CC BY
18
УДК 616.24 - 007.272 - 036.1:547.962.4 - 07
Т.А. Перцева, УРОВЕНЬ ПЛАЗМЕННОГО ФИБРИНОГЕНА
О.В. Шсхшош у БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
ОБСТРУКТИВНЫМ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ЛЕГКИХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дтпропетровська державна медична академi
кафедра факультетской терапии и эндокринологии
(зав. - член-кор. АМН Украины, д. мед. н., проф. Т.А.Перцева)
Ключевые слова: хроническое обструктивное заболевание легких, обострение, белки острой фазы воспаления, фибриноген Key words: chronic obstructive pulmonary disease, exacerbation, proteins of acute phase of inflammation, fibrinogen
Резюме. У статтi наведенi регiональнi данi спектру збудниюв т-фекцшного загострення у хворих на ХОЗЛ. Найбтьш часто iнфекцiйнi загострення були зумовлем H. influenzae та S. Pneumoniae. Проаналi-зована можливiсть використання фiбриногену як маркера бактерi-ального процесу в даноi категорН хворих. Фiбриноген е маркером гостроти nатологiчного процесу у хворих на хротчне обструктивне захворювання легень, визначае необхiднiсть призначення антибак-терiальноi терапп у разi iнфекцiйнозалежного загострення. Summary. Regional data on spectrum of causative agents of infectious exacerbation in COPD patients are submitted in the article. The most often infectious exacerbations were caused by H.influenzae and S.Pneumonial. Possibility of fibrinogen usage as a marker of bacterial process in a given category was analyzed. Fibrinogen is a marker of acuity of pathologic process in COPD patients, it defines the necessity of antibacterial therapy in case of infection-depended exacerbation.
Характерной особенностью течения хронического обструктивного заболевания легких (ХОЗЛ) является неуклонное прогрессирование патологического процесса, даже на ранних этапах, когда пациент не ощущает себя больным [2, 11]. Течение ХОЗЛ зачастую ухудшается на фоне развития обострений, что и является наиболее частой причиной обращения больных за медицинской помощью [1].
Для правильного подхода к терапии обострений необходимо определить его этиологию (инфекционная или неинфекционная). В пользу инфекционной природы обострения ХОЗЛ и необходимости назначения антибактериальной терапии, прежде всего, свидетельствует наличие у пациента признаков I типа (Anthonisen, 1987 г.) обострения: усиление одышки, увеличение продукции мокроты и усиление ее гнойности [1, 7]. В проведенном Stokley R.A. et а1. исследовании [13] также было продемонстрировано диагностическое значение характера мокроты для определения природы обострения ХОЗЛ. Микробиологическое исследование гнойной мокроты сопровождалось выделением культуры бактериального патогена в 84% случаев, а слизистой мокроты - лишь в 38%. Таким образом, при наличии гнойной мокроты с высокой долей вероятности можно говорить о бактериальной природе обострения. Однако довольно часто при тяжелом обострении ХОЗЛ, особенно у больных с
острой дыхательной недостаточностью (ОДН), напротив, наблюдается задержка выделения мокроты, что делает невозможным оценить степень гнойности последней [4]. Возможно, в данном случае будет оправданным определение в качестве маркеров бактериального воспаления концентрации белков острой фазы (БОФ).
Особенностью большинства БОФ является их неспецифичность и высокая корреляция концентраций в крови с активностью заболевания, а также стадией процесса [5]. В связи с этим ценность тестов на БОФ для мониторинга течения заболевания и контроля эффективности лечения трудно переоценить. В то же время диагностическая значимость этих тестов, в силу их неспецифичности, может быть ограниченной. Все БОФ можно разделить на 5 групп [3]:
1. «Главные» БОФ, к которым относятся С-РБ и амилоидный А белок. Концентрация их при повреждении тканей очень быстро (в первые 6-8 часов) и значительно (в 20-100 раз, а иногда и в 1000 раз) возрастает.
2. Белки, концентрация которых увеличивается существенно (в 2-5 раз). Это орозомукоид (кислый а-гликопротеид), а1-антитрипсин (ингибитор протеиназ), гаптоглобин, фiбриноген.
3. Белки, концентрация которых в течение 48 ч возрастает незначительно (на 20-60%). Это церулоплазмин, С3 - и С4 - комплемент. В ряде случаев при ОФ (острая фаза) уровни этих бел-
ков могут не превышать пределов диапазона вариаций, характерных для нормальных концентраций этих белков в плазме крови здорового человека.
4. «Нейтральные» реактанты ОФ, концентрации которых остаются в пределах нормы. Однако и они принимают участие в реакциях острой фазы воспаления. Это а1-макроглобулин, гемопексин, амилоидный Р белок сыворотки крови, иммуноглобулины.
5. «Негативные» реактанты ОФ. Их уровень
может снижаться на 30-60%. Наиболее диагностически значимые из них - альбумин, транс-феррин, преальбумин. Уменьшение концентрации отдельных белков в ОФ может быть вызвано как снижением их синтеза, так и увеличением их потребления либо изменением распределения в организме.
На рисунке 1 показано изменение концентрации реактантов ОФ при умеренном воспалении, что является наиболеее типичным для инфекционного обострения ХОЗЛ.
Изменения концентрации реактантов ОФ при умеренном воспалении
В настоящее время фибриноген стал объектом особого внимания в клинических и фундаментальных исследованиях. Интерес к нему возрос после опубликования в 1986 году результатов первого проспективного исследования, посвященного изучению изменения уровня фибриногена при сердечно-сосудистых заболеваниях [5]. В этом и последующих исследованиях установлено, что фибриноген является одним из основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и его роль не менее, а возможно, даже более значительна, чем роль других известных факторов риска, в том числе и уровня холестерина [10, 12]. Фибриноген оказывает отрицательное влияние не только на сердечнососудистую систему, но и на респираторный тракт. Так, повышение уровня фибриногена было ассоциировано с более быстрым падением функции внешнего дыхания, как у здоровых молодых людей, так и больных ХОЗЛ [6, 8, 14]. Dahl и
коллеги отмечают, что повышение уровня фибриногена в крови пациентов с ХОЗЛ повышает риск госпитализации на 70%, а также риск смерти [9].
Целью нашего исследования было изучить региональный спектр возбудителей инфекционного обострения ХОЗЛ, а также проанализировать возможность использования фибриногена как маркера бактериального процесса у данной категории больных.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
Нами было обследовано 25 больных ХОЗЛ (21 мужчина и 4 женщины) в возрасте от 37 до 78 лет (средний возраст составил 58,5±2,1 года) в фазе обострения, которые составили основную группу. У 1 пациента было диагностировано ХОЗЛ I стадии, у 7 - ХОЗЛ II стадии, у 17 - III стадии. В группу сравнения вошли 11 больных ХОЗЛ (10 мужчин и 1 женщина, средний возраст
09/ Том XIV/1
133
57,6±1,8) в стадии ремиссии. Диагноз и стадия ХОЗЛ верифицировались согласно критериям и рекомендациям Приказа МЗО Украины № 128 от 19 марта 2007 года. Группу контроля составили 11 человек (8 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 47 до 79 лет (средний возраст - 61,3±1,7), не имеющих заболеваний дыхательной системы. Из исследования были исключены пациенты с тяжелой сопутствующей патологией.
Всем больным было проведено клиническое обследование: анализировались жалобы и анамнез заболевания, изучалась динамика результатов общеклинических и дополнительных методов исследования.
Функция внешнего дыхания (ФВД) оценивалась с помощью компьютерного спирографа Master Screen Body/Diff фирмы "Jaeger" (Германия). Изучались такие показатели ФВД, как жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ, максимальная объемная скорость на уровне 25, 50 та 75% ФЖЕЛ (МОС25-75). Спирография проводилась утром натощак.
Материалом для микробиологического изучения служила спонтанно экспекторированная мокрота. Забор мокроты производился утром натощак, после тщательной санации ротовой полости. Образцы мокроты собирали в стерильные контейнеры и доставляли в течение 2 ч. в микробиологическую лабораторию. Образцы мокроты считались репрезентативными, если количество нейтрофильных лейкоцитов превышало 25, а количество эпителиальных клеток составляло менее 10 в одном поле зрения. Результаты
исследования мокроты считали диагностически значимыми при выявлении потенциального патогена в титре не ниже 106 КОЕ/мл.
Проводилось выявление ДНК M. pneumonia и C. pneumonia в мокроте методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с гибридизационно-флу-оресцентной детекцией по «конечной точке».
Уровень фибриногена в плазме крови определяли методом клоттингования (норма: 1,5-3,75 г/л).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На момент обращения у всех пациентов отмечались симптомы обострения ХОЗЛ: усиление одышки, кашля, увеличение продукции мокроты.
Мокрота была определена как репрезентативная у всех пациентов. При бактериологическом исследовании мокроты этиологически значимый патоген был выделен у 18 (72,0 %) больных. Всего было выделено 22 штамма микроорганизмов, из них H. influenzae - 12 (54,5%); S. pneumoniae - 5 (22,7%), H. parain-fluenzae - 2 (9,1%); M. catarhalis - 2 (9,1%), Ps. aeruginosa - 1 (4,5%). Микробные ассоциации наблюдались у 4 (14,2%) пациентов и были представлены Ps. aeruginosa и S. pneumoniae в одном случае, H. influenzae и S. pneumoniae - в остальных. M. pneumonia и Cl. pneumonia не были обнаружены ни у одного из пациентов.
Для оценки уровня фибриногена все больные ХОЗЛ основной группы были разделены на две подгруппы: 1-ую подгруппу составили больные, у которых при бактериологическом исследовании мокроты был выделен возбудитель, 2-ую подгруппу - больные, у которых мокрота была репрезентативной, но этиологический агент не был выделен (табл. 1).
Уровень фибриногена в плазме крови больных ХОЗЛ
Группы / подгруппы обследованных
Уровень фибриногена, г /л (М±т)
Достоверность разницы (р)
Основная группа, из них
1 (п=18)
2 (п=7)
Группа сравнения (п=7) Группа контроля (п=11)
4,21±0,19 3,6±0,13
3,04±0,29
2,85±0,17
р1-2 < 0,05;
р1-к < 0,0001; р1-с < 0,01;
р2-к < 0,05; р2-с > 0,05; рк-с > 0,05
Примечание: О - основная группа; С - группа сравнения; К - группа контроля; 1, 2 - подгруппы основной группы
Как видно из приведенных данных, у пациентов с ХОЗЛ в период ремиссии уровень фибриногена не отличается от уровня здоровых людей. У пациентов в фазу обострения с доказанной инфекционной этиологией (подгруппа 1) уровень фибриногена достоверно выше, чем у
пациентов 2-ой подгруппы, здоровых людей и пациентов с ХОЗЛ в стадии ремиссии. Уровень фибриногена в плазме крови пациентов 2-ой подгруппы, групп сравнения и контроля находится в пределах нормы. Однако наблюдается тенденция к повышению данного показателя у
пациентов подгруппы 2 (при этом показатели во 2-ой подгруппе достоверно выше, чем в группе контроля, и не отличаются от группы сравнения). Полученный результат может свидетельствовать в пользу небактериальной природы обострения у пациентов 2-ой подгруппы.
ВЫВОДЫ
1. Фибриноген является маркером остроты патологического процесса у пациентов с хро-
ническим обструктивным заболеванием легких.
2. Выявлена зависимость уровня фибриногена от тяжести обострения ХОЗЛ и показана связь с этиологическим агентом.
3. Фибриноген можно рекомендовать в качестве маркера, определяющего необходимость назначения антибактериальной терапии пациентам с ХОЗЛ в стадии обострения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Авдеев С. Н. Обострение ХОБЛ: значение инфекционного фактора и антибактериальная терапия // Русский мед. журн. - 2003. - № 22. - С. 1205-1211.
2. Респираторная медицина. В 2 т. Т. 1. / Под ред. А. Г. Чучалина. - М.: Гэотар-Медиа, 2007. - 800с.
3. С-реактивный белок - «золотой маркер», многозначительный и незаменимый [Электронный ресурс] / В. В. Вельков // - Режим доступа: http://www.diakon-diagnostics.ru/files//word-zip/ Books/ CRP_gold-marker.pdf.
4. Фещенко Ю.И., Курило С.Н., Загаба Л.М. Основные аспекты лечения обострений хронических обструктивных заболеваний легких / // Киническая антибиотикотерапия. - 2005. - № 2. - С. 4-7.
5. Фибриноген: клиническое значение и методы анализа [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.kuban.su/medicine/shtm/baza/labor/j2ct3.htm
6. Airway and systemic inflammation and decline in lung function in patients with COPD / G. Donaldson, T. Seemungal, I. Patel [et al.] // Chest. - 2005. - Vol. 128. -P. 1995-2004.
7. Anthonisen N. R., Manfreda J., Warren C. P. Antibiotic therapy in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease // Ann. Intern. Med. -1987. - Vol. 106. - P. 196-204.
8. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systematic review and a meta-analysis / W. Q. Gan, S. Man, A.
Senthilselvan, D. D. Sin // Thorax. - 2004. - Vol. 59. - P. 574-580.
9. Elevated plasma fibrinogen associated with reduced pulmonary function and increased risk of chronic obstructive pulmonary disease / M. Dahl, A. Tybjaerg-Hancen, J. Veetbo [et al.] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. - 2001. - Vol. 164. - P. 1008-1011.
10. Ernst, E. Fibrinogen - an independent cardiovascular risk factor // J. Ing. Mod. - 1990. - Vol. 227. -P. 365-372.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Workshop Report 2006. Date last updated: November 2006. (GOLD website www.goldcopd. com/ workshop/index. html).
12. Fibrinogen and risk of cardiovascular disease. The Framingham Study / Kannel, W. B., Wolf, P. A., Castelli, W. P., D'Agostino, R. B. // JAMA. - 1987. -Vol. 258. - P. 1183-1186.
13. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD / R.A. Stockley, C. O'Brien, A. Pye, S.L. Hil // Chest. -2000. - Vol. 117. - P. 1638-1645.
14. Tapson V. The role of smoking in coagulation and thromboembolism in chronic obstructive pulmonary disease // Proc. Am. Thorac Soc. - 2005. - Vol. 2. - P. 71-77.
♦
09/ Том XIV/1
135
