CC BY
41
Статья
Раздел IV
КООРДИНАЦИЯ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ. ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ЮРИДИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ МЕДИЦИНЫ
УДК 616.314-089-053
УПРАВЛЕНИЕ И ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
Н.М. АГАРКОВ, Д.И. АГАРКОВА, С.Н. ГОНТАРЕВ, А.М. ЧУХРАЁВ,
А.П. ЯКОВЛЕВ; А.А. ХАДАРЦЕВ*
Известны четыре подхода к управлению, внесшие вклад в развитие теории и практики управления: подход с позиций выделения различных школ, процессный, системный и ситуационный подходы. Подход с позиций выделения различных школ в управлении имеет пять направлений: научное управление, административное, управление с позиций человеческих отношений, управление в аспекте науки о поведении, управление на базе количественных методов. Процессный подход рассматривает управление как непрерывную серию взаимосвязанных управленческих функций. Системный подход рассматривает организацию как совокупность: люди, структура, задачи и технологии, ориентированные на достижение целей в условиях меняющейся среды. Ситуационный подход основан на том, что пригодность методов управления определяется ситуацией. Есть обилие факторов в самой организации и в окружающей среде, и нет единого способа, обеспечивающего наилучшее управление организацией.
При выборе управленческих решений в здравоохранении, как и осуществлении процесса управления в целом системой здравоохранения, следует учитывать специфику внутренней и внешней среды ЛПУ, особенности решаемых задач и достигаемых целей. Традиционные методы воздействия на управление ЛПУ через обучение, административные и организационные приемы, ресурсное обеспечение, финансирование не всегда эффективны, поскольку не могут уменьшить неточности, ошибки и несогласованность в действиях врачей и медперсонала. Именно ошибочные действия снижают результативность управления и принимаемых решений. Повышение эффективности последних должно основываться на материальном, моральном или административном стимулировании медперсонала, на улучшении информационной поддержки и на формализации информации.
Информационная поддержка врача и полная формализация порождаемых врачом сведений достигаются за счет преобразования основного носителя информации - медицинской карты амбулаторного и стационарного больного. При работе с этими документами врач должен получать рекомендации, наводящие вопросы, ответы и запреты. В процессе внесения в медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного сведений о пациенте, сделанных назначениях и проблемах, эта информация должна становиться настолько формализованной, чтобы из всей совокупности историй болезни можно было бы сделать автоматически любые обобщения и выборки информации. При этом врач на экране компьютера должен видеть только привычные для него термины. Результатом компьютеризации медицинской карты больного должно стать освобождение врача от составления планов, отчетов, сводок, списков и устных или письменных сигналов о неудовлетворенных потребностях.
Своевременная информация о работе врачей, формализованная для передачи и обработки, является объемной и многоаспектной, что для ее полноценного использования простая обработка в виде расчета показателей и составления таблиц недостаточна. Возникает необходимость у руководителей обеспечить лечебно-диагностический процесс интеллектуальной поддержкой - средствами автоматического анализа и выработки рекомендаций об управляющих воздействиях, алгоритмами управления.
Компьютерная история болезни, реализующая интеллектуальную поддержку врача, должна быть проводником управляю-
* Курск, КГТУ; Тула, ТулГУ
щих воздействий «сверху - вниз». Она должна настраиваться на ряд условий, которые выдвигают руководитель учреждения и вышележащие уровни управления. Она должна передавать эти условия врачу во время его работы с конкретным пациентом.
Автоматизация лечебно-диагностического процесса на основе интеллектуальной поддержки его участников и полной формализации истории болезни делает этот процесс управляемым на всех уровнях. Требования к врачу сводятся к соблюдению технологии работы с компьютерной историей болезни. Чем полнее и точнее будет он отражать в истории болезни свои проблемы, решения и результаты, тем большую поддержку получит. Требования к руководителям сводятся к соблюдению детально разработанной технологии оперативного управления. Основная часть информации, циркулирующей в ЛПУ, содержится в бумажной и электронной истории болезни (ЭИБ). Последняя является сложным программным продуктом, но обеспечивает значительные преимущества по сравнению с обычными вариантами ведения подобной документации. ЭИБ в Орловской областной клинической больнице представлена 4 графами: номер абзаца, варианта, содержание абзаца и меню уточнений (табл. 1).
Таблица 1
Фрагмент электронной истории болезни
N абзаца Вари- ант Абзацы документа (Данные массива «ABZAC») Меню уточнений (Данные массива «MENU»)
1 2 3 4
Текстовые шаблоны абзацев документа АНАМНЕЗ
0 Дата, время описания больного
Жалобы больного
1 1 1 1 (1.1.26) 1 @r100.m15@
Примечание 1. Имя, заключенное в символы «@», является именем вызываемого текстового меню из графы 4.
«Структура анамнеза» в электронном виде включает: 0 -Дата, время описания больного; 1 - Жалобы больного; 2 - Anamnesis morbi (анамнез заболевания); 3 - Anamnesis vitae (анамнез жизни); 4 - Status presens obiectivus (объективный статус); 5 -Status localis (локальный статус). Значительную часть времени в работе каждого врача занимает написание дневников. Аормали-зованный вариант дневника позволяет сократить эти затраты.
Структура компьютерных дневников представлена: 1.0 -Дата, время описания больного (время для экстренных больных); 1.1 - Жалобы больного (без шаблона); 1. 4 Status presens obiectivus: состояние больного; артериальное давление; дыхание; сердечно-сосудистая система; живот; 1.5 - Status localis (по усмотрению врача); Status genitalis (у гинекологических больных); 2.1 - Динамика диагноза; 2.2 - Динамика лечения (состояния тяжелых и крайне тяжелых больных); 1.8 - Подпись врача.
Структура дневников (послеоперационного больного): 1.0 -Дата, время описания больного (для экстренных больных); 2.3 Какие сутки после операции; 1.1 - Жалобы больного (без шаблона); 1.4 - Status presens obiectivus (объективный статус); 1.5 -Status localis (локальный статус); 2.4 - описание повязки, раны, швов; Status genitalis (у гинекологических больных) (по усмотрению врача); 2.1 Динамика диагноза; 2.2 Динамика лечения; 1.8 Подпись лечащего врача. Само же компьютерное описание операции больных является более объемным. Текстовые шаблоны этих документов, примеры их оформления приведены в табл. 2.
Другим направлением управления лечебно-
диагностическим процессом является разработка автоматизированного рабочего места (АРМ): АРМ-врача, АРМ-старшей медсестры, АРМ-постовой медсестры. АРМ-врача выполняет функции:
Статья
регистрация учетных данных истории болезни в виде графического экрана, содержащего требуемые сервисные меню; документатора - создание истории болезни и документов любых типов. При этом данные могут заимствоваться из одних документов в другие. Данные медицинской карты автоматически отображаются в описательной части. Реализован объемный сервис редактирования с системой меню по любому слову текста. Этот же сервис действует и для заимствования текстов. Документатор опирается на центральную базу данных текстов шаблонов и меню; ведение назначений с предоставлением стандартов планов обследования, лечения, консультаций по профилю отделения и стандартов обследования и лечения по диагнозу. При этом назначения врача с кодовой частью, датами, текстами заносятся в ЭИБ, а параллельно формируются журналы заявок в параклинические отделения; просмотр и печать итогов исследований из параклинических отделений, проводимых больным по назначениям.
Таблица 2
Фрагмент электронного описания операции. Текстовые шаблоны абзацев документа
Дата, время описания больного Фамилия, имя, отчество, возраст больного Протокол операции № Диагноз Название операции Фамилия хирурга, ассистента, анестезиолога, операционной м/с Время начала и окончания операции Вид обезболивания Доступ Операционный диагноз
1 1 (3.6.32) Резекционная трепанация черепа @1еШ@, удаление гематомы. Под эндотрахеальным наркозом сделан линейный разрез $1 см в @1ей1@ височной области, наложено трепанационное отверстие, вскрыта твердая мозговая оболочка - получены сгустки крови черного цвета. Кожный разрез расширен линейно в обе стороны до $2 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, не передает пульсацию мозга -вскрыта крестообразно. Обнаружена и удалена субдуральная гематома сгустками черного цвета и жидкой кровью объемом около $3 мл. Мозг @о8.т10@ цвета, @о9.т10@, продолжающегося кровотечения субдурального нет. Субду-ральное пространство дренировано пластинчатым дренажем из перчаточной резины. Т.м.о. ушита до дренажа. Послойный шов на мышцы, кожу. Иод. Ас. повязка. @1еШ@ слева справа с обеих сторон во всех отделах в нижних отделах по всей окружности @1еШ@ правой левой обеих @о8.т10@ обычного розового красного
Заключительную часть ЭИБ составляет эпикриз. Он строится на основе текстовых шаблонов. Программный комплекс АРМ-старшей медсестры обеспечивает автоматизацию следующих видов работ: выписка медпрепаратов из аптеки в виде формализованных документов-требований по стандартам и видам медпрепаратов для получения их в больничной аптеке; просмотр и печать классификатора медпрепаратов с целью установления их наличия и консультативной информации о применении; просмотр и печать медицинской специализированной справочной информации и таблиц-памяток для работы медсестер; просмотр и печать результатов исследований в отделении биохимической лаборатории; печать стандартных бланков, учетно-отчетных форм и прочих документов; руководящая оперативноинформационная система оповещения. В этом программном комплексе выписка требований является одной из основных функций. Для этого в автоматизированной системе создан информационно-вспомогательный сервисный механизм по каждому виду требований, автоматически предоставляется нужный перечень медпрепаратов, наличие которых отслеживается с помощью работников больничной аптеки. Изменяя количество в строке нужного препарата на экране терминального пульта, старшая медсестра получает готовый печатный документ - требование.
На рабочем посту дежурной медсестры, оборудованном АРМ-постовой медсестры, позволяет иметь текущий перечень всех назначений для каждого пациента. Регистрация выполненных назначений и данных наблюдения за пациентами осуществляется медсестрой здесь же в реальном масштабе времени и автоматически передается по сети, становясь доступными на АРМ-лечащего врача. Регистрируемые в течение суток данные состояния пациентов и назначения распечатываются.
Накапливаемая в АРМ информация после обработки используется специалистами для планирования работы и передачи сведений на различные уровни управления. Средства автоматизации обеспечивают передачу информации пользователям. Это не мешает специалистам анализировать свою работу с применением средств автоматизации. При этом специалисты лечебнопрофилактических отделений получают широкие возможности для обобщений и анализа информации, нужной для личного использования и для выработки управленческих решений заведующим отделением, руководством больницы (поликлиники).
Для оперативного получения информации главврачом создается АРМ-руководителя, который автоматизирует расчеты по стандартно установленным формам статистической отчетности. При этом ведется анализ: использования коечного фонда: учет движения больных и коечного фонда; основные качественные показатели использования коечного фонда в сравнении с предыдущим периодом; состава больных в стационаре: состава экстренных больных; основные показатели деятельности стационара по срокам госпитализации; экстренные больные по срокам госпитализации; возрастной и социальный состав больных по стационару; исходы лечения; расхождение клинических и патологических диагнозов; список умерших больных, летальность; хирургической работы: хирургической работы по отделениям; экстренной хирургической работы по видам операций; отчет об абортах.
Ежедневный статистический учет рассчитывается по форме Ф007/у «Учет движения больных и коечного фонда» по отделениям и по стационару в целом. Расчеты выполняются ежедневно специалистами оргметодотдела по оперативным данным из лечебных отделений. Полученные данные ежедневного состава и движения больных являются необходимыми для организации ежедневной работы служб больницы и обеспечивают принятие главным врачом объективных управленческих решений.
Действия главного врача и других руководителей в условиях компьютеризации лечебно-диагностического процесса основываются на информации об отклонениях и регулярном сравнительном анализе работы врачей и подразделений. Поскольку информация об отклонениях имеет своим источником конкретные истории болезни, ее обоснованность и достоверность всегда легко проверить. Сравнительный анализ работы врачей заканчивается рекомендациями о дополнительном контроле. Все это способствует коренному изменению стиля управления ЛПУ. Распоряжения руководителя всегда относятся к конкретным пациентам и врачам. Ограничение волюнтаризма, интеллектуальная поддержка, четкое распределение ответственности, регулярные сравнительные оценки для выявления недостатков, освобождение врачей от отчетов, возможность для руководителя получить исчерпывающую информацию о работе врача и его пациентах, следить за рациональным расходованием ресурсов. Управление лечебно-диагностическим процессом на основе компьютеризации и алгоритмизации деятельности врачебного и сестринского персонала, администрации больницы (поликлиники) повышает эффективность лечебного процесса.
УДК 616.31
СОСТОЯНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ»
А.М. АВАНЕСОВ, А.В. БРЕУСОВ, В.В. САРАДЖЕВ*
Современные тенденции в реформировании отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рационализацию использования имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности должно вестись на основе показателей, отражающих потребности населения в медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости. Стоматология -одна из отраслей здравоохранения, в которой международными экспертами разработаны критерии здоровья, поддающиеся объективной оценке. Определены мероприятия по мониторингу стоматологической заболеваемости, условий и образа жизни людей, демографической и медико-социальной ситуации, что является
* Москва, Российский университет дружбы народов
