CC BY
32
научный обзор
Scientific Review
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616-089.5 DOI: 10.22141/2224-0586.5.92.2018.143230
Галушко О.А.1, Бабак С.1.2, Болюк М.В.1
1 Нацюнальна медична академя п1слядипломно! осв1ти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
2 КЗ КОР «Кивська обласна кл1н1чна лкарня», м. Кив, Укра'На
Прихован небезпеки перюперацмного перюду: фокус на ппофосфатемп
Резюме. Гinофосфатемiя (ГФЕ) — один i3 частих електролтних розладiв, для розвитку якого в перюперацшному nepwdi е багато причин. Ми проаналiзували базу даних Medline за остант 20 ротв i3 метою iдентифiкування статей, яKi мктили б як одне з ключових слово «гiпофосфатемiя». До пошуку включили клшчт й експериментальт долдження, огляди та повiдомлення про клшчт випадки за наявностi англомовногорезюме. Цей пошук дав 1754публжаци. На основi вивчених статей нами були тдсумоват вiдомостi про метаболiзм фосфатiв, основт клшчт прояви ГФЕ, вплив ГФЕ на перебк перiоперацiйного пероду. Авторами наведений власний досвiд виявлення i лкування ГФЕ. Загалом визначення рiвнiв фосфатiв проведено в 328хворих, ят перенесли хiрургiчнi вручання в операцтних рiзного хiрургiчного профшю. Найбшьш висока частота ГФЕ спостергалася в от-кових хворих (23,08 %о), тсля нейрохiрургiчних (17,94 %) та абдомшальних (17,64 %) оперативних втручань. Установлено, що корекщю ГФЕ тяжкого ступеня доцшьно проводити внутршньовен-ним введенням препарату D-фруктозо-1,6-дифосфату натрт — Езафосфши. Шсля проведеног корекцИ цим препаратом рiвень фосфатеми стабiлiзувався до референтних значень, що збглося з rnniтчним покращанням стану пацiентiв. Хворi загалом добре перенесли тератю Езафосфтою, у жодного не було зареестровано побiчних ефектiв. Ключовi слова: гiпофосфатемiя; перiоперацiйний перюд; Езафосфша
Бступ
У багатьох пащенпв хiрургiчних стацiонарiв у перюд вщ передоперацшного огляду до виписки на шсляоперацшну реабштащю можуть виникати певш особливост перебяу захворювання та усклад-нення. Деяю з них мають машфестний характер i яскраву клшку (больовий синдром, ранова шфек-щя, лихоманка тощо). Але е й таю процеси, що роз-виваються поступово, приховано, проте можуть призводити до тяжких наслщюв i навиъ попршу-вати загальш результати л^вання. До таких пору-шень слщ вщнести насамперед порушення водно-електролггного балансу. Причиною цих порушень е як сама х1рурпчна патолопя (наприклад, перитошт, кишкова непрохщнють, тлородуоденальний стеноз), так i наявна у хворого супутня патолопя (де-компенсований цукровий дiабет, серцева недостат-шсть тощо) [2].
Одним i3 прихованих порушень водно-електро-лггнога обмiну е гiпофосфатемiя (ГФЕ), що часто розвиваеться непомiтно для хворого i лжаря, мас-куеться за клiнiчною картиною основного захво-рювання, проте несе приховану небезпеку розви-тку тяжких ускладнень. У той же час залишаються точно не встановленими частота виникнення ГФЕ у хворих у перюперацшному перюда, обсяги та спо-соби 11 корекцп, ефективнiсть та безпечнiсть тако! терапп.
Для того щоб спробувати дати вщповщь на поставлен питання, було проведено дослiдження бази даних Medline з метою щентифжування статей, яю м1стили б як одне з ключових слово «гшо-фосфатем!я». За останнi 20 роюв (з 1 серпня 1998 р. по 1 серпня 2018 р.) цей пошук дав 3244 статп. До пошуку включили клжчш та експериментальт дослщження, огляди та повщомлення про клшчш
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Галушко Олександр Анатолшович, доцент кафедри анестезiологií та штенсивноТ терапГГ, Нацiональна медична академия пiслядипломноí освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраГна; факс: +38 (044) 440-02-48; e-mail: o.halushko@ukr.net
For correspondence: Oleksandr Halushko, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38 (044) 440-02-48; e-mail: o.halushko@ukr.net
^ш
Таблиця 1. ФункцП'фосфату (Gaasbeek A., Meinders A.E., 2005)
Форма Функц1я
Гщрокаапатит Функц1я к1стки
Фосфолтщи Структура кл1тинних мембран
Аденозинтрифосфат (АТФ) та креатинфосфат Запаси енергп та метабол1зм
НуклеTновi кислоти та нуклеопротеТни Генетична трансляц1я
Фосфориляфя протеTнiв Ключовий регуляторний мехашзм, активац1я ензим1в, активац1я кл1тинного сигнального каскаду
2,3-дифосфоглiцерат Модуляц1я вив1льнення кисню гемоглоб1ном
Неорганiчний фосфат Кислотно-лужний буфер
випадки за умови наявност1 англомовного резюме. При обмеженш виб1рки зазначеними умовами були отримаш посилання на 1754 публжацп. Ус1 статп були проанал1зован1 на предмет ставлення до хворих у перюперацшному перюда. Ц1 публжа-цп були дослщжеш особливо детально. Натом1сть статт1 про хрошчну г1пофосфатем1ю (наприклад, внасл1док спадкових гшофосфатем1чних синдро-м1в) були виключеш.
На основ1 вивчених статей нами були шдсумо-ван1 вщомосп про метабол1зм фосфат1в та методи лжування порушень обм1ну цих 1он1в, яю викладен1 нижче в наведеному матер1ал1.
Mетаболiзм фосфату та причини ппофосфатемп у хворих у перiоперацiйному перiодi
Фосфор е суттево важливим елементом для вс1х живих кл1тин 1з р1зноман1тними функц1ями (табл. 1) [12].
Баланс фосфату е наслщком комплексно! вза-емодп м1ж надходженням та видаленням фосфату. Нормальн1 р1вн1 сироваткового фосфату — вщ 0,80 до 1,45 ммоль/л (2,5—4,5 мг/дл). Близько 300 мг фосфапв надходять та втрачаються з к1сток що-дня. Надм1рна втрата або порушення надходження фосфат1в у к1стки супроводжуеться остеомалящею. Метабол1зм фосфору в к1стках детермшуеться ба-гатьма факторами (паратгормоном, вггамшом D, статевими гормонами, кислотно-основним станом, запальним процесом) [16]. Особливосп фосфорного гомеостазу наведен1 на рис. 1.
Гiпофосфaтемiя
Незважаючи на важливють функц1й сполук фосфору в оргашзм1, рутинного визначення вм1сту цього мжроелемента в пер1операц1йному пер1од1 в сироватщ кров1 не проводить. Саме тому ГФЕ, що 1нтраоперац1йно виникае з частотою вщ 44,8 до 63 % [24], часто залишаеться незафжсованою. Оскшь-ки фосфати е своерщним субстратом для АТФ-залежних метабол1чних процес1в, гшофосфатем1я в перюперацшному перюд1 е суттевим фактором, що впливае на результат х1рург1чного втручання. «Про-пущене» 1нтраоперац1йне зниження вмюту фосфору, особливо п1д час великих кардюх1рурпчних та
абдом1нальних втручань, може спричинити усклад-нення в шсляоперацшному пер1од1 [24].
Ппофосфатем1ею називають зменшення вмю-ту фосфору в сироватщ кров1 нижче звичайного р1вня (менше 2,5 мг/дл або 0,8 ммоль/л для дорос-лих) [17]. У норм1 р1вень фосфору в плазм1 кров1 становить 0,80—1,45 ммоль/л. Залежно в1д р1вня фосфат1в у плазм1 кров1 розр1зняють легку (0,65— 0,80 ммоль/л), пом1рну (0,32—0,65 ммоль/л) та тяжку (< 0,32 ммоль/л) гшофосфатемш [1]. Частота ГФЕ в загальнш популяцп госп1тал1зованих пащ-ент1в становить 0,2—2,2 %, проте в певних когортах хворих може траплятися бшьше нж у 21,5 % випад-к1в [12]. ГФЕ шод1 виникае за в1дсутност1 дефщи-ту фосфору в кл1тинах, але 11 розвиток, як правило, асоцгоють з 1стинним виснаженням запас1в фосфору в оргашзмь
Ппофосфатем1я може виникати внаслщок трьох механ1зм1в [3, 12]:
— зниженого поглинання (всмоктування) в кишечнику,
— збшьшено! нирково! екскреци,
— внутр1шнього перерозпод1лу неоргашчного фосфату.
Гомеостаз фосфору
t*
Сироватка плазми:
1,45 ммоль/л
З 1жею: 1500 мг Абсорбуеться 60-70 % Нерегульований процес
Депо:
85 % усього вмюту в органiзмi
Видшення: 1000 мг Регулюеться паратгормоном, вiтамiном D
Рисунок 1. Фосфорний гомеостаз (адаптовано за [12])
Зменшення штенстинального поглинання фосфату рщко викликае гiпофосфатемiю. Так само й низькофосфатна дiета, що тдвищуе ниркову реаб-сорбцiю та тдвищуе штенстинальне всмоктування фосфату.
Перерозподш через мембрану клггани — най-бiльш загальна причина ГФЕ у перiоперацiйному перюдГ, що може бути викликана численними кль нiчними станами [6, 12]:
— шдуковане респiраторним алкалозом збГль-шення внутрiшньоклiтинного pH призводить до активГзацп глiколiзу, що потребуе входження в кль тину глюкози i фосфату [25];
— призначення глюкози та шсулшу також сти-мулюе метаболiзм вуглеводiв, у результатi чого фосфат перемщуеться в клггини разом iз глюкозою;
— висою сироватковi рГвш катехоламiнiв, таких як етнефрин та норепiнефрин (незалежно, чи ендогенного, чи екзогенного походження), викликають зниження рГвня фосфату сироватки [15];
— поглинання фосфату клгганами шдвищу-еться за певних специфiчних умов, наприклад при синдром! голодноi истки1, та в разi хвороб зГ швид-кою пролГферащею клгган, наприклад при гострш лейкемп;
— ниркове видГлення фосфату пщвищуеться при метаболГчному ацидозГ та застосуванш багатьох лЫв, таких як сечопнш, глюкокортикощи [22], амь ноглжозиди, антиретровГрусш засоби та протирако-вГ лжи.
Причинами ГФЕ в шсляоперацшному nepio-
дi можуть бути численш перелГчеш фактори та & комбшацп [29]. Це особливо стосуеться вели^ хГрургп, наприклад кардюхГрургп чи хГрургп черев-roi аорти. Роль екстракорпорального кровообГгу не з'ясована.
Залежнють м1ж рГвнем сполук фосфору в кровГ та частотою розвитку кардюпульмональних усклад-нень тсля хГрурпчних втручань на печшщ була ви-явлена ще наприкшщ XX столитя [1, 13]. Автори опублжованого у 2014 рощ у США аналГзу 749 ви-падюв гепатектомп (major hepatectomy) зазначають, що пГдвищення рГвня фосфору > 2,4 мг/дл на 2-гу добу тсля операцп та зниження до критичного рГв-ня на 3-тю добу вГрогщно пов'язаш з розвитком пе-чiнковоi недостатностГ [18].
Важливе значення пщтримщ нормального вмюту фосфору надають протоколи ERAS Гз гепа-тобШарно!' xipypri'i. У 2017 рощ Susanne G. Warner та ствавтори, провГвши огляд лГтературних дже-рел та самостшно проаналГзувавши 125 клжчних випадюв резекцп печшки рiзноi складност та
1 Синдром голодно1 истки (Hungry-bone syndrome) — ппо-ка^ц1вм1я, що виникав тсля оперативного втрyчання з приводу иперпаратирощизму y пацiвнтiв ¡з тяжким тривалим захворюван-ням (вторинний або третинний иперпаратирощизм при нирко-вШ недостатносп). Сироватковий кальщй швидко цепонyвться в истках. Цей синдром також зрщка зyстрiчавться тсля корекцй' довготривалого метабол1чного ацидозу або тсля тирощектоми з приводу ипертирощизму.
частково! гепатектомп, запропонували як маркер подальшого одужання використовувати перюпе-рацiйну концентрацiю фосфатiв у кровi [33]. В íh-шому дослiдженнi видiлено кiлька критичних пе-рiодiв щодо розвитку гшофосфатемп: 2-га та 44-та години пiсля операцп, а також перiод м1ж 36-ю та 72-ю годинами [20].
У разi резекцп печiнки ГФЕ < 1,5 мг/дл асоцшо-вана 3Í збiльшенням частоти iнфекцiйних усклад-нень [33]. Якщо вмiст фосфатiв нижчий 1,0 мг/дл, ризик кардiопульмональних ускладнень, кровотечi та печiнковоï недостатностi в шсляоперацшному перiодi суттево вищий [13].
Щкавим е опублiковане нещодавно ретроспек-тивне обсервацiйне ревю 8 випадюв гшерглже-мïï, резистентноï до шсулшотерапИ, у хворих пiсля кард1ох1рург1чних операцш Í3 застосуванням апара-ту штучного крововообiгу. Гiперглiкемiю вдалося лiквiдувати корекщею ГФЕ. Усiм пацiентам про-водилася швидка iнфузiя iнсулiну з метою корекцп гiперглiкемïï, пщ час чого зафжсовано ГФЕ [11]. Автори рекомендують визначати рiвень фосфатiв у кровi в ранньому пiсляоперацiйному перiодi при кардюх1рурпчних втручаннях [11].
Важливим аспектом у передоперацшнш тд-готовцi пащенпв е корекцiя анемп. Однiею з по-рiвняно нових методик, що набувае все бiльшоï популярностi, е застосування внутрiшньовенних та пероральних препарапв залiза (Patient's Blood Management протоколи). У нещодавно опубль кованих дослщженнях автори звертають увагу на досить нетипове ускладнення терапп препаратами зал1за — гiпофосфатемiю, вiд легаш асимптома-тичноï до тяжкоï [21, 35]. Розвиток ппофосфате-мп пов'язують зi зростанням рiвня у кровi фактора росту фiбробластiв 23 (FGF-23). Найвищий ризик розвитку такого ускладнення виникае при прийо-мi препаратiв залiза (залiзноï карбоксимальтози, полiмальтози залiза та сахаризованого оксиду за-лiза) [35].
Гiпофосфатемiя виникае в значноï кiлькостi па-цiентiв, якi перенесли трансплантац1ю нирки (50— 80 %), майже одразу тсля трансплантаций [31]. У багатьох пащенпв цей стан спостертаеться протягом усього перiоду функцiонування трансплантата i вь рогiдно зумовлений уже згаданим FGF23 (посилюе фосфатурiю, знижуючи синтез кальцитрiолу, та накопичуеться у разi хронiчноï хвороби нирок) [4]. Зниження рiвня фосфатiв у кровi спостерiгаеться на 3-4-му тижнi тсля операцщ особливо в пащен-пв iз гострим вiдторгненням трансплантата та в разi високого дооперацiйного рiвня паратгормона [32]. Причиною такого зниження вмюту фосфору в пост-трансплантацшному перiодi е посилене його виве-дення iз сечею.
Гостра тяжка гiпофосфатемiя часто виникае у хворих на хрошчний алкогол1зм, але також описана в пащенпв, якi страждають вiд порушення харчуван-ня (анорек^, булiмiя тощо), i пацiентiв, яю пере-бувають на парентеральному харчуванш в тсляопе-рацiйному перiодi [23].
Повщомлялося, що гiпофосфaтемiя часто ви-никае в травмованих пацieнтiв [9]. Нирковий мета-болiзм фосфату змiнений у травмованих пащентш, що призводить до неадекватно збшьшено! екскрецГi фосфату. Ппофосфатем1я також зустрiчaеться в по-страждалих вiд опiкiв, у яких фосфат втрачаеться через шюру [5, 10]. У пащенпв iз черепно-мозковою травмою шдукц1я полiурезу може бути посилюючим фактором [26].
У пaцiентiв iз недо!данням (мaльнутрицiею) так званий ге(еей^-синдром може виникати тодi, коли вони отримують парентеральне харчування. Синдром характеризуемся численними метaболiчними aномaлiями, включаючи виснаження загальних за-пaсiв фосфору оргашзму та перерозподш фосфaтiв в штрацелюлярний простiр, що може закшчитися тяжкою гiпофосфaтемiею [19].
Симптоми ппофосфатемп
Рiвнi фосфату сироватки точно не вщобра-жують зaгaльнi запаси фосфора оргашзму; отже, стутнь гшофосфатемп не завжди корелюе з на-явними симптомами. Хоча в бшьшосл пашенпв iз гiпофосфaтемiею симптоми не розвиваються, фатальш ускладнення в лiтерaтурi описаш. За-гальний мехaнiзм ускладнень, викликаних гшо-фосфaтемiею, полягае в порушенш енергетичного метaболiзму, що призводить до клГтково! дис-функцп в мультиорганних системах. Симптоми шдсумоваш в табл. 2.
Тяжка ГФЕ може спричиняти рабдомiолiз, що пов'язано з рiзким пiдвищенням вмiсту креатин-фосфокiнaзи та лактатдепдрогенази в оргaнiзмi. Цей клтчний синдром (м'язова слaбiсть, мiaлгiя, мiоглобiнурiя) нaйчaстiше описаний у хворих iз хро-нiчним aлкоголiзмом, проте зустрiчaються випадки рaбдомiолiзу й серед шших кaтегорiй пaцiентiв. На-приклад, у 2015 рош описано випадок рaбдомiолiзу в 10-р1чно! дiвчинки, хворо! на цукровий дiaбет 1-го
^т
типу, госшт^зовано! з приводу дiaбетичного кето-ацидозу. Концентрац1я фосфaтiв у плaзмi кровi ста-новила 0,256 ммоль/л [27].
Ресшраторш ефекти
ГФЕ асоцшеться з дисфункцiею дихальних м'язiв, що може призвести до (гострого) ушкоджен-ня легень та невдач при вщлученш вiд респiрaторa [27]. Вважаеться, що мехашзм цих явищ пов'язаний зi зменшенням доступностi фосфат-вмщуючих енергетичних джерел. Зниження вмiсту 2,3-дифос-фоглiцерaту (2,3-ДФГ) змiщуе криву дисощацп оксигемоглобiну влiво та зменшуе доставку кисню до периферичних тканин. Це могло б бути особливо важливим для пащенпв iз хронiчними за-хворюваннями легень, тому що щ пaцiенти можуть мати бiльш високi рiвнi 2,3-ДФГ, яю компенсують гiпоксемiю. Крiм того, ГФЕ також асоцшеться зi зниженням оксигенацп тканин пiсля корекцп рiвня 2,3-ДФГ [7].
Kардiоваскулярнi ефекти
ГФЕ може призводити до мiокaрдiaльно! дис-функцп та aритмiй. За наявносп тяжко! гшофосфатемп описaнi випадки тяжко! гостро! серцево! недостaтностi. ГФЕ, що виникала тсля кардюхь рурпчних оперaцiй, aсоцiювaлaся з бiльш високою потребою в шотропнш пiдтримцi [8]. При корек-цГ! ГФЕ вщбувалося покращання (збшьшення) хвилинного об'ему серця (серцевого викиду) [34]. ГФЕ — значимий предиктор шлуночково! аритмп та шших аритмш у пaцiентiв 1з сепсисом [28].
Гiпофосфатемiя та летальжсть
Численнi дослiдження показують взаемозв'язок мгж гiпофосфатемiею та пiдвищеною летaльнiстю [8, 14, 30, 34]. Тяжка ГФЕ е предиктором дуже зна-чного (до 8-разового) пщвищення летaльностi в па-цiентiв 1з сепсисом [30]. Однак ГФЕ не асоцшеться
Таблиця 2. Симптоми ппофосфатемп [29]
Ресшраторы — Дисфункцiя дихальних м'язiв: - гостра дихальна недостатнiсть, - утруднення при вщлучены вiд ШВЛ — Зниження периферичноТ доставки кисню
Кардюваскуляры — Зниження скорочувальноТ здатностi мюкарда: - гостра серцева недостатнiсть, - збтьшення потреби в iнотропнiй пщтримц — АритмiТ: - шлуночкова тахiкардiя, - надшлуночкова тахiкардiя, - екстрасистолiя
Гематолопчш — Гемолiз — Дисфункцiя лейкоцилв
Ендокрины — lнсулiнорезистентнiсть
Нейром'язовi — Слабкiсть скелетних м'язiв — Рабдомiолiз — ПолЫейропаля — Змiни психiчного статусу — Ептептичы напади — Енцефалопатiя — Центральний мieлiнолiз моста
з пщвищеною летальнютю п1сля кардюх1рурпчних операц1й [8]. Залишаеться неясним, чи ГФЕ дшсно незалежно сприяе збшьшенню летальност1, чи це просто маркер тяжкост захворювання. Питання, чи корекц1я ГФЕ зменшуе летальн1сть пац1ент1в, залишаеться на сьогодш не з'ясованим.
Корекщя гiпофосфатемií
У зв'язку 1з значним поширенням ппофосфатемп у хворих, як1 п1длягають х1рург1чному л1куванню, рекомендована часта лабораторна перев1рка, особливо в згаданих групах високого ризику. Зазвичай рекомендують коригувати г1пофосфатем1ю в гшо-фосфатем1чних пац1ент1в за наявност1 специф1ч-но! симптоматики [3]. Однак жодне рандом1зоване контрольоване досл1дження не вказуе на те, що не-залежна корекц1я ппофосфатемп в безсимптомних пащенпв покращуе насл1дки л1кування.
Корекц1я ппофосфатемп можлива пероральним та внутр1шньовенним шляхами. Вщповщно, необ-хщно знати:
— коли показана внутршньовенна терап1я фосфатом,
— скшьки потр1бно вводити фосфату,
— як швидко фосфат повинен бути введений.
Внутршньовенна терап1я зазвичай рекомендована при симптомнш ппофосфатемп та р1вш фосфату < 0,82 ммоль/л.
Пом1рна гшофосфатем1я може л1куватися пероральним призначенням фосфату. Пащенти, як1 отримують харчування тсля пер1оду голодування, часто мають дефщит фосфату, такий додатковий фосфат повинен бути доданий до харчових продукта. Додаткова профшактична стратепя полягае в поступовому нарощуванш калоричного наван-таження [19]. Загальна потреба у фосфат1 не може бути спрогнозована за р1внем фосфату сироватки через те, що фосфат пересуваеться м1ж численними компартментами оргашзму.
Слщ зазначити, що через поточний брак доказ1в сироватковий р1вень фосфату рутинно не вим1рю-еться в пащенпв у пер1операц1йному пер1од1.
Aнaлiз власного досв^ду
У КЗ КОР «Кшвська обласна кл1н1чна лжарня» у 2013 рощ було запроваджено визначення показниюв р1вня фосфат1в у пац1ент1в вщдшення штенсивно! терапи загального профшю. Для виявлення та пщ-твердження ГФЕ хворим проводили комплекс до-слщжень. Зокрема, кр1м р1вня фосфат1в у сироватщ кров1, визначали р1вн1 магнго, кальц1ю та кал1ю в сироватщ кровь Це пов'язано з такими аргументами:
— гшомагшем1я часто пов'язана з перемщен-ням фосфапв у клггини;
— г1перкальц1ем1я характерна для первинного гшерпаратиреозу;
— при певнш етюлоги ппофосфатемп, так1й як алкогол1зм та д1абетичний кетоацидоз, можлив1 змь ни р1вня кал1ю.
У деяких пащенпв для виключення найчасть ших фактор1в ппофосфатемп (наприклад, сепсису, печшково! енцефалопатп) проводили в1дпов1дн1 дослщження, включаючи розгорнутий загальний анал1з кров1, визначення вмюту лактату та ам1аку в сироватщ кровь За пщозри на наявнють дихального алкалозу як етюлоги ГФЕ визначали склад газ1в ар-тер1ально! кров1.
Загалом визначення р1вшв фосфат1в проведено у 328 хворих, яю перенесли хiрургiчнi вручання в операцшних рiзного хiрургiчного профiлю. Розпо-дш хворих за профiлем оперативних втручань i частотою виявлення ппофосфатемп поданий у табл. 3.
Як видно з табл. 3, ГФЕ в середньому виявлялася в 14,33 % хворих, обстежених на рiвень фосфатемп. При цьому бшьш висока частота ГФЕ спостерпалася в откових хворих (23,08 %), тсля нейрох1рурпчних (17,94 %) та абдомшальних (17,64 %) оперативних втручань. Натомють, бшьш рщко ГФЕ зустрiчалася
Таблиця 3. Розподл хворих за профлем оперативних втручань i частотою виявлення ппофосфатемп
Профшь xipyprii Число обстежених, n Виявлено ГФЕ, n (%)
Загалом До операцм Пюля операцм
Абдоминальна 68 12 (17,64) 2 (2,94)* 10 (14,70)**
Судинна 27 4 (14,81) 1 (3,70)* 3 (11,11)*
Травматолопя 32 3 (9,37) 1 (3,12) 2 (6,25)
Нейрохiрургiя 78 14 (17,94) 1 (1,28)* 13 (16,66)**
Щелепно-лицьова 19 2 (10,52) 0 (0) 2 (10,52)*
Уролопя 14 1 (7,14) 0 (0) 1 (7,14)*
Торакальна 26 2 (7,69) 1 (3,84) 1 (3,84)
Проктолопя 27 2 (7,41) 1 (3,70) 1 (3,70)
Оториноларинголога 11 1 (9,09) 0 1 (9,09)*
Комбустюлопя 26 6 (23,08) 3 (11,54) 3 (11,54)
Загалом, n (%) 328 47 (14,33) 10 (3,05)* 37 (11,28)**
Примтки: * — р'зниця м'ж етапами до та тсля операцп в 'рог'щна (р < 0,05; х2); ** — р'зниця м'ж етапами до та тсля операцп' в 'рог'щна (р < 0,01; х2).
тсля проктолопчних, торакальних та урологiчних операцш (близько 7 % хворих).
При аналiзi габлицi видно гакож, що ГФЕ вщнос-но рщко виявлялася в передоперацiйному перiодi — лише в 3,05 % хворих. Тод як у шсляоперацшному перiодi частота ГФЕ становила вже 11,28 % (р < 0,01; X2). Крiм того, виявилося, що частота виявлення ГФЕ (у тому числi i ГФЕ тяжкого ступеня) зростае протя-гом перебування хворого в лжарш (рис. 2).
Як видно з наведеного графжу, кiлькiсгь хворих iз вперше виявленою ГФЕ поступово зростала до 8-9-го дня перебування в стащонарь
Для корекцп виявлено! гшофосфатемп усiм хво-рим iз рiвнем неорганiчного фосфору плазми нижче 0,6 ммоль/л проводилося в/в введення препарапв фосфору. У пащенпв наведених груп використову-вали внутрiшньовенний препарат D-фруктозо-1,6-дифосфату натрiю — Езафосфiну® («Бюмедика Фос-кама Груп С.П.А.», Iталiя), яка мiстить 100 мг/мл D-фруктозо-1,6-дифосфат натрiю, що е^валент-но 75 мг/мл D-фруктозо-1,6-дифосфорноi кислоти (приблизно 0,47 мг-екв/мл фосфору). Вибiр кори-гуючого препарату базувався на тому, що в Украш iншi препарати фосфапв для внутрiшньовенного введення (натрiю або калш фосфат) для клiнiчного використання не доступнi.
Залежно вiд тяжкосп ГФЕ добова доза коливала-ся в межах вщ 70 до 120 мг/кг дгочо! речовини, що в середньому становило 5—9 г (1—2 флакони Еза-фосфши) на добу. У наших пащентш курс лжування тривав 1—2 доби. Потреби в повторному в/в введен-нi Езафосфши не виникало.
Коли рiвень фосфору плазми перевищував 0,75 ммоль/л, корекцго продовжували перораль-ними препаратами фосфору в добовш дозi 1200— 1500 мг/добу. Необхщно пам'ятати, що на фош при-йому пероральних препарапв фосфору можливий розвиток дiареi, що ускладнюе корекцiю. Тому в деяких випадках можна замiсть перорально! тдтри-муючо! дози вводити по 500 мг в/в у виглядi шфузп.
Пiсля початку введення фосфатiв !х рiвень у кровi стабiлiзувався i швидко повертався до референтних значень, що збялося з клiнiчним покращанням стану хворих. Усi хворi добре перенесли корекцiю ГФЕ препаратом Езафосфша. Жодного випадку припи-нення лiкування через побiчнi ефекти вщ застосу-вання зазначеного препарату не було зареестровано.
Висновки
1. Частота виявлення гшофосфатемп у хворих в перюперацшному перiодi становить 14,33 %, а в окремих когортах хворих може перевищувати рь вень у 20 % випадюв.
2. Найбшьш висока частота ГФЕ спостерпалася в опiкових хворих (23,08 %), тсля нейрох1рурпчних (17,94 %) та абдомшальних (17,64 %) оперативних втручань.
3. Протягом перебування в лжарш частота виявлення ГФЕ зростае, тому при одноразовому визна-ченш вмюту фосфатiв часто недооцiнюеться мож-ливiсть розвитку гiпофосфатемГi.
w
-♦- ГФЕ загалом -■- ГФЕ тяжкого ступеня
Рисунок 2. Динамка виявлення ГФЕ загалом (група 1) та ГФЕ тяжкого ступеня
4. Корекщю гшофосфатемп тяжкого ступеня доцшьно проводити внутршньовенним введенням препарату D-фруктозо-1,6-дифосфату натрго — Езафосфiни («Бюмедика Фоскама Груп С.П.А.», 1тал1я). Пiсля проведено! внутршньовенно! корекцп цим препаратом рiвень фосфатеми стабшзував-ся до референтних значень, що збплося з клшчним покращанням стану пацieнтiв. Хворi загалом добре перенесли терапго Езафосфiною, у жодного не було зареестровано побiчних ефектш.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Не заявлений.
Список лператури
1. Галушко О.А. Гinофосфаmемiя у nau,íeHmíe eiddUeHb ттенсивног терапН: огляд лтератури i власний doceid / Зб. наук. праць cniepoóimHUKÍe НМАПО ímbhí П.Л. Шупи-ка. — 2014. — Вип. 23, кн. 2. — С. 602-613.
2. Шлапак И.П., Галушко А.А. Периоперационная инфу-зионная терапия // Медицина неотложных состояний. — 2015. — № 1(64). — С. 91-96.
3. Amanzadeh J., Reilly R.F. Jr. Hypophosphatemia: an evidence-based approach to its clinical consequences and management// Nat. Clin. Pract. Nephrol. — 2006. — 2. — Р. 136-148.
4. Baia L.C., Heilberg I.P., Navis G, de Borst M.H. NIGRAM investigators. Phosphate and FGF-23 homeostasis after kidney transplantation // Nat. Rev. Nephrol. — 2015 Nov. — 11(11). — Р. 656-66.
5. BergerM.M., Rothen C., Cavadini C., Chiolero R..L. Exudative mineral losses after serious burns: a clue to the alterations of magnesium and phosphate metabolism // Am. J. Clin. Nutr. — 1997. — 65. — Р. 1473-1481.
6. Bugg N.C., Jones J.A. Hypophosphataemia: pathophysio-logy, effects and management on the intensive care unit // Anaesthesia. — 1998. — 53. — Р. 895-902.
7. Clerbaux T., Detry B., Reynaert M., Kreuzer F., Frans A. Reestimation of the effects of inorganic phosphates on the equilibrium between oxygen and hemoglobin // Intensive Care Med. — 1992. — 18. — Р. 222-225.
8. Cohen J., Kogan A., Sahar G., Lev S, Vidne B., Singer P. Hypophosphatemia following open heart surgery: incidence and consequences // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2004. — 26. — Р. 306-310.
9. Daily W.H., Tonnesen A.S., Allen S.J. Hypophosphatemia: incidence, etiology, and prevention in the trauma patient // Crit. Care Med. - 1990. - 18. - Р. 1210-1214.
10. Dickerson R.N., Gervasio J.M., Sherman J.J., KudskK.A., Hickerson W.L., Brown R.O. A comparison of renal phosphorus regulation in thermally injured and multiple trauma patients receiving specialized nutrition support // JPEN J. Pa-renter. Enteral. Nutr. - 2001. - 25. - Р. 152-159.
11. Garazi Е, Bridge S., Caffarelli А. et al. Acute Cellular Insulin Resistance and Hyperglycemia Associated with Hypophosphatemia After Cardiac Surgery //A&A Case Reports. - 2015. -4. - Р. 22-25.
12. Gaasbeek A, Meinders A.E. Hypophosphatemia: an update on its etiology and treatment // Am. J. Med. - 2005 Oct. -118(10). - Р. 1094-101.
13. George R., Shiu M.H. Hypophosphatemia after major hepatic resection // Surgery. - 1992. - 111(3). - Р. 281-286.
14. Hoffmann M., Zemlin A.E., Meyer W.P., Erasmus R.T. Hypophosphataemia at a large academic hospital in South Africa // J. Clin. Pathol. - 2008. - 61. - Р. 1104-1107.
15. Kjeldsen S.E., Moan A., Petrin J., Weder A.B., Julius S. Effects of increased arterial epinephrine on insulin, glucose and phosphate//Blood Press. - 1996. - 5. - Р. 27-31.
16. Lederer E. Hyperphosphatemia / E. Lederer, V. Batu-man. -2017. - Режим доступу до ресурсу: https://emedicine. medscape.com/article/241185-overview.
17. Lederer E. Hypophosphatemia / E. Lederer, R.. Ouseph. -2018. - Режим доступу до ресурсу: https://emedicine.medscape. com/article/242280-overview.
18. Malcolm Squires M.H. 3rd, Dann G.C., Lad N.L. et al. Hypophosphataemia after major hepatectomy and the risk of postoperative hepatic insufficiency and mortality: an analysis of 719 patients // HPB (Oxford). - 2014 Oct. - 16(10). - Р. 884-91. doi: 10.1111/hpb.12276.
19. Marinella M.A. Refeeding syndrome and hypophosphatemia // J. Intensive Care Med. - 2005. - 20. - Р. 155-159.
20. Morrison B., Kelliher L., Jones C. Enhanced recovery for liver resection-early recovery pathway for hepatectomy: data-driven liver resection care and recovery // HepatoBiliary Surg. Nutr. - 2018. - 7(3). - Р. 217-220. doi: 10.21037/ hbsn.2018.03.13.
21. Muñoz M., Gómez-Ramírez S., Besser M. et al. Current misconceptions in diagnosis and management of iron deficiency // Blood Transfus. - 2017. - 15. - Р. 422-37. doi: 10.2450/2017.0113-17.
22. Murer H., Hernando N., Forster I., Biber J. Proximal tubular phosphate reabsorption: molecular mechanisms // Physiol. Rev. - 2000. - 80. - Р. 1373-1409.
23. O'Connor G., Nicholls D. Refeeding hypophosphatemia in adolescents with anorexia nervosa: a systematic review//Nutr. Clin. Pract. - 2013 Jun. - 28(3). - Р. 358-64.
24. Pagel J.I., Hulde N., Kammerer T. et al. The impact of phosphate-balanced crystalloid infusion on acid-base homeostasis (PALANCE study): study protocol for a randomized controlled trial// Trials. - 2017, Jul 10. - 18(1). - Р. 313. doi: 10.1186/ s13063-017-2051-z.
25. Paleologos M., Stone E., Braude S. Persistent, progressive hypophosphataemia after voluntary hyperventilation // Clin. Sci. (Lond.) - 2000. - 98. - Р. 619-625.
26. Polderman K.H., Bloemers F.W., Peerdeman S.M., Girbes A.R.. Hypomagnesemia and hypophosphatemia at admission in patients with severe head injury // Crit. Care Med. -2000. - 28. - Р. 2022-2025.
27. Rhabdomyolysis Due to Severe Hypophosphatemia in Diabetic Ketoacidosis / S.K. Shah, L. Shah, S. Bhattarai, M. Giri // JNMA J. Nepal. Med. Assoc. - 2015. - № 53. - С. 137-140.
28. Schwartz A, Gurman G., Cohen G., Gilutz H., Brill S., Schily M., Gurevitch B., Shoenfeld Y. Association between hypophosphatemia and cardiac arrhythmias in the early stages of sepsis //Eur. J. Intern. Med. - 2002. - 13. - Р. 434.
29. Shlapak I.P., Holubovska O.A., Halushko O.A. De-hidration syndrome // Острые и неотложные состояния в практике врача. - 2015. - 6. - С. 15-19.
30. ShorR., Halabe A., Rishver S., Tilis Y., MatasZ., FuxA., Boaz M., Weinstein J. Severe hypophosphatemia in sepsis as a mortality predictor // Ann. Clin. Lab. Sci. - 2006. - 36. - Р. 67-72.
31. van Londen M., Aarts B.M., Deetman P.E., van der Weijden J., Eisenga M.F., Navis G. et al. Post-Transplant Hypophosphatemia and the Risk of Death-Censored Graft Failure and Mortality after Kidney Transplantation // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2017, Aug 7. - 12(8). - Р. 1301-1310.
32. Vangala C., Pan J., Cotton R.T., Ramanathan V. Mineral and bone disorders after kidney transplantation // Front. Med. - 2018. - 5. - Р. 211. doi: 10.3389/fmed.2018.00211.
33. Warner S.G., Jutric Z., Nisimova L. et al. Early recovery pathway for hepatectomy: data-driven liver resection care and recovery // Hepatobiliary Surg. Nutr. - 2017. - 6. - Р. 297-311.
34. Zazzo J.F., Troche G., Ruel P., Maintenant J. High incidence of hypophosphatemia in surgical intensive care patients: efficacy of phosphorus therapy on myocardial function//Intensive Care Med. - 1995. - 21. - Р. 826-831.
35. Zoller H., Schaefer B., Glodny B. Iron-induced hypophosphatemia: an emerging complication // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. - 2017. - 26. - Р. 266-275. doi: 10.1097/ MNH.0000000000000329.
Отримано 01.06.2018 ■
Галушко О.А.1, Бабак С.И.2, Болюк М.В.1
1 Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
2 КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
Скрытые опасности периоперационного периода: фокус на гипофосфатемии
Резюме. Гипофосфатемия (ГФЕ) — одно из частых электролитных расстройств, для развития которого в периопе-рационном периоде существует много причин. Мы проанализировали базу данных Medline за последние 20 лет с целью идентификации статей, которые содержали бы в
качестве одного из ключевых слово «гипофосфатемия». В поиск включили клинические и экспериментальные исследования, обзоры и сообщения о клинических случаях при наличии англоязычного резюме. Этот поиск дал 1754 публикации. На основе изученных статей нами были сум-
мированы сведения о метаболизме фосфатов, основных клинических проявлениях ГФЕ, влиянии ГФЕ на течение периоперационного периода. Авторами представлен собственный опыт выявления и лечения ГФЕ. Определение уровней фосфатов проведено у 328 больных, перенесших хирургические вмешательства в операционных различного хирургического профиля. Наиболее высокая частота ГФЕ наблюдалась у ожоговых больных (23,08 %), после нейрохирургических (17,94 %) и абдоминальных (17,64 %) оперативных вмешательств. Установлено, что коррекцию
^т
ГФЕ тяжелой степени целесообразно проводить введением препарата В-фруктозо-1,6-дифосфата натрия — Эза-фосфины. После проведенной коррекции препаратом уровень фосфатемии стабилизировался до референтных значений, что совпало с клиническим улучшением состояния пациентов. Больные в целом хорошо перенесли терапию Эзафосфиной, ни у одного из них не было зарегистрировано побочных эффектов.
Ключевые слова: гипофосфатемия; периоперационный период; Эзафосфина
ОA. Halushko1, S.I. Babak2, M.V. Bolyuk1
1 Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2 Kyiv Regional Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
Hidden dangers of the perioperative period: focus on hypophosphatemia
Abstract. Hypophosphatemia (HPE) — one of the frequent electrolyte disorders, its development in the perioperative period has many causes. We analyzed the Medline database over the past 20 years to identify the articles with "hypophosphatemia" as one of the keywords. The search included clinical and experimental studies, reviews, and reports of clinical cases with English abstract. 1,754 publications were found. Based on the studied articles, we have summarized information about phosphate metabolism, the main clinical manifestations of HFE, the effect of HFE on the course of the perioperative period. The authors present their own experience in the detection and treatment of HFE. In general, the determination of phosphate levels
was carried out in 328 patients who underwent surgical treatment in various surgical units. The highest rate of HFE was observed in burn patients (23.08 %), after neurosurgical (17.94 %) and abdominal (17.64 %) interventions. It was found that it is advisable to correct severe HFE by intravenous administration of sodium D-fructose-1,6-diphosphate — Esafosfina. After correction with this drug, the level of phosphatemia stabilized to the reference values, which coincided with the clinical improvement of patients. Patients in general well tolerated Esafosfina therapy, none of them had adverse effects. Keywords: hypophosphatemia; perioperative period; Esafos-fina
