CC BY
26
Орипнальш дозддження
УДК 616.24-008.4-036.11-053.2:616.15-07:577.118
DOI: 10.22141/2224-0586.8.103.2019.192369
Флик О.В.
Льв1вський нацональний медичний ун1верситет ¡мен1 Данила Галицького, м. Льв1в, Укра1на
Дефщит кальщю та магнiю в дiтей i3 гострою дихальною недостатнiстю: проспективне обсервацмне когортне дослiдження
Резюме. Актуальтсть. Тяжка гiпомагнieмiя та некоригована гiпокальцieмiя можуть призводи-ти до тяжких порушень в органiзмi пащента. Метою цього долдження було встановити поши-ретсть, фактори ризику розвитку гтомагтеми та гтокальщеми в дтей i3 гострою дихальною недостаттстю. Робочою гтотезою було те, що гiпомагнieмiя та гiпокальцieмiя впливають на тривалкть вiдлучення пацieнтiв вiд штучно1 вентиляци легень та тривалсть перебування пащен-тiву вiддiленнi штенсивно1 терапи. Mamepimu таметоди. Нами проведено проспективне когортне одноцентрове долдження на клтчнш базi кафедри анестезюлоги та штенсивно1 терапи Львiв-ського нащонального медичного утверситету iменi Данила Галицького вддыення анестезологи з лiжками штенсивно1 терапи Львiвськоï обласно1 дитячо1 клшчно1 лшарт «ОХМАТДИТ») серед пацieнmiв вком вiд 1 мк. до 3ротв. Рiвень магтю та отзованого кальщю сироватки кровi оцтю-вали в 1-шу (d1), 3-тю (d3), 5-ту (d5), 7-му та 9-ту добу (d7mа d9). Клшчт дат, що публкуються в данш сmаmmi, e частиною резульmаmiв клшчного до^дження Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study; ISRCTN84734652; https://doi.org/10.1186/ISRCTN84734652. Уперод долдження у вiддiлення було прийнято 57 пацieнmiв iз гострою дихальною недостаттс-тю, до аналiзу даних включено 54 пацieнmи. При гiпомагнieмiï нижче 0,8ммоль/л пацieнmам додавали до лкування магтю сульфат 25% в/в iзрозрахунку 50 мг/кг/добу до досягнення цльового рiвня магтю сироватки кровi понад 0,8ммоль/л. При гiпокальцieмiï нижче 1,1 ммоль/л додавали до лку-вання кальщю глюконат 10% в/в iзрозрахунку 1 мл/кг/добу (е^валентно 0,23 ммоль/кг/добу). Ре-зультати. Нормомагнieмiю виявили у 29,6 % пацieнmiв, гiпомагнieмiю — у 70,4 %, нормокальцieмiю та гiпокальцieмiю — у 77,8 та 22,2 % вiдповiдно. Упацieнmiв iз нормомагнieмieю при надходжент на лкування (0,82 ± 0,06 ммоль/л) спостергалося зниження рiвня магтю впродовж перших 3 дтв лкування до 0,73 ± 0,08 ммоль/л, що потребувало корекци. Уподальшому рiвень магтю поступово зростав i на 9-ту добу лкування становив 1,10 ± 0,15ммоль/л. Серед дтей, ят при надходжент на лкування мали помiрну гiпомагнieмiю (0,62 ± 0,11 ммоль/л) та отримували коригуючу тера-тюрозчином магтю сульфату, рiвень магтю нормалiзовувався на етат долдження d5 i становив 0,85 ± 0,07ммоль/л, на етапах долдження d7та d9 — 0,92 ± 0,11 та 0,95 ± 0,14ммоль/л вiдпо-вiдно. При надходжент на лкування рiвень ютзованого кальщю в грут пацieнmiв iз нормокальщ-eмieю становив 1,13 ± 0,04 ммоль/л та не потребував корекци впродовж усього перюду лкування у вiддiленнi iнmенсивноï терапи. Однак у грут гiпокальцieмiï рiвень отзованого кальщю на етат d1 становив 0,81 ± 0,08 ммоль/л, що потребувало проведення корекци. У резульmаmi рiвень ютзованого кальщю зростав на етат долдження d3 до 1,07 ± 0,03 ммоль/л та нормалiзувався з етапу долдження d5 i становив 1,17 ± 0,08 ммоль/л. Найчастшими факторами ризику розвитку гто-магнieмiï серед наших пацieнmiв були: застосування дiуреmикiв, сепсис та антиботик-асоцтована дiарея. 39,5 % пацieнmiв iз гiпомагнieмieю при надходжент впродовж перших 3—5 дiб отримували
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» («Medicina neotloznyh sostoanij»), 2019 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Фтик Ольга Володимирiвна, кандидат медичних наук, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапи, Львiвський нацюнальний медичний ушверси-тет iменi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua; конт. тел.: +38 (095) 510-78-96
For correspondence: Olha Filyk, PhD, Associate Professor at the Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: filyk_olha@meduniv.lviv.ua; phone: +38 (095) 510-78-96
^т
петлевi дiуретики, быьшкть iз них мали сепсис. Викликае нтерес той факт, що в 31,6 % пащен-тiв 1з гiпомагнiемiею зустрiчалася гiпокальцiемiя порiвняно з частотою виявлення гШокальщеми в загальтй когортi на рiвнi 22,2 %. Ми не виявили вiдмiнностей у тривалостi штучно1 вентиляци легень серед пацiентiв iз гiпомагнiемiею та нормомагнiемiею (12,3 ± 1,8доби порiвняно з 14,1 ± 1,1 доби вiдповiдно, р = 0,43). Також не було виявлено вiрогiдних вiдмiнносmей у тривалостi штучно1 вентиляци легень серед пацiентiв iз гiпокальцiемiею та нормокальцiемiею. Проте тривалсть пере-бування у вiддiленнi iнтенсивноi терапи була в 1,47раза довшою (95% Д11,2—1,9, р = 0,04) серед nацiентiв iз гiпомагнiемiею при надходжент на лкування порiвняно з пащентами з нормомагте-мiею. Унашому долджент не було виявлено вiдмiнностей у рiвнi летальностi серед пацiентiв iз гiпомагнiемiею (рiвень летальностi — 23,7 %) та нормомагнiемiею ^вень летальностi — 25 %), р = 0,27. Висновки. Удтей iз гострою дихальною недостаттстю частота виявлення гшомагтеми при надходжент на лжування становила 70,4 %, гтокальщеми — 22,2 %. Чинниками, асощйова-ними з розвитком гтомагтеми в дтей iз гострою дихальною недостаттстю, можуть бути за-стосування петлевих дiуретикiв та сепсис. Не було виявлено вiдмiнностей у тривалостi штучноi вентиляци легень серед пацiентiв iз порушеннями рiвня магтю та кальщю та без них. Проте три-валсть перебування у вiддiленнi iнтенсивноi терапи серед пацiентiв iз гiпомагнiемiею була в 1,47 раза быьша (95% Д1 1,2—1,9, р = 0,04) порiвняно з пащентами з нормомагнiемiею. Ключовi слова: гiпомагнiемiя; гiпокальцiемiя; штучна вентилящя легень; дти
Вступ
Електролпш порушення часто зустрiчають-ся в пащенпв вщдшення штенсивно! терапи (В1Т) для дней. Змши вмюту магшю та кальщю в дней раннього вжу в критичному сташ е одним i3 най-часпших порушень разом i3 порушеннями рiвня фосфору сироватки кровi [1, 6, 7]. Дефщит магшю е поширеною проблемою серед пащенпв у критичному сташ, що корелюе з вищим рiвнем летальносп та пршими результатами л^вання пащенпв В1Т. Гшомагшемш виявляють у 40 % госпи^зованих пащенпв, приблизно в 60 % хiрургiчних пащенпв, у 65 % пащенпв В1Т загального профшю та в 90 % пащенпв В1Т хiрургiчного профшю [2, 3]. Проте юнуе мало даних про те, якою е поширешсть гшомагше-мп та ппокальщемп серед дггей iз гострою дихальною недостаттстю.
Метою цього дослщження було встановити поширешсть, фактори ризику розвитку гшомагшеми та ппокальщемп в датей iз гострою дихальною недостаттстю. Робочою гшотезою було те, що гшомагшем1я та гшокальщем1я впливають на тривалють вщлучен-ня пащенпв вщ штучно! вентиляци легень (ШВЛ) та на тривалiсть перебування пащенпв у В1Т.
Mатерiали та методи
1з травня 2018 року по травень 2019 року ми провели проспективне когортне одноцентрове дослщження на клтчнш базi кафедри анестезюлоги та штенсивно! терапи Львiвського нацiонального медичного унiверситету iменi Данила Галицького (вщдшення анестезiологГi з л1жками штенсивно! терапи Львiвськоi обласно! дитячо! клтчно! лжар-нi «ОХМАТДИТ») серед пащенпв вжом вiд 1 мгс. до 3 рокiв. Протокол висновку бюетично! комюи Львiвського нацiонального медичного ушверси-тету iменi Данила Галицького № 1 вщ 30.01.2018 року. Клшчш данi, що публiкуються в данш стат-тi, е частиною результапв клiнiчного дослщжен-
ня Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study; ISRCTN84734652; https:// doi.org/10.1186/ISRCTN84734652.
Критерiями включення в дослщження були: bîk 1 Mic. — 3 роки, клшчш та лабораторш озна-ки гостро! дихально! недостатносп (незалежно вiд ïï причини), що потребувала проведення швазив-но! конвекцшно! ШВЛ (через iнтубацiйну трубку). Критерiями виключення з доcлiдження були: вщ-мова законних предcтавникiв пацieнта брати участь у дослщженш, повторне надходження пацieнта у В1Т (пацieнти могли бути включеш в доcлiдження лише один раз), термшальний стан пащента при надходженнi, що впродовж одше! доби закiнчивcя летально. Рiвень кальщю та магшю сироватки кровi ощнювали в 1-шу (d1), 3-тю (d3), 5-ту (d5), 7-му та 9-ту добу (d7 та d9). Рiвень магнiю сироватки кровi визначали спектрофотометрично вiдповiдно до ш-струкцИ для реагенпв. Рiвень iонiзованого кальцiю сироватки кровi визначали за допомогою аналiзато-ра показникiв кислотно-лужно! рiвноваги, лактату й електролтв плазми кровi OPTI CCA-TS Blood Gas and Electrolite Analyser.
Статистичну обробку результатiв дослщження проводили за допомогою MS Exœl 2017 з розрахун-ком середнього значення, стандартного вщхилення, медiани.
Включення пащенпв у дослщження (рис. 1) вщ-бувалося так: упродовж часу дослщження у вщдшен-ня було прийнято 57 пацiентiв iз гострою дихальною недостаттстю, у 3 iз них рiвень кальцiю та магшю не мошторували. Таким чином, до дослщження були включеш 54 пащенти. Серед включених до дослщження пацiентiв було виявлено такi комбшацИ електролiтних порушень: гiпокальцiемiю та гшо-магнiемiю при надходженнi на л^вання виявили у 12 пацiентiв, нормокальщемш та гiпомагнiемiю —
Пацieнти з гострою дихальною недостатшстю, nрийнятi на лiкування (n = 57)
X
Виключенi з дослщження пацieнти без монiторингу рiвня каль^ю та магнiю (n = 3)
X
Ппокальцiемiя та ппомагнiемiя
(n = 12)
Померли (n = 3 )
1
Включен в дослщження па^енти, яким монiторували piBeHb кальцiю та магнiю (n = 54)
X
X
Нормокальцiемiя та гiпомагнiемiя (n = 26)
X
Нормокальцiемiя та нормомагнiемiя (n = 16)
X
Гiперкальцiемiя та/або гiпермагнiемiя
(n = 0)
Померли (n = 6)
Померли (n = 4)
Рисунок 1. Дiаграма надходження па^енлв ie гострою дихальною недостатшстю на лкування
та IX рух упродовж до^дження
у 26, нормокальщемш та нормомагшемш — у 16. Не було виявлено пащенпв iз гшеркальщемiею та/або riпермаraieмieю.
Традицiйнi, пропонованi нами в клшщ ш-тервенцп пiд час дослщження. При виявленн в хворих лабораторних ознак гшомагшемп нижче 0,8 ммоль/л пащентам додавали до лiкування маг-нiю сульфат 25% iз розрахунку 50 мг/кг/добу та в по-дальшому проводили корекцiю дозування в бж його нарощення для того, щоб досягти в пацiентiв рiвня магнiю сироватки кровi понад 0,8 ммоль/л. Шсля досягнення цього рiвня пацiентам до моменту вщ-новлення понад 75 % належного об'ему ентераль-ного харчування продовжували введення 50 мг/кг/ добу магнiю сульфату 25%.
При виявленш в пащента лабораторних ознак п-покальщемп нижче 1,1 ммоль/л приймали ршення додати до л^вання кальцiю глюконат 10% iз розрахунку 1 мл/кг/добу (еквiвалентно 0,23 ммоль/кг/ добу). Шсля досягнення нормокальщемп дозування знижували до 0,5 мл/кг/добу, яке залишали до моменту вщновлення понад 75 % належного об'ему ентерального харчування.
Результати
Основними причинами гостро! дихально! недо-статносп в дiтей, включених у дослщження, були: гостра серцева недостатнють — у 2 пащенпв (3,7 % вщ загально! кiлькостi пацiентiв у дослщженш), сепсис — у 5 (9,3 %), септичний шок — у 11 (20,4 %), ен-цефалопатя — у 4 (7,4 %), пневмошя — у 36 (66,7 %), гострий обструктивний бронхгг/бронхюлиу'бронхь альна астма — у 6 (11,1 %), бронхолегенева диспла-з1я — у 2 (3,7 % вщповщно) (табл. 1). Середнш вж пацiентiв був 9,6 ± 6,5 мiс. До дослiдження увшшли 28 хлопчикiв та 26 дiвчаток. 1ндекс маси тша пащенпв становив 13,2 ± 2,5 кг/м2.
Для оцiнювання динамiки рiвня магшю та юш-зованого кальцiю в пащенпв iз гострою дихальною недостатшстю ми розподшили пацiентiв на таю групи: група пацiентiв iз нормомагнiемiею (п = 16, 29,6 % вщ усiх включених у дослщження пащенпв) та група пащенпв iз гiпомагнiемiею (п = 38, 70,4 % вщ ус1х включених у дослщження пащенпв), а також
для аналiзу показниюв ми видшили групу пащенпв i3 нормокальцiемiею (n = 42, 77,8 % вщ ycix включених у дослiдження пащенпв) та групу пащенпв i3 гiпокальцiемiею (n = 12, 22,2 % вщ yсiх включених у дослщження пащенпв).
Ми проаналiзyвали динамiкy рiвня магнiю в па-цiентiв i3 гострою дихальною недостатнiстю, включених у дослщження (рис. 2).
У пащенпв, яш при надходженш на лiкyвання мали нормальний рiвень магшю (n = 16, рiвень магшю становив 0,82 ± 0,06 ммоль/л), спостериалося його зниження впродовж перших 3 дшв лiкyвання до 0,73 ± 0,08 ммоль/л, що потребувало корекцп
Таблиця 1. Кл'н'чна та демограф'чна характеристика досл'1джувано1 групи пац'1ент'1в
Характеристика Показник
BiK, Mic.: Mean ± SD Дiапазон 9,6 ± 6,5 3-16
Стать: Чол. Жiн. 28 26
Маса тiла, кг: Mean ± SD Дiапазон 6,9 ± 4,2 2,4-10,8
PicT, см: Mean ± SD Дiапазон 70,6 ± 12,8 52-84,5
1МТ, кг/м2: Mean ± SD Дiапазон 13,2 ± 2,5 7,2-18,8
Д1агноз при надходженн1 на л1кування, n (%)
Гостра серцева недостатн1сть 2 (3,7)
Сепсис 5 (9,3)
Септичний шок 11 (20,4)
Нутритивний дефщит 5 (9,3)
Енцефалопат1я 4 (7,4)
Пневмон1я 36 (66,7)
Гострий обструктивний бронх1т/ бронхюл1т/бронх1альна астма 6 (11,1)
Бронхолегенева дисплаз1я 2 (3,7)
Примтка: SD — стандартне в'1дхилення.
вщповщно до описаного нами вище алгоритму ш-тервенц1й. У подальшому вш поступово зростав i на 9-ту добу лiкування становив 1,10 ± 0,15 ммоль/л. Серед дiтей, яю при надходженнi на лiкування мали помiрну гiпомагнieмiю й отримували коригуючу терапiю розчином магнiю сульфату (n = 38, рiвень магнiю становить 0,62 ± 0,11 ммоль/л), рiвень маг-нiю нормалiзувався на етат дослщження d5 i становив 0,85 ± 0,07 ммоль/л, на етапах дослщження d7 та d9 - 0,92 ± 0,11 та 0,95 ± 0,14 ммоль/л вщповщно.
Крiм того, наводимо цiкаву динам^ рiвня ю-нiзованого кальцiю в сироватщ кровi в пащен-пв i3 гострою дихальною недостатнiстю (рис. 3). При надходженш на л^вання рiвень юшзова-ного кальцiю в груш пащенпв i3 нормокальще-мieю (n = 42) становив 1,13 ± 0,04 ммоль/л, дещо знижувався до етапу дослiдження d3 i становив 1,07 ± 0,02 ммоль/л, перебував у межах нормаль-них референтних значень упродовж подальшого лiкування пацieнтiв. У данш групi пацieнтiв ко-рекцiя рiвня кальцiю сироватки кровi не проводи-лася. Однак у групi гшокальщемп (n = 12) рiвень юшзованого кальцiю при надходженнi на лжуван-ня становив 0,81 ± 0,08 ммоль/л, що потребувало проведення корекцп вiдповiдно до описаного алгоритму штервенцп. Як результат рiвень юшзованого кальщю зростав на етат дослщження d3 до 1,07 ± 0,03 ммоль/л та нормалiзувався з етапу дослщження d5 i становив 1,17 ± 0,08 ммоль/л.
^т
Обговорення
Магнiй — четвертий за поширенiстю катiон в органiзмi людини. Поширенiсть його дефщиту е загальною та все ще недостатньо дiагностованою проблемою серед пащенпв В1Т. Дефiцит магнiю ви-являють у понад 50 % пащенпв В1Т [1]. При гшомаг-шеми тривалiсть перебування пацiента на ШВЛ та у В1Т подовжуеться, зростае рiвень летальностi. Типо-вими причинами зниження рiвня магнiю сироватки кровi е втрати з шлунково-кишкового тракту та iз сечею, водночас мальнутриц1я та знижене споживання магнго також призводять до його дефщиту.
У табл. 2 наведений належний рiвень надходжен-ня кальцiю та магнго для дггей, що необхщш для забезпечення оптимального росту та мiнералiзацil кiсток (сильна рекомендацiя в ESPGHAN/ESPEN/ ESPR/CSPEN Guidelines on pediatric parenteral nutrition, 2018) [9].
У нашому дослiдженнi частота поширеностi гшомагшемп серед пацiентiв вiком 1—3 роки з гострою дихальною недостатшстю становила 70,4 %. I хоча в бгльшосп публжацш вказують на вiрогiд-но вищий рiвень летальност серед пацiентiв iз ri-помагнiемiею [1, 4, 7, 8], у нашому дослщженш не було виявлено вiдмiнностей у рiвнi летальностi серед пащенпв iз гiпомагнiемiею (померли 9 пащ-ентiв iз 38, рiвень летальностi — 23,7 %) порiвня-но з летальнiстю пацiентiв iз нормальним рiвнем магнiю в сироватщ кровi (померли 4 пацiенти з
Надходження 3-й день 5-й день 7-й день 9-й день
на лкування
Надходження 3-й день 5-й день 7-й день 9-й день
на лкування
Рисунок 3. Динамка р 'вня юшзованого кальцю сироватки кров '1 в дтей i3 гострою дихальною недостатшстю
Рисунок 2. Динамка р '/вня магшю сироватки кров '1 в дтей iз гострою дихальною недостатнстю
Таблиця 2. Належнии р'вень надходження кальцю та магню при проведенн парентерального харчування дтям [9]
BiK Ca2+, ммоль (мг)/кг/добу Mg2+, ммоль (мг)/кг/добу
Недоношен новонароджен впродовж перших дшв життя 0,8-2,0 (32-80) 0,1-0,2 (2,5-5,0)
Зростаю^ недоношеш новонароджеш 1,6-3,5 (100-140) Немовлята: 0,2-0,3 (5,0-7,5)
0-6 Mic. (включаючи доношених новонароджених) 0,8-1,5 (30-60) 0,1-0,2 (2,4-5)
7-12 Mic. 0,5 (20) 0,15 (4)
1-18 роюв 0,25-0,4 (10-16) 0,1 (2,4)
16, piBeHb летальност — 25 %), p = 0,27. KpiM того, при виявленш пацieнтiв i3 гiпомагнiемiею необхщ-но брати до уваги фактори ризику розвитку цього порушення. Цi фактори ризику включають у до-рослих пацieнтiв погано контрольований дiабет II типу, вживання алкоголю, тяжку дiарею i стеато-рею, застосування певних груп медикаментiв (таких як дiуретики та амшоглжозиди), сепсис. Серед наших пацieнтiв найчастшими факторами ризику були застосування дiуретикiв, сепсис й антибю-тик-асоцiйована дiарея. 39,5 % з усiх пащенпв iз гiпомагнieмieю при надходженнi (15 пащенпв iз 38) упродовж перших 3—5 дiб отримували петлевi дiуретики для досягнення нульового гiдробалансу, що було беззаперечним фактором ризику розвитку гшомагшемп, особливо коли ця ситуацiя поедну-еться з наявнiстю в них сепсису. Вщомо, що маш-фестацiя дефiциту магнiю включае гiпокалiемiю, гiпокальцiемiю, пiдвищену нейром'язову збуд-ливють, виснаження дихальних м'язiв та аритмп. Серед наших пацiентiв поеднання гшомагшемп з гiпокальцiемiею зустрiчалося у 12 пащенпв iз 54 дiтей, яю включенi до дослiдження, що становило 22,2 % для ще! когорти, та у 31,6 % пащенпв iз ri-помагнiемiею (у 12 пащенпв iз 38), що шдтверджуе вищу частоту виникнення гшокальщемп при наяв-нiй гшомагшемп.
Ми не виявили вiдмiнностей у тривалостi ШВЛ серед пацiентiв iз гiпомагнiемiею та нормомагш-емiею (12,3 ± 1,8 доби порiвняно з 14,1 ± 1,1 доби вщповщно, p = 0,43). Також не було виявлено вь рогiдних змiн у тривалост ШВЛ серед пацiентiв iз гiпокальцiемiею i нормокальцiемiею. Проте три-валють перебування у BIT була в 1,47 раза довшою (95% Д1 1,2—1,9, p = 0,04) серед пащенпв iз гшомаг-нiемiею при надходженш на лiкування порiвняно з пащентами з нормомагнiемiею.
Автори багатьох публжацш вiдмiчають, що суплементацiя препарапв магнiю суттево впли-вае на рiвень летальностi серед пацiентiв iз гшо-магнiемiею [1, 2, 5, 6]. У нашому дослiдженнi вс1 пацiенти впродовж 1—2 дiб iз моменту верифжа-цп гшомагшемп починали отримувати магшю сульфат для корекцп гшомагшемп, що, ймов1р-но, i може пояснити в1дсутн1сть р1зниц1 в р!внях летальностi серед пацiентiв 1з гiпомагнiемiею та нормомагнiемiею.
Висновки
У дггей 1з гострою дихальною недостатшстю частота виявлення гшомагшемп при надходженш на лжування становила 70,4 % (38 пащенпв), частота виявлення гшокальщемп — 22,2 % (12 пащ-ентiв). Поеднання гшомагшемп та гшокальщемп спостерпалося у 22,2 % (12 пащенпв). Чинниками, асоцiйованими з розвитком гшомагшемп в дггей 1з гострою дихальною недостатнiстю, включених у до-слiдження, можуть бути застосування петлевих д1-уретикiв та сепсис. Не було виявлено вщмшностей у тривалосп ШВЛ серед пацiентiв 1з гiпомагнiемiею та нормомагнiемiею, а також серед пащенпв 1з гшо-кальщем!ею i нормокальцiемiею. Проте тривалiсть перебування у BIT серед пащенкв 1з гiпомагнiемiею була в 1,47 раза довшою (95% Д! 1,2-1,9, p = 0,04) пор1вняно з пащентами з нормомагшем!ею.
Конфлiкт штереав. Автор заявляе про вщсутшсть конфл1кту штереав та власно! фшансово! защкав-леносп при пщготовщ дано! стагтi.
Список лператури
1. SeyedAli JavadMousavi, Saeed Salimi, Mahdi Rezai. Serum Magnesium Level Impact on the Outcome of Patients Admitted to the Intensive Care Unit. Tanaffos Journal. 2010. 9(4). Р. 2833. http://www.tanaffosjournal.ir/en/archive.php?lrid=240.
2. Baek Sung-Jin, Byeon Jung Hye, Eun So-Hee, Eun Baik-Lin, Kim Gun-Ha. Risk of low serum levels of ionized magnesium in children with febrile seizure. BMC Pediatrics. 2018. 18. Р. 297303. https://doi.org/101m/sn887-fJ18-n71-z.
3. Blaine J., Chonchol M, Levi M. Renal control of calcium, phosphate, and magnesium homeostasis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015.10(7). Р. 1257-72. doi: 10.2215/CJN.09750913.
4. Won Hee Kim, Yoon Ha Kim, Yuna An, Jong Ho Moon, Eun Ji Noh, Jong Woon Kim. Total and ionized serum magnesium and calcium levels during magnesium sulfate administration for preterm labor. Obstet. Gynecol. Sci. 2018. 61(1). Р. 56-62. https://doi.org/10.5468/ogs.2018.61.L56.
5. Kulpmann W.R., Gerlach M. Relationship between ionized and total magnesium in serum. Scand. J. Clin. Lab. Invest. Suppl. 1996. 224. Р. 251-8. PMID: 8865441.
6. Ahmed El Beleidy, Seham Awad El Sherbini, Hebat Allah Fadel Elgebaly, Arwa Ahmed. Calcium, magnesium and phosphorus deficiency in critically ill children. Egyptian Pediatric Association Gazette. 2017. 65(2). P. 60-64. https://doi.org/10.1016/j.epag.2017.03.004.
7. Rianne B., Koekkoek Kristine W.A.C., Arthur van Zan-ten R..H. Refeeding syndrome: relevance for the critically ill patient. Current Opinion in Critical Care. 2018. 24(4). P. 235-240. doi: 10.1097/MCC.0000000000000514.
8. Rigo J., Mohamed M.W., De Curtis M. Disorders of calcium, phosphorus and magnesium /Martin R.J., Fanaroff A.A., Walsh M.C., editors. Fanaroff and Martin neonatal-perinatal medicine. 9h ed. St. Louis: Elsevier Mosby, 2011. P. 1523e55.
^m
9. Mihatsch W. et al. ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric parenteral nutrition: Calcium, phosphorus and magnesium. Clinical Nutrition. 2018. https://doi. org/10.1016/j.clnu.2018.06.950.
OTpuMaHo/Received 14.08.2019 Pe^H30BaH0/Revised 23.09.2019 npuMH^TO go gpyKy/Accepted 30.09.2019 ■
Филык О.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина
дефицит кальция и магния у детей с острой дыхательной недостаточностью: проспективное обсервационное когортное исследование
Резюме. Актуальность. Тяжелая гипомагниемия и не-корригированная гипокальциемия могут приводить к тяжелым нарушениям в организме пациента. Целью этого исследования было установить распространенность, факторы риска развития гипомагниемии и гипокальциемии у детей с острой дыхательной недостаточностью. Рабочей гипотезой было то, что гипомагниемия и гипокальцие-мия влияют на продолжительность отлучения пациентов от искусственной вентиляции легких и длительность пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии. Материалы и методы. Нами проведено проспективное когортное одноцентровое исследование на клинической базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого (отделение анестезиологии с койками интенсивной терапии Львовской областной детской клинической больницы «ОХМАТДЕТ») среди пациентов в возрасте от 1 мес. до 3 лет. Уровень магния и ионизированного кальция сыворотки крови оценивали в 1-е (d1), 3-и (d3), 5-е (d5), 7-е и 9-е сутки (d7 и d9). Клинические данные, публикуемые в данной статье, являются частью результатов клинического исследования Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study; ISRCTN84734652; https://doi.org/10.1186/ISRCTN84734652. В период исследования в отделение были приняты 57 пациентов с острой дыхательной недостаточностью, в анализ данных включены 54 пациента. При гипомагниемии ниже 0,8 ммоль/л пациентам добавляли к лечению магния сульфат 25% в/в из расчета 50 мг/кг/сут до достижения целевого уровня магния в сыворотке крови более 0,8 ммоль/л. При ги-покальциемии ниже 1,1 ммоль/л добавляли к лечению кальция глюконат 10% в/в из расчета 1 мл/кг/сут (эквивалентно 0,23 ммоль/кг/сут). Результаты. Нормомагни-емию обнаружили у 29,6 % пациентов, гипомагниемию — у 70,4 %, нормокальциемию и гипокальциемию — у 77,8 и 22,2 % соответственно. У пациентов с нормомагниемией при поступлении на лечение (0,82 ± 0,06 ммоль/л) наблюдалось снижение уровня магния в течение первых 3 дней лечения до 0,73 ± 0,08 ммоль/л, что требовало коррекции в соответствии с описанным выше алгоритмом. В дальнейшем уровень магния постепенно увеличывался и на d9 составлял 1,10 ± 0,15 ммоль/л. Среди детей, которые при поступлении на лечение имели умеренную гипомагние-мию (0,62 ± 0,11 ммоль/л) и получали корректирующую терапию раствором магния сульфата в/в, уровень магния нормализовывался на этапе исследования d5 и составлял 0,85 ± 0,07 ммоль/л, на этапах исследования d7 и d9 —
0,92 ± 0,11 и 0,95 ± 0,14 ммоль/л соответственно. При поступлении на лечение уровень ионизированного кальция в группе пациентов с нормокальциемией составлял 1,13 ± 0,04 ммоль/л и не нуждался в коррекции в течение всего периода лечения в отделении интенсивной терапии. Однако в группе гипокальциемии уровень ионизированного кальция на этапе d1 составлял 0,81 ± 0,08 ммоль/л, что требовало проведения коррекции. В результате уровень ионизированного кальция увеличивался на этапе исследования d3 до 1,07 ± 0,03 ммоль/л и нормализовался с этапа исследования d5, составляя 1,17 ± 0,08 ммоль/л. Частыми факторами риска развития гипомагниемии среди наших пациентов были: применение диуретиков, сепсис и антибиотик-ассоциированная диарея. 39,5 % пациентов с гипомагниемией при поступлении в течение первых 3—5 суток получали петлевые диуретики, большинство из них имели сепсис. Вызывает интерес тот факт, что у 31,6 % пациентов с гипомагниемией встречалась гипокальциемия по сравнению с частотой выявления гипокальциемии в общей когорте на уровне 22,2 %. Мы не обнаружили различий в продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов с гипомаг-ниемией и нормомагниемией (12,3 ± 1,8 суток по сравнению с 14,1 ± 1,1 суток соответственно, р = 0,43). Также не было выявлено достоверных различий в продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов с гипокальциемией и нормокальциемией. Однако продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии была в 1,47 раза больше (95% ДИ (1,2-1,9), р = 0,04) среди пациентов с гипомагниемией при поступлении на лечение по сравнению с пациентами с нормомагниеми-ей. В нашем исследовании не было обнаружено различий в уровне летальности среди пациентов с гипомагниемией (уровень летальности — 23,7 %) и нормомагниемией (уровень летальности — 25 %), р = 0,27. Выводы. У детей с острой дыхательной недостаточностью частота выявления гипомагниемии при поступлении на лечение составляет 70,4 %, гипокальциемии — 22,2 %. Факторами, ассоциированными с развитием гипомагниемией, могут быть применение петлевых диуретикив и сепсис. Не было выявлено различий в продолжительности искусственной вентиляции легких у пациентов с нарушением уровня магния и кальция и без него. Однако продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии среди пациентов с гипомагниемией была в 1,47 раза больше (95% ДИ 1,2-1,9, р = 0,04) по сравнению с пациентами с нор-момагниемией.
Ключевые слова: гипомагниемия; гипокальциемия; искусственная вентиляция легких; дети
. Filyk
Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine
Calcium and magnesium deficiency in children with acute respiratory failure: a prospective observational cohort study
Abstract. Background. Severe hypomagnesemia and uncorrected hypocalcemia can lead to severe disorders. The aim of this study was to investigate the prevalence and risk factors of hypomagnesemia and hypocalcemia in children with acute respiratory failure. The study hypothesis was that hypomag-nesemia and hypocalcemia prolong weaning from mechanical ventilation (MV) and duration of stay in the intensive care unit (ICU). Materials and methods. We complete a prospective single-center cohort study at the Department of Anesthesiology and Intensive Care of Danylo Halytsky Lviv National Medical University (Department of Anesthesiology and Intensive Care, Lviv Regional Children's Clinical Hospital "OHMATDYT"). We examined patients from 1 month to 3 years old with acute respiratory failure on invasive MV. Serum magnesium and ionized calcium levels were evaluated on the first (d1), third (d3), fifth (d5), seventh (d7) and ninth (d9) days. Results described in this article is the part of the clinical study "Diaphragm ultrasound and trends in electrolyte disorders and transthyretin level as a method to predict ventilation outcome in children: the prospective observational cohort study"; ISRCTN84734652. We enrolled 57 patients with acute respiratory failure, and the analysis of study results included 53 children. If serum magnesium level was below 0.8 mmol/l, all patients received magnesium sulfate 25% intravenously 50 mg/kg/day to reach the target serum magnesium level above 0.8 mmol/l. In case of hypocalcemia (serum ionized calcium level below 1.1 mmol/l), patients received calcium gluconate 10% intravenously 1 ml/kg/day (equivalent to 0.23 mmol/kg/day). Results. We found nor-momagnesemia in 29.6 % of patients, hypomagnesemia — in 70.4 %, normocalcemia and hypocalcemia — in 77.8 and 22.2 % of individuals, respectively. In patients with normomag-nesemia at admission (0.82—0.06 mmol/l), magnesium level reduced to 0.73 ± 0.08 mmol/l within the first 3 days of treatment and required correction. Subsequently, serum magnesium level gradually increased and by the d9 reached 1.10 ± 0.15 mmol/l. Patients with moderate hypomagnesemia at admission (serum magnesium level of 0.62 ± 0.11 mmol/l) also received magnesium sulfate intravenously, and magnesium level normalized
by the d5 and was 0.85 ± 0.07 mmol/l, and on study stages d7 and d9 — 0.92 ± 0.11 mmol/l and 0.95 ± 0.14 mmol/l, respectively. The level of ionized calcium in the group of patients with normocalcemia was 1.13 ± 0.04 mmol/l at admission and did not require correction. However, in the group of patients with hypocalcemia, the level of ionized calcium on the d1 was 0.81 ± 0.08 mmol/l and required correction. As a result, the level of ionized calcium increased on d3 to 1.07 ± 0.03 mmol/l and normalized on the d5 — 1.17 ± 0.08 mmol/l. The most common risk factors for hypomagnesemia in our patients were diuretics, sepsis and antibiotic-associated diarrhea. 39.5 % of patients with hypomagnesemia received loop diuretics within the first 3—5 days after admission, most of them had sepsis. It was interesting that 31.6 % of persons with hypomagnesemia had hypocalcemia, as compared to the incidence of hypocalcemia in the overall cohort at the level of 22.2 %. We have not found differences in the duration of MV among patients with hypomagnesemia and normomagnesemia (12.3 ± 1.8 days versus 14.1 ± 1.1 days, respectively; p = 0.43). In addition, there were no significant differences in duration of MV among patients with hypocalcemia and normocalcemia. However, the length of stay in the ICU was 1.47 times longer (95% confidence interval (CI) 1.2—1.9, p = 0.04) among patients with hy-pomagnesemia at admission as compared to the patients with normomagnesemia. We have not found differences in mortality rates among patients with hypomagnesemia (23.7 %) and normomagnesemia (25 %), p = 0.27. Conclusions. The incidence of hypomagnesemia in children with acute respiratory failure at admission was 70.4 %, and the incidence of hypocalcemia — 22.2 %. Factors associated with the development of hypomag-nesemia might be the use of loop diuretics and sepsis. We have not found differences in duration of MV among patients with and without magnesium and calcium disorders. However, the duration of stay in the ICU among patients with hypomagnesemia was 1.47 times higher (95% CI 1.2-1.9, p = 0.04) as compared to the patients with normomagnesemia. Keywords: hypomagnesemia; hypocalcemia; mechanical ventilation; children
