CC BY
241
Випадок i3 практики
Case Report
УДК 616.34-022.7:579.842.23-053 DOI: 10.22141/2312-413x6.3.2018.136649
Незгода I.I., Науменко О.М.
Внницький нац1ональний медичний унверситет 1м. М.1. Пирогова, м. В1нниця, Укра'на
А'Г*" vy<xi ГТ/РИИ.
1нфектологш
Увага:
W ■ ■ ■
кишковии ieрсинiоз!
For cite: Aktual'naa Infektologia. 2018;6(3):161-167. doi: 10.22141/2312-413x.6.3.2018.136649
Резюме. Актуальнють проблеми кишкового ieрсинiозу пояснюеться зростанням захворюваност дiтей на дану шфекцш. Зокрема, у Вiнницькiй областi захворюванють дiтей на кишковий ieрсинiоз у 2017 рощ зросла майже в 3 рази (4,5 на 100 тис. дггей) ropiBMTO з аналопчним показником 2016 року (1,4 на 100 тис. дггей). Полiморфнiсть ктшчно1 симптоматики, труднощi ранньо! дiагностики при-зводять до розвитку тяжких, генералiзованих форм iнфекцii, особливо у дггей раннього вшу. Збуд-ник ieрсинiозу — внутрiшньоклiтинний Гр(-) мiкроорганiзм, Y.enterocolitica мае 31 серотип. Най-бтьше iзолятiв належить до серотипiв 03 та 09, причому серовар 03 мае бтьшу ентеротоксичшсть, а 09 — бтьшу швазивнють. Ieрсинii серовару 03 несуть плазмщи вiрулентностi, у зв'язку з чим частше викликають генералiзацiю iнфекцiйного процесу. Iнфiкування людини вiдбуваeться при вживаннi iнфiкованих продукпв, якi тривало зберiгалися на холода, адже саме при низькш температурi фор-муються високовiрулентнi популяцii ieрсинii. У зв'язку iз рiзноманiтними ктшчними проявами, множиннiстю ураження органiв та систем кишковий ieрсинiоз ховаeться тд маскою рiзних захво-рювань. Стаття проiлюстрована клiнiчним випадком кишкового ieрсинiозу, що закiнчився летально. Хлопчик, 2 роки 2 мюящ, надiйшов до шфекцшного стацiонару на 10-й день хвороби зi скаргами на шдвищення температури до 40 °С, геморапчний висип, жовтяницю, набряки. Через нетиповють початкового етапу iнфекцiйного процесу у дитини спочатку була пiдозра на вiрусну iнфекцiю з роз-витком екзантеми, та ттьки з появою жовтяницi та збiльшенням печiнки та нирок виникла думка про ieрсинiозну iнфекцiю. Кпiнiчний випадок демонструe клштэ-лабораторш змiни у хворого, ре-зультати додаткових обстежень, а також мютить даш морфологiчного та гiстологiчного дослщження уражених органiв при даному захворюванш.
Ключовi слова: кишковий iерситоз; захворюватсть; генерал1зоват форми; dimu
^рсинюз залишаeться актуальною проблемою сучасно! iнфектологii через полiморфнiсть кшшчно1 картини, неспецифiчнiсть проявiв та труднощi в дiаг-ностицi, а також через можливють розвитку генераль зованих форм шфекци, яю заюнчуються летально.
В щлому ieрсинiоз — це група гострих шфекцш-них захворювань, яы викликаються бактерiями роду Yersinia. Рщ Yersiniaвключаe: Y.pestis, Y.pseudotuberculosis, Y.enterocolitica, Y.fridericsenia Y.cristensenia Y.intermedia, Y.aldovae, Y.aleksiciae, Y.rohdei, Y.bercovieri. Для людини патогенш ттьки першi 3 види.
Питома вага кишкового ieрсинiозу серед гострих дiарей коливаeться в межах вщ 0,4 до 15 % [1]. Хоча
вважають, що ieрсинiоз зусщчаеться значно частiше, а низький piBeHb реестрацй' хвороби зумовлений трудно-щами 11 дiагностики. За даними Всесвггньо! органiзацii охорони здоров'я, поширенiсть ieрсинiозу мае гло-бальний характер, його рееструють у понад 30 кра1нах свiту, частiше — i3 прохолодним кшматом [2, 3]. Так, наприклад, у кра1нах бвропейського Союзу (6С) у 2011 роцi було зареестровано 7017 пiдтверджених випадтв кишкового ieрсинiозу, до того ж 1х ктьысть зросла на 3,5 % порiвняно з 2010 р. Поширенiсть даного захворю-вання в кра1нах 6С за даними 2011 року становить 1,63 на 100 тис. населення. Зокрема, у Нидерландах, Бельги, Дани, Норвеги, Фiнляндii, Нiмеччинi, Японй', Канад^
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (Äual'naä Infektologiä»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Незгода 1рина 1вашвна, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб, Вшницький нацiональний медичний унiверситет iM. М.1. Пирогова, вул. Пирогова, 56, м. Вшниця, 21018, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: I. Nezgoda, MD, Professor, Head of the Department of Pediatric Infectious Diseases, M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Pirogov st., 56, Vinnytsia, 21018, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
Рисунок 1. Захворювансть на кишковий iерсин'юз дитячого населення Внницько1 област
(на 100 тис. населення)
Австрали iepсинiози у rpyni кишкових iнфекцiй за piB-нем захворюваност займають III мiсце тсля сальмо-нельозу та кампiлобактеpiозу; у Роси — II мiсце шсля сальмонельозу [4].
У Сполучених Штатах Америки Yersinia e причиною близько 115 000 захворювань i 29 летальних випадкiв щороку [5].
З моменту офщшно! реестрацГ! (1986 piк) iep-синiоз був зареестрований на вшх адмiнiстpативних теpитоpiях Украши. В окремих областях серед ошб iз гострими кишковими iнфекцiями виявляють вiд 6 до 10,8 % хворих на iepсинiози [6, 7]. За офщшними даними МОЗ Украши, захвоpюванiсть на кишковий iepсинiоз коливаеться в межах 0,56—0,24 на 100 тис. населення, щоpiчно виявляють 107—192 хворих, але це ттьки вершина айсберга [1, 3, 5].
Не e винятком i Вiнницька область. Аналiз щоpiч-них показникiв захвоpюваностi дитячого населення Вшницько! областi показав, що починаючи з 2008 року захвоpюванiсть по област перевищувала показники
Рисунок 2. Пщтвердженш випадки кишкового iерсинiозу у дтей Вшницько! област за 2006-2017рр.
по кра1Н1 в щлому, що може вказувати на покращення д1агностики дано1 шфекци в репош Варто в1дм1тити, що у 2017 рощ захворюванють на 1ерсин1оз становила 4,5 на 100 тис. населення, причому 11 р1вень зр1с майже в 3 рази пор1вняно з 2016 роком, коли вона становила 1,44 на 100 тис. населення (рис. 1).
За роки спостереження (2006—2017 рр.) у Вшни-цькш област зареестровано 53 випадки кишкового 1ерсинюзу (рис. 2).
Як видно на рис. 2, у 2017 рощ юльысть випадюв 1ерсинюзу у дггей стала максимальною за останш 10 роив спостереження 1 становила 13 випадюв.
Отже, зростання захворюваносп дггей на кишковий 1ерсинюз не дозволяе вщнести дану проблему до кате-гори другорядних.
Збудник 1ерсинюзу — це внутр1шньокл1тинний Гр(-) м1крооргашзм, дуже добре розмножуеться при низьких температурах, мае непостшне число джгути-к1в, факультативний аероб, спор не утворюе.
У процес1 розмноження збудник видтяе слиз, що сприяе тривалому виживанню у зовн1шньому середо-вищк у Грунт1 — 120 дшв; у вод1 р1чок, озер — 30 дшв; у кип'ячен1й вод1 — до 1 року (1 18-20 °С); у харчових продуктах, що збер1гаються у холодильнику: молоко — 18 дшв, масло — 145 дшв, хл1б та кондитерськ виро-би — 16-24 дш [7].
У.еШеюсоШка мае 31 серотип. Найб1льше 1золят1в належить до серотишв: 03 (15-60 %) 1 09 (1-30 %), причому серовар 03 мае бтьшу ентеротоксичшсть, а 09 — бтьшу швазившсть. 1ерсинп серовару 03 несуть плазмщи в1рулентност1, у зв'язку з чим при заражен-ш цим сероваром част1ше виникають генерал1зован1 форми.
Антигени в1рулентност1 забезпечують помине п1двищення 1нвазивност1, цитотоксичност1 1ерсин1й, активацш репродукци в макрофагах та дисемшацш збудник1в. При генерал1заци 1нфекц1йного процесу, викликаного У.еШеюсоНИса (03, 08, 09), збудник може розмножуватись в клгганах к1сткового мозку.
Завдяки наявност1 сптьних антиген1в з антигенами сполучно'1 тканини печшки, селез1нки, нирок, шири
дат серовари 1ерсин1й ухиляються в1д ди захисних сил орган1зму. При цьому виникають глибок1 порушення в систем! 1муштету 1 фагоцитозу, що значно попршуе прогноз захворювання [8, 9].
1ерсинюзна 1нфекц1я в1дноситься до антропозоо-ноз1в. Джерело 1нфекц1'1 — дик! 1 домашш тварини та люди. Основний резервуар збудника — др1бш гризуни, свин1, коти, собаки.
1нф1кування людини в1дбуваеться при вживанш 1нф1кованих продукт1в, як1 тривало збер1галися на хо-лод1. При низький температур! формуються високо-в1рулентн1 популяци 1ерсини через реверс1ю R-форм 1ерсинИ у в1рулентн1 S-форми, яю можуть викликати захворювання у тварин та людей.
На 1ерсин1оз переважно хворшть д1ти в1ком в1д 3 до 5 роив та в1д 7 до 14 роив. За даними FoodNet (2016 р.), у США найвища захворюванють кишковим 1ерсинюзом в1дм1чаеться у д1тей молодше 5 роив — 1,2 на 100 тис. дггей; в Укра'1ш, а саме в Запор1зькш об-ласт1, зпдно з досл1дженнями О.В. Усачово'1 (2015 р.), найбтьшу частку хворих (45 %) становили д1ти б1льш старшо'1 в1ково'1 категори — в1д 7 до 14 роив [4, 5].
Випадки 1ерсинюзу рееструеться протягом всього року, але зб1льшення захворюваност1 (спалахи) в1дм1-чають з жовтня по травень.
Сучасн1 уявлення стосовно патогенезу кишкового 1ерсинюзу базуються на комплекс! ешдемюлопчних, м1кроб1олог1чних, 1мунолог1чних 1 експериментальних досл1джень, а також на ктшчних спостереженнях.
У.еШеюсоШка мае ентеротоксин, д1я якого под1б-на до ентеротоксишв 1нших грамнегативних м1кроор-ган1зм1в 1 проявляеться активащею аден1латциклази ентероцит1в, тдвищенням проникност1 1х мембран для води й електролтв, що обумовлюе д1арею аж до де-пдратаци. Вважають, що токсичнють 1ерсин1й визна-чаеться лшополюахаридом, що е одним 1з компонент1в кл1тинно'1 ст1нки [10]. Вщзначаеться також збтьшен-ня р1вня простагландину Е, чим п1дтверджуеться роль алерги в патогенез1 захворювання.
Доведена тригерна участь 1ерсин1й у таких станах, як ревмато'1дний артрит, синдром Рейтера, хвороба Крона, хвороба Кавасаы, спондилоартропатая, вузло-вата еритема, 1д1опатична кропив'янка та ш. [11].
Зг1дно з класиф1кащею дано'1 шфекци, вид1ляють кишкову, абдомшальну (псевдоапендикулярну), гепа-титну, септичну (генерал1зовану), артралг1чну, вузли-ковату еритему та шш1 кл1н1чн1 форми.
Машфестащя 1нфекц1йного процесу можлива у ви-гляд1 синдрому штоксикаци, що проявляеться голов-ним болем, головокруж1нням, кволютю, адинам1ею та фебрильною тривалою лихоманкою; синдрому ура-ження шлунково-кишкового тракту (ШКТ), абдомь нального, респ1раторного, артралпчного, дизуричного синдром1в, а також може мати мюце ураження серце-во-судинно'1 системи та пол1морфна екзантема.
У зв'язку 1з пол1морф1змом кл1н1чно'1 симптоматики, под1бнютю до 1нших захворювань ШКТ та залучен-ням в патолопчний процес багатьох орган1в 1 систем кишковий 1ерсинюз залишаеться нерозтзнаним, хо-
ваеться п1д маскою р1зних захворювань, особливо на догосп1тальному етат та в умовах стац1онару.
У бшьшосл д1тей 1ерсин1оз переб1гае у середньо-тяжк^й та легк1й форм1, однак 1снують в1ков1 особли-воста переб1гу. Так, у д1тей перших 3 роыв життя пере-важае шлунково-кишкова та генерал1зована форма, у дггей старше 5 рок1в — псевдоапендикулярна форма, а у дггей в1ком в1д 10 рок^в частше зустр1чаеться вузли-кова еритема та суглобова форма [4].
Шсля л1кування у 10-55 % хворих спостер1гаеться затяжний 1 хрошчний переб1г 1ерсинюзно'1 1нфекцП, у 9-25 % 1з них формуються системн1 захворюван-ня: хвороба Рейтара, хвороба Крона, хвороба Шег-рена, хрошчш захворювання сполучно'1 тканини, авто1мунний гепатит, ендом1оперикардити, тромбо-цитопенП.
Р1зномаштшсть кл1н1чних прояв1в кишкового 1ер-синюзу змушуе шукати методи ранньо'1 етюлопчно!' д1агностики 1нфекц1йного процесу. Найб1льш в1ро-г1дним е вид1лення культури 1ерсинш, проте з метою вид1лення антигешв збудника, що забезпечуе ранню д1агностику 1ерсин1озу, використовують метод флю-оресцшючих антит1л, реакц1ю гальмування непрямо! гемаглютинаци, реакц1ю коаглютинацЦ 1 реакцш аглютинацЦ латексу, 1муноферментний анал1з. Най-б1льш 1нформативними сучасними методами е пол1ме-разна ланцюгова реакц1я (ПЛР) та 1муноблотинг, однак через високу складн1сть процедури та високу вартють обстеження 1х використання обмежене в практичнш охорон1 здоров'я [12].
Л1кування 1ерсин1озу передбачае використання антибактер1альних препарапв, найб1льш чутливою 1ерсин1я е до левомщетину сукцинату, ам1ногл1ко-зид1в, цефалоспоришв 3-го та 4-го покол1ння, фтор-х1нолон1в.
Застосовуеться дез1нтоксикац1йна терап1я, в1д-новлення водно-електрол1тного обм1ну шляхом про-ведення орально'1 рег1дратац1'1 та шфузшно'1 терапЦ, призначаються глюкокортикостеро'1ди — 0,5-1 мг/кг (до 5 дшв) та жарознижукш препарати: 1бупрофен — 5-10 мг/кг разова доза.
КлЫчний приклад
Хворий П., 2 роки 2 м1сяц1 (1стор1я хвороби № 817), надшшов до обласно'1 клш1чно'1 1нфекц1йно'1 л1карн1 22.03.2016 на 10-й день хвороби.
При надходженш мали м1сце скарги на п1двищення температури до 40 °С, гемораг1чний висип, жовтяни-цю, набряки.
З анамнезу хвороби вщомо, що дитина захворта 12.03.2016, коли вперше пдвищилась температура т1ла до 38,6 °С, з'явилась квол1сть, адинам1я. Самост1йно застосовувались симптоматичн1 засоби л1кування у вигляд1 жарознижуючих: ефералган, нурофен, папа-зол. 14.03.2016 з'явився кашель, температурна реакщя утримувалась в межах 39-40 °С, у телефонному ре-жим1, без огляду л1карем, був призначений флемок-син, жарознижуючь 18.03.2016 з'явився висип у дтян-ц1 кол1нних 1 л1ктьових суглоб1в, на стопах, в1дм1чалась
одутлость обличчя, наростали кволiсть, адинамия, по-силився кашель. Дитина госттатзована в централь-ну районну лжарню з дiагнозом «негоспггальна пнев-мон1я? Пieлонефрит? Гострий ревматощний артрит? Зал^зоцефщитна анемия». Призначено: цефтрiаксон, iнфузiйна тератя. 19.03.2016 по лшП екстрено! ме-цицини з цiагнозом «в^русна шфекцш неуточнена, правобiчна пневмон1я, вiрусна екзантема» цитина переведена в обласну цитячу лжарню. Стан не покра-щувався, цитина млява, апетит знижений, вщм^чалась жовтушнiсть шири та склер. 22.03.2016 розширеним консилiумом за участi цитячих шфекцюшсйв встанов-лено клiнiчний цiагноз «в^русна iнфекцiя неуточнена, iнтоксикацiйний синцром, гшертерм^чний синцром, неможливо виключити ^ерсинюз та псевцотубер-кульоз». 22.03.2016 о 16:00 хлопчик перевецений у ци-тячий шфекцшний стац1онар.
З ешцемюлойчного анамнезу, за словами матер1, вщомо, що сiм'я проживав у приватному буцинку, на госпоцарств1 е погр1б, це збер1гаються овоч1, фрук-ти. Мати вказуе на те, що цитина могла брати в руки немиту картоплю, принесену з погр1бу. У родит вс1 зцоров1. Контакт з шфекцшними хворими мати за-перечуе.
22.03.2016 о 16:15 при надходжент в 1нфекц1йну л1карню у приймальному в^шент стан цитини тяжкий. Свщомкть збережена. На огляд реагуе неспокоем.
На шк1р1, бтьше навколо кол1нних 1 л1ктьових сугло-бiв, в^цм^чаеться висип макулопапульозного характеру, в области стегон та передитч синщ до 0,5—1,0 см. На-явна пастозтсть та набряк тканин, бтьше на нижтх кшщвках. 31в пом^рно гшеремований, нальотiв немае. Вщм^чаеться збiльшення периферичних регюнальних лiмфатичних вузл^в до 1 см в диаметр!, без ознак запа-лення. Перкуторно над легенями притуплення легене-вого звуку в паравертебральних цiлянках, аускульта-тивно дихання жорстке, хрипев немае. Частота дихання 28/хв. Пульс 120 уц/хв. Тони серця ршшчт, приглушена. Язик вологий, чистий. Жив1т збiльшений в об'ем^, доступний пальпацц. Печенка виступае нижче реберно! цуги: права доля — на 5 см, лiва — на 4 см, селезшка збтьшена на 3 см. Меншгеальш, вогнищев^ симптоми негативна. Випорожнення (з1 сл1в матера) 18.03.2016, 1 раз, без особливостей. У загальному анал^з^ кров1 це-фщитна анемiя — 80 г/л, лейкоцитоз — 31,2 * 109/л, наявш атипов^ мононуклеари — 12 %; у бюхгшчних показниках ознаки порушення пггментного о6м1ну (бшрубш загальний — 191,2 мкмоль/л, прямий — 180,1 мкмоль/л, непрямий — 11,1 мкмоль/л), цитолизу гепатоцшгё (аланшамшотрансфераза — 977 ммоль/л, аспартатамшотрансфераза — 730 ммоль/л), гшопроте!-немiя, в коагулограм^ ознаки гшокоагуляцшно! фази синдрому цисемiнованого внутршньосуцинного згор-тання (ДВЗ-синдром).
Рисунок 3. Патоморфолопчш змни на розтин'г. А — гепатомегал'я, нер'/вном'/рне кровонаповнення печ'н-ки; Б — набряк жовчного м'хура з крововиливом в серозний, плоричний в'щд'ши шлунка, набряк фатеро-вого сосочка; В — слизова оболонка кишки анемiчна, набрякла, пперемована; Г — корнь бриж'1 з ппер-
плазованими лiмфатичними вузлами
Встановлено д1агноз «кишковий 1ерсинюз, ге-нерайзована форма з ураженням паренх1матозних оргашв (гепатит, кардит, нефрит, панкреатит, пнев-мошя)».
23.03-24.03.2016 дитина знаходиться у вщдшенш реашмацп та штенсивно1' терапп, стан залишаеться тяжким, попршуються лабораторн показники: розвиваеть-ся агранулоцитоз, наростае бшрубш, трансамшази.
25.03.2016 стан дитини дуже тяжкий. Свщомють на р1вт сопору. Лабораторт показники р1зко попр-шуються: наростае анем1я, агранулоцитоз, прогресуе ДВЗ-синдром (кров практично не згортаеться, р1зко знижуеться протромбшовий шдекс, ф1бриноген), ро-стуть р1вш креатиншу та сечовини, що свщчить про гостру ниркову недостатнють.
25.03.2016 о 17:30 у дитини спостер1гались гене-раизоват тошко-клошчт судоми, о 20:30 стан дитини р1зко попршився. Спостер1галась зупинка дихання, асистол1я. Розпочато серцево-легеневу реашмащю, яка продовжувалась протягом 40 хвилин, але до вщ-новлення серцево'1 д1яльносп не призвела. О 21:10 була констатована смерть дитини.
За час перебування в стацюнар1 дитиш проведено лабораторт дослщження (загальний анайз кров1, сеч1, бюшм1чт дослщження кров1, анайз сеч1 за Нечипо-
ренком), ультразвукову дiагностику оргашв черевно! порожнини, рентгеногрaфiю оргашв грудно! клiтки. Дитина була обстежена на лептостроз, псевдотубер-кульоз, кишковий iepсинioз (виявлено титр антитш 1 : 200 до Y.enterocolitica, серотипи 03, 09), гепатити В, С, маркери герпетичних шфекцш (виявлено IgM до CMV, позитивну ПЛР (кров, букальний зс^бок) до EBV, IgG до HHV6). Оглянута дитячим хipуpгoм, неврологом, окулютом, гематологом.
Пiсля отримання даних додаткових метoдiв досль дження, а також серолопчних i молекулярно-генетич-них обстежень дитиш встановлено заключний дiaгнoз «кишковий iepсинioз, викликаний Y.enterocolitica (серотипи 03, 09), генерайзована форма з ураженням пapенхiмaтoзних opгaнiв, шк1ри, суглoбiв. Енцефало-пaтiя, набряково-асцитичний синдром, ДВЗ-синдром, фаза гшокоагуляцп. Вторинний iмунoдефiцит. Перси-стуюча герпетична iнфекцiя (CMV, EBV, HHV6), фаза реплжацп».
Хворий отримував aнтибaктеpiaльнi засоби з ура-хуванням емтрично! чутливост1 (ципринол, брок-сон), протигрибков! препарати, вiтaмiни групи В, С, кокарбоксилазу, пaнaнгiн, сечoгiннi (oсмoдiуpетики, салуретики), гемостатики (вiкaсoл, етамзилат натрш), глюкокортикостерощш гормони, препарати лактулози,
... -;.. .'ЗЯИНЯИИВЛ «V,r.vv ft,*.'.--:
emmmm ш!»?- <г Äi§#i§
■■>'-'J'' ■ "»'"в
щщш тщяшжштштт^ : тт
'V ЯЯШЫЫк шив!»?''i 1_:__:__
Рисунок 4. Пстолопчт дослщження: А — печнка з формуванням л'шфощно)' гранульоми та некрозами; Б — деструк^я слизово/ кишечника; В — запальна л'мфопст'юцитарна iнфiльтрацiя мокарда, справжня фрагментаця м'юф'брил; Г — л'мфатичний вузол з пперплазieю та некрозами
ферменти, бюпрепарати. З метою стабшзаци об'ему циркулюючо! KpoBi проводилась шфузшна тератя глю-козо-сольовими розчинами в режимi дегiдратацii. Для боротьби з ДВЗ-синдромом, aHeMieKi 4 рази перелито свiжозаморожену плазму та 1 раз — еритроцитарну масу. Як iмунотропну тератю дитина щоденно отримувала бювен моно, в адекватному дозуваннi. Однак несвое-часнiсть призначення адекватного л^вання у зв'язку з пiзнiм розтзнаванням кишкового ieрсинiозу в даному випадку призвела до летального наслiдку.
Патологоанатом1чний д1агноз
Основний: кишковий ieрсинiоз (Y.enterocolitica). Ге-нералiзована форма: гранульозний гепатит, мюкардит, гранульозний сплешт, двобiчна пневмонiя.
Ускладнення: вираженi дистрофiчнi змiни паренхь матозних органiв. Агранулоцитоз. Двобiчний пдрото-ракс. ДВЗ-синдром, фаза гшокоагуляци. Акциденталь-на iнволюцiя тимуса, IV—V фаза. Набряк та дислокащя головного мозку.
Супутнiй: персистуюча герпетична шфекщя (CMV, EBV, HHV6), реплшативна фаза.
Секцiйне дослiдження включало вивчення мшро-препаратiв i гiстологiчнi дослщження.
На розтинi звертало на себе увагу нерiвномiрне кровонаповнення печiнки, набряк та крововиливи в стiнку жовчного мiхура, крововиливи в слизову обо-лонку шлунка та кишечника, а особливо збшьшет та некротизованi лiмфатичнi вузли в дiлянцi кореня бри-ж (рис. 3). Крiм того, мали мiсце вираженi дистрофiчнi змши паренхiматозних органiв, набряк та дислокащя головного мозку.
При пстолопчному дослщжент мiкропрепаратiв вiдмiчали змiни печiнки та селезшки з розвитком не-крозiв i гранульом л!мфощного характеру; з боку серця в!дм1чали справжню фрагментащю мiофiбрил та л!м-фогiстiоцитарну шфтьтращю, стiнка кишечника не структурна, з гiперплазieю л!мфощних фолiкулiв, л!м-фатичт вузли бриж з масивними некрозами (рис. 4).
Аналiзуючи даний ктшчний випадок, можна ви-р!знити причини розвитку летального наслiдку, а саме: вш дитини до 3 роив, найбтьш патогеннi серовари Y.enterocolitica 03 та 09, обтяжений преморбщний фон (персистуюча герпетична шфекщя), тзне надходження хворого до стацiонару, а також утруднена рання дiагно-стика за рахунок пол!морф!зму ктшчно! симптоматики.
У даному випадку вiдмiчалось повне сшвпадшня клМчного та патологоанатомiчного дiагнозiв.
Висновки
1. Кишковий ieрсинiоз е поширеною iнфекцiйною патологieю на сучасному етат, що потребуe подальшо-го вивчення.
2. Тяжы та летальнi випадки захворювання виника-ють у дiтей перших 3 роыв життя з обтяженим премор-бщним фоном i зумовленi переважно Y.enterocolitica, серотипами 03, 09.
3. Ieрсинiоз у дгтей може перебiгати шд маскою р!зних захворювань: гостроi респiраторноi вiрусноi шфекци, кишковоi iнфекцii, геморагiчного васкулiту,
апендициту.
4. Труднощi дiагностики обумовленi як вщсутшстю специфiчних ознак захворювання у шфшованих па-цieнтiв, так i низькою iмуногеннiстю самого збудника.
5. Кожен випадок тривало! лихоманки у дитини перших 3—5 роыв життя повинен розглядатись як вiрогiдний випадок ieрсинiозу за наявност пролон-гованого диспептичного синдрому, болю в живоп, артралги чи висипу iз подальшим проведенням спе-цифiчного бактерiологiчного та серолопчного дослi-дження.
Конфлшт iHTepeciB. Автори заявляють про вщсут-нiсть конфлiкту штерешв при пiдготовцi дано! стагтi.
References
1. Dubinskaya GM, Ryabokon' EV. Clinical description of generalization form of intestinal iersiniosis. Patologia. 2009;6(1):105-106. (in Ukrainian).
2. Ryabokon' EV, Dubinskaya GM, Ryabokon' YuYu. Clinical characteristics of intestinal yersiniosis caused by Yersinia enterocolitica O3 serovar. Zaporozskij medicinskij zumal. 2009;(52):67-68. (in Ukrainian).
3. Polishhuk NM, Volzhyn JuM, Kovryga NJa. On some important aspects of the diagnosis and prevention of iersiniosis infection in the territory of Zaporizhzhia region. Zaporozskij medicinskijzurnal. 2008;(5):99-102. (in Ukrainian).
4. Usachova OV, Silina EA, Konakova OV, Paholchuk TM. Modern clinical features of Yersiniosis in children. Sovremennaya Pediatriya. 2015;(68):48-52. (in Ukrainian).
5. Centers for Disease Control and Prevention. Foodborne Diseases Active Surveillance Network (FoodNet). Number of Infections and Incidence per 100,000 Persons. Available from: https://www.cdc.gov/foodnet/reports/data/infections.html. Accessed: March 2, 2016.
6. Goncharova TE. Ekologo-epidemiologicheskaia kharakteristika psevdotuberkuleza i kishechnogo iersinioza v usloviiakh severo-vostochnogo regiona Ukrainy i puti povysheniia effektivnosti ikh profilaktiki. Diss. kand. med. nauk [Ecological and epidemiological characteristics of pseudotuberculosis and intestinal yersiniosis in the conditions of the north-eastern region of Ukraine and ways to increase the effectiveness of their prevention. PhD diss.]. Kyiv; 1996. 16p. (in Russian).
7. Starostina NV. Epidemiologicheskie i ekologicheskie oso-bennosti zabolevanii, vyzyvaemykh J. fridericsenia, J.kristensenia i J. Intermedia. Diss. kand. med. Nauk [Epidemiological and ecological features of diseases caused by J. fridericsenia, J. kris-tensenia and J. intermedia. PhD diss.]. Moscow; 2000. 18 p. (in Russian).
8. Smirnov IV. Yersinia enterocolitica and related microorganisms. Clinical Microbiology and Antimicrobial Chemotherapy. 2004;6(1):10-21. (in Russian).
9. Bockemuhl J, Wong J, Bockemuhl J. Yersinia. In: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA, Jordansen JH, Yolken RH, editors. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington (DC): ASM Press; 2003. 672-683 pp.
10. Heise T, Dersch P. Identification of a domain in Yersinia virulense factor Yad A that is crucial for extracellular matrix-specific cell adhesion and uptake. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Feb 28;103(9):3375-80. doi: 10.1073/pnas.0507749103.
11. Popova OV, Shepeleva GK, Shestakova IV, Yushchuk ND. Immunological aspects of development of reactive arthrites in Yersinia infection. Infectious Diseases. 2006;4(2):53-58. (in Russian).
12. Kokorina GI, Shenderovich OA, Tseneva GYa. Use of an immunoblot in the diagnosis of lingering forms of Yersinia infections and in the study of its pathogenesis (a review of literature). Klinicheskaya Laboratornaya Diagnostika. 2006;(11):47-49. (in Russian).
Отримано 07.05.2018 ■
Незгода И.И., Науменко О.Н.
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Винница, Украина
Внимание: кишечный иерсиниоз
Резюме. Актуальность проблемы кишечного иерсиниоза объясняется ростом заболеваемости детей этой инфекцией. В частности, в Винницкой области заболеваемость детей кишечным иерсиниозом в 2017 году выросла почти в 3 раза (4,5 на 100 тыс. детей) по сравнению с аналогичным показателем 2016 года (1,4 на 100 тыс. детей). Полиморф-ность клинической симптоматики, трудности ранней диагностики приводят к развитию тяжелых, генерализованных форм инфекции, особенно у детей раннего возраста. Возбудитель иерсиниоза — внутриклеточный Гр(-) микроорганизм, Y.enterocolitica имеет 31 серотип. Большинство изо-лятов относится к серотипам 03 и 09, причем серовары 03 имеют большую энтеротоксичность, а 09 — большую инва-зивность. Иерсинии серовара 03 несут плазмиды вирулентности, в связи с чем чаще вызывают генерализацию инфекционного процесса. Инфицирование человека происходит при употреблении инфицированных продуктов, длительно хранившихся на холоде, ведь именно при низкой температуре формируются высоковирулентные популяции иерси-
нии. Благодаря разнообразным клиническим проявлениям, множественности поражения органов и систем кишечный иерсиниоз скрывается под маской различных заболеваний. Статья проиллюстрирована клиническим случаем кишечного иерсиниоза с летальным исходом. Мальчик, 2 года 2 месяца, поступил в инфекционный стационар на 10-й день болезни с жалобами на повышение температуры до 40 °С, геморрагическую сыпь, желтуху, отеки. Из-за нетипичных проявлений начального этапа инфекционного процесса у ребенка сначала подозревалась вирусная инфекция с развитием экзантемы, и только с появлением желтухи и увеличением печени и почек заподозрена возможность развития иерсиниозной инфекции. Клинический случай описывает клинико-лабораторные изменения у больного, результаты дополнительных обследований, а также содержит морфологическое и гистологическое описание пораженных органов на секционном исследовании.
Ключевые слова: кишечный иерсиниоз; заболеваемость; генерализованные формы; дети
I.I. Nezgoda, O.N. Naumenko
M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia, Ukraine
Attention: intestinal yersiniosis!
Abstract. The urgency of the intestinal yersiniosis problem is explained by increased incidence of this infection in children. In particular, in Vinnytsia region, the incidence of intestinal yersiniosis in 2017 increased almost 3 times (4.5 per per 100,000 children) compared to the same indicator of 2016 (1.4 per 100,000 children). The polymorphism of clinical symptoms, the difficulties of early diagnosis led to the development of severe, generalized forms of infection, especially in young children. The causative agent of yersiniosis is an intracellular Gram-negative microorganism, Y.enterocolitica, which has 31 serotypes. Most isolates belong to serotypes 03 and 09, serotype 03 has a higher enterotoxicity, and 09 — a higher invasiveness. Virulence plasmids carry Y.enterocolitica serotype 03, and due to this, they more often cause generalization of the infectious process. Infection of a person occurs because of consumption of contaminated food stored for a long time in the cold, since high-virulent populations of Yersinia are formed at a low temperature. Due to a variety of clinical
symptoms, the multiplicity of damage to the organs and systems, intestinal yersiniosis manifests under the mask of various diseases. The article presents the clinical case of intestinal yersiniosis with fatal outcome. The boy aged 2 years and 2 months was admitted to the infectious hospital on the 10th day of the disease with complaints of fever, hemorrhagic rash, jaundice, edema of face and extremities. Because of atypical manifestations of the initial stage of the infectious process, the child was suspected of having a viral infection with exanthema, and only with the appearance of jaundice and enlargement of the liver and kidneys, the risk of yersiniosis infection and involvement of respiratory system in the process were suspected. The clinical case presents clinical and laboratory changes in the patient, the results of additional examinations, and also contains a morphological and histological description of the affected organs in autopsy.
Keywords: intestinal yersiniosis; morbility; generalized forms; children
