiж групами I i II (р=0,00), II i III (Р=0,02) достовiрна, мiж групами I i III — недостовiрна (Р=0,57). Залиш-кове скидання по назогастральному зонду на 10-ту добу становило 71% вщ введеного в I груш, 41,3%
Таблиця 2. Об'ем введених харчових сумшей та добове резидуальне скидання у пащенпв, яю вижили
Доба спостереження Шльк1сть су]шш1 в групах пащент1в, мл (М±ст)
I II III
об'ем скидання об'ем скидання об'ем скидання
1-ша 160±49 200±104 155±40 238±75 — 227±129
3-тя 656±116 214±73 476±47 246±90 257±70 296±118
5-та 1020±95 236±54 990±58 227±75 411±163 285±84
7-ма 1185±197 268±125 1117±208 273±92 857±298 297±121
10-та 1553±139 207±106 1607±113 263±141 1271±192 297±97
14-та 1701±182 192±126 1876±156 214±113 1618±192 296±128
Таблиця 3. Об'ем введеного Берламшу та скидання по назогастральному зонду у хворих, яю померли
Доба спостереження Шльк1сть сум!ш! в групах пащенэтв, мл (М±ст)
I II III
об'ем скидання об'ем скидання об'ем скидання
1-ша 75±12 318±260 101±34 382±87 — 379±187
3-тя 373±125 570±398 455±40 292±135 150±76 550±253
5-та 489±115 275±151 596±97 350±110 370±120 310±92
7-ма 573±297 620±408 800±114 455±117 535±197 589±327
10-та 899±386 640±384 1281±150 567±133 1000±393 831±460
14-та 1371±267 935±348 1479±132 712±136 1380±340 715±226
— в II груш, 83,1% — в III груш Достовiрна рiзниця виявлена лише мiж групами II i III (р=0,04).
На 14-ту добу кiлькiсть введеного Берламшу була меншою вiд добово! енергетично! потреби — 44,4% в I груш i 63,7% в II груш. Вщмшносл мiж групами I i III (р=0,97), II i III (Р=0,45) та I i II (Р=0,41) не-достовiрнi.
Слiд зазначити, що скидання по назогастрально-му зонду за добу на 3-тю i 7-му добу перевищувало введену кiлькiсть Берламiну, на 10-ту i 14-ту добу
— становило вщповщно 71,2 i 68,1% вщ введеного пацiентам.
Отриманi результати свщчать, що у пацiентiв, якi померли, протягом всього перюду перебування у вщдшенш штенсивно! терапп зберiгалися порушення моторно-евакуаторно! функцп травного каналу, що значно обмежувало проведення нутритивно! терапп. У хворих усiх груп, якi померли на раннiх етапах, залишкове скидання вмiсту шлунка перевищувало 350 мл за добу.
У хворих з фатальними наслщками на вых етапах спостереження юльюсть введеного Берламшу ^ вiдповiдно, енергетичне вщшкодування, були значно меншими за добову енергетичну потребу, а залиш-кове скидання по назогастральному зонду за добу перевищувало 50% вщ введеного.
Ми порiвняли бiлкове забезпечення у пащенив I i II груп.
При порiвняннi кiлькостi введеного бшка па-цiентам I групи, яю вижили та тих, яю померли (табл. 4), виявленi суттевi розбiжностi. На 3-тю добу бшкове забезпечення потерпiлих, якi вижили, було на 70,5% бшьшим, нiж тих, яю померли (р=0,00). На 3-тю i 4-ту добу кiлькiсть бшка, введеного хворим, якi померли, була на 31,7 i 44% меншою в порiвняннi з такою у пащенлв, якi вижили (р<0,05). Бшкове забезпечення пацiентiв, якi вижили, на 6-ту добу було на 44,3% бшьшим (р=0,00); на 7-му добу хворим, яю вижили, вводили на 64,2% бшка бшьше, шж тим, якi померли (р=0,00). Бшкове забезпечення потершлих, якi померли, на 8-му i 9-ту добу було на 38,4 i 38,1% менше, шж тих, якi вижили (р=0,00); на 10-ту добу — на 39,23% (р=0,00). Пацiенти I групи, яю вижили, на 14-ту добу отримали (61,02±6,4) г, II групи — (63,45±6,87) г бiлка (р=0,13).
3а рахунок компонентiв парентерального жив-лення (введення 4 г азоту, що еквiвалентно 25 г бшка)
забезпечення пащенив II групи було бшьшим на 3, 5, 7-му i 10-ту добу.
Достовiрна рiзниця мiж кiлькiстю бiлка у хворих I i II груп, яю вижили, у 1-шу, на 2, 4, 6, 8-му i 9-ту добу не встановлена (р>0,05). На 4-ту добу хворi II групи, яю вижили, отримали на 38% бшка бшьше, шж тi, яю померли (р=0,00).
Вiдшкодування бiлка у пащенлв II групи, якi померли, на 10-ту добу було на 9% меншим в порiв-нянш з таким у хворих, яю вижили (р>0,05). На 14-ту добу спостереження рiзниця кiлькостi бiлка, введеного хворим, яю вижили, i тим, що померли, становила 26,6%, (р=0,00).
Аналiз результатiв свiдчить про наявшсть тривало! нутритивно! дисфункцп (недостатностi) у хворих, яю померли, неможливiсть реалiзацil протоколу ентерального харчування. Хворi вмирали на тлi тривалого катаболiчного процесу.
При порiвняннi бiлкового забезпечення хворих, яю померли, i тих, яю вижили, за поеднаного харчування встановлено меншу рiзницю на 3, 7-му i 10-ту добу, що досягали шляхом введення компоненив парентерального живлення.
Оцшюючи ефективнiсть нутритивного забезпечення в групах хворих, яю померли, пащенив вияв-лено, що юльюсть введено! збалансовано! сумiшi на вых етапах спостереження була достовiрно меншою, шж у хворих, якi вижили.
При порiвняннi об'ему введено! збалансовано! харчово! сумiшi потерпiлим з ЧМТ встановлено чику залежнiсть вiд вираженосл синдрому гастроштести-нально! недостатностi, який, в свою чергу, спричи-нений тяжюстю первинного ушкодження структур центрально! нервово! системи.
Реалiзацiя протоколу раннього нутритивного забезпечення потерпших за тяжко! ЧМТ сприяла поступовому, щодобовому збшьшенню бшково-енер-гетичного вiдшкодування в групах пащенив, якi вижили, та тих, що померли. На 14-ту добу бшкове забезпечення хворих I групи, яю вижили, становило в перерахунку (0,85±0,11) г/кг, II групи — (0,86±0,1) г/кг (р=0,35). У пащенив, яю померли у строки до 2 тиж перебування у вщдшенш анестезюлогп, на 14-ту добу бшкове вщшкодування (0,64±0,13) г/кг в I груш i (0,68±0,06) г/кг — в II групi (р>0,05).
Результати та Чх обговорення. На основi уза-гальнення отриманих даних проведений ROC-аналiз,
Таблиця 4. Кiлькiсть введеного бшка патентам I та II груп
Доба спостереження Об'ем Гмлка в групах пащент1в, г за добу (М±ст)
I II
як вижили як! померли як1 вижили як! померли
1-ша 5,17±0,32 4,95±0,21 5,4±0,8 4,62±0,1
2-га 14,04±3,64 7,91±2,26 14,13±2,01 8,11±4,67
3-тя 20,8±3,9 12,2±4,19 40,05±1,61 37,4±1,07
4-та 23,53±4,28 16,05±6,19 24,52±3,1 14,97±7,8
5-та 32,82±5,14 17,82±4,89 55,42±4,12 39,52±5,26
6-та 35,74±4,13 19,9±6,78 36,27±3,92 21,6±4,84
7-ма 37,6±6,61 22,9±10,4 59,15±7,01 50,38±9,8
8-ма 41,24±4,91 25,37±7,93 43,73±7,24 24,67±5,37
9-та 45,82±4,15 28,36±7,01 44,7±7,22 31,55±7,28
10-та 49,8±6,5 30,7±12,4 61,3±10,7 57,39±13,23
14-та 61,02±6,4 46,6±9,7 63,45±6,87 50,13±4,43
виявлеш межi дiагностичного розподiлу прогностич-но сприятливих i несприятливих значень показниюв nepe6iry раннього посттравматичного перюду у па-цiGнтiв за тяжко! ЧМТ.
Такими показниками в нашому дослщженш були резидуальне скидання вм^ту шлунка на 3-тю добу та об'ем Берламiну, введеного на 3-тю добу. Про-гностично несприятливими ознаками були наступш значення:
- залишкове скидання понад 350 мл за добу; чутлив^ть (Se) цього тесту 100%, специфiчнiсть (Sp) 100%, дiагностична цiннiсть дуже хороша;
- юльюсть Берламшу, введеного за протоколом нутритивного забезпечення, на 3-тю добу менше 500 мл; чутлив^ть (Se) — 76%, специфiчнiсть (Sp) — 88,23%, дiагностична цшшсть хороша.
В табл. 5 наведеш ускладнення в групах потер-пiлих на етапах спостереження.
Основними причинами смерл в раннi строки були набряк-набухання головного мозку, вклинювання довгастого мозку у великий потиличний отвiр.
До раншх екстрацеребральних ускладнень належать виникнення клШчно значущо! кровотечi з стресових виразок травного каналу.
Гостра гастродуоденальна кровотеча, джерелом яко! були стресовi виразки, виявлена у 5 (8,78%) пащенив III групи. За даними ендоскошчного до-слiдження ураження слизово! оболонки шлунка ви-разкового генезу виявлеш в 1 пащента, ампули два-надцятипало! кишки — у 4. Виразки були дiаметром вщ 0,5 до 1,4 см, округло! форми, з рiвними краями. Особлив^тю виразок е вiдсутнiсть репаративних процеыв, незалежно вiд тривалостi !х ^нування. У хворих I та II груп таких ускладнень не було.
Пневмонiя, пiдтверджена результатами рентге-нологiчного дослiдження, в III груш, виявлена у 21 (36,84%) хворого на 7—10-ту добу, незалежно вщ вiку хворого i тривалостi проведення штучно! вентиляцп легень.
Вентилятор-асоцiйована пневмонiя в I груш виявлена в 11 (18,64%) хворих, в II груш — у 9 (18%) (p=0,94).
За результатами санацшно! бронхоскопп запаль-ний процес у верхшх дихальних шляхах у хворих I та II груп обмежений ендобронхиом. В I груш
гншний бронхгг дiагностований у 14 (23,7%) хворих, у II груш — у 12 (24%), у III груш — у 24 (42,1%). КлШчний стан, що вщповщав би критерiям гострого ушкодження чи ресшраторного дистрес-синдрому, не спостер^али.
Зменшення частоти виникнення вентилятор-асоцiйованоï пневмонiï зумовлене виконанням ранньо! трахеостомiï, рацiональним призначенням антибютиюв з визначенням виду мiкрофлори та ïï чутливостi, використанням змiнноï латерально! позицiï пацiентiв.
Тяжка ЧМТ спричиняе порушення дiяльностi ор-ганiв i систем вщ дисфункцiï до неспроможноси. Ми простежили структуру формування органних пору-шень у потерпiлих за тяжко! ЧМТ залежно вiд схеми нутритивного забезпечення за клшшо-лабораторною характеристикою стадшноси органних ушкоджень (класифiкацiя А.Л. Костюченка та спiвавт., 1998).
На 28-му добу спостереження у 9 (15,24%) хворих I групи, 6 (12%) — II групи та 17 (29,82%) — III групи виявлеш клшшо-лабораторш порушення вщповщали критерiям органно! дисфункцп.
Частота виявлення в групах гншно-запальних ускладнень не рiзнилася. Шсля 14-Ï доби спостереження у 2 (3,39%) потерпших I групи дiагностований менiнгiт, у 3 (5,26%) хворих III групи — абсцес мозку (p>0,05). Нутритивна недостатшсть I—II ступеня за даними лабораторних i соматометричних дослщжень виявлена у 8 (13,56%) хворих I групи, у 5 (10%) — II групи i у 13 (22,8%) — III групи. Трофiчнi розлади шюри у виглядi пролежней спостер^али в уых дослщжуваних групах, проте, часише — у хворих III групи.
На rai коматозного стану один хворий III групи помер вщ тромбоемболп легенево! артерп на 11-ту добу.
При розподiлi результатiв лшування пацiентiв за ШКГ (табл. 6) не виявлена достовiрна рiзниця мiж групами, проте, при застосуваннi раннього ентераль-ного i поеднаного харчування юльюсть потерпших, у яких виявлеш помiрно виражеш функцiональнi розлади, була бшьша, нiж у III груш.
Летальшсть в I групi при застосуванш в комп-лексi штенсивно1 терапiï програми раннього енте-рального харчування протягом 7 дiб становила 16,9%
Таблиця 5. Ускладнення в групах потерпших на етапах спостереження
К1льк1сть спостережень в трупах
Ускладнення I II III
абс. % абс. % абс. %
1-7-ма доба
Гастродуоденальна кровотеча — — — — 5 8,78
Ендобронхи 14 23,7 12 24 24 42,1
7-10-та доба
Меншпт, абсцес мозку 2 3,39 — — 3 5,26
Вентилятор-асоцшована пневмонiя 11 18,64 9 18 21 36,84
14-28-ма доба
Трофiчнi розлади 9 15,24 8 16 16 28,07
Нутритивна недостатнiсть на 28-му добу 8 13,56 5 10 13 22,8
Полюрганна дисфункцiя 9 15,24 6 12 17 29,82
Юльюсть ускладнень на 1 хворого 0,91 0,8 1,73
Таблиця 6. Розподш результаив лшування пащенлв за ШКГ
Величина показника в трупах
Показник I II III
абс. % абс. % абс. %
Незначний невролопчний дефект 4 6,78 4 8 3 5,2
Помiрнi функцюнальш розлади 15 25,42 15 30 9 15,7
Тяжю функцюнальш розлади 15 25,42 12 24 18 31,6
Летальшсть 25 42,38 19 38 27 47,3
(померли 10 хворих). Протягом наступного тижня в цш груш померли ще 9 хворих (летальшсть 32,9%); на 21-шу добу — 37,2%, в перюд мiж 2-м i 3-м тиж-нем — померли 3 хворих. На 28-му добу летальшсть становила 40,68%; шсля 3-го тижня померли 2 по-тершлих.
Летальнiсть в II груш на 7-му добу становила 14% (померли 7 хворих); протягом наступного тижня померли ще 7 потерпших; в перюд мiж 2-м i 3-м тижнем
— 3 хворих (летальшсть 34%); на 28-му добу — ще 2 потершлих (летальшсть 38%). При подальшому спостереженш в цш груш решта пащенлв живi.
Летальнiсть у III груш протягом 7 дiб становила 19,3% (померли 11 хворих); на 14-ту добу — 31,58% (протягом 2-го тижня лшування померли ще 7 потершлих); протягом наступних 7 дiб — ще 2 хворих (на 21-шу добу летальшсть 35,09%). До 28-1 доби летальшсть в груш з шзшм початком ентерального зондового харчування склала 38,6% (в перюд мiж 3-м i 4-м тижнем спостереження померли ще 2 патента). Шсля 28-1 доби спостереження померли 5 пащенлв.
Достовiрнi вщмшносл летальносл на етапах спостереження не виявлеш (р>0,5).
Раннiй початок нутритивно! терапп у потершлих за тяжко! ЧМТ дозволив зменшити ризик виникнення стресово! гастродуоденально! кровотечi на 8,78% (р=0,02), вентилятор-асоцiйовано! пнев-монi! — на 18,48 (р=0,01), ендобронхiту — на 19,3% (р=0,02), iнфекцiйних iнтракранiальних ускладнень
— на 3,34% (р=0,07), нутритивно! недостатностi — на 10,9% (р=0,05), полiорганно! недостатносл — на 16,1% (р=0,01), трофiчних розладiв — на 12,96% (р=0,05). Частота ускладнень на одного хворого зменшилась в 1,9 разу в порiвняннi з такою у потерпiлих III групи. Ранне призначення ентерального i поедна-ного харчування сприяло достовiрному зменшенню тривалостi проведення штучно! вентиляцп легень
— на 36,27 год (р=0,05), лiкування у стацiонарi — на 68,5 год (р=0,01).
За результатами дослщження зменшення летальносл на 7% (р=0,43) не дае змогу зробити висновок про вплив раннього нутритивного забезпечення на цей показник за тяжко! ЧМТ. Проте, ми вщзначили в I груш достовiрне зменшення летальносл шсля 28-! доби спостереження на 8,56% (р=0,01). На момент виписування за ШКГ також не виявлено впливу раннього нутритивного лшування на частоту тяжких функцюнальних розладiв в порiвняннi з такою за шзнього початку харчування (р=0,34).
Висновки. 1. Синдром гiперкатаболiзму-гiпер-метаболiзму як наслiдок активацi! реакцiй нейроен-
докринно! системи, спостерiгають в ycix потерпiлих за тяжкого травматичного пошкодження головного мозку. Без адекватно! нутритивно! шдтримки хворi недоотримують 50-60% необхщного енергетичного забезпечення. Бiлково-енергетичний дефiцит тривае до 14 дiб i довше, незалежно вiд наслiдкiв травми. В ранньому посттравматичному перiодi пацiенти вмирають на тлi синдрому гiперкатаболiзму-гiпер-метаболiзму. Бiлково-енергетичне вiдшкодування у пацiентiв, яю померли, достовiрно менше, нiж у тих, яю вижили.
2. Прогностично несприятливими маркерами тяжкого переб^у катаболiчно! реакцi! у пацiентiв за тяжко! ЧМТ е наступш клiнiчнi показники:
• залишковий об'ем вм^ту шлунка бшьше 350 мл на добу;
• об'ем введеного Берламшу на 3-тю добу менше 500 мл.
3. Реалiзацiя протоколу раннього нутритивного забезпечення дозволила зменшити частоту усклад-нень в одного хворого в 1,9 разу в порiвняннi з такою за шзнього початку харчування, вiрогiднiсть летального наслщку в шзньому перiодi на 8,56% (p=0,01).
4. Раннш початок нутритивно! терапi! сприяе зниженню пiзньо! летальностi, зумовлено! гншно-запальними ускладненнями, що виникають на rai бiлково-енергетично! недостатностi.
Список лггератури
1. Попова Т.С. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях / Т.С. Попова, А.Е. Шестопалов, Т.Ш. Тамазашвили. — М.: Медицина, 2002. — 319 с.
2. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию; под ред. И.Е. Хорошилова. — СПб., 2000. — 376 с.
3. Metabolic changes in the course of severe acute brain damage / W. Haider, F. Lackner, W. Schlick [et al.] // Intens. Care Med. — 1975. — V.1. — P.19-26.
4. M&abolisme 6nerg&ique et traumatisme cränioc6ribral. Energy metabolism following head injury / R.L. Chiolero, D. Thorin, Y. Schutz [et al.] // Ann. Franf. d'Anesth. Ranim. — 1990. — V.9. — Р.167-175.
5. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury / S.J. Taylor, S.B. Fettes, C. Jewkes [et al.] // Crit. Care Med. — 1999. — V.27. — P.2525-2531.
6. Metabolism and nutrition in patients with moderate and severe traumatic brain injury: A systematic review / K. Krakau, M. Omne-Pontin, T. Karlsson [et al.] // Brain Injury. — 2006. — V.20. — P.345-367.
7. Раннее неполное парентеральное питание в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.И. Черний, Г.А. Городник, Т.В. Островая [и др.] // Ыль, знеболювання i штенсив. терашя. — 2006. — №2. — С.59-65.
Одержано 06.11.10
Фрончко В.П., 1ванюшко В.Л., 1ванюшко О.В.
Ефектившсть нутритивного забезпечення в гострому перюд1 тяжко"! черепно-мозково! травми
Львiвський нацiональний медичний унiверситет iMeHi Данила Галицького, Луцька м^ька клШчна лiкарня Представленi результати застосування схем раннього ентерального харчування i парентерального живлення в гiперметаболiчнiй фазi у 166 потерпiлих з тяжкою ЧМТ. У пащенлв, яким проводили ранне парентеральне живлення з використанням сумшей амшокислот i жирових емульсш та ентеральне харчування з застосуванням харчово! сумiшi Берламiн, метаболiчний стрес менш виражений, швидше покращувались невролопчний стан i показники гомеостазу.
Ключов1 слова: черепно-мозкова травма, гiперметаболiзм, гiперкатаболiзм, ранне ентеральне харчування, ранне парентеральне живлення, сумш амтокислот, жирова емульЫя.
Фрончко В.П., Иванюшко В.Л., Иванюшко Е.В.
Эффективность нутритивной поддержки в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Луцкая городская клиническая больница Представлены результаты применения схем раннего энтерального и парентерального питания в гиперметаболической фазе у 166 пострадавших с тяжелой ЧМТ. У пациентов, которым проводили раннее парентеральное питание с применением смесей аминокислот и жировых эмульсий, а также энтеральное питание с использованием пищевой смеси Берламин, метаболический стресс мене выражен, быстрее улучшались неврологическое состояние и показатели гомеостаза.
Ключевые слова: черепно-мозговая травма, гиперметаболизм, гиперкатаболизм, раннее энтеральное питание, раннее парентеральное питание, смесь аминокислот, жировая эмульсия.
Fronchko V.P., Ivanyushko V.L., Ivanyushko E.V.
Efficiency of nutrition support in acute period of severe cranio-cerebral trauma
Lvov National Medical University named after Danylo Galytsky, Lutsk city clinical hospital The results of schemes application of early enteral and parenteral nutrition in hypermetabolic stage in 166 patients with severe cranio-cerebral trauma are presented. The patients, who received early parenteral nutrition — amino-acid mixtures and lipid emulsions, enteral — Berlamin mixture showed less metabolic stress, earlier neurological recovery and homeostatic indexes normalization.
Key words: cranio-cerebral trauma, hypermetabolism, hypercatabolism, early enteral and parenteral nutrition, amino-acid mixture, lipid emulsion.
