CC BY
29
Орипнальш дозддження
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕВ1ДКЛАДНИХ СТАН1В
УДК 616.24-008.4-036.11-053.2-06:616.15-07:546.18 DOI: 10.22141/2224-0586.7.102.2019.180360
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на
Порушення вмгсту фосфору в сироватц KpoBi критично хворих д^ей i3 гострою дихальною
■ ш W
недостатнiстю: проспективне обсервацмне когортне дослiдження
Резюме. Актуальтсть. Тяжка гiпофосфатемiя призводить до загрожуючих життю порушень. Даних про те, як впливае гiпофосфатемiя на KÎH^ei результатилкування дтей i3 гострою дихальною недостаттстю, до сьогодт залишаеться мало. Метою даного дослiдження було встановити поширетсть, причини та факториризику гпофосфатеми в дтей i3 гострою дихальною недостаттстю. Матерiали та методи. 1з травня 2018р. по травень 2019р. нами проведено проспективне когортне одноцентрове долдження на клжчнт базi кафедри анестезюлоги та штенсивно1 терапи Львiвського нащонального медичного утверситету iменi Данила Галицького вддлення анестезюлоги з лiжками штенсивно1 терапи КНП «Львiвська обласна дитяча клшчна лкарня «ОХМАТДИТ») серед nацiенmiв вком вiд 1 мк. до 3 ротв. Рiвень фосфору сироватки кровi оцтювали в 1-шу (d), 3-тю (d), 5-ту (d), 7-му та 9-ту добу (d7 та d). Knim4m дат, що публкуються в данш стат-mi, е частиною резульmаmiв клшчного дослiдження «Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study» (ISRCTN84734652; https://doi.org/10.n86/ISRCTN84734652). Упродовж часу долдження у вiддiлення були nрийняmi 57 nацiенmiв iз гострою дихальною недостаттстю, у 4 iз них рiвень фосфору не монторували. Таким чином, до долдження були включет 53 пащен-ти. Результати. Причинами гостро1 дихально1 недосmаmносmi в дтей були: гостра серцева недо-статтсть — 2 пащенти (3,8 %), сепсис — 5хворих (9,4 %), септичний шок — 10 хворих (18,9 %), енцефалоnаmiя — 4 пащенти (7,5 %), пневмотя — 36 хворих (67,9 %о), гострий обструктивний бронхim/бронхiолim/бронхiальна астма — 6 nацiенmiв (11,3 %о), бронхолегенева дисnлазiя — 2 пац-енти (3,8 %). Ми розподыили вах nацiенmiв на групи вiдnовiдно до рiвня фосфору при надходжент. Уnацiенmiв iз нормофосфаmемiею при надходжент на лкування (n = 6) рiвень фосфору поступово знижувався i на 3-й день становив 0,9ммоль/л, на 5-й — 0,75ммоль/л та на 7-й та 9-й дт — 0,72 i 0,65 ммоль/л вiдnовiдно. Уnацiенmiв iзлегкою гinофосфаmемiею при надходжент налкування (n = 31; рiвень фосфору — 0,68 ± 0,09 ммоль/л), на етапах долдження d3 та d5 рiвень фосфору становив 0,42± 0,05та 0,40± 0,07 ммоль/л вiдnовiдно, а до етапу d7досягав тяжко1 гтофосфатеми i становив 0,30 ± 0,04ммоль/л; на етат d9 дещо збыьшувався до 0,38± 0,08ммоль/л. У nацiенmiв iз тяжкою гinофосфаmемiею при надходжент на лкування (n = 16;рiвень фосфору — 0,22 ± 0,04ммоль/л), на етат d3рiвень фосфору незначно збыьшувався до 0,28± 0,03ммоль/л, на етапах долдження d5, d7 i d9 залишався практично незмтенним. Висновки. Частота виявлення гшофосфатеми в дтей iз гострою дихальною недостаттстю при надходжент на лкування становила 88,7%, а на 5-й день лкування — 100 %. Причинами гшофосфатеми в дант когорmi nацiенmiв було поеднання рiзних механiзмiв: nерехiд фосфору в клтини вна^док рестраторного алкалозу та меmаболiчного ацидозу при сепсиа, використання беmа-адреномiмеmикiв та корmикосmероïдiв, рефiдинг-синдром, а також неможливсть забезпечити корекщю гinофосфаmемiïпри ентеральному харчувант. Ключовi слова: гinофосфаmемiя; гостра дихальна недостаттсть; дти
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденцГГ: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивно'Г терапи, Львiвський нацюнальний медичний ушверситет ii^i Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраГна; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
For correspondence: Olha Filyk, PhD., Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua
Вступ
У пацieнтiв вiддiлення штенсивно! терапп (BIT) часто наявнi електролига порушення. Гшофосфа-темiя е одним i3 найчастiших порушень. Частота ii виявлення коливаеться вiд 42 % у 1-й день л1ку-вання до 62 % на 7-му добу [1]. 45 % з ус1х випадк1в гшофосфатемп трапляються в пащенпв BIT.
Тяжка гiпофосфатемiя може призвести до ускладнень та часто залишаеться нерозпiзнаною в таких хворих [3]. Проте остаточно не встановлено, чи призведе корекцiя рiвня фосфору до статистич-но значимого покращення резyльтатiв лiкyвання в критично хворих дггей. З iншого боку, вщомо, що дiти з гiпофосфатемiею довше перебувають у BIT та в лжарш загалом. Контроверсiйним залишаеться питання чи е зв'язок мгж гiпофосфатемiею та тяж-кiстю захворювання [2], гiпофосфатемiею i леталь-нiстю в критично хворих пащенпв iз дихальною недостатнiстю та чи впливае гiпофосфатемiя на тривалiсть штучно! вентиляцп легень (ШВЛ) [1, 2].
На сьогодш бiльшiсть дослiджень щодо гшо-фосфатем!! присвячена дорослим пацiентам та пи-танням корекцГ! гшофосфатемп в дггей, якi потре-бують парентерального харчування або дiалiзних технологiй, проте ця проблема е недостатньо ви-вченою в шших груп дiтей, що л1куються у BIT [1].
З огляду на припущення, що ппофосфатемш е по-ширеним та часто недостатньо дагностованим пору-шенням у критично хворих дггей, метою даного досл1-дження було вивчити поширешсть та ймов1рн1 причини i фактори ризику виникнення гiпофосфатемii в дггей.
Mатерiали та методи
З травня 2018 р. по травень 2019 р. ми провели проспективне когортне одноцентрове дослщження на клш1чнш баз! кафедри анестезюлогп та штен-
сивно'! терапп Льв1вського нацiонального медич-ного ушверситету iменi Данила Галицького (вщщ-лення анестезюлогп з лiжками штенсивно! терапп КНП «Льв1вська обласна дитяча клшчна лiкарня «ОХМАТДИТ») серед пащенкв в1ком вщ 1 м1с. до 3 роюв. Протокол висновку бюетично! комюп Льв1в-ського нацiонального медичного ушверситету Тмеш Данила Галицького № 1 вщ 30.01.2018 року. Клш1ч-н1 данi, що пу6л1куються в цгй стагтi, е частиною результапв кл1н1чного дослщження «Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study» (ISRCTN84734652; https://doi.org/10.1186/ ISRCTN84734652).
Критергями включення в дослщження були: в1к 1 м1с. — 3 роки, кл1н1чн1 та лабораторш озна-ки гостро! дихальною недостатност1 (незалежно вщ i! причини), що потребувала проведення швазив-но! конвекцшно! ШВЛ (через штубацшну трубку). Критергями виключення з досл1дження були: вщмо-ва законних представник1в пашента брати участь у дослщженш, повторне надходження пац1ента у BIT (пашенти могли бути включен! в дослщження лише один раз), терм1нальний стан пашента при над-ходженн1, що впродовж одше! доби зак1нчився летально. Р1вень фосфору сироватки кров1 оц1нювали в 1-шу (dj), 3-тю (d3), 5-ту (d5), 7-му та 9-ту добу (d7 та d9). Р1вень фосфору сироватки кров1 визначали спектрофотометрично вщповщно до шструкци для реагенпв.
Статистично обробку результат1в дослщження проводили за допомогою MS Exсel 2017 !з розрахунком се-реднього значення, стандартного вщхилення, медГани.
Bключення пац1ент1в у досл1дження (рис. 1) в1дбувалося так: упродовж часу дослвдження
Рисунок 1. Схема надходження пац/енлв '¡з гострою дихальною недостатнстю на лкування
та IX рух впродовж досл '1дження
т
у вiддiлення було прийнято 57 пащенпв iз гострою дихальною недостатнiстю, у 4 iз них рiвень фосфору не монiторували. Таким чином, до до-слiдження були включен 53 пацieнти. З них гь пофосфатемiю при надходженнi на лжування виявили в 47 дггей, нормальний рiвень фосфору був лише у 6 пащенлв. Не виявлено пащенлв iз гiперфосфатемieю.
Результати
Основними причинами гостро! дихально! не-достатност в дiтей, включених у дослщження, були: гостра серцева недостатнiсть — 2 пащенти (3,8 % ввд загально! кiлькостi пацiентiв у досль дженнi), сепсис — 5 пащенпв (9,4 % вiдповiдно), септичний шок — 10 пащенпв (18,9 %), енце-фалопатiя — 4 пащенти (7,5 %), пневмошя — 36 пащенлв (67,9 %), гострий обструктивний брон-хiт/бронхiолiт/бронхiальна астма — 6 пащенпв (11,3 %), бронхолегенева дисплазiя — 2 пацiенти (3,8 %) (табл. 1). Середнш вiк пащенлв був 9,2 ± ± 6,5 мгс. До дослiдження увiйшли 28 хлопчиюв та 25 дiвчаток. 1ндекс маси тiла пацiентiв становив 12,8 ± 2,5 кг/м2.
Ми проаналiзували динамiку рiвня фосфору в пащенлв iз гострою дихальною недостатнiстю та гiпофосфатемiею рiзного ступеня вираженостi, а також включили тих пащенпв, у яких не було виявлено порушень рiвня фосфору при надходженш на лiкування, проте в подальшому розвивалася п-пофосфатемiя (рис. 2).
У пащенлв (п = 6), яю при надходженнi на лжування мали нормальний рiвень фосфору (1,1 ммоль/л), спостерпалося його знижен-
ня впродовж перших 5 дшв лiкування у В1Т. Ми верифжували в них розвиток гшофосфа-темГ! легкого ступеня (на eTani d3 медiана рiвня фосфору становила 0,9 ммоль/л, на етат d5 — 0,75 ммоль/л, на етапах d7 та d9 — 0,72 та 0,65 ммоль/л вщповвдно).
Серед дггей, якi при нaдходжeннi на лжування мали ппофосфатемш легкого ступеня вираженос-т (n = 31; рГвень фосфору — 0,68 ± 0,09 ммоль/л), рГвень фосфору на етапах d3 та d5 знижувався до 0,42 ± 0,05 та 0,40 ± 0,07 ммоль/л вщповщно, на етат дослщження d7 знижувався до ступеня тяжко! гшофосфатемГ! i становив 0,30 ± 0,04 ммоль/л, на етат дослвдження d9 дещо зростав i становив 0,38 ± 0,08 ммоль/л. 9
У пашен™ i3 тяжкою гiпофосфaтeмieю при надходженш на лГкування (n = 16, рiвeнь фосфору — 0,22 ± 0,04 ммоль/л) на етат дослщження d3 рiвeнь фосфору зростав до 0,28 ± 0,03 ммоль/л, на етапах дослвдження d5, d7 та d9 практично не змшювався i становив 0,35 ± 0,04, 0,33 ± 0,04 та 0,38 ± 0,08 ммоль/л вщповвдно.
Обговорення
Гiпофосфaтeмiя е одним i3 найчастших по-рушень, що розвиваються в критично хворих пaцiентiв. Вона потeнцiйно може призвести до ускладнень та часто залишаеться нeрозпiзнaною в таких хворих. Ведомо, що 85 % фосфору метиться в кiсткaх як гiдроксiaпaтит; 15 % фосфору мгс-титься в м'яких тканинах та лише 0,1 % — у поза-клгтиннш рщиш, i це та фрaкцiя, яку ми можемо вимГряти. ДвГ третини фосфору кровГ е оргашч-ними та одна третина — неоргашчною. Концен-
Таблиця 1. Кл'н'чна та демограф'чна характеристика досл'1джувано)' групи пащент'в
(n = 53,100 %)
Характеристика Mean ± SD (мед!ана) Дiапазон
Bík, míc. 9,2 ± 6,5 (4) 3-16
Маса тта, кг 6,8 ± 4,2 2,4-10,8
Píct, см 70,1 ± 12,8 52-84,5
1МТ, кг/м2 12,8 ± 2,5 7,2-18,8
Д iагноз при надходженнi на лiкування
n %
Гостра серцева недостатнють 2 3,8
Сепсис 5 9,4
Септичний шок 10 18,9
Нутритивний дефщит 5 9,4
Енцефалопаля 4 7,5
Пневмошя 36 67,9
Гострий обструктивний бронхТ бронхiолiт/бронхiальна астма 6 11,3
Бронхолегенева дисплазiя 2 3,8
Примтка: серед 53 пащент'в було 28 хлопчиюв та 25 двчаток; SD — стандартне в'1дхилення.
0,9
0,75 0,72
0,68 0,6b
0,42 0,4 -0,3— — ^» 0,38
0,22 0,28 0,35 0,33 0,37
Надхсщження 3-й день 5-й день 7-й день 9-й день
на лкування
в Тяжка ппофосфатемт при надхрдженнп на л1кування
Ппофосфатем1я легкого ступеня при надходженнп на лшування Ш Нормофосфатемт при надходженш на л1кування
Рисунок 2. Динамка р 'вня фосфору сироватки кров'1 в дтей '¡з гострою дихальною недостатнстю
тращя фосфору в кровi зазвичай вимiрюeться як концентрацiя фосфатiв, рiвень яких може змшю-ватися залежно ввд росту, споживання та екскрецп через нирки. Фосфор, ^м його наявност в юст-ках, е основним внутршньоклгшнним анiоном, в основному у формi фосфатiв, що вiдiграе важливу роль у метаболiзмi. У клггинах бiльшiсть фосфору наявна у формi аденозинтрифосфату, нуклешових кислот та в клггинних мембранах. Дефiцит фосфору призводить до неадекватного постачання багатих на енергш фосфатiв та, частково, пригш-чення глiцеральдегiд-3-фосфатдегiдрогенази, що вщграе ключову роль у глiколiзi. О^м того, де-фiцит фосфору знижуе рiвнi аденозинтрифосфату та 2,3-дифосфоглiцерату i призводить до змщен-ня кривоi дисощацп «кисень — гемоглобш» влiво зi зниженням вивiльнення кисню та порушенням його транспорту.
У новонароджених дiтей вмют фосфору в ор-ганiзмi становить приблизно 16 г та зростае до 600—900 г у дорослих. 80 % фосфору мютиться в юстках, 9 % — у скелетних м'язах. Порп ре-абсорбцп фосфору в нирках е вищим у дггей до 1 року порiвняно з дорослими. Затримання фосфору в органiзмi пов'язане з мiнералiзацiею кiсток, нарощенням безжировоi маси тша та на-копиченням бiлкiв. Важливо пам'ятати, що при проведенш парентерального харчування немов-лятам iдеальним буде ствввдношення мiж каль-цiем та фосфором близько 1 (вщ 0,8 до 1,2), але це ствввдношення е шшим при ентеральному харчуванш [7, 8]. У немовлят, дггей та пiдлiткiв належний рiвень надходження кальцiю, фосфору та магнш необхiдний для забезпечення оптимального росту та мiнералiзацii кiсток (сильна рекомендащя в ESPGHAN/ESPEN/ESPR/
CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition, 2018) [9].
Нормальним piBHeM фосфору сироватки кро-Bi в дорослих оаб вважають 0,81—1,45 ммоль/л (2,5—4,5 мг/дл). Ппофосфатемш залежно вщ ступеня тяжкостi подiляють на легку — 0,65— 0,81 ммоль/л (2—2,5 мг/дл), середньо! тяжкостi — 0,32—0,65 ммоль/л (1—2 мг/дл) та тяжку — менше 0,32 ммоль/л (менше 1 мг/дл). Легка та середньо! тяжкост гiпофосфатемiя зазвичай е безсимптом-ною, тодi як при тяжкш гшофосфатемп рiвень ле-тальностi пащенпв зростае в 4 рази. Приблизно 5 % з уих госпiталiзованих пацiентiв мають гшо-фосфатемiю, тодi як серед популяцп пацiентiв В1Т цей показник зростае до 40 %.
Крiм того, потрiбно звертати увагу на межi нормальних значень кожно! лабораторп для новонароджених дггей, особливо для недоношених. Нижня межа референтних значень е вищою в недоношених дией (1,6 ммоль/л; 5 мг/дл) пор1вняно з дорослими (1 ммоль/л; 3 мг/дл). Якщо ж лабора-торГя використовуе референтш значення для дорослих, то це може призвести до недоощнювання гшофосфатемп в немовлят [9].
Гшофосфатемш верифжують у 34 % пащеш1в тсля планових кардiохiрургiчних операцiй. Критично висока частота гшофосфатемп вiдмiчаеться тсля великих операцiй на печшць Так, практично у вах пацiентiв упродовж першого тижня тсля операцп розвиваеться гiпофосфатемiя. З шшого боку, у ретроспективному дослiдженнi, куди увь йшли 2390 пацiентiв, установлено, що гшерфос-фатемiя е предиктором р1вня летальностi, а гшо-фосфатемiя не була асоцiйована з летальшстю [4].
Гiпофосфатемiя може бути дiагностичним маркером рефiдинг-синдрому, що на додаток вклю-
чае поеднання низького рГвня магнш та калш. За вщсутносп корекцГ! гшофосфатемп перебп захво-рювання ускладнюеться гастроштестинальними, легеневими та серцево-судинними порушеннями. 1ншГ його симптоми включають: порушення балансу рвдини та натрш, дефщит памшу та змши рГвня загального бГлка, метаболГзму глюкози та жирГв, шсулшорезистентшсть. Рефвдинг-синдром можна верифжувати як на основГ лише змш рГвня електролтв, так i при врахуванш його клшГчних проявГв. НайбГльш часто вживане визначення ба-зуеться на гшофосфатемп, лабораторних маркерах рГвня фосфору вед 0,32 до 1 ммоль/л або зни-женш вед початкового показника на 30 % або на бГльше як 0,16 ммоль/л [5].
Зазначають, що в критично хворих пащеплв частота виявлення рефвдинг-синдрому значно ввдрГзняеться залежно вед того, яю дГагностичш критерГ! для його виявлення використовують, проте в гетерогеннш грут усГх госшталГзовашх пащенпв (у В1Т та в шшГх ввддшеннях лжарш) його частота коливаеться вед 0 до 80 %, якщо ви-користовувати бГльш широш критерГ! дГагности-ки та верифжувати його впродовж перших 72 год тсля початку нутритивно! тдтримки. НайбГльш типовими критерГями для встановлення дГагнозу рефвдинг-синдрому е порушення рГвня електролтв плазми кровГ та периферичш набряки, що розвиваються гостро, чи рщинне перевантаження в поеднанш з дисфункщею систем оргашв. Ввд-поввдно до цього визначення рефвдинг-синдром зустрГчаеться у 2 % гостталГзованих пащеплв [6]. У критично хворих пащеплв найчастше для дГагностики рефщинг-синдрому використовують таю критерГ!, як порушення рГвня електролтв (в основному фосфору) упродовж 72 год тсля початку харчування, що не пов'язано з шшими причинами. Частота виявлення рефвдинг-гшо-фосфатемГ! в пащеплв у критичному сташ стано-вить 34-52 % [6].
Якщо зосередити увагу на клшГчних симптомах гшофосфатемп, то вони включають порушення дихання (слабость дихальних м'язГв, що
^т
призводить до невдалого вщлучення пащеплв вГд ШВЛ), гемодинамжи (оборотна мюкардь альна дисфункщя), невролопчш (центральна та периферична нейропатГ!) та гематолопчш симптоми (анемГя, порушення функцГ! лейкоцилв та тромбоцилв). Тяжкий дефщит фосфору може шдукувати критичш клшГчш порушення, вклю-чаючи м'язову слабость, вщтермшування ввд-лучення вед ШВЛ, порушення толерантност до глюкози, нозокомГальш шфекцГ! та смерть. Де-яю публжащ! демонструють, що тяжка гшофос-фатемГя е чгтким предиктором зростання рГвня летальност при сепсисГ Проте в нещодавньому великому ретроспективному дослвдженш, про-веденому Suzuki та колегами [10], гшофосфате-мГя не була визнана незалежним фактором ризи-ку летальност для ввддшень штенсивно! терапГ! та загалом для лжарень.
Вщомо, що основними мехашзмами виникнен-ня гшофосфатемп в пашенпв В1Т е: неадекватне споживання фосфору внаслщок мальнутрицГ!/ мальабсорбцГ!, перерозподш фосфору всереди-ну клГтини та втрата фосфору з оргашзму (втрати Гз сечею при застосуванш петльових дГуретиюв, отруення медикаментами). КрГм того, особливГ потреби в донацГ! фосфору мають т пашенти, що потребують проведення парентерального харчу-вання. Належний рГвень надходження кальцш, фосфору та магнш з парентеральним харчуван-ням наведено в табл. 2 [9].
Brotfain та колегами встановлено, що пащен-ти з гшофосфатемГею мають вищий рГвень захво-рюваность У загальнш популяцГ! гостталГзова-них пащеплв частота гшофосфатемп середньо! тяжкост становить 0,43-3,1 %, а 45 % з усГх ви-падюв гшофосфатемп трапляються в пащеплв В1Т. Потенцшними факторами ризику гшофосфатемп е мальнутрищя, що зустрГчаеться у 24 % пащеплв Гз гшофосфатемГею, сепсис — у 34 %, застосування катехоламшГв — 24 % випадшв, дь уретишв — у 36 % випадшв, стеро'шв — у 76 % випадшв. Симптоми гшофосфатемп здебГльшо-го е неспецифГчними та включають виснаження
Таблиця 2. Належний р'вень надходження кальцю, фосфору та магшю при проведенн парентерального
харчування дтям [9]
BiK Ca, ммоль (мг)/кг/добу P, ммоль (мг)/кг/добу Mg, ммоль (мг)/кг/добу
Недоношеш новонароджеш впродовж перших дшв життя 0,8-2,0 (32-80) 1,0-2,0 (31-62) 0,1-0,2 (2,5-5,0)
Зростаю^ недоношеш новонароджеш 1,6-3,5 (100-140) 1,6-3,5 (77-108) Немовлята 0,2-0,3 (5,0-7,5)
0-6 Mic. (включаючи доно-шених новонароджених) 0,8-1,5 (30-60) 0,7-1,3 (20-40) 0,1-0,2 (2,4-5)
7-12 Mic. 0,5 (20) 0,5 (15) 0,15 (4)
1-18 рокiв 0,25-0,4 (10-16) 0,2-0,7 (6-22) 0,1 (2,4)
та роздратованiсть. Украй низький рiвень фосфору (менше 1 мг/дл) може призводити до бiльш серйозних проблем, таких як зниження скорот-ливо! здатностi дiафрагми, аритмп, зниження функцп мiокарда та тяжка застшна серцева не-достатнiсть [2].
Причини виникнення гшофосфатемп можна розподiлити на кшька груп. Першою з них е гшо-фосфатемiя внаслiдок внутршньоклгшнного вхо-дження фосфору.
Зростання внутрiшньоклiтинного рiвня рН стимулюе глiколiз, що, зi свого боку, збшьшуе продукцiю фосфорвмiсних промжних продуктiв, скеровуючи фосфор внутрiшньоклiтинно та змен-шуючи його концентрацiю позаклгганно. Один iз найбiльш загальних шляхiв для зростання вну-трiшньоклiтинного рН — через гшервентилящю, що спричиняе рестраторний алкалоз. Рестра-торний алкалоз спричиняе перемщення фос-фатiв внутршньокл™нно за рахунок активацп фосфофруктокiнази, що стимулюе внутршньо-клiтинний глiколiз. Глiколiз призводить до спо-живання фосфата та продукцп фосфорильованих прекурсорiв глюкози. Будь-яка причина гшер-вентиляцп (наприклад, сепсис, тривога, бшь, дiа-бетичний кетоацидоз, печшкова енцефалопатiя, отруення салщилатами, злоякiсний нейролептич-ний синдром) може призводити до гшофосфатемп. Метаболiчний ацидоз та дефщит iнсулiну мо-бiлiзують запаси внутрiшньоклiтинного фосфору, спричиняючи !х вихiд у позаклiтинне середовище та приводять до його втрат iз сечею. Катехоламь ни та агошсти бета-адренорецепторiв також сти-мулюють входження фосфору всередину клiтин. У бшьшосп випадкiв внутрiшньоклiтинного входження фосфору як причини гшофосфатемп його рiвень нормалiзуеться тодi, коли усунуто основну причину.
Гiпофосфатемiя е однiею з раншх ознак, що спостерiгаються при сепсис та септичному шоку. Бшьше того, вона е незалежним фактором ризику розвитку аритмiй та високого рiвня летальностi в пацiентiв iз сепсисом. Агресивне лiкування гшофосфатемп може значно знизити частоту виникнення аритмш та покращити прогноз для пащента [2]. Продемонстровано, що рiвень летальностi в пацiентiв iз септичним шоком та ранньою гшо-фосфатемiею i тромбоцитопенiею е вищим. окр1м того, грамнегативна iнфекцiя асощюеться з розвит-ком гшофосфатемп. В гострому перiодi сепсису основною причиною е перерозподш фосфору всередину клгган, а призводить до цього високий рь вень катехоламiнiв (адреналшу та норадреналiну), як ендогенних, так й екзогенних. Призначення глюкози та шсулшу стимулюе метаболiзм вуглево-д1в, рестраторний алкалоз шдукуе внутрштокль тинне зростання рН, що змушуе фосфор входити всередину клгган. На додаток ниркова екскрецш фосфатiв зростае внаслiдок метабол!чного ацидозу та застосування багатьох медикамента.
Гiпофосфатемiя та тромбоцитопенiя е за-гальними клiнiчними ознаками ранньо! стадп сепсису. Обидвi цi ознаки, особливо коли вони тяжк та супроводжують одна одну, нашмовiр-шше, вiдображають тяжкiсть захворювання при сепсис^ нiж мають предикторну цiннiсть щодо результатiв лiкування пацiентiв [2]. Тому в май-бутньому потрiбнi проспективш мультицентровi дослiдження, щоб краще проаналiзувати потен-цiйну клiнiчну роль гшофосфатемп та тромбо-цитопенп.
У нашому дослiдженнi 60 % пацiентiв i3 сепсисом (n = 3) та септичним шоком (n = 10) увшшли в групу тяжко! гшофосфатемп при надходженш на лжування. Очевидно, що однiею з важливих причин цих порушень був перерозподш фосфору з позаклггинного середовища у внутршньо-клiтинне. Крiм того, варто ввдзначити, що всi щ пацiенти мали нутритивний дефiцит понад 15 % щодо належно! за вжом маси тiла, !м було немож-ливо вiдновити ентеральне харчування в повно-му об'емi впродовж перших п'яти дiб (внаслiдок синдрому полюрганно! дисфункцп з гастроiн-тестинальним !! компонентом при септичному шоку, високих доз iнотропiв i/або вазопресорiв) та понад 2/3 iз них потребували призначення петльових дiуретикiв для досягнення нульового пдробалансу. Очевидно, що скоригувати дефщит фосфору без екзогенно! його донацп неможливо. На сьогодш на фармацевтичному ринку Укра!ни тимчасово ввдсутш препарати для корекцп дефь циту фосфору.
Другою значущою причиною гшофосфатемп е збшьшення екскрецп фосфору iз сечею.
Паратирео!дний гормон стимулюе нирки екс-кретувати фосфор, тому гiпофосфатемiя е ознакою первинного та вторинного гшопаратирео!дизму. Втрати фосфору зростають внаслiдок зниження активност натрiй-фосфорних транспортерiв. Нирковi втрати фосфору також трапляються при рiзкому збiльшеннi внутрiшньосудинного об'ему внаслвдок дилюцп сироваткового кальцiю, низький рiвень котрого призводить до зростання ви-вiльнення паратирео!дного гормона. Дiуретики (петльовi, тiазиднi, iнгiбiтори карбоангiдрази) впливають на здатнiсть проксимальних канальцiв до реабсорбцп фосфору, таким чином спричиняючи гшерфосфатурш та потенцiйно призводячи до гшофосфатемп.
При аналiзi поширеност використання петльових дiуретикiв у наших пащента iз гострою дихальною недостатшстю нами встановлено, що вс хворi iз септичним шоком отримували фуро-семiд щонайменше впродовж 3 дiб, всi пацiенти з гострою серцевою недостатшстю та бронхоле-геневою дисплазiею щонайменше впродовж 2 дiб отримували петльовi дiуретики, 60 % пащента iз сепсисом епiзодично 1-2-кратно отримували пет-льовi дiуретики впродовж лжування у В1Т. З них у вех пацiентiв iз гострою серцевою недостатшс-
тю (n = 2) та бронхолегеневою дисплазiею (n = 2) спостерпалася тяжка гiпофосфатемiя при надхо-дженш на лiкування.
Третьою причиною е зниження штестинально! абсорбцп фосфору.
Фосфати можуть втрачатися через шлунково-кишковий тракт при хронiчнiй дiаре!, синдромi мальабсорбцп, тяжкому блюваннi, втратах iз на-зогастрального зонда. Також фосфати можуть бути зв'язанi в просвт шлунково-кишкового тракту при застосуваннi фосфат-зв'язуючих ан-тацидiв.
Прояви мальабсорбцп серед наших пащеплв виявлялися при септичному шоку, нутритив-ному дефiцитi, тяжкш пневмонп. У пацiентiв iз пневмошею, у яких неможливо було забез-печити понад 75—80 % належного харчування, впродовж кшькох дiб лжування рiвень фосфору критично знижувався та залишався на вкрай низьких цифрах, доки не регресувала дихальна недостатнiсть.
I на завершення, гiпофосфатемiя може роз-виватися внаслщок зниження споживання фосфору з !жею. Це рiдкiсна причина, оскшьки фосфор входить до вех продуклв харчування. Джерелами фосфору е фрукти та овоч^ м'ясо та молочш продукти. Вiтамiн D посилюе аб-сорбцiю фосфору та кальщю. Багато з наших пацiентiв тд час перебування у BIT мають недостачу вiтамiну D (ввдсутшсть шсоляцп впродовж бiльш або менш тривалого промiжку часу), деяю з них мали його нестачу i до надходження у BIT, якщо !м не проводилася специфiчна про-фiлактика гiповiтамiнозу D. Недостатнш рiвень споживання фосфору в бшьшост пацiентiв на ШВЛ спостерiгаеться через те, що бiльшiсть iз них споживае менше '¿ш, а рiвень фосфору в тiй irn, що вони споживають, може бути недостат-шм. Крiм того, лiкування переважно зосеред-жене на поповненнi енергетичних потреб разом iз вiтамiнами, калiем, натрiем, хлором, а також кальщем i магнiем, тодi як поповнення дефщиту фосфору може iгноруватися.
О^м етюлогп розвитку гшофосфатемп, варто звернути увагу i на !! наслвдки. Деякi фак-тори можуть утруднювати ввдлучення пацiента вiд ШВЛ, зокрема i дисбаланс фосфору та по-рушення, що виникають внаслiдок цього. Проте клжчний досвiд щодо ще! проблеми е обмеже-ним у дорослих пащеплв та невивченим у д^ей. Було проведене дослiдження [3] у пащенпв iз загостренням хрошчного обструктивного за-хворювання легень (ХОЗЛ) щодо того, чи може гiпофосфатемiя бути предиктором устшного вiдлучення ввд ШВЛ. Обстеженi 67 пацiентiв, яю були розподiленi в групи з нормальним та зниженим рiвнем фосфору (межею норми вва-жали 0,87 ммоль/л). Установлено, що гшофос-фатемiя вiрогiдно впливае на успiшнiсть вщ-лучення вiд ШВЛ у пащеплв iз ХОЗЛ, а рiвень
^т
фосфору сироватки кровi може бути шдикато-ром успiшностi вщлучення вiд ШВЛ. Хоча, з ш-шого боку, це можна пояснити усуненням таких причин, як респiраторний алкалоз, зменшення потреби в бета-адреномiметиках та кортикос-теро!дах, що само собою усуне першопричини шдтримування низького рiвня фосфору в кровi у пацiентiв. В цьому ж дослвдженш встановле-но, що в цш групi пацiентiв iз невдалим вiдлу-ченням вiд ШВЛ були наявш ознаки слабкостi дихальних м'язiв, що вiдображалося в зниженш об'ему спонтанного вдиху, зниженнi статичного комплайенсу легень, що i призводило до не-вдалого ввдлучення вiд ШВЛ. Патогенетичними мехашзмами, що можуть спричиняти розвиток гшофосфатемп в пацiентiв iз ХОЗЛ, е шфекщя, спричинена Pseudomonas aeruginosa, або гемато-логiчна пухлина, низький рiвень фосфору до за-гострення хвороби, гiпопроте!немiя та гiперлак-татемiя.
Отже, основними причинами гiпофосфате-мп в дiтей е комбiнацiя багатьох факторiв, що призводять до !! виникнення та персистенц^!, а також неможливють вiдновлення ентерального харчування та ввдсутшсть препаратiв для !! ко-рекц^!.
Висновки
У дiтей iз гострою дихальною недостатнiсть частота виявлення гшофосфатемп при надхо-дженнi на лжування становила 88,7 % (47 па-цiентiв), та вже на 5-ту добу лiкування — 100 % (53 пащенти). Етiологiчними чинниками гшофосфатемп в дано! групи пащенпв е поеднання рiзних механiзмiв !! виникнення: пiдвищення входження фосфору всередину клггин внаслi-док рестраторного алкалозу, метаболiчного ацидозу та сепсису, застосування бета-адре-номiметикiв та глюкокортикостерошв, пiдви-щення екскрецГ! через нирки при застосуванш петльових дiуретикiв, гастроштестинальна не-достатнiсть та синдром мальабсорбцп, ймовiр-но, рефiдинг-синдром, а також неможливють за допомогою лише ентерального харчування забезпечити корекцiю вже наявно! гiпофос-фатем^!.
Конфлiкт iHTepeciB. Автор заявляе про вiдсутнiсть конфлiкту штереав та власно! фiнансово! зацiкав-леносп при пiдготовцi дано! статтi.
Список л^ератури
1. Ahmed Nabih El Shazly, Doaa Refaey Soliman, Effat Hussien Assar, Eman Gamal Behiry, Ibrahim Abd El Naby Gad Ahmed. Phosphate disturbance in critically ill children: Incidence, associated risk factors and clinical outcomes. Annals of Medicine and Surgery. 2017. 21. 118e123. http://dx.doi.org/101016/j. amsu.2017.07.079.
2. BrotfainE, SchwartzA., BonielA., KoyfmanL, Boyko M, Kutz R. et al. Clinical outcome of critically ill patients with throm-
bocytopenia and hypophosphatemia in the early stage of sepsis. Anesthesiology Intensive Therapy. 2016. 48(5). 294-299. ISSN 0209-171210.5603/AIT.a2016.0053.
3. Yuliang Zhao, Zhihai Li, Yinjun Shi, Gungke Cao, Fanying Meng, Wang Zhu, et al. Effect of hypophosphatemia on the withdrawal of mechanical ventilation in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Biomedical Reports. 2016. 4. 413-416. DOI: 10.3892/ br.2016.605.
4. Haider D.G., Lindner G., Wolzt M., Ahmad S.S., Sauter T., Leichtle A.B. et al. Hyperphosphatemia Is an Independent Risk Factor for Mortality in Critically Ill Patients: Results from a Cross-Sectional Study. PLoS ONE. 2015. 10(8). e0133426. doi:10.1371/journal.pone.0133426.
5. Rianne B., Koekkoek Kristine W.A.C., Arthur van Zan-ten R.H. Refeeding syndrome: relevance for the critically ill patient. Current Opinion in Critical Care. 2018. 24(4). 235-240. doi: 10.1097/MCC.0000000000000514.
6. Arthur van Zanten R.H. Changing paradigms in metabolic support and nutrition therapy during critical illness. Current
Opinion in Critical Care. 2018. 24(4). 223-227. doi: 10.1097/ MCC.0000000000000519.
7. Senterre T., Abu Zahirah I., Pieltain C, de Halleux V., Rigo J. Electrolyte and mineral homeostasis after optimizing early macronutrient intakes in VLBW infants on parenteral nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2015. 61. 491e8.
8. Rigo J., Mohamed M.W., De Curtis M. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium. In: Martin R..J., Fanaroff A.A, Walsh M.C., editors. Fanaroff and Martin neonatal-perinatal medicine. 9h ed. St. Louis: Elsevier Mosby, 2011. 1523e55.
9. Mihatsch W. et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clinical Nutrition. 2018. https://doi. org/10.1016/j.clnu.2018.06.950.
10. Suzuki S. at al. Hypophosphatemia in critically ill patients. J. Crit. Care. 2013. 28(4). 536. 9-19. doi: 10.1016/j.jcrc.2012.10.011. Epub 2012, Dec 21.
OTpuMaHo/Received 04.05.2019 Pe^H30BaH0/Revised 23.05.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 20.06.2019 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
нарушение содержания фосфора в сыворотке крови критически больных детей с острой дыхательной недостаточностью: проспективное обсервационное
когортное исследование
Резюме. Актуальность. Тяжелая гипофосфатемия приводит к угрожающим жизни нарушениям. Данных о том, как влияет гипофосфатемия на конечные результаты лечения детей с острой дыхательной недостаточностью, до сих пор остается мало. Целью данного исследования было установить распространенность, причины и факторы риска гипофосфатемии у детей с острой дыхательной недостаточностью. Материалы и методы. С мая 2018 г. по май 2019 г. нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование на клинической базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (отделение анестезиологии с койками интенсивной терапии КНП «Львовская областная детская клиническая больница «ОХМАТДЕТ») среди пациентов в возрасте от 1 мес. до 3 лет. Уровень фосфора сыворотки крови оценивали в 1-е (d1), 3-и (d3), 5-е (d5), 7-е и 9-е сутки (d7 и d9). Клинические данные, публикуемые в данной статье, являются частью результатов клинического исследования «Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study» (ISRCTN84734652; https:// doi.org/10.1186/ISRCTN84734652). В отделение были приняты 57 пациентов с острой дыхательной недостаточностью, у 4 из них уровень фосфора не монитори-ровали. Таким образом, в исследование были включены 53 пациента. Результаты. Причинами острой дыхательной недостаточности у детей были: острая сердечная недостаточность — 2 пациента (3,8 %), сепсис — 5 больных (9,4 %), септический шок — 10 больных (18,9 %), энцефалопатия — 4 пациента (7,5 %), пневмония — 36 больных (67,9 %), острый обструктив-
ный бронхит/бронхиолит/бронхиальная астма — 6 пациентов (11,3 %), бронхолегочная дисплазия — 2 пациента (3,8 %). Мы разделили всех пациентов на группы в соответствии с уровнем фосфора при поступлении. У пациентов с нормофосфатемией при поступлении на лечение (п = 6) уровень фосфора постепенно снижался и на 3-й день составлял 0,9 ммоль/л, на 5-й — 0,75 ммоль/л и на 7-й и 9-й дни — 0,72 и 0,65 ммоль/л соответственно. У пациентов с легкой гипофосфа-темией при поступлении на лечение (п = 31, уровень фосфора — 0,68 ± 0,09 ммоль/л), на этапах исследования d3 и d5 уровень фосфора составлял 0,42 ± 0,05 и 0,40 ± 0,07 ммоль/л, соответственно, а к этапу d7 достигал тяжелой гипофосфатемии и составлял 0,30 ± ± 0,04 ммоль/л; на этапе d9 несколько увеличивался до 0,38 ± 0,08 ммоль/л. У пациентов с тяжелой гипо-фосфатемией при поступлении на лечение (п = 16, уровень фосфора — 0,22 ± 0,04 ммоль/л), на этапе d3 уровень фосфора незначительно увеличивался до 0,28 ± 0,03 ммоль/л, на этапах исследования d5, d7 и d9 оставался практически неизмененным. Выводы. Частота выявления гипофосфатемии у детей с острой дыхательной недостаточностью при поступлении составляла 88,7 %, а на 5-й день лечения — 100 %. Причинами гипофосфатемии в данной когорте пациентов было сочетание различных механизмов: переход фосфора в клетки вследствие респираторного алкалоза и метаболического ацидоза при сепсисе, использование бета-адреномиметиков и кортикостероидов, рефидинг-синдром, а также невозможность обеспечить коррекцию гипофосфатемии при энтеральном питании.
Ключевые слова: гипофосфатемия; острая дыхательная недостаточность; дети
m
O.V. Filyk
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
changes of serum phosphorus level in critically ill children with acute respiratory failure: a prospective
observational cohort study
Abstract. Background. Severe hypophosphatemia lead to life-threatening complications. There is a little knowledge about impact of hypophosphatemia on long-term outcomes in children on mechanical ventilation. The aim of this study was to investigate the prevalence, causes and risk factors of hypophosphatemia in children with acute respiratory failure. Materials and methods. We complete a prospective singlecenter cohort study (May 2018 — May 2019) at the Department of Anesthesiology and Intensive Care, Danylo Halytsky Lviv National Medical University; Department of Anesthesiology and Intensive Care, Lviv Regional Children's Hospital "OCHMATDYT". We have examined patients aged 1 month to 3 years old with acute respiratory failure on invasive mechanical ventilation. Serum phosphorus level was evaluated on days 1, 3, 5, 7 and 9. Results described in this article is the part of the clinical study "Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study"; ISRCTN84734652. We enrolled 57 patients with acute respiratory failure, in 4 patients, phosphorus level data weren't monitored. Thus, we included 53 children in study results analysis. Results. The causes of acute respiratory failure in children were: acute heart failure — 2 cases (3.8 %); sepsis — 5 (9.4 %); septic shock — 10 (18.9 %); encephalopathy — 4 (7.5 %); pneumonia — 36 (67.9 %); acute obstructive bronchitis/bronchiolitis/bronchial asthma — 6
(11.3 %); bronchopulmonary dysplasia — 2 (3.8 %). All patients were divided into groups according to phosphorus level at admission. As a result, in 6 patients with normophosphate-mia at admission, phosphorus level decreased to 0.9 mmol/l on day 3, to 0.75 mmol/l on day 5 and to 0.72 mmol/l and 0.65 mmol/l on days 7 and 9, respectively. In patients with mild hypophosphatemia at admission (n = 31; phosphorus level 0.68 ± 0.09 mmol/l), levels of phosphorus on days 3 and 5 were 0.42 ± 0.05 mmol/l and 0.40 ± 0.07 mmol/l, respectively. Moreover, on day 7 it reached level of severe hypophosphatemia (0.30 ± 0.04 mmol/l), and on day 9 slightly increased to 0.38 ± 0.08 mmol/l. In patients with severe hypophosphatemia at admission (n = 16; phosphorus level 0.22 ± 0.04 mmol/l), phosphorus level on day 3 increased to 0.28 ± 0.03 mmol/l, and remained virtually unchanged on days 5, 7 and 9. Conclusions. The incidence of hypophosphatemia in children with acute respiratory failure at admission was 88.7 %, and on day 5 of treatment increased to 100 %. The causes of hypophosphatemia were combinations of different mechanisms: phosphorus transport into the cells as a result of respiratory alkalosis, metabolic acidosis and sepsis; use of beta-adrenomimetics and steroids; refeeding syndrome as well as the inability to provide correction of hypophosphatemia with enteral nutrition alone. Keywords: hypophosphatemia; acute respiratory failure; children
