CC BY
8CZU: 616.5-089.844 (076)
UNELE PARTICULARITÄTI
)
EPIDEMIOLOGICE §I MANAGEMENTUL
ANTIBIOTICOTERAPIEIINFECTIILOR
)
SEPTICO-PURULENTE ÎN ENDOPROTEZAREA ARTICULATIILOR COXOFEMURALE §I DE GENUNCHI -
Anatolie TARAN,
Catedra Ortopedie §i Traumatologie, IP USMF Nicolae Testemitanu
Summary
Some epidemiologic particularities and management of treatment with antibiotics of septic-purulent infections of hip and knee joints endoprosthesis
Analyzing medical records of patients with endoprosthesis treated in the orthopaedic departments of PMSICHTO, during 20112015, showed various septic-purulent complications in 37 (5.36%) patients hospitalized in the department of septic surgery. However, analyzing the prosthesis patients with various septic-purulent infections, we found that the incubation period is on average about 18 months. As a result of bacteriological study, 33 bacterial strains were detected, which demonstrates the polyetiologic nature of nosocomial infections. In 40% of those investigated, were found 2 to 3 strains of bacteria. The total resistance to all groups of antibiotics was observed in 28.6% of cases, sensitivity - 71.4%. Descriptive study examines the incidence of nosocomial infections declared, but also those undeclared by a retrospective review of medical records.
Septic-purulent infections were found in 5.36% cases for 100 surgeries. Mainly Gram-positive infections, which represented 75.75% of the total number of microorganisms detected, Gram negative - 24.25%, S. epidermidis, S. aureus, S. hemoliticus, P. aeroginosa, E. coli. A better sensitivity to antibiotics were found in microorganisms of Staphylococcus and Streptococcus genus, including S. aureus (91.82%), S. epidermidis (76%), S. aeroginosa (85.7), Acinetobacter (75%), E. coli (31.3%), P. aeroginosa (16%).
Keywords: septic-purulent nosocomial infections and endoprosthesis, epidemiological particularities, risk factors, resistance to antibiotics, epidemiological surveillance and control
Introducere
În República Moldova, infectiile nosocomiale sunt aprecíate ca una dintre cele 10 probleme prioritare pentru sänätatea pu-blicá. Ele se deosebesc prin incidentä înaltâ si consecinte grave, care duc la cresterea importantei tratamentului, precum si prin impactul pagubelor economice, morale si sociale. În patologia nosocomialä, în etapa actualä, dominä infectiile septico-purulente, care constituie circa 85%. Conform estimärilor OMS, efectuate în 14 täri ale lumii, nivelul de înregistrare a infectiilor nosocomiale constituie 8,7-21,0% din numärul bolnavilor internati si tratati, variind în functie de tarä [1].
O altä problemä actualä pentru institutiile medicale a devenit rezistenta microorganismelor la preparatele antimicrobiene utilizate (OMS, 2002). Un studiu recent mentioneazä cä din aproximativ 160.000 de artroplastii de §old §i de genunchi, efectuate anual în Germania, 146.000 sunt total primare. Infectiile postoperatorii constituie doar 1% din toate artroplastiile de §old primare. lar la pacientii cu factori de risc existent, cum ar fi diabetul, artrita reumatoidä sau dupä revizuirea asepticä, existä riscul unei infectii târzii, care cremte pänä la > 5% [2].
Scopul studiului a fost evaluarea infectiilor septico-purulente în endoprotezarea articulatiilor coxofemurale si de genunchi si elaborarea unui program de management al terapiei antibacte-riale a acestora.
Material si metode
Pentru evaluarea morbiditätii au fost selectate sectiile nr. 8 §i 2 ale IMSP Spitalului Clinic de Traumatologie §i Ortopedie. În acest scop a fost utilizatä metoda epidemiologicä de stabilire a cauze-lor de nmbolnäviri prin infectii septico-purulente prin studierea retrospectivä a fiçelor de observatie clinicä ale bolnavilor internati pe parcursul perioadei 2013-2015, în baza unui protocol de studiu individualizat, ce cuprinde datele demografice, cum ar fi vârsta, sexul, mediul; tipul interventiei chirurgicale, localizarea infectiei, agentul etiologic, rezistenta la antibiotice, zilele de spitalizare §i factorii de risc asociati.
Pe parcursul anilor 2013-2015 au fost efectuate în total 1162 de interventii chirurgicale de endoprotezare a articulatiei coxofemurale si genunchi (tabelul 1). Din numärul total de artroplastii de sold, 219 au fost efectuate la pacientii cu fracturi de col femural si fracturi pertrohanteriene de urgentä.
Tabelul 1
Dinamica artroplastiilor de genunchi si coxofemurale în perioada 2013- 2015
Interventia chirurgicalâ Total Asigurati - total achitati CNAM Contra plata
2013 2014 2015 2013 2014 2015 2013 2014 2015
Artroplastie monopolarâ 10 19 60 10 19 57 0 0 3
Artroplastie bipolarâ 42 49 24 40 47 24 2 2 0
Artroplastie totalâ de §old 293 392 348 271 371 307 22 21 41
Artroplastie totalâ de genunchi 37 142 110 36 131 104 1 11 6
Artroplastie de revizie de §old 7 11 4 7 11 4 0 0 0
Artroplastie de revizie de genunchi 2 2 1 2 2 1 0 0 0
Total 391 615 547 366 581 497 25 34 50
Rezultatele diagnosticului infectiilor nosocomiale septico-purulente ale pacientilor endoprotezati în articulatia coxofemuralâ si de genunchi
În urma analizei a 415 fise medicale ale pacientilor protezati în sectiile de ortopedie ale IMSP SCTO, în perioada 2011-2015, s-a constatat câ numârul de bolnavi spitalizati în sectia de chirurgie septicâ cu diverse complicatii septico-purulente este de 37 (5,36%).
Morbiditatea prin infectii septico-purulente nosocomiale în endoprotezarea articulatiilor coxofemurale si de genunchi are o tendintâ de crestere la femei (54,1%), comparativ cu bârbatii (45,9%), ceea ce demon-streazâ prevalenta acestor complicatii la exponentele sexului feminin.
La evaluarea formelor nosocomiale de evolutie clinicâ a patologiei septico-purulente am obtinut urmâtoarele rezultate: prezenta fistulei cu eliminâri purulente, culturi pozitive din punctatul articular - 10 (45,45%), prezenta eliminârilor seroase cu însâmântâri negative din punctatul articular - 12 (54,54%). Perioada medie de incubatie a infectiilor septico-purulente în endoprotezarea articulatiilor coxofemurale si de genunchi a fost în medie de 18 zile.
În urma depistârii complicatiilor septico-purulente, au fost efectuate urmâtoarele interventii chirurgicale: revizia protezei cu aplicarea unui speiser de cement - 15 (22,72%), sechestrectomia fistulei nearticulare - 2 (9,09%), artroplastia de revizie a genunchiului cu aplicarea unui speiser de cement - 6 (27,27%), fistulecto-mie - 1 (4,54%), ablatia protezei - 4 (18,18%), conservativ - 4 (18,18%).
Prezintâ un interes deosebit, din punct de vedere epidemiologic si clinic, rezultatele examinârii bac-teriologice a frotiurilor eliminârilor septico-purulente. În rezultatul analizei retrospective s-a constatat câ, pe parcursul anilor 2011-2015, din toate cazurile de infectii septico-purulente înregistrate si spitalizate, 10,8% nu au fost investigate bacteriologic pânâ la spitalizare sau interventia chirurgicalâ. Deci, agentul cauzal nu a fost cunoscut. Este evident faptul câ în aceste cazuri preparatele antimicrobiene au fost administrate în mod empiric. În sectia de chirurgie septicâ, complicatiile septico-purulente au fost investigate în 90,9% cazuri.
Sensibilitatea/rezistenta microorganismelor decelate era în functie de tip. Pe parcursul anului 2013, complicatiile septico-purulente au fost cauzate de 12 tipuri de microorganisme patogene si conditionat patogene, atât grampozitive, cât si gramnegative (tabelul 2).
În total, acestor pacienti li s-a indicat în medie câte 3 antibiotice.
Asadar, putem concluziona câ indicatia tratamentului antibacterial combinat (cu 2 sau mai multe an-tiobiotice), nu tinea cont de investigatiile bacteriologice: utilizarea antibioticelor în scop de tratament - 22 (5,30%), utilizarea în scop profilactic - 393 (94,69%) cazuri.
MANAGEMENT ÎN SÄNÄTATE
Tabelul 2
Sensibilitatea/rezistetenta microorganismelorîn functie de tipul antibioticului
Subclasa antibioticelor Grupa antibioticelor Microorganisme grampozitive Microorganisme gramnegative Total
S R S R S R
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Aminopeniciline Ampicilinä - - 1 100 - - 1 100 - - 2 100
Peniciline Amoxicilinä 3 42,8 4 57,1 2 66,6 1 33,3 7 50 7 50
Carboxipeniciline Ticarcillinä - - 1 100 2 100 - - 3 75 1 25
Peniciline Oxacilinä 8 66,6 4 33,3 1 100 - - 9 64,2 4 30.7
Peniciline Amoxicilinä 8 72,7 3 27,2 - - - - 8 72,7 3 27,2
Cefalosporine I Cefazolin 4 40 6 60 4 100 - - 8 57,1 6 42.8
Cefalosporine I Cefalexin 8 88,8 1 11,1 3 100 - 11 91.6 1 8,3
Cefalosporine I Cefalexin 7 63,6 4 36,3 2 66,6 1 33,3 9 64,3 5 35,7
Cefalosporine III Cefoperazonä 7 58,3 5 41.6 4 100 - - 12 70,5 5 29,5
Cefalosporine II Cefuroxime 11 84,6 2 15,3 1 100 - - 12 80 3 20
Cefalosporine II Cefamandol 4 57,1 3 42,8 1 100 - 5 62,5 3 37,5
Cefalosporine II Cefaclor 3 60 2 40 3 60 2 40 6 60 4 40
Cefalosporine III Cefatoxin 11 78,5 3 21,4 3 100 - - 14 82,3 3 17,7
Cefalosporine II Fortum 10 83,3 2 16,6 1 100 - - 11 84,6 2 15,4
Cefalosporine III Ceftazidimä 8 80 2 20 4 100 - - 12 85,7 2 14,3
Cefalosporine III Ceftriaxone 11 91,6 1 8,3 - - - - 11 91,6 1 8,4
Cefalosporine IV Cefepime 5 45,4 6 54,5 3 75 1 25 8 53,3 7 46.7
Macrolide Azitromicinä 6 60 4 40 3 100 - - 9 69,3 4 30,7
Carbapeneme Imipenem 4 66,6 2 33,3 2 100 - - 6 60 4 40
Aminoglicozide Amikacin 1 16,6 5 83,3 2 50 2 50 3 30 7 70
Aminoglicozide Gentamicin 3 100 - - 3 100 - - 6 100 - -
Rifamicine Rifampicin 14 66,6 7 33,3 2 100 - - 16 69,5 7 34,5
Fluorochinolone Ciprofloxacinä 12 70,5 5 29,4 3 75 1 25 15 71,5 6 28,5
— Tetraciclinä 13 81,2 3 18,7 1 100 - - 14 82,3 3 17,7
Fluorochinolone Levofloxacinä 9 100 - - 2 100 - - 11 100 - -
Fluorochinolone Ofloxacinä 6 75 2 25 2 50 2 50 8 66,6 4 33,4
Licozamide Lincomicinä 13 81,2 3 18,7 - - - - 13 81,3 3 18,7
Macrolide Azitromicinä 8 88,8 1 11,1 1 100 - - 9 90 1 10
Macrolide Claritromicinä 3 100 - - 2 100 - - 5 100 - -
--- Eritromicinä 6 100 - - 2 100 - - 8 100 - -
Aminoglicozide Doxiciclinä 14 87,5 2 12,5 1 100 - - 15 88,2 2 11,8
Peniciline Augmentinä - - - - 1 100 - - - 100 1 -
Total antibiotice 219 70,4 84 29.1 84 94.4 11 40.4 280 75.1 102 28.6
Concluzii
1. Infectiile septico-purulente nosocomiale constituie o problemä actualä pentru stationarul de endo-protezare a articulatiilor coxofemurale si de genunchi, morbiditatea realä constituind 5,36% cazuri la 100 de operatii.
2. În structura ISPN, în stationarul de endoprotezare a articulatiilor coxofemurale si de genunchi pre-dominä formele de complicatii: septice - 54,54%; cu prezenta fistulei - 45,45%.
3. Perioada de incubatie în ISP în endoprotezare constituie 18 luni.
4. Ca factori de risc în ISPN, în stationarul de endoprotezare a articulatiilor coxofemurale si de genunchi pot fi considerati: vârsta si sexul pacientilor, patologia de bazä, durata tratamentului în stationar, tipul inter-ventiei chirurgicale în rezultatul mläturärii complicatiilor.
5. Infectiile septico-purulente nosocomiale în endoprotezarea articulatiilor coxofemurale si de genunchi se evidentiazä prin natura lor polietiologicä. Predominä microorganismele grampozitive, care constituie 75,75% din totalul de microorganisme decelate, cele gramnegative - 24,25%. Predominä S. epidermidis, S. aureus, S. hemoliticus, P. aeroginosa, E. coli.
MANAGEMENT ÎN SÁNÁTATE
6. Agentii cauzali ai infectiilor septico-puru-lente în stationarul de endoprotezare manifestä o rezistentä mai scäzutä fatä de antibiotice. Tulpinile decelate au prezentat rezistentä fatä de antibiotice în 28,6% cazuri.
7. În functie de specia de microorganisme, o sensibilitate mai pronuntatä la antibiotice prezintä microorganismele din genurile Stafilococcus si Streptococcus, inclusiv S. aureus (91,82%), S. epidermidis (76%), S. aeroginosa (85,7), Acinetobacter (75%), E. coli (31,3%), P. aeroginosa (16%).
8. A fost demonstratä variabilitatea fenomenu-lui de sensibilitate/rezistentä fatä de antibiotice în dinamica multianualä a potentialului de sensibilitate a agentilor cauzali prin achizitionarea si prescrierea corectä a antibioticelor, în baza investigatiilor micro-obiologice si antibioticogramei.
9. Rezultatele studiului demonstreazä nece-sitatea elaborärii si implementärii unui program adecvat de supraveghere si de control al infectiilor nosocomiale în stationarul de endoprotezare.
Recomandári practice
1. Implementarea unui sistem de depistare (conform definitiei de caz-standard), de înregistrare, evidentä, presupune si analiza infectiilor nosocomiale la nivel de institutie.
2. Respectarea strictä a regimului antiepidemic în stationarul de reanimare si terapie intensivä, care cuprinde respectarea igienei mediului, regimului de dezinfectie si sterilizare, igienei personale a lucräto-rilor medicali (inclusiv igiena mâinilor), mäsurilor de precautie, circuitelor functionale.
3. Implementarea sistemului de monitorizare permanentä a agentilor cauzali circulant în stationar, a antibioticorezistentei/sensibilitätii în functie de ti-pul microorganismului si tipul antibioticului, precum si a evolutiei acestui fenomen în dinamicä, care va conduce la cunoasterea situatiei veridice privitor la sensibilitatea/rezistenta tulpinilor circulante în stationar, la decizii corecte la achizitionarea antibioticelor, la intensificarea utilizärii eficiente a antibioticelor în scop de tratament sau profilaxie; si invers, va duce la diminuarea probabilitätii unui tratament insuficient, reducerea duratei de aflare a pacientilor cu ISPN în spital si reducerea costurilor spitalizärii.
4. Realizarea profilaxiei ISPN la pacientii chirur-gicali preoperatoriu, in timpul interventiei chirurgicale si, selectiv, dupa interventie, conform gradului de contaminare a plagii, cu utilizarea priroritara in aceasta perioada a antisepticelor locale.
5. Organizarea instruirii sistemice a colabo-ratorilor sectiilor (institutiei) privind prevenirea si combaterea infectiilor nosocomiale.
Bibliografie
1. Prisacari V., Paraschiv A., Jucovschi C. Evaluarea epidemiologica a factorilor de rise in infectiile septico-purulente nosocomiale. tn: Buletinul Academiei de Stiinte a Moldovei. Stiinte medicale, nr. 2 (2), 2005 p. 73-86.
2. Mark J. Spangehl. Methods of diagnosis for infections in total joint arthroplasty. In: AAOS, 2006; p. 29-30.
3. Parvizi J., Tarity T.D., Steinbeck M.J. Management of Stiffness Following Total Knee Arthroplasty. In: J. Bone J. Surg. Am., 2006, nr. 88, p. 175-181.
4. Emerson R.H. Jr., Muncie M. Tarbox et al. Comparison of a static with a mobile spacer in total knee infection. In: Clin. Orthop., 2002, Nov., nr. 404, p. 132-138.
5. Meek R.M., Masrl B.A., Dunlop D. et al. Patient satisfaction and functional status after treatment of infection at the site of a total knee arthroplasty with use of the PROSTALAC articulating spacers. In: JBJS, 2003, Oct.; nr. 85A(10), p. 1888-1892.
6. Bertazzoni M.E., Benini A., Magnan B. Release ofgen-tamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in two stage revision of infected arthroplasty. In: J. Antimicrob. Chemother. 2, 2004, nr. 53(2), p. 329334.
7. Pito R.P., Spika I.A. Antibiotic loaded bone cement spacers for the two stage management of the infected total knee arthroplasty. In: Int. Orthop., 2004; nr. 28, p. 129-133.
8. Sanzen L., Sundberg M. Periprosthetic low grade hip infection. Erythrocyte sedimentation rate and C Reactive in 23 cases. In: Acta Ortop. Scand., 1997; nr. 68, p. 461-465.
9. Mandell-Douglas. Principles and 12. Mark Spangehl. Methods of practice of infectious diseases, ed. VI, 2005.
10. Mark J. Spangehl, Bassam A. Masri, John X. O'Connell et al. Prospective Analysis of Preoperative and Intraoperative Investigations for the Diagnosis of Infection at the Sites of Two Hundred and two revision Total Hip Arthroplasties. In: J. Bone Joint Surg. Am., May 1999; nr. 81, p. 672-683.
11. Mark J. Spangehl. Methods of diagnosis for infections in total joint arthroplasty. In: AAOS, 2006; p. 29-30.
Prezentat la 07.06.2017
