UNELE CONSIDERAŢII DE ASPECTE CLINICE ȘI TRATAMENT ÎN LIMFOAMELE NON-HODGKIN DIGESTIVE Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

UNELE CONSIDERATII

)

DE ASPECTE CLINICE SI TRATAMENT IN LIMFOAMELE NON-HODGKIN DIGESTIVE

Rezumat

Introducere.Tractul gastro-intestinal este cea mai frecventa localizare primara pentru limfoamele non-Hodgkin (LNH) extraganglionare, iar din cauza simptomelor nespecifice, diagnosticul poate fi intarziat. Tratamentul combinat sau complexpermite un control bun al tumorii. Scopul lucrarii a constat in evaluarea aspectelor clinice si de tratament ale LNH digestive pentru optimizarea tacticii terapeutice. Materiale si metode. Au fost studiate aspectele clinice si de tratament la un esantion de 55 de pacienti cu diagnosticul de LNH digestiv. Rezultate. S-a determinat ca LNH digestive s-au dezvoltat mai frecvent la bolnavii cu varsta cuprinsa intre 51 si 60 de ani (34,5%). Localizarea gastrica a fost constatata cel mai frecvent (76,4%). Desi afectarea esofagului are loc extrem de rar, in aceasta perioada a fost inregistrat un astfel de caz. Conform gradului de raspandire aprocesului tumoral, majoritatea pacientilor au fost diagnosticati in stadiul IV (61,8%), demonstrand o adresabilitate tardiva si un prognostic nefavorabil in perspectiva. In ceea ce priveste tratamentul; chimioterapia a fost cea mai frecventa metoda utilizata, ur-mata de asocierea cu tratamentul chirurgical. Radioterapia a fost folosita cu scop de consolidare a efectului terapeutic, cu un control bun al tumorii sau cu scop paliativ. Concluzii. Terapia combinata si complexa poate creste semnificativ efi-cacitatea tratamentului si poate reduce frecventa recidivelor, contribuind astfel la imbunatatirea ratei de supravietuire a pacientilor cu LNH digestiv.

Cuvinte-cheie: Limfom non-Hodgkin, tract gastro-intestinal, tratament, chirurgie, chimioterapie, radioterapie

Summary

Some considerations of clinical aspects and treatment in digestive non-Hodgkin's lymphomas

The gastrointestinal tract is the most common primary location for extranodal non-Hodgkin lymphomas (NHL), and due to nonspecific symptoms, diagnosis may be delayed. Combined or complex treatment allows good tumor control. The purpose of the paper was to evaluate the clinical and treatment aspects of digestive NHL for the optimization of therapeutic tactics. Material and methods. The clinical and treatment aspects of 55 patients diagnosed with digestive NHL were studied. Results. It was determined that digestive NHLs developed more frequently in patients aged 51-60 years (34,5%). Gastric localization was found most frequently (76.4%). Although damage to the esophagus is exceptionally rare, a case was encountered during this period. According to the degree of spread of the tumor process, most patients were diagnosed in stage IV (61.8%), demonstrating a late addressability and an unfavorable prognosis in the future. The treatment carried

CZU: 616.3-006.441-08

Natalia BOTNARU-DUB

IMSP Institutul Oncologic din Moldova https://doi.org/10.52556/2587-3873.2023.4(97).18

out was more often constituted by chemotherapy, followed by the association of surgical treatment. Radiotherapy has been used to enhance the effect, with good tumor control, or pal-liatively. Conclusions. The combined and complex treatment can significantly increase the effectiveness of the treatment and decrease the frequency of relapses, which can improve the survival rate.

Keywords: Non-Hodgkin lymphoma, gastrointestinal tract, treatment, surgery, chemotherapy, radiotherapy

Резюме

Некоторые соображения о клинических аспектах и лечении неходжкинских лимфом пищеварительного тракта

Желудочно-кишечный тракт является наиболее частой первичной локализацией экстранодальных неходжкинских лимфом (НХЛ), и из-за неспецифических симптомов диагностика может быть отсрочена. Комбинированное или комплексное лечение позволяет добиться хорошего контроля над опухолью. Цель работы — оценить клинические и лечебные аспекты НХЛ пищеварительного тракта для оптимизации лечебной тактики. Материал и методы. Изучены клинические и лечебные аспекты 55 пациентов с диагнозом НХЛ пищеварительного тракта. Результаты. Установлено, что НХЛ пищеварительного тракта чаще развивались у пациентов в возрасте 51-60 лет (34,5%). Наиболее часто встречалась желудочная локализация (76,4%). Хотя поражение пищевода встречается исключительно редко, в этот период был зафиксирован один случай. По степени распространения опухолевого процесса у большинства больных была диагностирована IV стадия (61,8%), что свидетельствует о поздней обращаемости и неблагоприятном прогнозе в дальнейшем. Что касается лечения, чаще всего была применена химиотерапия с последующим сочетанием хирургического лечения. Лучевая терапия использовалась для усиления эффекта, с хорошим контролем над опухолью или в паллиативных целях. Выводы. Комбинированное и комплексное лечение позволяет значительно повысить эффективность лечения и снизить частоту рецидивов, что может улучшить выживаемость пациентов с неходжкинскими лимфомами пищеварительного тракта.

Ключевые слова: неходжкинская лимфома, желудочно-кишечный тракт, лечение, хирургия, химиотерапия, лучевая терапия

Introducere

Limfoamele non-Hodgkin (LNH) reprezintä tumori maligne limfoproliferative, dupä origine monoclonale. Forma lor celularä, progresarea cli-nicä si sensibilitatea terapeuticä variatä le conferä caracteristici distinctive. Orice organ sau tesut este susceptibil la dezvoltarea LNH [5, 2, 11].

Tractul gastro-intestinal este cea mai frecventä localizare pentru LNH extraganglionare. LNH gastrointestinale reprezentä 1%-4% din totalul afectiunilor maligne gastro-intestinale, 10%-15% din toate limfoamele non-Hodgkin si 30%-40% din totalul de LNH extranodale [6, 7, 8, 12].

Localizarea tumorii are un impact semnificativ asupra prezentärii clinice a limfoamelor gastro-intestinale [1, 4]. De cele mai multe ori, limfoamele gastro-intestinale sunt descoperite accidental.

Datele din literatura de specialitate indicä faptul cä stomacul este cea mai frecventä localizare, reprezentând 60%-70% din totalul LNH gastro-intestinale, urmate de limfoamele de intestin subtire si colorectale, care constituie 20%-35% si 5%-10%, respectiv. În ceea ce priveste intestinul, ileonul si cecul sunt cele mai implicate locuri, probabil datoritä prezentei abundente de tesut limfoid. Cel mai frecvent loc al limfomului gastric este antrul stomacului (43,5 %), în timp ce în limfomul intestinal, intestinul subtire (90,2 %) este locul cel mai frecvent afectat, mai ales la 100 cm distantä de valva ileocecalä. În 5%-15% din cazuri, se pot observa localizäri multiple [8, 12, 13].

Cele mai frecvente semne sunt durerile abdominale nespecifice (50%) si dispepsia (30%). Febra, transpiratiile nocturne si pierderea în greutate sunt simptome mai putin tipice decât în cazul limfoamelor nodulare, fapt care poate provoca o întârziere a diagnosticului. Scanärile imagistice pot dezvälui îngrosarea peretelui, desi, de obicei, este dificil sä o distingem de alte afectiuni maligne gastro-intestinale folosind aceastä metodä. Cele mai precise tehnici de confirmare a diagnosticului sunt endoscopia si biopsia. Ultima permite efectuarea histologiei de rutinä, imunohistochimiei, citometriei în flux, hibridi-zarea „in situ" si hibridizarea fluorescentä„in situ", cu scop de a oferi informatii detaliate pentru o terapie optimä [9, 10, 12].

Din cauza simptomelor nespecifice, care pot fi similare cu cele ale ulcerului peptic, gastritei, tulbu-rärii functionale gastrice sau chiar ale pancreasului, diagnosticul de limfom gastro-intestinal poate fi întârziat cu multi ani [7].

Rareori este stabilit diagnosticul când boala este asimptomaticä; afectiunea, de obicei, fiind des-coperitä intraoperator. Chirurgia, ca abordare initialä, permite colectarea de probe bioptice pentru un diagnostic histologic precis si o stadializare adecvatä si

poate fi singura optiune curativâ pentru limfoamele localizate si cu malignitate scâzutâ.

În majoritatea cazurilor de limfom intestinal, tumora primará este îndepârtatâ chirurgical din cauza dificultâtii de diagnosticare si a incidentei mari a complicatiilor initiale. Tratamentul empiric pentru limfoamele intestinale presupune îndepârtarea chirurgicalâ a masei tumorale principale, urmatâ de chimioterapie multimodalâ, radioterapie sau un tratament complex, care nu a fost evaluat pro-spectiv. Astfel, cel mai bun tratament trebuie sâ fie sigur în functie de localizare, stadiul clinic, examenul morfologic si prezenta sau absenta complicatiilor. Supravietuirea globalâ la 5 ani este raportatâ a fi între 50 si 70% cu terapia multimodalâ [3].

Scopul publicatiei constâ în evaluarea as-pectelor clinice si de tratament ale limfoamelor non-Hodgkin digestive pentru optimizarea tacticii terapeutice.

Materiale si metode. În perioada 01.01.202201.06.2023, în cadrul Institutiei Medico-Sanitare Publice Institutul Oncologic din Moldova (IMSP IOM), Sectia de Gastrologie si Departamentul de Hematologie au fost examinati 55 de pacienti, internati pentru diagnostic si tratament cu limfoame non-Hodgkin digestive, acesta din urmâ fiind principalul criteriu de includere în esantionul de studiu.

Diagnosticul a fost stabilit în conformitate cu Clasificarea International histologicâ si citologicâ a patologiilor tumorale ale tesutului hematopoietic si limfatic propusâ de OMS (2016), iar gradul de ex-tindere a procesului tumoral a fost evaluat conform Clasificârii Clinice Internationale, â adoptatâ în Ann-Arbor (SUA), în anul 1971.

Toti pacientii au fost supusi examenului clinic si evaluârii obiective prin investigatii paraclinice de laborator (hemoleucograma si biochimia sângelui), imagistice (tomografie computerizatâ, ultrasono-grafie si radiografie toracicâ) si endoscopice (FEGS, colonoscopie). Acestea au evaluat atât localizarea focarului primar, cât si gradul de extindere a procesului tumoral. Biopsia obtinutâ endoscopic sau piesa de rezectie în timpul interventiilor chirurgicale au confirmat diagnosticul citologic, histologic si imunohistochimic.

Tratamentul de care au beneficiat pacientii a constat în chimioterapie, interventii chirurgicale, combinatii de terapii (chimioterapie + chirurgical; chimioterapie + radioterapie) sau terapie comple-xâ (chimioterapie + chirurgical + radioterapie), în functie de situatie.

Rezultate si discutii

Tractul gastrointestinal (TGI) este cel mai frecvent sediu pentru dezvoltarea LNH extraganglionare. Incidenta acestor neoplasme a crescut în ultimii ani, fiind semnificativâ la pacientii cu vârsta de peste 40 de ani.

În acest studiu, din numârul total de bolnavi (n=55) cu LNH digestive, în 22 de cazuri (40,0%) au fost femei si în 33 - bârbati (60,0%), cu o vârstâ cuprinsâ între 18 si 81 de ani, media fiind 49,5 (tabelul 1).

Repartizarea bolnavilor cu LNH digestive, în functie de

rexie. În cazurile de boalâ avansatâ, o masâ palpabilâ a fost prezentâ, în special în limfoamele din zona ileocecalâ, caracterizând o tumorâ voluminoasâ cu ocluzie, perforatie si sângerare.

Tabelul 1

rstâ si gen

Vârsta, Numárul Frecventa, % Genul

ani de bolnavi Bárbati abs (%) Femei abs (%)

<30 1 1,8 1 (100) -

31-40 3 5,5 2 (66,7) 1 (33,3)

41-50 9 16,4 6 (66,7) 3 (33,3)

51-60 19 34,5 10 (52,6) 9 (47,4)

61-70 14 25,5 8 (57,1) 6 (42,9)

71-80 8 14,5 5 (62,5) 3 (37,5)

>81 1 1,8 1 (100) -

Total 55 100 33 (60,0) 22 (40,0)

Din perspectiva localizârii anatomice, debutul LNH a avut loc mai frecvent în stomac, urmat de intestinul subtire si colon; limfomul esofagian este foarte rar întâlnit.

În toate cazurile, dupâ cum a fost mentionat anterior, localizarea primarâ gastricâ s-a întâlnit cel mai frecvent, constituind 42 de cazuri (76,4%). Afec-tarea intestinului subtire a fost înregistratâ în 6 cazuri (10,9%), a colonului - în 5 cazuri (9,1%), a rectului într-un singur caz (1,8%), iar afectarea esofagului a fost stabilitâ, de asemenea, într-un caz (1,8%).

Clinic, aceste tumori reprezintâ o provocare, deoarece se pot prezenta într-o varietate mare de manifestâri. Simptomele legate de limfom au inclus febrâ, transpiratii nocturne si pierdere în greuta-te. Simptomele legate de localizare s-au manifestat preponderent prin dispepsie, dureri abdominale (mai frecvent epigastrice), greatâ, vome si ano-

Repartizarea bolnavilor cu LNH digestive, în functie de

Stabilirea diagnosticului reprezintá o etapá crucialá pentru determinarea tacticii de tratament. Investigatiile de electie in LNH digestive sunt imagistice si endoscopice, care permit prelevarea de biopsii, fiind cele mai fiabile metode de confirmare a diagnosticului.

ín ceea ce priveste aspectul histologic, pot apá-rea mai multe tipuri de limfoame si o caracterizare adecvatá a subtipului, la fel, studiile citogenetice si chiar hibridizarea fluorescentá „in situ" (FISH) pot fi toate utilizate in biopsii pentru a oferi informatiile adecvate necesare pentru conduita tratamentului.

ín functie de gradul de ráspandire a procesu-lui tumoral, majoritatea pacientilor (69,1%) au fost diagnosticati in stadiile generalizate (III-IV), prepon-derent in stadiul IV (61,8%) (tabelul 2). Aceste date reflectá o adresabilitate tardivá si un prognostic nefavorabil in perspectivá.

Tabelul 2

rstá si stadiul clinic

Vârsta, ani Numárul de bolnavi Stadiu

I abs (%) II abs (%) III abs (%) IV abs (%)

<30 1 - - 1 (100) -

31-40 3 1(33,3) - 1(33,3) 1 (33,4)

41-50 9 3 (33,3) 2 (22,2) - 4 (44,4)

51-60 19 1 (5,3) 2 (10,5) - 16 (84,2)

61-70 14 - 7 (50,0) - 7 (50,0)

71-80 8 1 (12,5) - 2 (25,0) 5 (62,5)

>81 1 - - - 1 (100)

Total 55 6 (10,9) 11 (20,0) 4(7,3) 34 (61,8)

Pacientii cu LNH gastric primar au la dispozitie o gamá largá de optiuni de tratament, inclusiv observatia, terapia antimicrobianá, interventia chi-rurgicalá, chimioterapia si radioterapia. Aceste terapii pot fi administrate separat sau În diferite combinatii.

Pâná În prezent, nu existá un protocol standard pentru managementul pacientilor cu limfoame digestive primare.

Procedurile si interventiile terapeutice specifice pot varia, În functie de numerosi factori, cum ar fi sta-diul bolii, dimensiunea tumorii, subtipul de limfom specific, prezenta sau absenta anumitor simptome, vârsta persoanei si statusul de performantá.

Astfel, tratamentele aplicate au fost: polichimi-oterapie (PChT) - 2S de cazuri; tratament chirurgical - 2 pacienti; chirurgical + PChT + radioterapie (RT) - S cazuri; chirurgical + PChT - 21 de bolnavi si PChT + RT - 2 cazuri.

Singura optiune terapeuticá pentru limfoamele non-Hodgkin localizate si indolente a fost excizia chirurgicalá. Aceasta a fost realizatá atât În stadiile incipiente, cu scop curativ, cât si În stadiile avansate, cu scop de citoreductie. În ambele cazuri, s-a efectuat si confirmarea morfologicá si imunohistochimicá.

Combinarea interventiei chirurgicale cu terapia chimioterapicá are ca scop îmbunátátirea eficacitátii tratamentului si reducerea frecventei recidivelor. Aceastá abordare, conform multor studii, îmbunátáteste ratele de supravietuire.Asocierea radioterapiei În tratamentul complex permite un control eficient al tumorii, iar În tratamentul combinat doar cu chimioterapie, radioterapia are scopul de a prezerva organul, În stadiile initiale ale bolii. În cazurile avansate, radioterapia a fost asociatá cu scop paliativ, pentru a ameliora durerea sau pentru a reduce limfadenopatiile.

Prognosticul depinde de mai multi factori esentiali, precum tipul de agresivitate a limfomului stabilit imunohistochimic, stadiul bolii, vârsta bolna-vului, precocitatea diagnosticului si a tratamentului multimodal (chimioterapie, radioterapie, chirurgie radicalá atunci când este necesará), ráspunsul la tratament si indicele de performantá.

Reiesind din cele expuse, tratamentul combinat si complex poate creste semnificativ eficacitatea terapeuticá, reducând În acelasi timp riscul recidivelor, ceea ce poate nrnbunátáti ratele de supravietuire. În pofida progreselor substantiale Înregistrare În diagnosticul si tratamentul limfoamelor non-Hodgkin digestive, lipsesc mcá conceptele standardizate pentru diagnosticul si managementul lor clinic. Astfel, În cazurile În care sunt infiltrate limfoide În tractul gastro-intestinal, este esential sá se depuná toate eforturile necesare pentru a obtine un diagnostic cât mai precis si informativ posibil, În vederea stabilirii unei tactici terapeutice adecvate.

Concluzii

1. Limfoamele non-Hodgkin cu afectarea primará a tractului gastro-intestinal s-au dezvoltat mai frecvent la persoanele cu vârsta cuprinsá Între S1 si 60 de ani (34,S%).

2. Debutul limfomului non-Hodgkin a avut loc mai des În stomac (76,4%), dupá care a urmat intes-tinul subtire (10,9%) si colonul (9,1%).

3. Majoritatea pacientilor (69,1%) cu limfoame non-Hodgkin digestive au fost diagnosticati În stadiile generalizate, preponderent În stadiul IV (61,8%).

4. Tratamentul combinat si complex creste semnificativ eficacitatea terapiei, cu scáderea frecventei recidivelor si majorarea ratei de supravietuire.

Declaratie de conflict de interese. Nu s-au raportat conflicte de interes.

Declaratia de finantare. Realizarea acestui studiu nu a necesitat finantare.

Bibliografie

1. Barrington S.F. et al. Role of imaging in the staging and response assessment of lymphoma: consensus of the International Conference on Malignant Lymphomas Imaging Working Group. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):3048-S8. doi: 10.12007JCO.2013.S3.S229. Erratum in: J Clin Oncol. 2016 Jul 20;34(21):2S62. PMID: 2S113771; PMCID: PMCS01S423.

2. Buruiana S. Actualitáti În studierea Limfoamelor Non-Hodgkin indolente . In: Analele §tiintifice ale USMF „N. Testemitanu". 2013, nr. 3(14), pp. 470-477. ISSN 18S7-1719.

3. Ceniceros-Cabrales A.P., Sanchez-Fernandez P. Perforated gastric diffuse large B-cell lymphoma: A case report and literature review. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2019 Jul-Sep;84(3):412-414. English, Spanish. doi: 10.10167j.rgmx.2018.07.004. Epub 2018 Sep 20. PMID: 3024S17S.

4. Cheson B.D. et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014 Sep 20;32(27):30S9-68. doi: 10.12007JCO.2013.S4.8800. PMID: 2S1137S3; PMCID: PMC4979083.

5. Corcimaru I. Hematologie. Chisináu, 2007, p. 388.

6. Daum S. et al. Intestinal non-Hodgkin's lymphoma: a multicenter prospective clinical study from the German Study Group on Intestinal non-Hodgkin's Lymphoma. J Clin Oncol. 2003 Jul 1S;21(14):2740-6. doi: 10.12007JCO.2003.06.026. PMID: 128609S3. DOI: 10.12007JCO.2003.06.026 Journal of Clinical Oncology 21, no. 14 (July 1S, 2003) 2740-2746. Published online September 21, 2016. PMID: 128609S3.

7. Diamantidis M.D., Papaioannou M., Hatjiharissi E. Primary gastric non-Hodgkin lymphomas: Recent advances regarding disease pathogenesis and treatment. World J Gastroenterol. 2021 Sep 21;27(3S):S932-S94S. doi: 10.37487wjg.v27.i3S.S932. PMID: 34629810; PMCID: PMC847S00S.

8. Ge Z., Liu Z., Hu X. Anatomic distribution, clinical features, and survival data of 87 cases primary gastrointestinal lymphoma. World J Surg Oncol. 2016 Mar 18;14:85. doi: 10.1186/s12957-016-0821-9. PMID: 26988370; PMCID: PMC4797173.

9. Lee S. et al. Spontaneous perforation of primary gastric malignant lymphoma: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2015 Feb 8;13:35. doi: 10.1186/s12957-015-0458-0. PMID: 25889516; PMCID: PMC4324849.

10. Olszewska-Szopa M., Wrobel T. Gastrointestinal non-Hodgkin lymphomas. Adv Clin Exp Med. 2019 Aug;28(8):1119-1124. doi: 10.17219/acem/94068. PMID: 31414733.

11. Robu M., Corcimaru I., Musteata L. $.a. Manifestarile clinice $i tratamentul limfoamelor Non-Hodgkin mediastinale la adulti. In: Buletinul Academiei de §tiinte a Moldovei. §tiinte Medicale. 2015, nr. 3(48), pp. 366-371. ISSN 1857-0011.

12. Shirwaikar Thomas A., Schwartz M., Quigley E. Gastrointestinal lymphoma: the new mimic. BMJ Open Gastroenterol. 2019 Sep 13;6(1):e000320. doi: 10.1136/bmjgast-2019-000320. PMID: 31645987; PMCID: PMC6782046.

13. Vetro C. et al. Endoscopic features of gastro-intestinal lymphomas: from diagnosis to follow-up. World J

Gastroenterol. 2014 Sep 28;20(36):12993-3005. doi: 10.3748/wjg.v20.i36.12993. PMID: 25278693; PMCID: PMC4177478.

Autor corespondent

Natalia Botnaru-Dub, doctorandâ

IMSP Institutul Oncologic

tel.: +373 78788463

e-mail: [email protected]

Conducátor stiintific:

Nicolae Ghidirim, Catedra de oncologie,

IP USMF Nicolae Testemitanu

tel.: +373 68202016,

e-mail: [email protected]

Conducátor prin cotutelá: Maria Robu, dr. st. med., conf. univ., Departamentul Medicina Internâ, Disciplina Hematologie, IP USMF Nicolae Testemitanu tel.: +373 69023009, e-mail: [email protected]