CC BY
90
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ГИГИЕНА И ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА
В. И. Агалаков, профессор В. М. Тавровский, профессор С. А. Куковякин
АВТОМАТИЗАЦИЯ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ КАК ЭЛЕМЕНТ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Кировская областная клиническая больница Кировская государственная медицинская академия
Интенсификация работы ЛПУ, внедрение новых методов диагностики и лечения ведет к значительному увеличению потоков информации, требующих их оперативного осмысления и анализа и принятие на их основе верных управленческих решений. Без внедрения в больницах и клиниках новых информационных технологий на современном этапе невозможно ни контролировать качество медицинских услуг, ни адекватно управлять учреждением.
Использование в ЛПУ современных информационных технологий позволяет осуществлять контроль со стороны его администрации за качеством оказания медицинской помощи и течением лечебно-диаг-ностического процесса уже с момента поступления пациента в приемный покой, своевременно принимать необходимые административные решения с целью его обеспечения всеми необходимыми ресурсами. Подобный контроль заметно снижает риск неправильного выбора или нарушение медицинской технологии, отклонение от существующих стандартов лечения и необоснованного перерасхода ресурсов больницы [2,3].
С другой стороны, в настоящее время неудовлетворительна не только информация, которую использует руководство ЛПУ при принятии своих решений, но и время ее получения. О конкретных недостатках использования медицинской техники, дефектах лечения и обследования пациентов главный врач ЛПУ узнает чаще лишь когда эти недостатки уже стали реальностью и что-либо исправить уже невозможно
[4].
Существующая ситуация порождает потребность в информационной системе, которая должна автоматически выбирать из историй болезни все запросы лечащих врачей, передавать их непосредственным исполнителям, суммировать их для слежения за конъюнктурой, сигнализировать о неудовлетворенных запросах руководству ЛПУ, побуждая его вмешиваться для решения этих проблем.
Имея такую систему, руководство ЛПУ получало бы возможность более рационально использовать имеющиеся ресурсы, соразмерять запросы и возможности ЛПУ, сравнивать деятельность отдель-
ных врачей и подразделений в целом, оценивать полученные ими конечные результаты, вовремя выявлять проблемы и предупреждать их возникновение в будущем.
Таким образом, внедрение информационной системы, основанной на поступлении информации «снизу вверх», позволило бы в значительной мере упорядочить и стандартизировать действия лечащих врачей и подразделений в целом. У руководства ЛПУ появился бы реальный инструмент контроля и эффективного управления учреждением, что, в свою очередь, ведет к повышению качества оказания медицинской помощи.
Все это обуславливает необходимость внедрения автоматизации лечебно-диагностического процесса.
Интенсивное развитие Кировской областной клинической больницы (КОКБ) за последние 12 лет сопровождалось прогрессирующим ростом объемов информации, потребовавшей ее осмысления и принятия обоснованных управленческих решений.
В 1990 году был создан информационно-вычислительный центр (ИВЦ), перед которым была поставлена задача решить проблемы информатизации больницы. В ИВЦ были открыты отделы проектирования и программирования, а работающие в нем высококвалифицированные специалисты уже через год разработали первую программную продукцию, адаптированную к потребностям КОКБ. В условиях экономического кризиса 90-х годов требовался оперативный анализ кадровой, экономической, финансовой информации. Поэтому первые автоматизированные рабочие места (АРМы) были созданы для решения задач: учёт заработной платы, учёт кадров, учёт основных фондов и материалов. В связи с внедрением обязательного медицинского страхования и платных медицинских услуг, специалистами вычислительного центра было разработано программное обеспечение для полного обсчета стоимости лечения больного в КОКБ.
Основой для создания базы данных о пролеченных пациентах послужила статистическая карта выбывшего из стационара. База данных была организована по принципу распределённого ввода информации в сетевом режиме. Созданы АРМы медицинских статистиков, которые вместе с АРМами приемного отделения и руководства больницы объединили в локальную компьютерную сеть. Таким образом, полная информация в любом разрезе по медицинской статистической отчётности стала доступной в оперативном режиме для руководства больницы. Информация базы данных о пациентах, накопленная за несколько лет, дала возможность проводить сравнительный динамический анализ деятельности отделений и служб больницы.
Специалистами ИВЦ проделана большая работа
по освоению нового инструментария для создания современных программных комплексов, внедрено более 100 АРМов, созданы две локальные сети, представленные на схемах (рис. 1,2).
Таким образом, создание ИВЦ позволило решить большие и сложные задачи компьютеризации больницы. Параллельно были подготовлены квалифицированные кадры, способные самостоятельно решать и поддерживать программные продукты. Многие рутинные проблемы сбора и обработки информации к 2000 году были переведены на компьютерную обработку. Созданы электронные базы данных, все клинические подразделения были оснащены компьютерной техникой.
Вместе с тем автоматизация не затрагивала главного первичного источника медицинской информации - истории болезни, которая отражает работу врача с больным. Между тем именно сведения о действиях врача в отношении больного, анализ принятых им решений являются главенствующими в улучшении качества медицинской помощи. Постоянный системный анализ работы отдельного врача, отделения, службы и больницы в целом позволяет выявить проблемы и быстро наметить пути их устранения, а это уже процесс управления больницей, направленный на повышение качества медицинской помощи.
Стала очевидной необходимость внедрения электронной истории болезни (ЭИБ).
Перечень программ, предлагаемых для введения ЭИБ невелик, и подавляющее большинство из них не соответствовал поставленной нами задаче. Одни созданы только для определенной специальности, тогда как КОКБ была необходима универсальная программа. Другие выполняют функцию ведения истории болезни не в полном объеме. Третьи не решают проблем контроля лечебно-диагностического процесса. Большинство программ вообще не было ориентировано на использование в целостной системе автоматизированного управления больницей.
К ЭИБ как к формализированному источнику информации должен предъявляться ряд достаточно жестких требований [1,5].
Первое требование - это эффективный способ ввода информации в историю болезни. Ввод должен быть простым, понятным врачу, привыкшему к обычной истории болезни. Эффективному вводу достоверной и стереотипной информации (из которой на 90% состоит любая история болезни) спо-
собствуют заложенные в нее шаблоны, которые в конкретной истории болезни нужно просто подправить или дополнить. Кроме того, после введения первичной информации, компьютер должен самостоятельно вычислять производные величины (возраст больного, сроки госпитализации, количество дней до и после операции, стоимость госпитализации и т.д.). Историю болезни надо освободить от избыточной информации, которая подчас вводится врачом только для того, чтобы показать, что пациент не забыт. От этой «защитной реакции», порождаемой нерациональным управлением, надо избавляться.
Второе требование - полнота и демонстративность выходной информации. История болезни должна позволять врачу в любое время получить полную информацию о больном, причем сведения, требующие срочных мер или указывающие на возможную угрозу ухудшения состояния больного должны выделяться и в первую очередь «бросаться в глаза» врачу.
Рисунок 1. Локальная компьютерная сеть КОКБ
Третье требование - однократность ввода сведений при их многократном использовании. Однажды введенные сведения должны затем программно превращаться в любые выходные формы. Автоматически, без участия врача должны составляться все отчеты, списки, сводки, основанные на данных истории болезни. История болезни должна позволять врачу сделать в любое время любую выписку от паспортной части до полного выписного эпикриза. При этом все неточности, пробелы или ошибки должны быть автоматически выделены и легко устранимы. Кроме того, обобщенная информация должна быть пригодна для анализа с выявлением типичных проблем для данного подразделения, службы или больниц в целом.
Четвертое требование - любая информация из истории болезни должна легко выводиться на экран, на печать или в файл.
Пятое требование - простота эксплуатации. История болезни не должна требовать ог врача никаких специальных знаний, кроме владения клавиатурой компьютера.
Шестое требование - программа, на основе которой создана ЭИБ, должна быть «дружественной», и позволять разработчику (и только ему) легко вносить изменения и дополнения в ходе эксплуатации ее в отделениях больницы.
После проведенного анализа предлагаемых программных продуктов, было отдано предпочтение системе проф. В М. Тавровского «Управление лечебно-диагностическим процессом». Эта система основана на универсальной ЭИБ изначально ориентированной как на совершенствование работы врача с медицинской документацией, так и на широкие возможности контроля и управления ЛПУ в целом.
Внедрение системы в больнице прошло через три основных этапа. В 2000 году она была внедрена в 5 клинических отделениях и кабинете медицинской статистики. В течение полутора лет ЭИБ дорабатывалась, в нее вносились, появившиеся в процессе эксплуатации, необходимые изменения и дополнения. В 2002 году ЭИБ была внедрена во всех 19 клинических и трех реанимационных отделениях больницы. Год был посвящен обучению сотрудников, установке вторых и третьих компьютеров в крупных подразделениях, и с 1 января 2003 года больница полностью перешла на электронную, с исключением из обращения традиционной истории болезни. Во всех отделениях врачи достаточно легко и быстро освоились с электронной историей. Это объясняет-
исунок 2. Локальная компьютерная сеть ¡¡ВЦ КОКБ
ся как «дружественностью» программы, удобствами интерфейса, так и тем, что одновременно врач освободился от прежних рутинных методов работы с документацией о больном.
Система состоит из АРМов врача, установленных во всех клинических отделениях и программного комплекса АРМ «Управление стационаром» имеющегося у руководителей больницы и в кабинете медицинской статистики (рис. 3, 4) .
Основной составляющей АРМа врача является ЭИБ, заполняемая врачом, которая в дальнейшем используется для получения всевозможной информации и контроля. Для ведения истории болезни от врача не требуется никакой «компьютерной» подготовки: он видит перед собой только знакомые и понятные термины, отражающие обычные разделы работы с больным. Чтобы внести информацию в любой раздел, надо просто выделить манипулятором его название. При выборе строки «Диагноз» будет предложена вся МКБ 10-го пересмотра, «Терапии» - справочник медикаментов, диет, режимов и физиотерапии (3500 наименований, из которых две трети снабжены комментариями о показаниях и дозиров-
« Система управления лечебно-диагностическим процессом
"Йе Edit Window Help
|l i Я с"»
(С) В.М.Тавровский. Система управления лечебно-диагностическим процессом Рабочее место врача СТАЦИОНАРА _Версия STAC от 09.03.04 ___
Сегодня 10.03.04. среда
СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
Работает врач Наговицын C.B.
F2 - СМЕНА ВРАЧА F3- АПТЕКА
F4 - МВД050РУД0ВАНИЕ
F5 • ХОЗЯЙСТВЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ
F7-АУТОКОРРЕКЦИЯ
F6 - ПОДГОТОВКА ДИСКЕТ
F8 - БЫСТРЫЙ ВВОД И ВЫВОД ДАННЫХ FS - НАСТРОЙКА НА ОТДЕЛЕНИЕ F10- ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ
F11- Поручения дежуоному врачу - в сводку F1 - Пояснительные тексты
При гомр» мфсрмцм ДЁПАЙге А,ТС1*0РР6КЦИЮ
ч-rcïa ьай?а, С-ГКАЗАТЬСЯ, ВЕРНУГЬС
нажмите ESC или ЩЕЛКНИТЕ ПО ФОНУ. напр.. ЗДЕСЬ
РАБОТА С ПАЦИЕНТАМИ / Перптпгая регистрация * Веление истории болезни Контро \1,
ОБРАБОТКА ДАННЫХ ОТДЕЛЕНИЯ + Ежелиевняя сводка отделения
1 СПИСКИ
2 Чтение архива. Возвращение из архива
3 АНАЛИЗ ПО ВЫБЫВШИМ
4 В ежедневную сводку ГЛАВНОМУ ВРА ЧУ
5 Переводы внутри больницы
6 Перенос исторнп в архив больницы
7 ПОВТОРНЫЕ выписка л перевод
8 ЖУРНАЛ операции и процедур
9 Замечания зав.отделением О Замечаниядежурн. врача — Замечания консультантов
ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ ПРОИСШЕСТВИЯ Копирование ПА ДИСКЕТЫ или СЕРВЕР
Рисунок З.АРМ врача-стационара
!» Система управления лечебно-диагностическим процессом
!№ Ed* «Widow Help
у; mía; "Hi
1 ' зо 31__F12 - в окне
(С1 В.М Тавоовский. Система упоавления
лечебно-диагностическим процессом Рабочее место руководителя СТАЦИОНАРА _Версия STAC0 от 20.01.04 ____
Сегодня 21.01.04. среда
Чтобы ВЫЙТИ, ОТКАЗАТЬСЯ, ВЕРНУТЬСЯ,
нажмите ESC или ЩЕЛКНИТЕ ПО ФОНУ, напр.. ЗДЕСЬ
Для VIP Г.КИРОВ. КИРОВСКАЯ ОКБ База данных ПОЛНАЯ
Р9 - НАСТРОЙКА на учреждение и поава комплекса ПО- ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ Р1 - Пояснительные тексты
Рис. 4. АРМ управление стационаром
CT AVTni/nDDCl/nUQ
1 Ежедневная сводка больницы
2 Проблемы взаимодейстния за неделю
3 Лечащие врачи и их сегодняшняя нагрузка
4 ПЕРЕНОС ДАННЫХ из отделений в базу больницы
5 ОТЧЕТЫ. АНАЛИЗ.
6 Коррекция и перенос СПРАВОЧНИКОВ
7 Многотомное копирование на дискеты
8 Перенос архивов отделений с дискеты НА СЕРВЕР
9 ПОДГОТОВКА информации д\я отделений О ПЕРЕДА ЧА информации я отде \снин
= ВЫПИСКИ ИЗ ИСТОРИЙ БОЛЕЗНИ
* Сведения о находящихся в стационаре - ЭКСПЕРТИЗА качества медицинской помощи
мАШоиткиис
ках). Из каждого справочника нужная информация извлекается подобным образом.
Гак же вводятся данные о факторах рисках, осложнениях, о назначении консультантов и лабораторных анализов, об акушерском анамнезе и т.д., и т.п. Из справочников же вводится часть «паспортной» информации - направившее учреждение, вид медицинского страхования и соответствующая страховая организация, социальные характеристики пациента, профессиональные вредности и др. АРМ врача оснащен средствами, помогающими врачу избежать дефектов в работе, связанной с забывчивостью или небрежностью, путем появления на экране различных подсказок и предупреждений. Подавляющее
большинство текстовой информации (анамнез, статус пациента, дневники) не набирается на клавиатуре, а вводится из готовых шаблонов, требующих лишь самой небольшой редакции. Индивидуализация достигается разнообразием шаблонов, учётом в них разных диагнозов и состояний. Общее число таких шаблонов к настоящему времени - 315. То же относится к протоколам операций - система предлагает врачу более 180 шаблонов различных хирургических протоколов.
ЭИБ позволяет врачу быстро сформировать программу обследования больного, включая весь комплекс параклинических исследований. Больные со стандартной патологией, полностью укладываются в
шаблоны обследования, которые в дальнейшем могут быть использованы для возможной экспертизы действий врача по отношению к данному конкретному больному. Здесь же фиксируются и организационные проблемы, возникающие у врача при ведении пациента: задержка обследования, необходимость внешней консультации, задержка консультанта и т.д. Сведения об этих проблемах поступают в ежедневные сводки для руководителей больницы.
ЭИБ прогнозирует угрозу возможных осложнений (в первую очередь тромбо-эмболических). В этом случае программа самостоятельно назначает соответствующую терапию и напоминает врачу о необходимости ее согласования.
Система позволяет врачу быстро ориентироваться в его сегодняшних задачах благодаря назначению контрольных сроков. Эти сроки (то есть даты, не позднее которых надо обдумать очередные действия с пациентом) врач задаёт себе сам, а история болезни и ежедневная сводка своевременно о них напоминает. Несоблюдение сроков, отражённых в сводке, становится предметом внимания заведующего отделением.
АРМ врача располагает инструментарием для контроля за ведением истории болезни. Это, прежде всего, ежедневная сводка отделения с планами и потребностями врачей, списки наполняемости отделения, длительности нахождения больных в стационаре, тяжелых больных, пациентов с пропущенным сроком контроля. Вся эта ключевая информация позволяет заведующему уже перед утренней конференцией иметь полное представление о работе отделения за предыдущие сутки и наметить основные задачи на текущие сутки. Заведующий отделением может сравнивать работу врачей между собой, отмечая дефекты, если таковые имеются, у каждого ординатора. Пример ежедневной сводки отделения представлен на рисунке 5.
г. Киров.
КИРОВСКАЯ ОКБ. СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ Время выдачи 19:12, 21.01.04 ЕЖЕДНЕВНАЯ СВОДКА ОТДЕЛЕНИЯ 21.01.04 Истории болезни, не перенесенные в архив, - 0 Состоит всего- 63. Свободных мест - 3 Из них больных - 63 Лиц по уходу - О По полису ТФОМС - 59 Умерших за истекшие сутки - нет. ВЫПИСАНЫ ЗА 20.01.04: п. 15. Судаков И.Ф. [М.А.Мотовилов] Подготовленных к переводу в другие отделения -
нет.
ГОТОВЯТСЯ К ВЫПИСКЕ:
п. 6. Кузнецов В.И. [М.А.Мотовилов]
п. 6. Лобанов В.Е. [М.А.Мотовилов]
п. 7. Заготовкин А.II. [С.В.Наговицын]
п. 8. Братчиков Н.П. [А.В.Путин]
п. 8. Вохмянин А.Н. [А.В.Путин]
п.12. Ямшанов A.C. [П.Ю.Столбов]
п.13. Колышницына М.М. [С.В.Наговицын]
п. 16. Макарова Е.И. [А.В.Пушин]
п. 16. Суходоева В.И. [А.В.Пушин]
ПОСТУПИЛИ ЗА 20.01.04:
п. 4. Шулятьев Ю.В. [Столбов П.Ю.] Атеросклероз бедренной артерии со стенозом
п. 5. Алыпова И.Е. [Мотовилов М.А.] Варикозн.расширение вен нижн.конечностей с воспалением
п. 5. Осетрова Л.В. [Столбов II.Ю.] Варикозн.расширение вен нижн.конечн.без язвы и воспаления п. 6. Малых В.П. [Мотовилов М.А.] Атеросклероз артерий конечностей п. 8. Наговицын В.Н. [Онучин П.Г.] Синдром Рейно
п. 8. Сенников В.И. [Пушин A.B.] Стеноз сонной артерии п. 8. Шитов А.П. [Пушин A.B.] Атеросклероз аорты п.15. Вихарев Ю.А. [Мотовилов М.А.] Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей п. 16. Кузнецова Н.М. [Пушин A.B.] Варикозн.расширение вен нижн.конечн.без язвы и воспаления
ПЕРЕВЕДЕНЫ ИЗ ДРУГИХ ОТДЕЛЕНИЙ ЗА 20.01.04:
п. 4. Казаков U.M. [П.Ю.Столбов] ПЕРЕВЕДЕННЫЕ В ДРУГИЕ ОТДЕЛЕНИЯ- нет. ТЯЖЕЛЫЕ БОЛЬНЫЕ: п. 4. Казаков П.М. [П.Ю.Столбов] ДНЕВНИКИ У ТЯЖЕЛЫХ БОЛЬНЫХ за 21.01.04 Казаков П.М. О
БОЛЬНЫЕ С ФАКТОРАМИ РИСКИ И ТЯЖЕЛЫМ ПРОГНОЗОМ — нет
ЗАПОЛНЕНИЕ ПАЛАТ: НАГРУЗКА ВРАЧЕЙ:
4 м 4 Мотовилов M.А. 14
5 ж 4 Наговицын C.B. 10
6 м 5 Онучин П.Г. 7
7 м 2 Посаженников Д.И. 1
8 м 6 Пушин A.B. 16
10 ж 5 Столбов П.Ю. 15
11 ж 1
12 м 6
13 ж 5
14 м 5
15 м 6
16 ж 7
19 ж 2
20 ж 1
28 ж 2
29 м 2
Задержек с клиническим минимумом нет. Назначенных на ближайший клинический разбор -
нет.
На консультацию больных - нет. Задержек с консультациями - нет. Проблем с медикаментами - нет. Прочих организационных проблем - нет. Замечаний медсестрам - нет.
Чрезвычайных ситуаций и хозяйственных проблем -
нет.
ПРОПУЩЕНЫ СРОКИ КОНТРОЛЯ! п. 15. Мамаев В.М. [М.А.Мотовилов] СЕГОДНЯ - СРОК КОНТРОЛЯ: нет
Рис. 5. Ежедневная сводка отделения сосудистой хирургии
Контролирующим содержанием обладают и все выходные документы, предназначенные для медицинских сестер: листы назначений, заявки на лабораторные анализы, порционные требования на пищеблок, список больных, подготовленных к обходу, график операций и проч. При любых дефектах в этих документах, медицинская сестра побуждает врача внести поправки в историю болезни.
Кроме сведений ежедневной сводки, АРМ врача предоставляет заведующему отделением возможность выявлять проблемы с пациентами, находящимися в отделении, по следующим разделам:
1) необоснованная задержка обследования,
2) не отмечены имеющиеся тяжелые больные,
3) не отмечен выход из тяжелого состояния,
4) задержано выполнение рекомендаций руководителя,
5) задержка в отделении без достаточных оснований,
6) целесообразна помощь руководителя в решении проблем,
7) избыточные консультации,
8) избыточные лабораторные исследования.
По историям болезни выбывших больных заведующий может проанализировать работу своего подразделения с помощью 81 различной выходной форме, которые выдаются компьютером по соответствующим запросам за заданный временной интервал.
Таким образом, правильно и полностью заполненная ЭИБ, помимо того, что она значительно упорядочивает и облегчает работу врача, является инструментом контроля и анализа работы отделения, начиная с уровня заведующего отделением и выше. Иные задачи стоят перед АРМом «Управление стационаром». АРМ управление стационаром - это, прежде всего, инструмент контроля и анализа, позволяющий оценить работу отдельного врача, отделения, службу и больницу в целом за любой произвольно выбранный период.
AMP позволят получать как оперативную (в режиме on-line), так и ретроспективную информацию.
Оперативная информация - это ежедневная
сводка больницы, отражающая ее работу за предыдущие сутки и указывающая на проблемы и задачи сегодняшнего дня.
Ежедневная сводка позволяет оценить наполняемость всех отделений больницы, наличие или отсутствие свободных мест. Сводка указывает на тяжелых и угрожаемых по состоянию больных, больных с факторами риска, содержит список требующихся внутри- и внебольничных консультаций. В ней отмечены чрезвычайные ситуации и хозяйственные проблемы, отражены сложности снабжения медикаментами, инструментального и лабораторного контроля.
Знакомство со сводкой каждое утро позволяет главному врачу и его заместителям быть полностью в курсе всех текущих проблем больницы. Эти проблемы не обезличены, они отнесены к конкретным врачам и пациентам. Это позволяет адекватно на них реагировать. Уже утром у руководства больницы есть возможность обсудить с заведующими отделениями возникшие проблемы и наметить реальные шаги их устранения.
Система позволяет контролировать работу любого врача. Если у руководителей больницы есть сомнения в правильности врачебной тактики в отношении конкретного больного, он (руководитель) может вызвать полную историю болезни на свой экран и только после этого дискутировать с врачом. Руководители больницы вмешиваются там, где требуется именно их власть и компетенция, а также в тех случаях, когда по той или иной причине с проблемой не может справиться заведующий отделением.
Вторая задача АРМа «Управление стационаром» - ретроспективный анализ.
Если средства оперативного контроля за заполнением электронной истории болезни, сказанные выше, используются в полной мере, то в базах данных отделений и больницы в целом накапливается совершенно надежная информация, позволяющая всесторонне ее оценивать и делать объективные выводы.
Возможности ретроспективного анализа представлены на рисунках 6-9.
