CC BY
37
Статья
регистрация учетных данных истории болезни в виде графического экрана, содержащего требуемые сервисные меню; документатора - создание истории болезни и документов любых типов. При этом данные могут заимствоваться из одних документов в другие. Данные медицинской карты автоматически отображаются в описательной части. Реализован объемный сервис редактирования с системой меню по любому слову текста. Этот же сервис действует и для заимствования текстов. Документатор опирается на центральную базу данных текстов шаблонов и меню; ведение назначений с предоставлением стандартов планов обследования, лечения, консультаций по профилю отделения и стандартов обследования и лечения по диагнозу. При этом назначения врача с кодовой частью, датами, текстами заносятся в ЭИБ, а параллельно формируются журналы заявок в параклинические отделения; просмотр и печать итогов исследований из параклинических отделений, проводимых больным по назначениям.
Таблица 2
Фрагмент электронного описания операции. Текстовые шаблоны абзацев документа
Дата, время описания больного Фамилия, имя, отчество, возраст больного Протокол операции № Диагноз Название операции Фамилия хирурга, ассистента, анестезиолога, операционной м/с Время начала и окончания операции Вид обезболивания Доступ Операционный диагноз
1 1 (3-6.32) Резекционная трепанация черепа @1еШ@, удаление гематомы. Под эндотрахеальным наркозом сделан линейный разрез $1 см в @1ей1@ височной области, наложено трепанационное отверстие, вскрыта твердая мозговая оболочка - получены сгустки крови черного цвета. Кожный разрез расширен линейно в обе стороны до $2 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, не передает пульсацию мозга -вскрыта крестообразно. Обнаружена и удалена субдуральная гематома сгустками черного цвета и жидкой кровью объемом около $3 мл. Мозг @о8.т10@ цвета, @о9.т10@, продолжающегося кровотечения субдурального нет. Субду-ральное пространство дренировано пластинчатым дренажем из перчаточной резины. Т.м.о. ушита до дренажа. Послойный шов на мышцы, кожу. Иод. Ас. повязка. @1еШ@ слева справа с обеих сторон во всех отделах в нижних отделах по всей окружности @1еШ@ правой левой обеих @о8.т10@ обычного розового красного
Заключительную часть ЭИБ составляет эпикриз. Он строится на основе текстовых шаблонов. Программный комплекс АРМ-старшей медсестры обеспечивает автоматизацию следующих видов работ: выписка медпрепаратов из аптеки в виде формализованных документов-требований по стандартам и видам медпрепаратов для получения их в больничной аптеке; просмотр и печать классификатора медпрепаратов с целью установления их наличия и консультативной информации о применении; просмотр и печать медицинской специализированной справочной информации и таблиц-памяток для работы медсестер; просмотр и печать результатов исследований в отделении биохимической лаборатории; печать стандартных бланков, учетно-отчетных форм и прочих документов; руководящая оперативноинформационная система оповещения. В этом программном комплексе выписка требований является одной из основных функций. Для этого в автоматизированной системе создан информационно-вспомогательный сервисный механизм по каждому виду требований, автоматически предоставляется нужный перечень медпрепаратов, наличие которых отслеживается с помощью работников больничной аптеки. Изменяя количество в строке нужного препарата на экране терминального пульта, старшая медсестра получает готовый печатный документ - требование.
На рабочем посту дежурной медсестры, оборудованном АРМ-постовой медсестры, позволяет иметь текущий перечень всех назначений для каждого пациента. Регистрация выполненных назначений и данных наблюдения за пациентами осуществляется медсестрой здесь же в реальном масштабе времени и автоматически передается по сети, становясь доступными на АРМ-лечащего врача. Регистрируемые в течение суток данные состояния пациентов и назначения распечатываются.
Накапливаемая в АРМ информация после обработки используется специалистами для планирования работы и передачи сведений на различные уровни управления. Средства автоматизации обеспечивают передачу информации пользователям. Это не мешает специалистам анализировать свою работу с применением средств автоматизации. При этом специалисты лечебнопрофилактических отделений получают широкие возможности для обобщений и анализа информации, нужной для личного использования и для выработки управленческих решений заведующим отделением, руководством больницы (поликлиники).
Для оперативного получения информации главврачом создается АРМ-руководителя, который автоматизирует расчеты по стандартно установленным формам статистической отчетности. При этом ведется анализ: использования коечного фонда: учет движения больных и коечного фонда; основные качественные показатели использования коечного фонда в сравнении с предыдущим периодом; состава больных в стационаре: состава экстренных больных; основные показатели деятельности стационара по срокам госпитализации; экстренные больные по срокам госпитализации; возрастной и социальный состав больных по стационару; исходы лечения; расхождение клинических и патологических диагнозов; список умерших больных, летальность; хирургической работы: хирургической работы по отделениям; экстренной хирургической работы по видам операций; отчет об абортах.
Ежедневный статистический учет рассчитывается по форме Ф007/у «Учет движения больных и коечного фонда» по отделениям и по стационару в целом. Расчеты выполняются ежедневно специалистами оргметодотдела по оперативным данным из лечебных отделений. Полученные данные ежедневного состава и движения больных являются необходимыми для организации ежедневной работы служб больницы и обеспечивают принятие главным врачом объективных управленческих решений.
Действия главного врача и других руководителей в условиях компьютеризации лечебно-диагностического процесса основываются на информации об отклонениях и регулярном сравнительном анализе работы врачей и подразделений. Поскольку информация об отклонениях имеет своим источником конкретные истории болезни, ее обоснованность и достоверность всегда легко проверить. Сравнительный анализ работы врачей заканчивается рекомендациями о дополнительном контроле. Все это способствует коренному изменению стиля управления ЛПУ. Распоряжения руководителя всегда относятся к конкретным пациентам и врачам. Ограничение волюнтаризма, интеллектуальная поддержка, четкое распределение ответственности, регулярные сравнительные оценки для выявления недостатков, освобождение врачей от отчетов, возможность для руководителя получить исчерпывающую информацию о работе врача и его пациентах, следить за рациональным расходованием ресурсов. Управление лечебно-диагностическим процессом на основе компьютеризации и алгоритмизации деятельности врачебного и сестринского персонала, администрации больницы (поликлиники) повышает эффективность лечебного процесса.
УДК 616.31
СОСТОЯНИЕ, ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В ОАО «РОССИЙСКИЕ ЖЕЛЕЗНЫЕ ДОРОГИ»
А.М. АВАНЕСОВ, А.В. БРЕУСОВ, В.В. САРАДЖЕВ*
Современные тенденции в реформировании отечественного здравоохранения и деятельности его отдельных служб предполагают рационализацию использования имеющихся ресурсов при ориентации на оптимальные конечные результаты. При этом планирование деятельности должно вестись на основе показателей, отражающих потребности населения в медицинской помощи и базирующихся на состоянии заболеваемости. Стоматология -одна из отраслей здравоохранения, в которой международными экспертами разработаны критерии здоровья, поддающиеся объективной оценке. Определены мероприятия по мониторингу стоматологической заболеваемости, условий и образа жизни людей, демографической и медико-социальной ситуации, что является
* Москва, Российский университет дружбы народов
А.М. Аванесов, А.В. Бреусов, В.В. Сараджев
предпосылкой для развития стоматологии. Оказание помощи зависит от уровня развития науки, объема и профилактики, от форм организации стоматологического обслуживания. Ведущее место в ее организации занимает амбулаторное звено.
Причинами, сдерживающими проведение реформ стоматологической службы, являются отсутствие адекватной нормативно-правовой базы, не отлаженные экономические механизмы. Внедрение новых технологий в практику врачей-стоматологов позволяет резко повысить качество и эффективность лечебнопрофилактической помощи, но новые технологии дорогостоящие и требуют значительных финансовых средств. Отсутствие достаточного финансирования государственных медицинских учреждений приводит к противоречию между применением дешевых пломбировочных материалов и обеспечением высокого качества стоматологических услуг. Уровень качества оказываемой населению стоматологической помощи во многом зависит от состояния материально-технического обеспечения стоматологических учреждений. Налицо низкий уровень материально-технической базы государственных стоматологических учреждений, что не может в полной мере удовлетворить потребности населения. Формирование частного стоматологического обслуживания населения создало необходимость разработки концептуальных основ развития и функционирования альтернативного сектора стоматологии. Состояние стоматологической помощи характеризуется не имеющими тенденции к снижению показателями стоматологической заболеваемости, сокращением объемов профилактической работы, низким уровнем санитарной культуры населения, снижением объемных показателей лечебнопрофилактической помощи. Для повышения качества и доступности стоматологической помощи необходима конкретизация базовой программы ОМС по стоматологии.
Сложность задач стоматологической помощи населению определяется все возрастающими уровнями заболеваемости болезнями зубочелюстной системы и потребности в стоматологическом обслуживании.Кариес зубов и болезни тканей пародон-та относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека на земном шаре. Анализ клинико-статистических данных, отражающих распространенность кариеса зубов у населения, свидетельствует о массовом поражении этим заболеванием представителей всех возрастно-половых групп населения с раннего детского возраста. Значительна пораженность населения болезнями тканей пародонта, результатом которых является преждевременная утрата зубов задолго до наступления старости.
По данным ВОЗ и различных авторов, распространенность стоматологических заболеваний среди детского населения достигает 75-95%, взрослого - 100%. Одной из причин высокой стоматологической заболеваемости, является то, что население несвоевременно обращается за медицинской помощью. Результаты проведенных автором социологических исследований показали, что 90,7% опрошенных обращаются к стоматологу по поводу острой зубной боли и только 4,5% - с профилактической целью. Отсюда вывод о том, у основной массы людей с детства формируется комплекс страха перед посещением стоматолога, поэтому население обращается в тот момент, когда требуются не профилактические, а лечебные мероприятия вплоть до удаления зубов.
В группах старше 35 лет проблемы, связанные с болезнями зубов, выходят на первое место, причем потребность в зубопро-тезировании достигает 60-100%. Имеются особенности в уровне и структуре стоматологической патологии, которые оказывают влияние на организацию стоматологической помощи населению, на формирование рынка услуг. Эти различия обусловлены демографическими особенностями, характером патологии, спецификой трудовой деятельности и социально-экономического развития данных регионов. Одним из индикаторов качества жизни является здоровье, в т. ч. состояние зубов и полости рта, получившее в название «стоматологическое здоровье». Это понятие имеет две стороны - субъективную, зависящую от самой личности, отношения к своему здоровью и объективную, обусловленную уровнем развития стоматологической службы, принципами ее организации. Система здравоохранения ставит задачей поддержание здоровья населения на должном уровне и снижение уровня заболеваемости. Социально значимое место в этом отводится стоматологической помощи в ЛПУ различной формы собственности, в т.ч. и в ведомственном здравоохранении. Главная цель здравоохранения ОАО «РЖД» - обеспечение оказания медицинской помощи всем обслуживаемым контингентам.
Медпомощь сотрудникам ОАО «РЖД» оказывается в 25 стационарах на 1235 коек, 12 амбулаторно-поликлинических учреждениях, имеющих в штате врачей-стоматологов на 4.2 тысячи посещений в смену. Медслужба ОАО «РЖД» имеет 42 медицинских учреждения с общей штатной численностью 1.7 тысячи должностей, в том числе 468 - врачебных.
На медобслуживании в учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» находится >830 тысяч человек, при этом ~30% прикрепленных составляют пенсионеры-железнодорожники и члены их семей, т. е. люди пожилого возраста, страдающие возрастной патологией. Перечень и структура контингентов, прикрепленных на медицинское обслуживание, представлены в табл..
Таблица
Обслуживаемые контингенты (собственные расчеты)
Обслуживаемые контингенты Количество
Работающие в системе ОАО «РЖД», всего из них: - железнодорожников - женщин 165876 93139 72737
Транспортные строители 17486
Рабочие заводов ОАО «РЖД» 16248
Пенсионеры-железнодорожники 146513
Члены семей 71122
Территориальное население, из них: - женщины - дети - сельские жители 420198 213630 69370 65106
Итого 837443
Становление стоматологической службы ОАО «РЖД» берет свое начало в трудные послевоенные годы, когда в 1949 году была организована стоматологическая поликлиника МПС. На ее базе были созданы стоматологическое и зуботехническое отделения. Было принято решение о создании специализированных стоматологических отделений и кабинетов в линейных, отделенческих и узловых больницах и поликлиниках, что значительно улучшило доступность этого вида помощи и повысило ее качество. В 1976 году в Москве для оказания стоматологической помощи сотрудникам МПС была открыта стоматологическая поликлиника на 250 посещений в день, имеющая в своем штате терапевтическое, хирургическое, ортопедическое отделения и зуботехническую лабораторию, выполнявшая, по сути, роль центральной стоматологической поликлиники ведомства.
В целом, ведомственная стоматологическая служба ОАО «РЖД» представлена: стоматологической поликлиникой; 9 стоматологическими отделениями при общих поликлиниках; 3 стоматологическими отделениями (челюстно-лицевыми) при отделенческих и узловых больницах; 2 стоматологическими кабинетами. Роль в организации лечебно-профилактической и стоматологической помощи сотрудникам, пенсионерам, членам их семей и прикрепленному территориально к ОАО «РЖД» населению выполняет Врачебно-санитарная служба. Все ЛПУ работают в системе ОМС со страховыми компаниями «РОСНО», «Медстрах», «Икар», «Спасские ворота», «ЖАСО» и др.
Платные услуги, являющиеся неотъемлемой частью деятельности ЛПУ, оказываются сторонним лицам на основании заключения договоров на оказание медицинской помощи по терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии, а также по пародонтологии и рентгенологическим методам исследований. Из анализа деятельности ЛПУ ОАО «РЖД» можно видеть, что источниками финансирования служат поступления из системы ОМС (до 32%), из отрасли (до 28%), из бюджета (до 20%) и за оказание платных медицинских услуг (до 20%).
Следует отметить, что денежные поступления за оказание платных медицинских услуг, в том числе за зубное протезирование, имеют неуклонную тенденцию к росту - с 820,7 тыс. руб. (1999) до 2780,4 тыс. руб. (2004). Бюджетное финансирование в 2004 году сбавило темпы и стало приближаться к уровню финансирования 2001 года. Прибыль от ОМС и оказания платных услуг по договорам, начиная с 1999 года, имеет незначительную тенденцию к росту в 2004 году. Вместе с этим надо отметить, что объемы денежных средств, полученных от работы в системе ОМС, в 1,5 раза превышают объем бюджетного финансирования.
С 2002 года в финансировании железнодорожных ЛПУ появились новые источники. Инвестиции в отрасль приобрели новую направленность в виде добровольного страхования и оплаты по безопасности, что, несомненно, будет способствовать
Статья
дальнейшему развитию ЛПУ, их материальной базы и повышению качества оказываемой больным медицинской помощи. Реформа стоматологической службы, проводимая в России, внедрение рыночных отношений и совершенствование системы ОМС требуют решения одной их наиболее важных задач - обеспечения гарантий качества стоматологической помощи (КСП). Опыт повышения КСП показывает, что для реализации такой задачи необходимо создание адекватной экономической базы, обеспечивающее успешное функционирование системы экспертизы КСП. В решении вопросов обеспечения гарантий качества и контроля КСП использование разных методических подходов говорит о сложности и многогранности проблемы.
В условиях острых финансовых ограничений, в которых сегодня действует стоматологическая служба и вся система ведомственного здравоохранения ОАО «РЖД», не решены проблемы обеспечения гарантированного уровня медицинской помощи. Правовая база гарантированной медицинской помощи несовершенна. Не разработаны стандарты структуры и технологии оказания медицинской помощи в учреждениях различного типа. Лицензирование и аккредитация не достигли уровня, гарантирующего обеспечение адекватного качества медицинской помощи. Практически не решена проблема дифференцированной, с учетом качества работы, оплаты труда медицинского персонала, не введены экономические механизмы стимулирования качества. Продолжает существовать тенденция трудозатрат, ориентированная на нарастание. В таких условиях приоритетное значение приобретает планирование финансовых затрат, призванное обеспечить увязку ресурсов с объемами оказываемых стоматологических услуг, использованием методик и технологий, адекватных уровню развития современной науки. Развитие стоматологической службы требует пересмотра планово-нормативных и качественных показателей деятельности врачей-специалистов и стоматологических учреждений в целом.
УДК 616.31; 656.21
СТРУКТУРА И СОСТОЯНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ СОТРУДНИКОВ ОАО «РЖД»
Б.М. КАПЛАН*, А.В. БРЕУСОВ*, В.В. САРАДЖЕВ*
В 2004 году к ЛПУ ОАО «РЖД» было прикреплено на медицинское обеспечение 837,4 тыс. человек. По основным категориям это: сотрудники ОАО «РЖД» - 19,8%; рабочие заводов и предприятий - 1,9%; транспортные строители - 2,1%; члены семей - 8,5%; пенсионеры-железнодорожники - 17,5%; территориальное население - 50,2%. Среди пенсионеров и членов семей отмечается постепенное нарастание численности прикрепленных к ЦЛПУ со 187,4 до 217,6 человек (с 2000 по 2004 гг.).
В результате анализа работы ЛПУ ОАО «РЖД» установлено, что за последние 5 лет численность прикрепленного контингента остается стабильной. Рост численности составляет 0,82%. Распределение по возрастно-половому составу сотрудников, прикрепленных на медицинское обслуживание: наибольшую долю составляют лица в возрасте 31—40 лет - 59,6%, в возрасте 41-50 лет - 27,3%, >60 лет - 9,2% (64,4% - мужчины и 35,2%-женщины). Сравнительная характеристика структуры лечившихся больных в разных регионах РФ, входящих в состав ОАО «РЖД», позволила выявить следующие особенности. В Калужской, Тульской, Орловской, Рязанской, Смоленской и Владимирской областях подавляющее большинство лиц, находившихся на лечении в стоматологических учреждениях, составляли работающие железнодорожники. На их долю в структуре всех лечившихся в 2002-2004 гг. в регионах, входящих в состав ОАО «РЖД», приходилось в среднем от 32 до 68% (табл. 1).
В то же время в Московской области и г. Москве удельный вес этой категории лечившихся в 2002-2004 гг. не превышал 29%. Пенсионеры-железнодорожники и члены семей, территориальное население в структуре г. Москвы и Московской области составили >65%, что больше, по сравнению с др.регионами.
Учитывая высокое распространение кариеса среди взрослого населения, был проанализирован уровень заболеваемости
* Москва, Российский университет дружбы народов
кариесом зубов прикрепленного к ЛПУ ОАО «РЖД» контингента. Кариес - массовое социальное заболевание, которым поражено до 100% взрослого населения, его возникновение зависит в большей степени от социально-экономических условий, в которых проживает население: полноценное питание, употребление углеводов, общесоматическое состояние организма. Распространенность болезней полости рта, слюнных желез и челюстей, в ОАО «РЖД» составила на 1000 прикрепленного контингента 576,7 (3213 случая), а впервые выявленная заболеваемость - 45,4 (253 случая). Из 100 посетивших стоматологов, кариес составил в среднем 44,2, пульпит - 12,2, периодонтит - 10,1 случаев.
Таблица 1
Сравнительная характеристика структуры лечившихся больных в разных регионах РФ в 2002-2004 гг. (в %)
Контингеты лечившихся больных Ка- луж- ская обл. Туль- ская обл. Орло вская обл. Рязан ская обл. Смо- лен- ская обл. Вла- ди- мир. обл.
Железнодо- рожники 68.2 63.4 53.7 44.3 48.8 32.6
Транспорт. строители 6.1 5.3 4.1 3.6 4.1 2.1
Рабочие заводов 4.4 2.3 3.7 4.1 2.3 1.8
Пенсионеры 5.2 2.8 4.3 2.8 3.6 3.9
Члены семей 6.9 9.2 12.4 15.3 14.1 18.2
Территор. население 9.2 17.0 21.8 29.9 27.1 41.4
В том числе: городские, 7.9 12.4 15.3 21.1 19.7 32.3
Сельские жители 1.3 4.6 6.5 8.8 7.4 9.1
В 2004 году проведено обследование полости рта у 1275 пациентов с определением индекса КПУ - это сумма кариозных (К), запломбированных (П) и удаленных (У) зубов у одного обследованного. Возрастной состав больных отражает структуру взрослого населения, что позволяет говорить о репрезентативности выборки. В табл. 2 показан возрастной состав обследованных
Таблица 2
Возрастной состав обследованных пациентов
Возраст (в годах) Количество (абс.) Доля (%) Структура контингента к ЛПУ ОАО РЖД (%)
20-29 264 20,7 25,9
30-39 316 24,8 29,1
40-49 241 18,9 20,1
50-59 192 15,1 12,1
60-69 234 18,3 10,9
70 и старше 28 2,2 1,9
Итого: 1275 100 100
Оценка пораженности кариесом по рекомендации ВОЗ имеет 5 уровней интенсивности кариеса (табл. 3). Для возраста 35-44 лет: очень низкий - 0,5—1,5; низкий - 1,6-6,2; средний - 6,3-12,7; высокий - 12,8-16,2; очень высокий >16,3.
Таблица 3
Интенсивность кариеса зубов в среднем на одного обратившегося
Возраст В среднем на одного обследованного Доля пораженных зубов(%)
К П У Индекс КПУ
До 20 4,6±0,2 2,3±0,1 0,8±0,2 7,7±1,2 24,1
20-29 5,8±0,4 4,2±0,5 1,7±0,2 11,7±0,9 36,6
30-39 4,9±0,3 8,8±1,0 4,3±0,4 18,0±1,5 56,3
40-49 4,2±0,5 8,6±0,8 7,1 ±0,7 19,9±1,1 62,2
50-59 4,0±0,9 7,7±1,3 11,2±1,2 22,9±1,8 71,6
60-69 3,1±1,3 6,1±0,6 15,3±1,4 24,5±1,9 76,6
>70 1,8±0,1 3,5±0,3 24,2±1,8 29,5±1,6 92,2
Всего 4,1 ±0,5 5,9±0,3 9,2±0,6 19,2±0,5 60,0
Среди обследованных пациентов в возрастной категории 30-39 и 40-49 лет КПУ составляет 18,0±1,5 и 19,9±1,1, что относится к «очень высокому» уровню интенсивности кариеса. Из анализа данных табл. 2 можно сделать вывод, что с возрастом увеличивается количество зубов, пораженных кариесом (КПУ = 7,7±1,2 в возрастной категории до 20 лет и КПУ = 29,5±1,6 - 70 лет и старше). Различия между младшей и старшей возрастной группы статистически достоверны (р < 0,05). Доля пораженных зубов в старшей возрастной группе составляет 92,2%, что говорит об актуальности проблемы. Количество зубов, пораженных
