CC BY
47
Випадок i3 практики AW ['у¿IJ г_Ь' г пи г
Case Report Мнфектология
УДК 616.8-022.7-053.2-036.1
ЕВТУШЕНКО В.В.1, МАРКОВ А.1.1, КРАМАРЬОВ С.О.1, ЛИТВИНЕНКО Н.Г.1, ЧЕМЕРК1НА Н.В.2, ЕВТУШЕНКО О.М.3 1Нацюнальний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Ки1в 2Ки!всы<а мська дитяча lлiнiчна нфек^йна лiкарня 3Ки1вська мська дитяча lлiнiчна лккарня № 2
ОСОБЛИВОСТ ГОСТРИХ НЕЙРОНФЕКШЙ У КЛНЩ ДИТЯЧИХ
НФЕКЦМНИХ ХВОРОБ м. КИСВА
Резюме. Проведений анал':з структури, nepe6iry та KniHi4Hoi симптоматики 65 вiпадкiв гострих нейроiн-фек^й удтей, як перебували на лiкуваннi в клнц дитячих iH0eKUM м. Киева протягом 2014 року. Ключовi слова: нейроiнфекцii, менiнriт, енцефалт, енцефаломiелiт, дти.
Вступ
1нфекцшш ураження центрально! нервово! систе-ми можуть охоплювати мозковi оболонки (меншпт) ^ або речовину головного мозку (енцефалгг, меншгоен-цефалп"). У деяких випадках до процесу залучаються спинний мозок ^ели, енцефаломieлiт) i периферичнi нерви (енцефаломieлонейропатiя).
Збудниками меншгтв звичайно стають бактери (гнiйний, бактер1альний менiнгiт) i вiруси (серозний, асептичний, вiрусний менiнгiт). За опублiкованими даними, майже 90 % бактерiальних меншгтв у ди-тячому вiцi викликають три збудники: менiнгокок, пневмокок i гемофiльна паличка. В структурi вiрусних менiнгiтiв домiнують ентеровiруси, герпесвiруси, вiру-си епiдемiчного паротиту та кору [1]. Внаслщок широкого впровадження останнiми роками вакцинаци проти бактерiальних збудниюв у багатьох кра!нах спо-стерiгаeться суттеве зменшення питомо! ваги гншних менiнгiтiв [2, 3, 5].
Причинами енцефалтв, енцефаломieлiтiв пере-важно е вiруси (герпесвiруси, ентеровiруси, арбовiруси, мiксовiруси та iн.). При цьому розвиток захворювання можливий внаслiдок як прямого ураження, так i через iмуноопосередкований механiзм (постiнфекцiйний енцефалгт).
Дiагностика гострих нейроiнфекцiй комплексна i включае як стандартнi епiдемiологiчнi, клштэ-лабораторш тести, так i сучаснi серолопчш, моле-кулярно-генетичнi та нейровiзуалiзуючi методики. Незважаючи на широкий арсенал дiагностичних за-собiв, складною проблемою залишаеться рання ди-ференцiйна дiагностика мiж вiрусною та бактерiаль-ною природою захворювання. Вщома дитяча шк^а бактерiальних менiнгiтiв мае високе прогностичне значення [3], проте слщ зауважити, що лабораторнi показники, якi в нш застосовуються (кiлькiсть ней-трофiлiв у кровi та спинномозковiй рiдинi, концен-трацiя бiлка в лiкворi), в першi години захворювання можуть значно варшвати.
rocTpi нейроiнфекцii у дггей характеризуються пе-реважно тяжким nepe6iroM, високим piBHeM усклад-нень i несприятливих наслiдкiв. У патогeнeзi розвитку ускладнень значну роль може вщграти безпосередне ураження мiсцeвим запальним процесом, або токсич-ний вплив (екзо-, ендотоксини, медикаменти), гшок-сично-iшeмичнe ураження при репонарних та систем-них розладах гeмодинамiки, порушеннях дихальноi функци.
Мета роботи — проаналГзувати клМчш особливостi пepeбiгу гострих нeйpоiнфeкцiй у дггей.
Матерiали та методи
Проведено ретроспективний аналГз юторш хворо-би дггей, яы перебували на стацюнарному лiкуваннi на клшГчнш базi кафедри дитячих шфекцшних хвороб НМУ Гм. О.О. Богомольця з приводу гострих нейрош-фeкцiй протягом 2014 року.
Результати та обговорення
Протягом 2014 р. у вГдщленш Кшвсь^' мюь^' ди-тячоi клiнiчноi лшарш (КМДКЛ) лГкування проводили 65 хворим Гз нейрошфекщями. МедГана вшу становила 6 роыв 11 мюящв (вгд 6 дшв до 18 роыв). Хлопчитв було 38 (58,5 %), дГвчаток — 27 (41,5 %).
Для уточнення етюлоги захворювання в ушх хворих на гншний метнит застосовували бактерюскошчний та бактерюлопчний методи, тест на антигени (латекс-тест). Пащентам з енцефалггами та енцефаломГелгга-ми проводили МРТ-дослгдження головного/спинного мозку, серолопчш та ПЛР-тести, за показаннями —
Адреса для листування з авторами:
бвтушенко В.В.
E-mail: vv1972@gmail.com
© бвтушенко В.В., Марков А.1., Крамарьов С.О.,
Литвиненко Н.Г., Чемерюна Н.В., бвтушенко О.М., 2015 © «Актуальна шфектолопя», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
94
Актуальна iнфектологiя, ISSN 2312-413X
№ 4(9) • 2015
Таблиця 1. Нозолопчна структура хворих
Нозолопчна форма n (%)
Бактерiальний менЫпт 25 (38,5)
У т.ч.: меншгококовий 14
Пневмококовий 2
E.coli 1
Невстановлено'| етюлогп 8
Вiрусний менiнгiт 28 (43,1)
У т.ч.: HSV1 1
Енцефатт 6(9,2)
У т.ч.: HSV1 2
Енцефапомieпiт/енцефапомieпо-полiнейропатiя 6(9,2)
У т.ч.: HSV1 1
Ентеровiрусний 1
Всього 65 (100)
Таблиця 2. День госппал1заци
День Бак-терiальний меншпт, % Bipy-сний меншпт, % Енце- фал^, % Енце-фало- мieлiт, %
1-й 12,0 17,9 0 16,7
2-й 64,0 42,9 0 33,3
3-й 8,0 14,3 33,3 0
> 3 16,0 25,0 66,7 50,0
електромюграфш. Рутинна етюлопчна розшифровка при серозних меганитах не проводилась.
Загалом етiологiчний чинник було встановлено у 26 (40 %) хворих (табл. 1). У пащентав iз гншними меганитами частiше зустрiчався менiнгокок. Серед меганго-коюв у 8 випадках визначався серотип С, у 2 — W132, у 4 — серотип не визначено. У 2 дггей меганит був спри-чинений пневмококом, а в 1 — кишковою паличкою. При серозних менiнгiтах ЖУ-етюлопя пiдтверджена в 1 пацiента. Серед 6 хворих на енцефалгт у 2 виявлено ЖУ-етюлогш. Енцефаломiелiт в 1 випадку асоцш-вався з активною ЖУ-шфекцш i ще в 1 — з неполю-мiелiтною ентеровiрусною iнфекцiею.
Протягом року госштатзащя хворих на нейрош-фекци вщбувалась нерiвномiрно (рис. 1). Понад 80 % пащентав проходили лiкування протягом лггаьо-осш-нього перiоду. Ця тенденщя простежувалась у всiх но-золопчних групах.
Госпiталiзацiя хворих на меганит та енцефаломiелiт до профiльного стацюнару в бiльшостi випадюв здш-снювалась у першi 2 доби вщ початку хвороби, в той же час при енцефалггах цей термш становив 3 доби та бтьше (табл. 2).
Симптоматика в першi днi хвороби подана у табл. 3. Постшним симптомом в ушх нозологiчних групах було пiдвищення температури тiла. Головний бiль i блюван-ня спостерiгались у бiльшостi пащенпв iз менiнгiтами та були нехарактерними при енцефалггах та енцефало-мiелiтах. Порушення свiдомостi та судоми спостерта-лись майже винятково у хворих на ггайга менiнгiти та енцефалгга. Вогнищевi симптоми у виглядi парезiв i паралiчiв на початку захворювання вiдзначались лише у пацiентiв з енцефаломiелiтами. Симптоми уражен-ня черепно-мозкових нервiв (ЧМН) вiдносно частiше спостер^ались при енцефалiтах. У майже третини хворих загальна iнфекцiйна та невролопчна симптоматика поеднувалась iз катаральними та респiраторними симптомами (гiперемiя слизових оболонок, кашель, нежить). Абдомшальга симптоми (бiль у животi, здут-тя, порушення дефекаци), мiалгii й артралги мали мю-це переважно у дiтей iз вiрусними нейрошфекщями (вiрусний менiнгiт, енцефаломiелiт).
При стандартному лабораторному обстеженга пiд час госпiталiзацii (табл. 4) у бiльшостi пащентав (67,5 %) iз вiрусними нейрошфекщями рiвень лейко-цитiв у периферичнш кровi був у межах норми, в той
Рисунок 1. Госп1тал1зац1я хворих протягом року
Таблиця 3. Початков! симптоми захворювання, n (%)
Симптом Бактерiальний MeHiHriT Вiрусний MeHiHriT Енцефал^ Енцeфаломieлiт
Лихоманка 25(100) 28 (100) 6 (100) 6 (100)
Головний бть 10 (40,0) 27 (96,4) 2 (33,3) 1 (16,7)
Блювання 14 (56,0) 24 (85,7) 2 (33,3) 1 (16,7)
Судоми 2(8,0) 0 4 (66,7) 0
Порушення свщомосп 4 (16,0) 1 (3,6) 3 (50,0) 0
Парези/паралiчi 0 0 0 5 (83,3)
Порушення ЧМН 2(8,0) 1 (3,6) 2 (33,3) 1 (16,7)
Катарапьн симптоми 6 (24,0) 12 (42,9) 1 (16,7) 1 (16,7)
Абдомiнальнi симптоми 1 (4,0) 3 (10,7) 0 1 (16,7)
Бть у м'язах/сугпобах 0 3 (10,7) 1 (16,7) 1 (16,7)
же час у 72,0 % хворих на бактерiальний меншпт piBeHb лейкоцитiв був поза нормою: у 64,0 % — лейкоцитоз (> 9 Г/л), у 8,0 % — лейкопешя (< 4 Г/л) (p < 0,005 за KpmepieM Xi-квадрат). Пiдвищений абсолютний pi-вень нейтpофiлiв (> 7,7) у кpовi також вipогiдно часть ше вiдзначався у дiтей i3 бактеpiальним менiнгiтом (60,0 %), шж при вipусних нейpоiнфекцiях (22,5 %) (p < 0,005 за Kprn^pieM Xi-квадрат). Рiвень швидкостi осiдання еритроцитав (ШОЕ) пiд час госmталiзацil як при бактеpiальних менiнгiтах, так i при вipусних ней-pоiнфекцiях у бшьшосл пацieнтiв був у межах норми (80,0 та 90,0 % вщповщно). При дослщженш спин-номозково! piдини (СМР) пiдвищений piвень бтка (> 0,33 г/л) спостеpiгався у 80,0 % хворих на гншний меншпт та у 27,5 % пащентав iз вipусними нейрош-фекщями (p < 0,001 за кpитеpieм Xi-квадрат). Високий piвень бiлка (> 0,8 г/л) спостертався тiльки у хворих на бактеpiальний менiнгiт. Плеоцитоз у СМР загалом вiдзначався у 89,2 % хворих. У 3 пащенпв з енцефалгга-ми та 4 з енцефаломieлiтами piвень лейкоципв у СМР був у межах норми. Рiвень лейкоцитiв понад 1000 кль тин/мкл спостеpiгався тiльки в груш бактеpiальних менiнгiтiв i був виявлений у 44,0 %.
Серед обстежених пащенпв шд час переб^у го-стрих нейроiнфекцiй у 81,5 % випадюв спостерта-лись ускладнення (табл. 4). Серед ускладнень частше реестрували ураження шлунково-кишкового тракту (67,7 %). Переважно це були функщональш порушен-ня моторики кишечника: у 49,2 % дггей були затримки дефекаци понад 24 години, у 24,6 % — дiарея, у 6,2 % — патолопчш домшки у випорожненнях, у 3,1 % — парез кишечника. Набряк головного мозку (НГМ) усклад-нював переб^ хвороби у 16,9 % хворих. Переважно це ускладнення розвивалось у пащенпв iз бактерiальни-ми меншптами. Порушення гемостазу спостерiгалось у 15,4 % хворих, переважно з бактерiальною природою захворювання. Здебтьшого (у 12,3 %) це були безсим-птомш змiни показник1в гемостазу (зниження про-тромбiнового iндексу, подовження протромбiнового часу, АЧТВ), проте у двох пащентав розвинулись вира-женi прояви ДВЗ-синдрому. Шок спостертався у 4 па-цiентiв iз генералiзованою менiнгококовою шфекщею. Порушення з боку серця спостер^ались у пацiентiв iз вiрусними та бактерiальними менiнгiтами. В 1 хворого розвинувся кардит, у 4 була дiагностована мюкардюди-строфiя. Ускладнення з боку гепатобшарно! системи
Таблиця 4. Ускладнення при гострих нейро1нфекц1ях, n (%)
Ускладнення Бактeрiальний MeHiHriT Вiрусний MeHiHriT Енцeфалiт Енцeфаломieлiт
НГМ 10 (40,0) 0 1 (16,7) 0
Шок 4 (16,0) 0 0 0
Кардюпопчы 3 (12,0) 2 (7,1) 0 0
Рестраторы 2(8,0) 0 0 0
Нирковi 2(8,0) 2 (7,1) 2 (33,3) 0
Шпунково-кишковi 18 (72,0) 20 (71,4) 4 (66,7) 2 (33,3)
Гепатобктары 2(8,0) 2 (7,1) 1 (16,7) 1 (16,7)
Гемостазюпопчы 8 (32,0) 2 (7,1) 0 0
Реактиващя хроычно!' Ыфекцп 2(8,0) 0 0 0
Артрит 2(8,0) 0 0 0
96
Актуальна Ыфектолопя, ISSN 2312-413X
№ 4(9) • 2015
вгдзначались у 9,2 % хворих ушх нозолопчних груп i ха-рактеризувались шдвищенням показнитв трансамшаз (АЛТ, АСТ, ГГТП). Ураження нирок було у 15,4 % хворих, зокрема у 5 — еритроцитурГя, у 5 — протешурГя, у 3 — зниження дГурезу, у 2 — зростання ниркових проб (креатинш, сечовина). У 2 хворих на бактерГальш меншпти розвинувся бронхообструктивний синдром i прояви дихальноi недостатность Реактиващя перси-стуючо! шфекци у виглядГ H. labialis та артрити спо-стерГгались тгльки у хворих на бактерГальний меншпт.
Тривалють стацюнарного лшування хворих на ней-рошфекци коливалась вгд 1 до 94 даб. МедГана лГжко-дшв у груш хворих на бактерГальний меншпт станови-ла 23 дш (вгд 1 до 84 дшв), вГрусний меншпт — 22 дш (вгд 13 до 30 дшв), енцефалГт — 41 день (вгд 13 до 94 дшв), енцефаломГелп/енцефаломГелонейропатш — 31 день (вгд 25 до 45 дшв). Серед обстежених хворих 61 (93,8 %) дитина була виписана з повним одужанням. У 2 випадках (3,1 %) мав мюце летальний результат. В обох пащентав вгдзначався фульмшантний перебГг гeнepалiзованоi мeнiнгококовоi шфекци з розвитком септичного шоку та полiоpганноi недостатность У 2 хворих Гз герпетичним енцефалггом шд час виписки зберГгався виражений неврологГчний дефщит, i вони були переведеш для подальшого вгдновлювального лГкування до невролопчних вщдтень.
Висновки
1. У 2014 рош в структурГ гострих нейрошфекцш у дтей домшували вГрусш та бактерГальш меншпти.
2. Бтьшють хворих на гострГ нейрошфекци була го-сшталГзована протягом лггаьо-осшного сезону.
3. ПочатковГ прояви при бактерГальних меганитах частше характеризувались лихоманкою та загально-мозковими симптомами (головний бгль, блювання). При вГрусних меганитах окрГм лихоманки та загаль-номозкових симптомГв були виявлеш катаральга сим-
птоми. Порушення свiдомостi та судомний синдром на фот лихоманки були початковими проявами у бть-шост пацieнтiв з енцефалiтами. Для енцефаломieлiтiв характерним був раннiй розвиток паралiчiв i парезiв на фош лихоманки.
4. В етюлопчнш структурi бактерiальних менiнгiтiв домiнують менiнгококи.
5. У структурi ускладнень при бактерiальних менш-гiтах частiше спостерiгаються ураження шлунково-киш-кового тракту, порушення гемостазу, набряк головного мозку, шок i кардюлопчш ускладнення. У хворих на вiруснi нейрошфекци бiльшiсть ускладнень пов'язана з порушеннями шлунково-кишкового тракту.
Список лператури
1. Minagar A. Inflammatory Disorders of the Nervous System: Pathogenesis, Immunology, and Clinical Management. Current Clinical Neurology / Alireza Minagar, J. Steven Alexander. — Humana Press, 2010. — 362p.
2. Hsu H.E. Effect of pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal meningitis / H.E. Hsu, K.A. Shutt, M.R. Moore, et al. //N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360(3). — P. 244-256.
3. Khatami A. The epidemiology of meningococcal disease and the impact of vaccines / A. Khatami, A.J. Pollard // Expert. Rev. Vaccines. — 2010. — Vol. 9(3). — P. 285-298.
4. Nigrovic L.E. Pediatric Emergency Medicine Collaborative Research Committee of the American Academy of Pediatrics. Clinical prediction rule for identifying children with cerebrospinal fluid pleocytosis at very low risk of bacterial meningitis / L.E. Nigrovic, N. Kuppermann, C.G. Macias et al. // JAMA. — 2007. — Vol. 297(1). — P. 52-60.
5. Thigpen M.C. Emerging Infections Programs Network. Bacterial meningitis in the United States, 1998—2007 / M.C. Thigpen, C.G. Whitney, N.E. Messonnier et al. // N. Engl. J. Med. — 2011. — Vol. 364(21). — P. 2016-2025.
Отримано 11.10.15 ■
Евтушенко В.В.1, Марков А.И.1, Крамарев С.А.1, Литвиненко Н.Г.1, Чемеркина Н.В.2, Евтушенко Е.М.3 Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев
2Киевская городская детская клиническая инфекционная больница
3Киевская городская детская клиническая больница № 2
ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ В КЛИНИКЕ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ г. КИЕВА
Резюме. Проведен анализ структуры, течения и клинической симптоматики 65 случаев острых нейроинфекций у детей, которые проходили терапию в клинике детских инфекций г. Киева на протяжении 2014 года.
Ключевые слова: нейроинфекции, менингит, энцефалит, энцефаломиелит, дети.
Yevtushenko V.V.1, Markov A.I.1, Kramariov S.O.1, Lytvynenko N.H.1, ChemerkinaN.V.2, Yevtushenko O.M.3
1National Medical University named after O.O. Bohomolets, Kyiv
2Kyiv Clinical Hospital of Pediatric Infectious Diseases, Kyiv
3Kyiv Municipal Children's Clinical Hospital № 2, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF ACUTE NEUROINFECTIONS IN CLINICAL HOSPITAL OF PEDIATRIC INFECTIOUS OF KYIV
Summary. We have analyzed the structure, course and clinical picture of 65 cases of acute neuroinfections in children, who were treated in the clinical hospital of pediatric infections of Kyiv in 2014.
Key words: neuroinfections, meningitis, encephalitis, encephalomyelitis, children.
