CC BY
19CZU: 616.718.4-002.4
NECROZA ASEPTICÄ DE CAP FEMURAL (REVISTA LITERATURII)
Stefan COJOCARI, Viorel NACU, Mariana JIAN, Vitalie COBZAC, Olga IGNATOV,
IP Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Datele curente au un impact major asupra diagnosticului si tratamentului necrozei avasculare de cap femural (NAVCF). Uneori, din cauza volumului impresionant de informatie noua din domeniul medical, aceste schimbari trec neobservate de catre specialistii din domeniul medicinei. Astfel, in lucrarea de fata ne-am propus sa oferim o informatie actuala exhaustiva despre clinica si etiopatogenia NAVCF. Au fost selectate arti-colele din baza de date PubMed, care contin cuvintele-cheie „necroza avasculara" si „cap femural" (l. engl. - „avascular necrosis"). Din aceste articole a fost culeasa si prelucrata informatia ce tine de manifestarea clinica, etiopatogenia, diagnosticul si tratamentul NAVCF. Necroza aseptica de cap femural actualmente este considerata o manifestare a dereglarilor vascularizarii capului femural. Prezenta frecventa a comorbiditatilor necesita o tactica de tratament prudent argumentata. NAVCF reprezinta o tulburare polietiologica. Cunoasterea particularitatilor clinice si etiopatogenice ale NAVCF permite diferentierea ei de alte maladii trigger care necesita o altfel de abordare ortopedica.
Cuvinte-cheie: necroza aseptica, avasculara, cap femural
Summary
Aseptic necrosis of the femoral head (literature review)
Current data have a major impact on the diagnosis and treatment of femoral avascular necrosis (AVNFH). Sometimes, due to the impressive amount of new information in the medical field, these changes go unnoticed by medical speciaIists. Thus, in the present paper we have proposed to provide a comprehensive exhaustive information about AVNFH clinic and etiopathogenesis.The articles in the PubMed database, Bethesda (MD): US National Library of Medicine, „PubMed. gov", Cochrane Library and Google Scholar Academic containing the keywords "avascular necrosis" and "femoral head" were selected. From these articles, the information related to the clinical manifestation, etiopathogenesis and treatment of AVNFH was collected and processed. Femoral head aseptic necrosis is currently considered to be the manifestation of femoral head vascular disorders. The frequent presence of comorbidities supports a prudent reasoning treatment. AVNFH is a poly etiological disorder. Knowing the clinical and ethiopathogenic particularities of AVNFH allows it to differentiate it from other triggering illnesses that require a different orthopedic approach.
Keywords: aseptic necrosis, avascular, femoral head
Резюме
Асептический некроз головки бедренной кости (обзор литературы)
Современные данные оказывают существенное влияние на диагностику и лечение аваскулярного некроза головки
бедренной кости (ABH^K). Иногда, из-за внушительного количества новой информации в области медицины, эти изменения остаются незамеченными медицинскими специалистами. Таким образом, в настоящей статье мы предложили предоставить исчерпывающую информацию о клинике и этиопатогенезе ABHГЬK. Ьыли выбраны статьи в базе данных PubMed database, Bethesda (MD): US National Library of Medicine, „PubMed.gov", Cochrane Library и Google Scholar Academic, содержащие ключевые слова „аваскулярный некроз" и „головка бедренной кости" (из английского языка -„avascular necrosis"). Из этих статей была собрана и обработана информация, связанная с клиническими проявлениями, этиопатогенезом и лечением ABHГЬK. Асептический некроз головки бедренной кости в настоящее время считается проявлением сосудистых нарушений головки бедренной кости. Частое наличие сопутствующих заболеваний поддерживает разумную аргументацию лечения в ABH^K. ABHГЬK - это полиэтиологическим расстройство. Знание клинических и этиопатологических особенностей ABHГЬK позволяет дифференцировать его от других вызывающих заболеваний, которые требуют другого ортопедического подхода.
Ключевые слова: асептический некроз, аваскулярный, головка бедренной кости
Introducere
Din cauza volumului mereu în crestere a studi-ilor din domeniul medical al ortopediei, informatiile despre schimbárile din etiopatogenia si managements maladiei necroza septicá a capului femural (NAVCF) trec neobservate de cátre specialistii din domeniul medicinei.
Astfel, scopul cercetárii realizate a fost de a oferi o prezentare a principalelor date actuale despre clinica si etiopatogenia în necroza avasculará de cap femural, noutatea adusá literaturii stiintifice din domeniu. Un volum mare de informatie nouá privind aceastá maladie apare permanent si trece-rea în revistá a literaturii în acest domeniu permite diferentierea distinctivá si mai rapidá a informatiei. Un articol de sintezá, cuprinzând ultimele date din literatura mondialá, va facilita perceperea informatiei de cátre specialistii domeniului medical din Republica Moldova, fapt care va permite ameliorarea diagnosticárii.
Materiale si metode
Sursa de informatie a fost reprezentatá de articolele din baza de date online PubMed (servi-ciul Libráriei Nationale de Mediciná a Instituitului National de Sánátate al Statelor Unite; US National Library of Medicine, National Institutof Health) PubMed. Bethesda (MD): US National Library of Medicine, PubMed.gov (disponibil la adresa: https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), bazele de date Cochrane Library si Google Scholar Academic, unde a fost efectuatá cáutarea dupá cuvintele-cheie „avascular necrosis of the femoral head" si „aseptic necrosis of the femoral head".
Au fost incluse datele ce tin de manifestarea clinicá a necrozei avasculare de cap femural, definitia si descrierea NAVCF, fenomenele, epidemiologia, evolutia naturalá a NAVCF, diagnosticul, informatia referitoare la etiopatogenia maladiei, cu subcatego-riile: factorii de risc; aspectul etiologic, patofiziologic; diagnostic si tratament. Rezultatele studiilor recente au avut prioritate fatá de ipotezele vechi. Rezultatele reproduse in cadrul mai multor studii sau sustinute de datele altor teste sau experimente au avut prioritate fatá de studiile unice cu rezultate neconfirmate sau contradictorii. Concluziile revistelor de literaturá existente au fost examinate critic.
Ulterior, informatia a fost sistematizatá, cu prezentarea principalelor aspecte ale viziunii con-temporane asupra NAVCF.
Rezultate obtinute
Epidemiologie si etiopatogenie
Maladia ischemicá osoasá este infarctul osos focal, dupá etiologie poate fi idiopatic sau secundar diferitor conditii. Tesutul osos devitalizat mai poartá si denumirea de: infarct scheletic, osteonecrozá, necro-zá avasculará, infarct osos sau infarct medular [1].
Incidenta osteonecrozei prezintá o variatie de1,4-3,0 la 100.000, dintre care in 75,9% cazuri este afectat soldul [2].
Conform ghidului chinez de diagnostic si tratament al necrozei aseptice de cap femural, la adulti definitia osteonecrozei aseptice de cap femural (NAVCF) este o entitate de diagnostic nespecificá, dar in acelasi timp un proces patofiziologicdestul de complicat, ce include congestia venoasá si intrerupe-rea circulatiei sangvine cátre capul femural, cauzand moarte celulará [3].
La populatia pediatricá, aceastá boalá complexá afecteazá epifiza capului femural, istoric consideratá o osteocondrozá, denumitá Legg-Calvé-Perthes de etiologie idiopaticá [4].
La 80% din persoanele cu NAVCF netratat se determiná colapsul capului femural, astfel maladia
poate afecta ambele articulatii în 40-70% din cazuri [2]. În Statele Unite ale Americii, anual diagnosticul de NAVCF se stabileste la 10.000-20.000 de pacienti, unde în 70-80% cazuri osteonecroza netraumaticá este bilateralä [5]. Populatia chinezá prezintá o incidenta a NAVCF la 10.000 persoane pentru fiecare subgrupá (fermieri, oráseni, lucrátori, pescari) de 11,76-5,53 la 100.000, cu predominanta sexului masculin [3]. În Regatul Unit, prevalenta maladiei este de 2 la 100.000 pacienti, cu o medie de várstá de 58,3 ani [6]. În Germania, NAVCF are o incidentá de 0,01% (5000-7000 de pacienti pe an) [7]. Incidenta acestei afectiuni în Japonia a crescut în perioada 1994-2014 de la 1,5 la 18,2 la 100.000 populatie.
La pacientii cu NAVCF idiopatic, istoricul anamnestic prezenta utilizarea sistemicá a steroizi-lor (51%), consumul de alcool (31%) si combinatia acestora (3%) [8].
NAVCF se clasificá în functie de etiologie în douá grupe: traumatice si netraumatice, apoi în alte douá grupe - la maturi si la copii. În grupa celor netraumatice de obicei se includ complicatiile secundare ale maladiilor primare ca rezultat al tratamentului medicamentos (steroizi), grupa celor posttraumatice - fracturile de col femural [9].
Prognosticul la pacientii cu NAVCF este în strán-sá legáturá cu progresarea maladiei, care este de-pendentá de márimea si localizarea zonei necrotice determinate prin radiografie sau rezonanta magne-ticá nucleará. NAVCF influenteazá asupra statutului mental, fizic si social, ceea ce se manifestá direct în caracteristica calitátii vietii. Un scor jos al calitátii vietii se atestá la pacientii ce prezintá patologia bilateral, cu consum abuziv de alcool sau un stadiu avansat al NAVCF cu colapsul capului femural [10].
Factorii asociati cu NAVCF sunt: nivelul ridicat de trigliceride sangvine, lipoproteinele de colesterol, nivelul colesterolului total, sexul masculin, resedinta ruralá, fumatul, abuzul de alcool, obezitatea, coa-gulopatiile, vasculopatiile, istoricul familial, virusul imunodeficientei umane, expunerea maltá la medicatia de imunosupresie, chimioterapie, steroizi [6].
Mecanismul patofiziologic al NAVCF rámáne neclarificat, ischemia este consideratá o cauzá, indi-ferent de etiologie. Necroza osoasá este favorizatá de coagulopatia intravasculará ce provoacá ocluzii trombotice sau, în cazul compresiei extravasculare, implicá microcirculatia în osul subcondral [7].
NAVCF, conform patogenezei generale a in-farctului osos, începe de la dereglarea integritátii vasculare, urmatá de hipoxie si acidozá ce simuleazá celulele hematopietice, iar dupá 12 ore se determiná moartea celulará dupá dereglarea vascularizárii sangvine, moartea celulelor osoase apare în douá
zile, a adipocitelor - in cinci zile. Repararea osului ischemic dupá reperfuzie decurge in trei faze:
1 - testul medular mort este colonizat de celule mezenchimale nediferentiate, osteoclaste, mo-nocite;
2 - angiogenezá cu productia fibrelor si a vase-lor mici;
3 - diferentierea osoasá in celule osoase si fibroblaste [1].
Artera circumflexá femuralá medialá este prin-cipala sursá de vascularizare a capului femural, astfel, dacá in urma traumatismului are loc o leziune a ei, creste riscul NAVCF [11]. Patogeneza NAVCF are douá cái: traumaticá si netraumaticá. ín calea traumaticá, triggerul este traumatismul (luxatia de sold, fractura femurului proximal), care e urmatá de dereglarea vascularizárii (in fracturá este adáugat hematomul compresiv) si in final apare ischemia criticá. Calea netraumaticá include afectarea sistemicá (gluco-corticoizii, drogurile, alcoolul, chimioterapia, stadii de hipercoagulare), care este urmatá de alterarea coagulárii, osteogenezei, adipogenezei cu lezarea endotelialá, formarea trombilor si, in final, aceeasi ischemie criticá [2].
Se presupune cá in NAVCF decurg diferite procese de reparare, care determiná modelul de colaps. Atunci cand in perioada reparárii osoase dominá resorbtia osoasá ce conduce la colapsul capului femural, aceasta se numeste „reparatie osteoclasticá", dar cand dominá reparatia osoasá fatá de resorbtia osoasá - se numeste „reparatie osteoblasticá", ce previne colapsul capului femural [12].
Echilibrul homeostaziei osoase dintre osteoclaste si osteoblaste este reglat de osteoprotegeriná (OPG), activatorul receptorului factorului nuclear kappa-B (RANK) si ligandul RANK (RANKL), jucand un rol major in progresarea si modificarea osoasá a zo-nei de necrozá, cu distrugerea osoasá si, consecutiv, colapsul articulatiei soldului in NAVCF [13-15].
ín NAVCF, vasele sangvine nu dispar, mai degra-bá ele suferá un proces patologic ce se soldeazá cu intreruperea fluxului sangvin. ín patogeneza mala-diei s-a determinat cá evolutia necrozei osoase este precedatá de douá faze consecutive, si anume faza is-chemicá - nedureroasá, cauzatá de suferinta vascula-rá, care apoi trece in faza de regenerare, cu aparitia de vase noi in jurul cartilajului capului femural si crestere in dimensiune, fiind mai mare decat foseta acetabu-lará, provocand o subluxare, care este deja un risc major pentru capul femural. Apoi, in zona ischemicá predominá activitatea osteoclastelor, cu sustinerea balantei de absorbtie negativá a osului subcondral necrotic, cu formarea fracturilor subcondrale, iar in consecintá - osteoartritá secundará cu colaps de
cap femural. Cánd deja se determiná prezenta clinicii NAVCF, creste probabilitatea prezentei fenomenului distructiv la acest nivel [9].
Clasificare si diagnostic
Orice pacient cu dureri de sold si prezenta unui factor de risc ce poate afecta articulatia coxofemuralá trebuie suspectat la NAVCF. Colectarea sistematizatá a anamnezei pacientului si stabilirea prezentei facto-rilor de risc necesitá si consultatia ortopedului, pentru a obtine un ráspuns cu o acuratete profesionalá pentru indicarea examinárilor imagistice (RMN, TC) si stabilirea diagnosticului de NAVCF [16].
Dacá o persoaná acuzá durere de sold persis-tentá de mai mult de sase sáptámáni, se recomandá radiografia de control. Dacá se determiná caracteris-tici normale, este necesar de recurs la imagistica prin rezonantá magneticá nucleará, pentru a confirma sau a infirma diagnosticul de NAVCF [6].
La moment nu existá o clasificare universalá, unanim acceptatá a NAVCF. Marea majoritate a cla-sificárilor propuse au la bazá examenul radiografic, care a fost utilizat cu acest scop pentru prima datá de Ficat, apoi Stainberg a combinat radiografia si rezonanta magneticá nucleará, divizánd márimea leziunilor. Sistemul ARCO (Association Research Circulation Osseous) a úmbunátátit clasificarea Ficat, combinánd radiografia, tomografia computerizatá, rezonanta magneticá nucleará si scintigrafia, deter-minánd márimea si locul suprafetei necrotice, iar JIC (Japanese Investigation Committee) a utilizat RMN T1-ponderat, clasificánd osteonecroza pe baza localizárii leziunii necrotice [17].
NAVCF suspectatá clinic poate fi confirmatá doar cu ajutorul imagisticii paraclinic sau al biopsiei. Metodele paraclinice includ radiografia, tomografia computerizatá, rezonanta magneticá nucleará, scintigrafia osoasá cu contrast [5]. S-a stabilit cá cea mai utilá si eficientá clasificare NAVCF în stadiile incipiente este JIC, comparativ cu Steinberg si clasificarea modificatá Kerboul [18].
Chughtai et al. au realizat o privire de ansam-blu asupra sistemelor de asteptare utilizate în mod obisnuit pentru osteonecroza capului femural (vezi tabelul) si au stabilit cá cea mai utilizatá clasificare a NAVCF este ARCO, deoarece cuprinde mai multe caracteristici cu factori relevanti pentru stabilirea tacticii de tratament [19].
Clasificarea NAVCF utilizatá cel mai frecvent este Ficat (63%), apoi sistemul Universitátii din Pennsylvania (20%), sistemul ARCO (12%), sistemul Asociatiei Ortopezilor din Japonia (5%) [20].
Asocierea clasificárilor în functie de stadiul NAVCF dupa Chughtai et al. (2017)
Ficat and Arlet Steinberg University of Pennsylvania ARCO (Association Research Circulation Osseous JOA (Japanese Orthopaedic Committee )
Stadiu/ Caracteristici Stadiu/ Caracteristici Stadiu/ Caracteristici Stadiu/ Caracteristici
I Radiografía nórmala 0 Toata imagistica normala 0 Toatä Imaglstlca nórmala I Linia de demarcare, subdi- vizata de relatia cu aria de sprijin a greutatii IA (medial) IB(central) IC(lateral)
II Scleroza difuza sau leziuni chistice I Caracteristici normale la radiografie si anormale la RMN si/sau scanere osoasa I Locul: A, medial B, central C, lateral Caracteristici normale la radiografíe si anormale la RMN si/sau scanere osoasä II Aplatizare capului femural fara linia de demarcatie în jurul ariei de necroza
IIA Nu sunt semne de colaps subcondral IA <15% cap femural afectat II Locul: A, medial B, central C, lateral Radiografie: schim-bäri sclerotice focale, leziuni chis-tice sau schimbäri osteoporotice III Leziuni chistice, subdivizate de locul în capul femural 3 A(medial) 3 B(lateral)
IIB Fractura subcondra-la (semnul crescent) IB Între 15% si 30% cap femural afectat III Locul: A, medial B, central C, lateral În stadiul timpuriu: fracturi subcondrale (semnul crescent) si/sau aplatizarea suprafetei articulare a capului femural. Stadiul avansat: aplatizarea capului femural si/sau aplatizarea suprafetei articulare a capului femural
III Aplatizarea capului femural IC > 30% cap femural afectat IV Osteoartrita cu descresterea spatiului articular, colapsul articular, implicarea acetabulars
IV Osteoartrita cu descresterea spatiului articular, colapsul articular, implicarea aceta-bulara II Difuzie chistica/ schimbari sclerotice
I A <15% din capul femural afectat I B 5% pâna la 30% din cap afectat I C > 30% din cap afectat II colaps si/sau fractura subcondrala II A <15% din cap afectat II B de la 15% pâna la 30% din cap afectat II C > 30% din cap afectat V aplatizarea capului femural V A <15% din capul femural afectat si <2 mm depresie la nivelul capului V B 15-30% din cap afectat sau 2-4 mm depresie la nivelul capului V C > 30% din cap afectat V îngustarea spatiului articular sau modificari acetabulare VI modificari degenerative avansate
Radiografía poate prezenta schimbári ce se produc deja in stadiile avansate ale NAVCF. RMN si TC prezintá schimbári ale capului femural chiar in stadiile primare [21]. RMN este superioará radiografiei si poate contribui la imbunátátirea stabilirii stadiului patologiei, in special in stadiile timpurii paná la colaps, determiná cauzele dizabilitátii si ale durerii, jucand un rol esential la evaluarea prognosticului si la stabilirea tacticii de tratament [22].
Un studiu din 2007 [23] recomandá ca dia-gnosticul diferentialal NAVCF sá fie efectuat in baza afectiunilor articulare, asa ca displazia de sold, im-pingementul femuro-acetabular, coxita, osteoartrita timpurie netratatá.
Tratament
Scopul tratamentului NAVCF este de a mentine sfericitatea capului femural si congruenta relatiei acetabul - femur, pentru a preveni artroza degene-rativá secundará, de aceea este necesar de a stabili diagnosticul cât mai devreme, pentru a determina tactica de tratament si a preveni colapsul capului femural, diformitatea lui progresivá si impingemen-tul [4].
Tratamentul NAVCF în general este de douá feluri: conservator si chirurgical. Tratamentul conservator este indicat în stadiile primare si include: terapie cu undá de soc în stadiile I-II, cu o resorbtie
completá determinatá la RMN [24]; medicamente pentru osteoporozá, antiinflamatoare nesteroidie-ne, medicamente ce scad colesterolul, viscozitatea sângelui; odihná, exercitii speciale [21].
Tratamentul chirurgical constá din: terapii regenerative bazate pe celule stem, factori de crestere (osteogenic sau/si angiogenic), mozaicoplastii osteocondrale, schele osoase acelulare (În NAVCF au scopul de a rezerva functia articulará si a reduce necesitatea protezárii soldului [25]); decompresia medulará (DM) În NAVCF (este mai utilá În stadiile I-II, dar tratamentul conservator pare a fi mai eficace În stadiile II-III [26]); DM În asociere cu concentrat aspirat din máduva osoasá autologá (creste vin-decarea osoasá În NAVCF si pare a fi un tratament alternativ mai sigur decât doar DM [27]); DM asistatá artroscopic a capului femural (este o alternativá a metodei deschise omonime, cu rezultate reusite [28]); artroscopia soldului cu decompresie prin foraj cu diametru mic (se aratá mult mai eficientá decât doar decompresia prin foraj [29]).
T. Fang s.a. În sinteza lor sistematicá si metaana-lizá prezintá 69,0% bolnavi ce au fost tratati cu grefá osoasá de fibulá vascularizatá (GO-FV), cu rezultate de la bune la excelente, si aceastá metodá este justificatá În tratamentul NAVCF pentru prevenirea colapsului cu amânarea sau stoparea artroplastiei totale de sold (ATS) [30]. Kim-Orden Michael, Barrett Kody si Khatod Monti propun urmátorul algoritm de tratament În NAVCF În functie de stadiul determinat: stadiul III-IV dupá Ficat - ATS; stadiul I-IIb - este necesará terapia medicalá: unghiul Kerboul< 200o, leziunea bazalá medialá, pacient tânár (<50 ani) -decompresia medulará cu aspirat de máduvá osoasá concentrat; unghiul Kerboul larg, o suprafatá largá de suportare a greutátii, vârstnic (> 50 ani) - ATS [31].
Discutii
Necroza asepticá de cap femural actualmente este consideratá drept o manifestare a dereglárilor vascularizárii capului femural. Prezenta frecventá a comorbiditátilor sustine suspiciunea de NAVCF. Stabilirea diagnosticului NAVCF mcá În stadiile primare creste probabilitatea de a administra un tratament eficient, pentru a pástra congruenta articulatiei soldului si a evita posibila artroplastie de sold.
Concluzii
NAVCF reprezintá o tulburare polietiologicá. Cunoasterea particularitátilor clinice si etiopatogeni-ce ale NAVCF permite de a o diferentia de alte maladii trigger, deoarece necesitá o altfel de abordare orto-
pedica in favoarea pästrärii anatomice a articulatiei
soldului pe un termen cat mai lung.
Bibliografie
1. Bartl R., Bartl C. Ischaemic Bone Disease. In: Bartl R., Bartl C., editors. The Osteoporosis Manual: Prevention, Diagnosis and Management. Cham: Springer International Publishing; 2019, pp. 389-397.
2. Petek D., Hannouche D., Suva D. Osteonecrosis of the femoral head: pathophysiology and current concepts of treatment. In: EFORT Open Rev., 2019; nr. 4, pp. 85-97.
3. Microsurgery Department of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Doctor Association, Group from the Osteonecrosis and Bone Defect Branch of the Chinese Association of Reparative and Reconstructive Surgery, Microsurgery and Reconstructive Surgery Group of the Orthopedics Branch of the Chinese Medical Association. Chinese Guideline for the Diagnosis and Treatment of Osteonecrosis of the Femoral Head in Adults. In: Orthop. Surg., 2017, nr. 9, pp. 3-12.
4. Pavone V., Chisari E., Vescio A., et al. Aetiology of Legg-Calve-Perthes disease: A systematic review. In: World J. Orthop., 2019, nr. 10, pp. 145-165.
5. Murphey M.D., Roberts C.C., Bencardino J.T., et al. ACR Appropriateness Criteria Osteonecrosis of the Hip. In: J. Am. Coll. Radiol., 2016, nr. 13, pp. 147-155.
6. Lamb J.N., Holton C., O'Connor P.., Giannoudis P.V. Avascular necrosis of the hip. In: BMJ, 2019, nr. 365, p. l2178.
7. Arbab D., König D. P. Atraumatic Femoral Head Necrosis in Adults. In: Dtsch Arztebl. Int. ncbi.nlm.nih.gov, 2016, nr. 113, pp. 31-38.
8. Fukushima W. Descriptive and Analytic Epidemiology of Idiopathic Osteonecrosis of the Femoral Head in Japan. In: Washio M., Kobashi G., editors. Epidemiological Studies of Specified Rare and Intractable Disease. Singapore: Springer Singapore; 2019, pp. 33-45.
9. Guerado E., Caso E. The physiopathology of avascular necrosis of the femoral head: an update. In: Injury, 2016, nr. 47, suppl. 6, pp. 16-26.
10. Uesugi Y., Sakai T., Seki T., et al. Quality of life of patients with osteonecrosis of the femoral head: a multicentre study. In: Int. Orthop., 2018, nr. 42, pp. 1517-1525.
11. Hsu H., Nallamothu S.V. Hip Osteonecrosis. Stat Pearls. TreasureIsland (FL): Stat Pearls Publishing; 2019.
12. Wang C., Meng H., Wang Y., et al. Analysis of early stage osteonecrosis of the human femoral head and the mechanism of femoral head collapse. In: Int. J. Biol. Sci., 2018, nr. 14, pp. 156-164.
13. Miao Q., Hao S., Li H., et al. Expression of osteopro-tegerin, RNAK and RANKL genes in femoral head avascular necrosis and related signaling pathway. In: Int. J. Clin. Exp. Pathol., 2015, nr. 8, pp. 10460-10467.
14. Samara S., Dailiana Z., Chassanidis C., et al. Expressionprofile of osteoprotegerin, RANK and RANKL genes in the femoral head of patients with avascular necrosis. In: Exp. Mol. Pathol., 2014, nr. 96, pp. 9-14.
15. Xiong M.-Y., Liu L.-Q., Liu S.-Q., et al. Effects of osteoprotegerin, RANK and RANKL on bone destruction and collapse in avascular necrosis femoral head. In: Am. J. Transl. Res., 2016, nr. 8, pp. 3133-3140.
16. Graham P. Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Orthop. Nurs., 2017, nr. 36, pp. 62-64.
17. Sultan A.A., Mohamed N., Samuel L.T., et al. Classification systems of hiposteonecrosis: an updated review. In: Int. Orthop., 2019, nr. 43, pp. 1089-1095.
18. Takashima K., Sakai T., Hamada H., et al. Which Classification System Is Most Useful for Classifying Osteonecrosis of the Femoral Head? In: Clin. Orthop. Relat. Res., 2018, nr. 476, pp. 1240-1249.
19. Chughtai M., Piuzzi N.S., Khlopas A., et al. An evidence-based guide to the treatment of osteonecrosis of the femoral head. In: Bone Joint J., 2017, nr. 99-B, pp. 1267-1279.
20. Jawad M.U., Haleem A.A., Scully S.P. In brief: Ficat classification: avascular necrosis of the femoral head. In: Clin. Orthop. Relat. Res., 2012, nr. 470, pp. 2636-2639.
21. Avascular necrosis - Diagnosis and treatment - Mayo Clinic [Internet]. 5 May 2018 [accesat 7 Jul 2019]. Disponibil: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/avascular-necrosis/diagnosis-treatment/ drc-20369863
22. Karantanas A.H. Accuracy and limitations of diagnostic methods for avascular necrosis of the hip. In: Expert Opin. Med.Diagn., 2013, nr. 7, pp. 179-187.
23. Mattes T., Fraitzl C., Ostertag O., Reichel H. Differential diagnoses of avascular necrosis of the femoral head. Articular groinpain in adults. In: Orthopade, 2007, nr. 36, pp. 414-422.
24. Russo S., Sadile F., Esposito R., et al. Italian experience on use of E.S.W. therapy for avascular necrosis of femoral head. In: Int. J. Surg., 2015, nr. 24, pp. 188-190.
25. Rackwitz L., Eden L., Reppenhagen S., et al. Stem cell and growth factor-based regenerative therapies for avascular necrosis of the femoral head. In: Stem Cell. Res. Ther., 2012, nr. 3, p. 7.
26. Hong Y.-C., Zhong H.-M., Lin T., Shi J.-B. Comparison of core decompression and conservative treatment
for avascular necrosis of femoral head at earlyst age: a meta-analysis. In: Int. J. Clin. Exp. Med., 2015, nr. 8, pp. 5207-5216.
27. Pilge H., Bittersohl B., Schneppendahl J., et al. Bone Marrow Aspirate Concentrate in Combination With Intravenous Iloprost Increases Bone Healing in Patients With Avascular Necrosis of the Femoral Head: A Matched Pair Analysis. In: Orthop. Rev., 2016, nr. 8, p. 6902.
28. Beck D.M., Park B.K., Youm T.., Wolfson T.S. Arthroscopic treatment of labraltears and concurrent avascular necrosis of the femoral head in young adults. In: Arthrosc. Tech., 2013, nr. 2, pp. 367-371.
29. Li J., Li Z.-L., Zhang H., et al. Long-term Outcome of Multiple Small-diameter Drilling Decompression Combined with Hip Arthroscopy versus Drilling Alone for Early Avascular Necrosis of the Femoral Head. In: Chin. Med. J., 2017, nr. 130, pp. 1435-1440.
30. Fang T., Zhang E.W., Sailes F.C., et al. Vascularized fibular grafts in patients with avascular necrosis of femoral head: a systematic review and meta-analysis. In: Arch. Orthop. Trauma Surg., 2013, nr. 133, pp. 1-10.
31. Michael K.-O., Kody B., Monti K. Algorithm for Treatment of Hipand Knee Osteonecrosis: Review and a Presentation of Three Example Cases. In: J. Rheum. Dis. Treat., 2017, nr. 3. doi:10.23937/2469-5726/1510053
Stefan Cojocari, asist. univ.,
cercetator stiintific stagiar,
Catedra de ortopedie si traumatologie,
IP USMFNicolae Testemitanu,
tel.:+37360299799,
e-mail: [email protected],
