CC BY
34
Оригшальж дослiдження
Original Researches
УДК 616.36-06:616.993]-085-053.2
ЛЕЖЕНКО Г.О.1, УСАЧОВА О.В.1,1ВАНОВА 1.Б.2 1Запор'зький державний медичний унверситет 2 КУ «Обласна нфекцйна l<лiнiчналкарня Запор'зькоi ОДА»
УРАЖЕННЯ ПЕЧНКИ ПРИ iGP^Hi03i У ДП'ЕЙ ТА СУЧАСН М0ЖЛИВ0СТi МЕДИКАМЕНТ0ЗН01 КОРЕКЦй'
Резюме. У робот наведено особливост перебiгу, клiнiчнi прояви та принципи лiкування iерсинюзу в д-тей. Показано, що ураження печiнки при даномузахворюваннi едостатньо частим симптомом, що потре-буе медикаментозной корекцИ ОбГрунтовано застосування як засобу патогенетичноI терапи рослинного препарату на основ/ сухого екстракту артишоку Арлбель. Ключовi слова: '¡ерсин'юз, дти, екстракт артишоку.
Залучення до патолопчного процесу печшки е важливим компонентом патогенезу при Bcix ш-фекцшних захворюваннях, що перебтають або з прямою гепатотропною дiею, або з дисемiнацiею збудника з подальшою кумуляцiею його в печшщ. Найбiльш часта причина гострого ураження печшки в людини — гострий вiрусний гепатит. Проте прояви ураження печшки також можуть бути об-умовлеш ентеровiрусами, збудниками кишкових iнфекцiй, вiрусом Епштейна — Барр та цитоме-галовiрусом, лептосшрами, деякими тропiчними паразитами тощо. Серед етюлопчних факторiв, що прямо чи опосередковано можуть впливати на функцiональний стан печшки, називають i Yersinia enterocolitica — збудника iерсинiозу [1, 2].
Захворювання частiше зустрiчаеться в крашах iз помiрним клiматом. 1ерсини можуть довгий час зберь гатися у Грунта i водi, стiйкi до заморожування i добре розмножуються при температурi вiд —4 до +4 °С. Означена температура пiдтримуеться в побутових холодильниках, тому iерсинiоз у рядi випадкiв називають «хвороба холодильника». Гинуть iерсинu пiд прями-ми сонячними променями, при висиханш й обробцi хiмiчними речовинами (спиртом, перекисом водню, хлорамiном), при кип'ятшш i термiчнiй обробцi 1'жь Природне мюце iснування iерсинiй — Грунт. Тварини i птахи, у тому чи^ свiйськi i сiльськогосподарськi, можуть бути резервуаром для збудника. Шлях передачi захворювання — атментарний (фекально-оральний), бактери потрапляють в органiзм людини при вживанш всередину заражених продуктав i води. При недотри-манш правил особисто'1 гiгiени вiд людини до людини (тобто контактно-побутовим шляхом) також може пе-редаватися iерсинiоз.
Особливютю патогенезу iерсинiозу у фазу генераль заци е можливiсть фшсаци збудника в паренхiматозних органах, а саме: в печшщ та селезшщ [3, 4]. Проте ураження печшки виникае не стльки через проникнення
Рисунок 1. Електронна м'кроскотя Yersinia enterocolitica (http://www.diagnos.ru/diseases/ infec/iersinioz)
© Леженко Г.О., Усачова О.В., 1ванова 1.Б., 2014 © «Актуальна шфектолопя», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
iep^Hrn у napeHxiMy органа, скiльки у зв'язку з дieю токсинiв на гепатоцити. Також не можна виключити й iмyннi мexaнiзми, що спрямоваш на апоптоз клiтин пeчiнки, що насичеш токсином [4, 5]. ^рсинюзному гепатиту властивий добpоякiсний пepeбiг, що, однак, у 16,4 % випадыв не виключае виникнення peцидивiв [6, 7].
Мета роботи: вивчити частоту та особливосл про-явiв ураження пeчiнки при кишковому iepсинiозi у дь тей та можливiсть ïx медикаментозно'1 корекцй'.
MaTepiaAM та методи досл^дження
Для досягнення мети дослiджeння було проведено aнaлiз клшшо-лабораторних даних 31 дитини, якi знаходилися на лшуванш в лкувально-профшак-тичному зaклaдi облaстi за пepiод з 2009 по 2014 р. iз дiaгнозом «^рсинюз». Розподiл за статтю в гpyпi спостереження був piвномipним: 15 xлопчикiв та 16 дiвчaток.
Етiологiчнe пiдтвepджeння дiaгнозy було проведено у трьох дггей за допомогою виявлення Y.enterocolitica у випорожненнях бактерюлопчним методом та у 28 — серолопчним (iз використанням дiaгностикyмiв киш-ково-iepсинiозниx (антигени О3 та О9) люфшзова-них). Дослiджeння проводились на бaзi сepологiчноï лабораторй' КУ «Обласна iнфeкцiйнa клiнiчнa лiкapня Зaпоpiзькоï обласно'1 державно!' адмшютрацй'».
При aнaлiзi переб^у iepсинiозy у дiтeй ураховува-ли клшко-анамнестичш й лaбоpaтоpнi дaнi m^e^ тiв. На день госпiтaлiзaцiï та в динамщ хвороби всiм дтям проводили дослiджeння загального aнaлiзy кpовi та сeчi, бiоxiмiчного aнaлiзy кpовi (визначали piвeнь глюкози, загального бшрубшу, тимолово'1 проби, креа-тинiнy, сечовини, активносп aлaнiнaмiнотpaнсфepaзи (АЛТ), лужно'1 фосфатази, гамма-глутамштрансфера-зи). Всiм пaцieнтaм проведено УЗД оргашв черевно'1 порожнини.
Статистична обробка мaтepiaлy проведена за допомогою програми Microsoft Office Excel 2007 для Microsoft Windows та програмних пакепв Statistica® for Windows 6.0 методами вapiaцiйноï статистики, прийня-тими в медициш, iз застосуванням критерй'в Стьюден-та, Фiшepa та за таблицями сполученосп ознак (крос-табуляцй') з оцiнкою кpитepiю %2 Шрсона.
Результати та Тх обговорення
Анaлiз 31 карти стацiонарного хворого показав, що бтьшють пацieнтiв до стацюнару направляли з дiагнозами «гострий апендицит» та «^рсин^» (по
10 дггей вщповщно), у 6 дiтей попередшм дiагнозом було анонсовано гостру кишкову iнфекцiю (рис. 2), у 3 хворих встановлено попереднш дiагноз «геморапч-ний васкулiт» i ще у 2 — «ГРВ1». Надалi у вшх пацieнтiв остаточно було верифтэвано рiзнi клiнiчнi форми ieр-синюзу.
Так, проведене спостереження та додатковi лабора-торнi дослiдження дозволили встановити таю клшко-лабораторнi дiагнози: ieрсинiоз, кишкова форма — в
11 хворих; ieрсинiоз, абдомiнальна форма — у 9; ieр-синiоз, септична форма — у 6; ieрсинiоз, суглобова чи шырно-суглобова форма — у 5.
У табл. 1 наведена частота реeстрацii домшуючих клшчних проявiв у хворих на ieрсинiоз залежно вiд клiнiчноi форми хвороби.
Як видно з табл. 1, симптомом, що домшував у вшх групах (96,8 %) було шдвищення температури тiла. При цьому бтьше нiж у половини хворих на ieрсинiоз вщ-мiчено бiль у живот (58,1 %), дiарею (51,6 %) та блю-воту (48,4 %). Слд зауважити, що в кожного пацieнта з кишковою формою ieрсинiозу зафiксований дiарей-ний синдром, який у переважноi бiльшостi мав трива-лий перебiг (дiарея тривала 4,8 ± 3,3 доби) та в 7 з 11 супроводжувався блювотою.
6%
В Апендицит
□ 1ерсинюз
□ ГК1
В Геморапчний васкул1т
□ ГРВ1 32%
Рисунок 2. Розподл дтей, хворих на ¡ерсинюз, за пюпереднми д1агнюзами
Таблиця 1. Кл1н1чна характеристика ¡ерсин'юзу у дтей залежно вд кл¡н1чноУ форми хвороби (n = 31)
Групи за формами хвороби Пщвищення температури тша Бть у живот Дiарея Блювота Артралпя Висип
Абдоминальна(n = 9) 8** 8** 3 7** 0 1
Кишкова (n = 11) 11** 5 11** 7** 1 1
Септична(n = 6) 6** 5** 2 1 1 0
Суглобова та шюрно-суглобова (n = 5) 5** 0 0 0 5** 3**
Загалом (n = 31) 30 (96,8 %)* 18 (58,1 %)* 16 (51,6 %)* 15 (48,4 %)* 6 (19,4 %) 5 (16,1 %)
Примтки: * — р < 0,05 пор1вняно з симптомами в загальнй груш за критер'ем %2; ** — р < 0,05 пор1вняно з симптомами в тй же груш за критерiем %2.
Таблиця 2. Кл'ш'ко-лабораторш прояви ураження гепатол1енально1 системи у дтей, хворих на ¡ерсин1оз (п = 31)
Групи за формами хвороби Пщвищення активностi АЛТ Бiль у животi Гепатомегалiя Спленомегалiя
Абдоминальна(п = 9) 3 8** 6 3
Кишкова (п = 11) 4 5 7** 2
Септична(п = 6) 4 5** 6** 5**
Суглобова та шюрно-суглобова (п = 5) 5 0 4** 1
Загалом (п = 31) 16 (51,6 %) 18 (58,1 %)* 23 (71,2 %)* 11 (35,5 %)
Примтки: * — р < 0,05 пор1вняно з симптомами в загальнй груш за критер1ем %2; ** — р < 0,05 пор1вняно з симптомами в тй же грут за критерieм %2.
Важливим у дiагностицi абдомшально! форми ieр-синюзу було поеднання таких симптомiв, як шдви-щення температури тта, бть у живот та блювота, що мали мiсце в бтьшосп хворих. Геморагiчний висип та артралпчний синдром у поeднаннi з тривалою лихоманкою та диспепсieю були значущими для дiагности-ки суглобово!, шырно-суглобово! та септично! форм ieрсинiозу.
Бiльше нiж у половини хворих на ieрсинiоз було за-реестровано прояви ураження гепатолieнально! системи (табл. 2).
Вiдмiчено, що серед клшчних ознак ураження ге-патобшарно! системи при ieрсинiозi частiше реeстру-валося збiльшення розмiрiв печiнки. Так, у 71,2 % хворих на ieрсинiоз зафксовано гепатомегалш, що у 35,5 % супроводжувалася розвитком спленомегали. Оз-начене поeднання вказувало не лише на безпосереднш токсичний вплив збудника на печшку, але й на iмуноо-посередковане ураження ретикуло-ендотелiально! си-стеми хворих.
При проведеннi ультразвукового дослщження пе-чiнки було вiдмiчено, що капсула зазвичай диферен-цшвалася краще, нiж у нормi. Це було зумовлено збть-шенням рiзницi акустичних опорiв мiж паренхимою i капсулою. Структура паренхiми печiнки в бшьшосл випадк1в була (96 %) неоднородна i складалася з дтя-нок зi зниженою, середньою й вщносно пiдвищеною ехогеннiстю, що, очевидно, сшввщносилося з дтянка-ми вiдносно виражено! набряклостi паренхiми й незмь неними дтянками. У бiльшостi пацieнтiв спостер^ала-ся змiна судинного рисунка печшки, що виражалося в бiльш читай вiзуалiзащ! стiнок дрiбних гiлок ворггао! вени i печiнкових вен — симптом в1зуал1заци судин за рахунок пiдвищення звукопровiдностi паренхiми, на тлi яко! краще видiляються дрiбнi судинш структури. Тобто спостерiгався холестатичний варiант ураження печiнки. Ультразвукове дослiдження жовчовивщних шляхiв дозволило встановити, що жовчний мiхур маe чiткi контури, округло!, овально! чи грушоподiбно! форми, його розмiри збiльшенi, а товщина стшки пе-ревищувала вiковi нормативи. Спостер^алися явища бiлiарного сладжу.
На цьому тлi в кожного другого пацieнта вiдмiче-но пiдвищення активностi внутршньопечшкового ферменту АЛТ (51,6 %). Так, актившсть АЛТ за наяв-
ност цитолiтичного синдрому коливалася вiд 1,68 до 2,2 мкМоль/л • год. Пдвищення активностi ферменту реeструвалося в кожного пацieнта з суглобовою та шкiрно-суглобовою формами ieрсинiозу, а також у 4 iз 6 дней, якi переносили септичну форму хвороби.
Сл1д зазначити, що цитолггачний синдром зi сторо-ни гепатоцилв у пацieнтiв з ieрсинiозом хоча i не був значно вираженим, але мав переважно пролонгований характер — у середньому тривав 8,0 ± 2,1 доби. Також ми вiдмiтили, що наявнiсть цитолiтичного синдрому прямо корелювала з тяжкiстю переб^у ieрсинiозу, тобто бiльш тяжким формам хвороби вщповщали вища актившсть АЛТ (г = +0,52, р < 0,01) та бiльший стутнь iнтоксикацií (г = +0,69, р < 0,01).
Тератя ieрсинiозу на сучасному етапi комплексна, може проводитися або в стацiонарi (при тяжкому пе-ребiгу захворювання), або амбулаторно. Застосовують дieту, антибактерiальну терапiю з використанням пре-паратав цефалоспоринового, нпрофуранового рядiв. Пенiцилiни для терапи захворювання не застосовують, тому що спостерiгаeться нечутливють збудника до них. На сучасному етат системне антибактер1альне лiкування проводиться за принципом стутнчасто! терапи, тобто при тяжкому сташ або при неможливостi перорального введення препарату його призначають внутршньовенно, з подальшим переходом на пер-оральний прийом. При середньотяжкому або легкому перебиу стартову антибактерiальну терапiю проводять пероральними формами. Патогенетична терапия вклю-чаe в себе дезiнтоксикацiю iз застосуванням сорбентiв та поповнення об^му втрачено! рщини. При легкий i середньотяжк1й формах дезiнтоксикацiя може проводитися перорально. При наявностi нудоти i тим бiльше блювоти (у гострий перiод гепатиту) проводять паренте-ральну (внутрiшньовенну) дезiнтоксикацiйну терапiю.
За холестатичного варiанта перебiгу захворювання, а також за наявност змiн iз боку жовчовивiдних шляхов основним фармакотерапевтичним подходом e викори-стання препарапв, що стимулюють жовчоутворення й тдсилюють моторику жовчного мiхура (холеретики й холекшетики).
Холеретики пiдсилюють утворення жовчi i синтез холатiв, пiдвищуючи секрецш жовчi, препарати цieí' групи посилюють !! пасаж по жовчних ходах, що запо-бiгаe поширенню iнфекцií висх1дним шляхом.
Холекшетики сприяють видiленню жовчi з мiхура у просвiт кишечника. При цьому холекшетики пдвищу-ють рухову активнють жовчного мiхура, але справля-ють спазмолiтичну дiю на позапечiнковi жовчш шляхи та 1х сфiнктери [8].
Вимоги, що в даний час ставлять до щеального жовчогiнного засобу, такк наявнiсть холеретично'1, холекшетично1, протизапально1, антимшробно1, спаз-молггачнох, гепатопротекторно1 дц; вiдсутнiсть ком-понентiв жовчi, подразнюючо1 ди на шлунок та про-рефлюксно'1 ди; наявнiсть стимулюючого впливу на пiдшлункову залозу; можливiсть тривалого застосуван-ня [9]. З урахуванням цих вимог перспективним е ви-користання в терапи дискшези жовчовивщних шляхiв за гiпокiнетичним типом препаратав, виготовлених на основi рослинно'1 сировини.
Серед широкого спектра лшарських засобiв чiтку перевагу мае препарат Артабель — лiкарський засiб ро-слинного походження на основi сухого екстракту артишоку виробництва компани ВгирИагшехроГ: (Бельгiя). Терапевтичнi властивостi артишоку вiдомi з давнiх часiв. Так, у IV столгт до н.е. артишок був поширений як лiкарський зашб i продукт харчування. Хiеронiмус Бок (1630) писав, що артишок служить для лшування засмiченоl печiнки i нирок, а також водянки. Школас (1716), Баллi (1835), Магнус (1837), Делафонтен (1851) та ш шдкреслювали ефективнiсть артишоку при лшу-ванш жовтяницi.
Вiдомо, що екстракти артишоку мають високий ступiнь бюлопчно1 активность Екстракт артишоку, який використовуеться в даний час в медичнш практи-цi, включае в себе [10]:
— оргашчну фракцiю — сполуки, що екстрагуються спиртами, ефiрами та маслами, представлеш похщни-ми кофешово! кислоти (цинарин, хлорогенова кислота) i флавонощами (лютеолiн i апiгенiн);
— неорганiчну фракцiю — сполуки, що екстрагуються водою, представлеш сесквггерпенами артишоку i !х глiкозидними формами.
Клiнiчнi ефекти артишоку [9]:
— жовчопнний (стимулюе як утворення, так i видiлення жовчi);
— гепатопротекторний;
— антиоксидантний;
— сечопнний;
— дезштоксикацшний;
— сприяе секреци панкреатичних ферментiв;
— знижуе рiвень холестерину.
Фармакологiчнi властивостi препарату Артабель обумовленi дiею комплексу бiологiчно активних речо-вин (цинарин, кофешова i хлорогенова фенокислоти, бюфлавонощи, глiкозиди, фгтостероли, каротин, вгта-мiни, iнулiн, ферменти), що мютяться в листi артишоку пошвного. Гiпохолестеринемiчна дiя препарату обумовлена шпбуванням бiосинтезу холестерину за рахунок iнгiбування активностi 3-пдрокси-3-метил-глютарил-КоА-редуктази. Цинарин у комплексi з фе-нокислотами справляе жовчогiнну дiю переважно за рахунок холеретичного ефекту, збтьшуе об'ем жовч^
що видiляеться, секрецш солей жовчних кислот, запо-биае застою жовчi в жовчовивiдних шляхах, тдсилюе секрецiю панкреатичних ферментiв. Фенокислоти, що входять до складу екстракту артишоку (кавова, хлоро-генова, неохлорогенова, кофетхшна) мають високу бюлопчну активнiсть та обумовлюють iмунотропний ефект препаратiв з артишоку пошвного [10]. Аскорбь нова кислота, каротин, вггамши В1 i В2, iнулiн, що мь стяться в артишоку, сприяють нормалiзацu обмiнних процешв. Основними фармакологiчними механiзмами ди екстракту артишоку е холеретичний та детоксику-ючий ефекти за рахунок стимулювання секреци води, електролтв, жовчних кислот, холестерину, лецитину та жовчних шгментав.
Препарат Артабель проявляе антиоксидантний ефект, зменшуе перекисне окиснення лiпiдiв за рахунок зниження рiвня малонового дiальдегiду. Гепато-протекторна дiя зумовлена стабшзуючим ефектом на мембрани гепатоципв. Артiбель справляе виражену жовчогiнну даю, поеднуючи як холеретичнi, так i хо-лекiнетичнi властивостi, що дозволяе його використо-вувати при дискiнезiях жовчних шляхiв за гшокше-тичним типом [8]. Також препарат посилюе секрецш панкреатичних ферменпв та мае легку спазмолiтичну та сечогiнну дш [3]
Препарат добре переноситься, тому може призна-чатися дiтям iз 12 роыв по 1 таблетцi 2 рази на добу за 20 хвилин до прийому гш. Курс лiкування становить 10—20 днiв, за необхщноста можливе проведення по-вторних куршв через 1—2 мiсяцi.
Висновки
1. 1ерсинюз у дiтей може перебиати пiд маскою апендициту, кишково! шфекци, геморагiчного ва-скулiту та ГРВ1. Кожен випадок тривало! лихоманки в дитини повинен розглядатися як вiрогiдний випадок iерсинiозу за наявносп пролонгованого диспептично-го синдрому, болю в живота, артралги чи висипу iз по-дальшим проведенням специфiчного дослiдження.
2. Частою ознакою iерсинiозу е ураження печiнки: у 71,2 % — iз гепатомегалiею, у 51,6 % — iз шдвищенням активностi АЛТ. Цитолiтичний синдром у дггей на тлi iерсинiозу мае тривалий перебiг.
3. Застосування як засобу патогенетично! терапи рослинного препарату на основi сухого екстракту артишоку Артабель обГрунтовано та буде сприяти бтьш ефективнiй реабштаци хворих на iерсинiоз.
Список лiтератури
1. Волчкова Е.В. Поражение печени при различных инфекционных заболеваниях/Е.В. Волчкова, С.Г. Пак, К.Т. Умбе-това, М.Н. Алленов, Б.К. Данилкин // Гастроэнтерология. Гепатология. — 2013. — № 2(255). — С. 11-21.
2. Selsky N. An ironic case of liver infections: Yersinia enterocolitis in the setting of thalassemia / N. Selsky, F. Forouhar, G.Y. Wu // World J. Gastroenterol. — 2013 Oct 7. — 19(37). — 6296-8.
3. http://meduniver.com/Medical/zabolevania_pecheni/ier-sinioz.html
4. Дубинська Г.М. КлШчна характеристика генералiзова-но1 форми кишкового iepcuHio3y / Г.М. Дубинська, О.В. Рябо-конь //Патологiя. — 2009. — № 1. — С. 105-106.
5. Kaminska S., Sadkowska-Todys M. Yersiniosis in Poland in 2012//Przegl. Epidemiol. — 2014. — 68(2). — 235-8, 345-8.
6. Rosner B.M. Clinical aspects and self-reported symptoms of sequelae of Yersinia enterocolitica infections in a population-based study, Germany 2009-2010/ B.M. Rosner, D. Werber, M. Höhle, K. Stark // BMC Infect. Dis. — 2013 May 23. — 13. — 236.
7. Бтчук Д.Д. Сучаснi досягнення у дiагностицi та лiкуваннi реактивних ieрсинiозних артритiв / Д.Д. Бтчук, М.О. Гулiда // Лтопис травматологи та ортопеди. — 2002. — № 3-4. — С. 105-109.
8. Якушенко М.Н. Система этапного лечения заболеваний желчевыводящих путей у детей / М.Н. Якушенко, А.Х. Ша-кова, Л.А. Теммоева, Х.Х. Шакова. — Нальчик, 2007. — 88 с.
9. Подорожный А.П. Использование препарата Гепабель в комплексе санаторно-курортного лечения больных хроническим бескаменным холециститом / А.П. Подорожный, Н.М. Ланова, Л.В. Мысив, Л.Г. Олийнык // Здоров'я Украх-ни. — 2010. — № 5. — С. 70-71.
10. Климович О.В. Липидмодулирующая активность экстракта артишока (Хофитола®) / О.В. Климович, И.Н. По-ташкина, Д.А. Рождественский // Рецепт. — 2008. — № 4(60). — С. 142-147.
Отримано 04.10.14 В
Леженко Г.А.1, Усачева Е.В.1, Иванова И.Б.2 13апорожский государственный медицинский университет
2 ГУ «Областная инфекционная клиническая больница Запорожской ОГА»
ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ ПРИ ИЕРСИНИОЗЕ У ДЕТЕЙ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ Резюме. В работе представлены особенности течения, клинические проявления и принципы лечения иерсиниоза у детей. Показано, что поражение печени при данном заболевании является достаточно частым симптомом, который требует медикаментозной коррекции. Обосновано применение в качестве средства патогенетической терапии растительного препарата на основе сухого экстракта артишока Артибель.
Ключевые слова: иерсиниоз, дети, экстракт артишока.
Lezhenko H.O.1, Usachova O.V.1, Ivanova I.B.2
1 Zaporizhzhia State Medical University
2 Municipal Institution «Regional Clinical Hospital of Infectious Diseases at Zaporizhzhia Regional Council», Zaporizhzhia, Ukraine
LIVER INJURY IN YERSINIOSIS IN CHILDREN AND MODERN OPTIONS OF MEDICAL CORRECTION
Summary. The paper presents the characteristics of the course, clinical manifestations and principles of yersiniosis treatment in children. It is shown that liver damage in this disease is fairly common symptom that requires medical correction. The application ofArtibel, herbal preparation on the basis of artichoke dry extract, as an agent for pathogenetic therapy is grounded. Key words: yersiniosis, children, artichoke extract.
