CC BY
13CZU: 616.717.4-001.5-089
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL FRACTURILOR-LUXATII ALE EXTREMITÄT!! HUMERALE PROXIMALE
Vitalie CHIRILÄ, Stefan OSTAHI, Igor TCACIOV, Ion MIRONICÄ,
Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie Nicolae Testemitanu, IMSP Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie
Summary
Surgical treatment of proximal humeral fractures-dislocation
According to this article, fractures of proximal humerus represent 4-5% of all fractures of the body, whilefracture-dislocation ofthis region being complex lesion have an increased propensity for developing avascular necrosis ofthe humeral head, nonunion and modestfunctional outcomes.
The study is an examination of a total sample of 79 patients with proximal humeral fractures, from which 27 patients are withfracture-dislocation of proximal humerus, aged between 20-80 years, predominant being affected patientsfrom age group 56-70years.
To solve proximal humerus fracture-dislocation, in study were used three types of implants that ensured us good outcomes in 57,14%, represent 72 points according to Constant and Murley Score; 33,33% of patients who have presented at the control had satisfactory results showing a score of 68 points; in 9,52% of patients the results were unsatisfactory, with developments ofavascular necrosis ofthe humeral head.
Final outcomes are similar to the results described in the literature, which show us that the treatment tactics is chosen correctly.
Keywords: proximal humerus, lockedplates,fixation with K-wires and tension band
Резюме
Хирургическое лечение переломов-вывихов проксимального отдела плечевой кости
Согласно статье, переломы проксимального отдела плечевой кости составляют 4-5% из всех переломов конечностей, а переломы-дислокации региона - это сложные травмы и имеют повышенную склонность к асептическому некрозу головки плечевой кости, к несращению и скромным функциональным результатам на расстоянии.
Исследование включает 79 пациентов с переломами проксимального отдела плеча, из которых 27 пациентов с перелом-вывихом епиметафиза проксимального отдела плечевой кости, в возрасте от 20 до 80 лет, преобладают пострадавшие пациенты возрастной группы 56-70лет.
Для решения переломов-вывихов проксимального отдела плечевой кости, в исследовании мы использовали три типа имплантатов, что обеспечило хорошие результаты на расстоянии в 57,14%, что составляет 72 пункта по шкале Constant и Murley; 33,33% пациентов которые пришли на контроль имели удовлетворительные результаты, показывающие 68 баллов; у 9,52% пациентов результат был неудовлетворительным, сразвитием асептического некроза головки плечевой кости.
Функциональные результаты на расстоянии аналогичны результатам, описанным в литературе, и свидетельствуют о том, что выбранная тактика лечения правильная.
Ключевые слова: проксимальный отдел плечевой кости, пластина с угловой стабильностью, фиксация спицами и 8-образной металлической проволокой
Introducere
Fracturile humerusului proximal sunt intälnite mai frecvent la populatia „bätränä" si ca urmare a unor traumatisme minore de energii mici, reprezentänd circa 4-5% din toate traumatismele sistemului os-teoarticular [3, 4] si 32-65% (in medie 45%) din totalul fracturilor osului humeral [1, 5]. ín general, frecventa fracturilor humerusului proximal este in permanentä ascensiune, da-toritä imbätränirii populatiei [1, 5, 6].
ín Statele Unite ale Americii, incidenta acestora la pacientii cu värsta peste 65 de ani este de aproximativ 250 cazuri la 100000 in perioada 1999-2005, iar femeile sunt afectate in 80% cazuri, sugestiv aici fiind efectul osteoporozei.
Aproximativ 3 din 4 fracturi ale extremitätii humerale proximale se intälnesc la femei, ca urmare a unor traumatisme habituale de energii mici, 50% sunt färä deplasare sau cu deplasare minimä. ín jur de % din aceste fracturi apar la pacientii peste 60 de ani care cad de la inältimea corpului lor [1, 3, 7].
Fracturile-luxatii ale extremitätii humerale proximale sunt leziuni complexe, combinate cu ruptura capsulei articulare, intreruperea vascularizatiei sangvine, iar la tineri sunt produse in urma unui trauma-tism violent. Toti acesti factori im-preunä vor favoriza aparitia necrozei avasculare de cap humeral, pseudar-trozei si a rezultatelor functionale modeste la distantä.
Factorii de risc pentru acest tip de leziune la pacientii värstnici sunt: densitatea osoasä redusä, afectarea vederii si a echilibrului, o terapie hormonalä de duratä, fumatul, mai mult de tre boli cronice si alte frac-turi in antecedente.
Pacientii tineri se aleg cu fracturi si fracturi-luxatii ale extremitätii humerale proximale ca urmare a unor accidente rutiere, electrocutäri, convulsii, cäderi de la înâltime. Aceste traumatisme implicä leziuni importante ale osului si ale tesuturilor moi si, deci, vor fi tratate chirurgical.
Indiferent de vârsta pacientului si de mecanis-mul traumatismului, scopul principal al tratamentu-lui este restabilirea functiei nedureroase în articulatia umärului.
Existä si unele lacune în evaluarea clinicä a acestor pacienti si o clasificare care este în discutii, ceea ce a dus la lipsa unui protocol standardizat de tratament.
De asemenea, o serie de factori postoperatorii vor influenta rezultatele functionale ale pacientilor si aceasta din nou deschide calea unor discutii inter-minabile. La moment, nu existä o statisticä centra-lizatä în ceea ce priveste tratamentul si rezultatele dupä fractura humerusului proximal, desi pare a fi o leziune cu frecventä relativ micä si, deci, prejudiciu mic. Lipseste si un tratament bazat pe un protocol unanim acceptat.
Articulatia umärului prezintä o serie de parti-cularitäti anatomice si biomecanice, ceea ce o face sä aibä o mobilitate crescutä. Este formatä din douä suprafete articulare libere cu grad de retroversie, care îi conferä statutul de cea mai mobilä si cea mai instabilä articulatie a corpului uman. Datoritä fap-tului cä reprezintä o capsulä mare, liberä, subtire si dreaptä, de rând cu celelalte particularitäti anatomice, articulatia scapulo-humeralä permite efectuarea unor miscäri complexe ca: flexie-extensie, abductie-adductie, precum si combinarea acestor miscäri cu cele rotationale [1; 3; 6; 9].
Pentru a forma un echilibru s i a asigura functionarea eficientä a articulatiei umärului, inte-gritatea capului humeral este esentialä, deoarece acesta este un punct de sprijin pentru muschii coafei rotatorilor, tendonul capului lung al bicepsului, deo-potrivä cu muschiul deltoid, care vor crea diferite forte la nivelul humerusului proximal si vor actiona împre-unä, pentru a efectua ridicarea bratului si mentinerea capului humeral stabil fixat în cavitatea glenoidä.
Articulatia umärului prezintä o serie de particularitäti anatomice de care trebuie sä tinem cont, de asemenea nu poate fi neglijatä coafa rotatorilor, compusä din patru muschi: supraspinos, infraspinos, subscapular si rotundul mic, la care se adaugä separat anatomic capul lung al muschiului biceps. Acesta este considerat functional ca parte a coafei rotatorilor si nmpreunä participä la stabiliza-rea dinamicä a articulatiei glenohumerale [4; 6; 8]. Tendoanele supraspinosului, infraspinosului s i rotun-dului mic se unesc si se insereazä prin intermediul
capsulei anterioare pe tuberculul mare, iar tendonul subscapularului se insereazá pe tuberculul mic al extremitátii humerale proximale. În caz de fracturá a humerusului proximal, cu deplasarea celor douá tuberozitáti, se poate produce si leziunea coafei rotatorilor.
Datoritá acestor particularitáti specifice articulatiei scapulo-humerale, aceasta este susceptibilá la o serie de traumatisme - de la luxatii páná la facturi cominutive asociate cu luxatia.
Dintre investigatiile paraclinice, de bazá rámáne a fi cea radiologicá, ce permite evidentierea tipului fracturii si a calitátii osului. Pentru o diagnosticare completá si o vizualizare mai buná a leziunilor, S. Neer recomandá incidentele „trauma series" [5, 7, 9]. Calitatea examenului radiologic este esentialá pentru diagnosticarea, clasificarea tipului de fracturá si stabilirea unui plan de tratament adecvat.
Scopul interventiei chirurgicale este redu-cerea anatomicá stabilá a fragmentelor, ceea ce permite initierea tratamentului functional timpuriu si obtinerea rezultatelor functionale bune imediat postoperatoriu si la distantá [1, 9]. Selectarea tipului de tratament pentru fracturile humerusului proximal Neer cu 3 si cu 4 párti la pacientii vârstnici cu os osteoporotic rámáne controversatá, de fapt ca si rezultatele la distantá pentru fiecare tip de tratament [3, 6, 7]. Scopul principal al tratamentului chirurgical este mentinerea vascularizatiei capului humeral, cu evitarea necrozei avasculare si fixarea stabilá, ce permite mobilizarea timpurie postoperatorie [7, 8].
Fracturile-luxatii cominutive frecvent necesitá refacerea structurilor lezate, uneori chiar Ínláturarea capului humeral, fapt ce duce la tulburári grave ale functiei articulatiei humerale [3]. Fracturile intraar-ticulare cu deplasare si luxatie, ca fracturile colului anatomic, frecvent duc la necrozá avasculará de cap humeral. Deci, fracturile instabile de humerus proximal sunt net diferite de fracturile stabile si necesitá diferite metode de tratament chirurgical [4]. Având în vedere particularitátile biomecanice si specificul individual ale fracturilor humerusului proximal, este necesará mentionarea indicatiilor absolute si relative ale tratamentului chirurgical în acest tip de fracturi.
O fixare „securizatá" a fracturilor-luxatii de humerus proximal produse prin energii mari rámáne o problemá discutatá intens. Au fost descrise numeroase metode de fixare, în special în fracturile complexe cu 3 si cu 4 párti:
■ brose Kirshner;
■ diferite tehnici prin utilizarea benzilor cu tensi-
une;
■ pinuri Rush;
■ tije centromedulare;
■ pláci.
Asadar, pacientii care sunt diagnosticati cu fracturä-luxatie a extremitätii humerale proximale vor fi tratati chirurgical, iar fixatorul se va alege tinându-se cont de coexistenta comorbiditätilor, de vârsta si sexul pacientului, de calitatea osului.
În acest studiu am urmärit selectarea pacientilor si alegerea corectä a implantului metalic pentru fixare, în functie de tipul fracturii-luxatie de extremitate humeralä proximalä, de prezenta osteoporozei si de gravitatea leziunii.
Material si metode
Studiul reprezintä o cercetare a unui esantion de 79 de pacienti cu fractura epimetafizei proximale de humerus, cu vârsta cuprinsä între 20 si 80 de ani, care au fost spitalizati si tratati în Institutia Medico-Sanitarä Publicä Spitalul Clinic de Traumatologie si Ortopedie (IMSP SCTO) în perioada 2012-2015, în sectia nr. 2: în 2012 - 21 pacienti, 2013 - 18 pacienti, 2014 - 23 bolnavi, 2015 - 17.
Pe parcursul evaluärii si tratamentului pacien-tilor au fost determinati urmätorii parametri: vârsta, sexul, tipul de fracturä conform clasificärii Neer, mecanismul de producere a fracturii, distributia pe ani a pacientilor tratati, tipul de fixator utilizat pentru osteosinteza fracturilor de humerus proximal, tipul imobilizärii postoperatorii si durata spitalizärii.
S-a constatat o prevalentä mai mare a fracturilor epimetafizei proximale de humerus la pacientii din localitätile rurale (66,13%) - 52 de persoane, compa-rativ cu pacientii din localitätile urbane (33,87%) - 27.
Frecventa fracturilor epimetafizei proximale de humerus prevaleazä printre persoanele de sex feminin (72,58%) - 57 cazuri, comparativ cu sexul masculin (27,42%) - 22 cazuri, raportul constituind 2,6:1.
În functie de värstä, frecventa cea mai micä se mregistreazä la vârsta cuprinsä între 20 si 35 ani - 10 pacienti (12,9 %), dintre care cel mai frecvent sunt traumatizati bärbatii - 9 (11,29 %) pacienti, din cauza activitätilor mult mai intense la aceastä värstä. Se observä o crestere semnificativä de cazuri odatä cu vârsta: la 36-55 ani - 18 (22,58%) pacienti si la 56-70 ani - 43 (54,84%), determinând incidenta cea mai mare la pacientii cu vârsta peste 60 de ani.
Ca factor esential în cresterea concomitentä cu vârsta a frecventei fracturilor extremitätii proximale de humerus se considerä osteoporoza, determinatä mai ales de postmenopauzä la femei si de modificä-rile de vârstä la bärbati. Dupä 70 de ani, am examinat 8 (9,68%) pacienti, unde am observat o scädere a ponderii fracturilor epimetafizei proximale de humerus, datoritä scäderii activitätii fizice în aceastä perioadä de vârstä.
Fracturile epimetafizei proximale de humerus au fost evaluate în conformitate cu clasificarea Neer (1970), care se bazeazä pe relatarea anatomiei fortelor biomecanice, rezultate în urma deplasärii
fragmentelor fracturate, si este utilä atât pentru diagnostic, cât si pentru tratament.
Tabelul 1
Distribuirea pacientilor conform clasificärii NEER
Total pacienti Fracturi pure Fracturi-luxatii
Clasificarea NEER nr. % nr. % nr. %
pacienti pacienti pacienti
NEER cu douä pärti 43 54,84 30 69,77 13 16,57
NEER cu trei pärti 21 25,81 14 66,67 7 8,6
NEER cu patru pärti 15 19,35 8 53,33 7 9,03
In functie de tipul fracturii dupa Neer, avem:
- fracturi Neer cu 2 parti - 43 (54,84%) pacienti, din care fracturi pure - 30 (69,77%) si fracturi-luxatii - 13 (16,57%);
- fracturi Neer cu 3 parti - 21 (25,81%) pacienti, din care fracturi pure - 14 (66,67%) si fracturi-luxatii - 7 (8,6%);
- fracturi Neer cu 4 parti - 15 (19,35%) pacienti, dintre care fracturi pure - 8 si fracturi-luxatii - 7 (9,03%).
Observam deci o incidenta maxima a fracturilor cu 2 parti (54,84%), (tabelul 1).
Mecanismul de producere a fracturilor hume-rusului proximal in 91,93% (72) din pacienti a fost unul indirect, prin cadere cu sprijin pe membrul superior. Pe primul loc sunt traumatismele habituale cu 75,81% (60 de pacienti), urmate de catatrauma-tisme cu 11,29% (9) si traumatisme produse la locul de munca cu 4,84% (4 pacienti). In 8,07% din cazuri (6 pacienti), mecanismul de producere a fracturii a fost cel direct: accidente rutiere, agresiune fizica etc.
Distributia pacientilor cu fractura-luxatie a extremitatii humerale in functie de mecanismul traumatismului: habitual - 13 pacienti, 9 femei si 4 barbati; catatraumatism - 4 pacienti, toti barbati; traumatimsm la locul de munca - 5, toti barbati; prin mecanism direct, ca accidente rutiere, agresiune fizica - 5 pacienti: 2 barbati si 3 femei.
Perioada scursa de la traumatism si pana la interventia chirurgicala a fost intre 3 si 12 zile, timp in care pacientul a ajuns din spitalul raional pentru diagnosticul primar si acordarea primului ajutor specializat, a fost indreptat la IMPS SCTO, unde a fost investigate pentru interventie clinic, de laborator si imagistic; au fost tratate patologiile asociate.
Durata de spitalizare in fracturile epimetafizei proximale de humerus constituie in medie 9 zile. In 11,29% cazuri (9 pacienti, din care 2 cu fractura-luxatie), durata de spitalizare a fost cuprinsa intre 1 si 5 zile, in 25,81% cazuri (21 pacienti, din care 5 cu fractura-luxatie) - 6-8 zile de spitalizare, in 54,84% cazuri (43 bolnavi, din care 14 cazuri de fractura-luxatie) - 9-11 zile de spitalizare si in 8,06% cazuri (6 pacienti cu fracturi-luxatie) - 14 zile de spitalizare.
Trebuie de specificat ca anume pacientii cu fracturi-luxatii de humerus proximal au intrat in gru-
pul cu cea mai mare spitalizare postoperatorie, din cauza gravitätii leziunilor la nivelul osului, precum si ale tesuturilor moi.
In functie de tipul de imobilizare aplicatä la pacientii cu fractura extremitätii proximale de humerus, avem urmätoarea distribuire: aparatul Desault, cu durata medie a imobilizärii de 2-6 säptämani, a fost aplicat in 29 (37,1%) de cazuri; ortezä abductorie, cu durata medie de imobilizare de 21 de zile, a fost aplicatä in 41 (51,6%) cazuri; imobilizare pe esarfä - in 9 (11,3%). In cazul pacientilor cu fracturä-luxatie de humerus proximal: 14 au fost imobilizati in Desault inversat si 13 in ortezä abductorie. Cicatrizarea per primum a fost inregistratä la toti pacientii.
Rezultate si discutii
Materialul de studiu a fost divizat in trei loturi, in functie de implantul metalic ales pentru tratamentul chirurgical.
Lotul I include 38 (48,39%) de pacienti cu fractura epimetafizei proximale de humerus, tratati prin osteosintezä cu placä in "T". Din totalul pacientilor inclusi in lotul I: 24 de bolnavi (63,33%) cu fracturä Neer cu 2 pärti, 9 (23,33%) cazuri cu fracturä Neer cu 3 pärti, 5 (13,34%) cu fracturä Neer cu 4 pärti, din care 32 sunt fracturi pure, iar 6 - fracturi-luxatii ale extremitätii humerale proximale.
Lotul II include 23 (29,03%) de pacienti cu fractura epimetafizei proximale de humerus, tratati prin osteosintezä cu placä cu stabilitate unghiularä. Lotul II este format din: 11 (47,82%) cazuri de fracturä Neer cu 2 pärti, 9 (38,89%) - fracturä Neer cu 3 pärti si 3 (11,11%) cazuri de fracturä Neer cu 4 pärti, printre care 10 cazuri de fracturi pure cu deplasare si 13 cazuri de fracturi-luxatii.
Lotul III include 18 (22,58%) pacienti cu fractura epimetafizei proximale de humerus, tratati prin os-teosinteza cu brose si bandä metalicä de tensiune. Acest lot contine: 8 (42,86%) cazuri de fracturä Neer cu 2 pärti, 2 (14,28%) cazuri cu fracturä Neer cu 3 pärti si 8 (42,86%) - cu fracturä Neer 4, printre care sunt 7 cazuri de fracturi pure cu deplasare si 11 fracturi-luxatii.
Tabelul 2
Distributia pacientilor pe loturi conform fixatorului utilizat si clasificàrii NEER
Nr. lot Total pacienti Tipul leziunii NEERcu 2 pàrti NEER cu 3 pàrti NEER cu 4 pàrti
Lotul I cu placa în„ T" S CO Fracturi pure, 32 cazuri 24 (63,33%) 9 (23,33%) 5 (13,34%)
Fracturi-luxatii, 6 cazuri
Lotul II cu placa cu stabilitate unghiulará 23 (29,03%) Fracturi pure, 10 cazuri 11 (47,82%) 9 (38,89%) 3 (11,11%)
Fracturi-luxatii, 13 cazuri
Lotul III cu brose si fir metalic 18 Fracturi pure, 7 cazuri 8 2 8
(22,58%) Fracturi-luxatii, 11 cazuri (42,86%) (14,28%) (42,86%)
Fracturi-luxatii Neer cu 2 parti: la toti pacientii din acest grup am folosit diferite tipuri de placi: 7 placi cu stabilitate unghiulará si blocarea suruburilor în placá si 6 pláci în„T".
Fracturi-luxatii Neer cu 3 pár ti: în 4 cazuri am utilizat brose si hoban, alte 3 cazuri - cu pláci cu stabilitate unghiulará
Fracturi-luxatii Neer cu 4 párti: în 5 cazuri a fost posibil de aplicat doar brose, pe care le-am completat cu hobanaj, în douá cazuri cu dificultáti tehnice am utilizat pláci blocate (tabelul 2).
Toate tipurile de osteosinteze au fost completate cu artrosintezá cu 2 brose pe o perioadá de maxim trei sáptámáni.
În studiul nostru, rezultatul tratamentului chirurgical la pacientii cu fracturá-luxatie a humerusului proximal s-a estimat dupá Scorul C.R. Constant si A.H. Murley (1987), perfectat cu grade în 1999 de cátre T. Fabre, C. Piton, G. Leclouerec, F. Gervais-Delion si A. Durandeau. Acest scor se bazeazá pe evaluarea clinicá a volumului deplin al miscárilor în articulatia umárului si permite interpretarea rezultatelor la distantá [2].
În scopul aprecierii cât mai complete a rezul-tatelor tratamentului chirurgical al pacientilor cu fracturá-luxatie a humerusului proximal, în diferite etape postoperatorii s-au efectuat examinári radiologice. La control s-au prezentat 26 de pacienti la intervalul de timp de 6 sáptámáni, la 3 luni - 24 pacienti si la 6 luni - 21 de pacienti.
Din pacientii prezenti la control la 6 luni, 12 (57,14%) cazuri au acumulat 72 de puncte conform Scorului Constant si Murley si au fost multumiti de rezultatul functional; 7 (33,33%) au prezentat un scor de 68 de puncte cu rezultate satisfácátoare; 2 (9,52%) paciente, care au fost operate în a 12-a zi de la traumatism, la controlul radiologic prezentau semne de necrozá avasculará, cu redoare felxor-abructorie a bratului operat, scorul de evaluare a fost de 49 de puncte - rezultat slab.
Unii autori sustin cá în fracturile-luxatii de humerus proximal, plácile cu stabilitate unghiulará au o valoare specialá:
- prin forma si conturul humerusului proximal;
- nu este necesará o compresie a plácii, deci se mcearcá pástrarea aportului sangvin în osul fracturat;
- suruburile blocate asigurá o stabilitate atât angulará, cât si axialá si reduc riscurile pierderii reducerii;
- interfata blocatä de asemenea asigurä o sta-bilitate în zona metafizarä, care este destul de slabä [1, 4, 5].
Pentru utilizarea plâcilor blocate în fracturile-luxatii ale extremitätii humerale proximale sunt aduse urmätoarele argumente:
- utilizate la pacientii tineri, sunt o alternativä adecvatä;
- stabile pe os calitativ;
- mobilizare timpurie;
- fracturi intraarticulare ale extremitätii superi-oare a humerusului (C1-C3, cu 3-4 pärti). Contraargumentele pentru aplicarea pläcii
blocate sunt:
- putin eficientä în fracturile cominutive la vârst-nici;
- ratä de 36% de complicatii la pacientii cu vârsta peste 60 de ani;
- deplasarea fragmentelor în varus >10° în 25% din cazuri;
- osteonecroza capului humeral în 4% cazuri;
- revizia osteosintezei în 13% cazuri [1, 4, 5]. Cea de a doua metodä utilizatä pe larg în clinicä
este fixarea cu brose completate cu bandâ de tensiune:
- permite reducerea anatomicä si fixarea tuturor componentelor fracturii;
- asigurä o stabilitate la nivelul fracturii, care permite consolidarea acesteia;
- utilizatä în osteosinteza si stabilizarea fracturilor cominutive ale humerusului proximal cu 3 si 4 pärti, la pacientii vârstnici cu os osteopenic si osteoporotic;
- în fracturile cominutive, complicate cu lezarea coafei rotatorilor, reinsertia coafei rotatorilor, esentialä pentru reluarea functiei în articulatia umärului;
- poate fi, la necesitate, completatä cu brose, suturi osoase cu fir neresorbabil sau särmä. Existä si unele probleme legate de acest tip de
fixatoare:
- persistä un risc de migrare a fixatoarelor;
- existä posibilitatea rupturii fixatoarelor;
- este posibilä migrarea componentelor fracturii (tuberculul mare si tuberculul mic) de sub banda metalicä de tensiune prin actiunea fortelor musculare de la acest nivel.
Concluzii
În fracturile cominutive ale humerusului proximal Neer cu 3-4 pärti, asociate cu luxatia capului humeral, se recomandä utilizarea metodei chirurgicale adecvate, care sä permitä o reducere anatomicä si o fixare stabilä a componentelor fracturii, cu stabilizarea suplimentarä a luxatiei glenohumerale cu brose de artrosintezä.
Utilizarea placilor cu stabilitate unghiulara este o alternativa adecvata in fracturile-luxatii ale extremitatii humerale proximale la pacientii tineri si la populatia activa, cu os mai calitativ si o vascu-larizare mai buna.
Osteosinteza cu brose, completata cu hobanaj, permite o fixare buna la pacientii cu fracturi „pro-blematice" ale humerusului proximal ca fractura cominutiva pe os osteoporotic si fractura colului anatomic si are rezultate tardive bune.
Bibliografie
1. Brian Lowell Badman, Mark Mighell, Gregory N. Drake. Proximal Humeral Nonunions: Surgical Technique with Fibular Strut Allograft and Fixed-Angle Locked Plating. In: Techniques in Shoulder and Elbow Surgery, nr. 7(2), p. 95-101, 2006.
2. Constant C.R., Murley A.H. A clinical method of functional assessment of the shoulder. In: Clin. Orthop., 1987, nr. 214, p. 160-164.
3. Chu P. Sarah, Kelsey L. Jennifer, Theresa H.M. Keegan, Barbara Sternfeld, Mila Prill, Charles P. Quesenberry, Stephen Sidney. Risk Factors for Proximal Humerus Fracture. In: American J. of Epidemiology, vol. 160, Issue 4, p. 360-367.
4. Crosby L.A., Neviaser R.J. Proximal Humerus Fractures. Springer International Publishing Switzerland, 2015. DOI 10.1007/978-3-319-08951-5_2, p. 23-41.
5. Gustavo Cara Monteiro, Benno Ejnisman, Carlos Vicente Andreoli, Alberto de Castro Pochini, Edgler Olympio. Results of treatment of proximal humerus fractures using locking plates. In: Acta ortop. bras., vol. 19, no. 2, Sao Paulo, Mar./Apr. 2011 http://dx.doi. org/10.1590/S1413-78522011000200001.
6. Handoll Helen, Stephen Brealey et al. Surgical vs Nonsurgical Treatment of Adults With Displaced Fractures of the Proximal HumerusThe PROFHER Randomized Clinical Trial. In: JAMA, 2015; nr. 313(10), p. 1037-1047. doi:10.1001/jama.2015.1629
7. Khmelnitskaya Ekaterina, Lauren Lamont, Samuel Taylor, Dean G. Lorich, David Dines, Joshua Dines. Evaluation and Management of Proximal Humerus Fractures. In: Advances in Orthopedics, vol. 2012 (2012), Article ID 861598, 10 pages http://dx.doi. org/10.1155/2012/861598.
8. Maier Dirk, Jaeger Martin, Izadpanah Kaywan, Strohm C. Peter, Norbert P. Suedkamp. Proximal Humeral Fracture Treatment in Adults. In: J. Bone Joint Surg. Am., 2014, Feb 05; nr. 96 (3), p. 251-261. http://dx.doi. org/10.2106/JBJS.L.0129
9. Rohilla M., Siddique A., Khan R.A. NeurovascularInju-ries following Displaced Proximal Humerus Fractures: Case Reports and Review of Literature. In: Pak. J. Med. Sci., 2008; nr. 24(4), p. 609-611.
10. Rukesh R. Patel, Nimish P. Patel, Amit N. Nakum, Shab-bir K. Sabuwala. Proximal humerus fractures treated using the Deltoid-Splitting Approach. In: Gujarat Medical Journal, March, 2015, vol. 70, No. 1, p. 59-61.
Prezentat la 18.10.2016 Vitalie Chirila, asistent universitar, Catedra Ortopedie si Traumatologie, USMF Nicolae Testmitanu [email protected] Tel.: 079711777
