CC BY
20CZU: 616.992.282-07+615.282.015.8
ACTUALITÄTI IN DIAGNOSTICUL
>
INFECTIILOR FUNGICE INVAZIVE
Olga BURDUNIUC,
Agentia Nationala pentru Sänätate Publica, IP Universitatea de Stat de Medicina §i Farmacie
Nicolae Testemitanu
Rezumat
Actualmente, infectiile fungice invazive (IFI) sunt intalnite tot mai frecvent §i decurgmult mai dificil, fiind insotite de un §ir de dificultati de diagnostic si tratament §i de o mortalitate inalta. Constatarea unor deficiente in diagnosticul IFI §i sub-raportarea lor din biosubstraturi sterile a fostpremisa acestui articol de sinteza. Lucrarea prezinta rezultatele analizei celor mai relevante studii din ultimele doua decenii, selectate din bazele de date Google, Academic §i Pubmed cu referire la infectiile fungice invazive §i ofera date bazate pe dovezi pri-vind tendintele actuale ale epidemiologiei, clinicii si terapiei acestor infectii. Lucrarea sumarizeaza datele cercetarilor §tiintificepublicateprivind IFI§i sensibilitatea la antimicotice. Studiul dat confirma domeniul dinamic al infectiilor fungice care prezinta permanenta schimbare a speciilor de fungi implicate in dezvoltarea acestora. Totodata, se mentioneaza §i ingrijorarea privind spectrul de sensibilitate la antimicotice a acestor specii de fungi, care manifesta rezistenta in majoritatea cazurilor. IFI reprezinta o problema majora pentru comuni-tatea medicala prin consecintele clinice, scaderea duratei de supravietuire a pacientilor afectati, precum si prin cre§terea costurilor necesare unui diagnostic specific timpuriu §i terapiei tintite. Asadar, exista o preocupare permanenta a societatii §tiintifice pentru elaborarea metodologiilor de diagnostic al infectiilor fungice invazive.
Cuvinte-cheie: infectii fungice invazive, diagnosticul mico-zelor, rezistenta la antifungice
Summary
Update on the diagnosis of invasive fungal infection
Invasive fungal infections (IFIs) are currently an increasingly common and challenging problem in intensive care units, and are burdened with a number of difficulties: diagnosis, treatment, and very high mortality. The detection of some deficiencies in the diagnosis of invasive fungal infections as well as them underreport from sterile biological samples was the premise of this review of the literature. The paper presents the results of the analysis of studies of the last two decades on some particularities of invasive fungal infections and provides evidence-based data on current trends in epidemiology, clinics and their diagnostic principles. The paper summarizes the published scientific research data on invasive fungal infections and susceptibility to antimycotics. This study confirms that fungal infections represent a dynamic area with a permanent change in the fungal species involved in their development. Also, worrying is the anti-mycotic susceptibility spectrum of these fungal species that is resistant in most cases. Therefore, there is a permanent concern of the scientific society regarding the elaboration of diagnostic methodologies for invasive fungal.
Keywords: invasive fungal infections, diagnosis of fungal infections, antifungal resistance
Резюме
Актуальные тенденции в диагностике инвазивных грибковых инфекций
Инвазивные грибковые инфекции в настоящее время становятся все более распространенной и более сложной проблемой в отделениях интенсивной терапии и сопровождаются рядом трудностей диагностики, лечения и очень высокой долей смертности. Обнаружение некоторых недостатков в диагностике инвазивных грибковых инфекций, а также выделение их из стерильных биосубстратов стало предпосылкой написания этой работы. В статье представлены результаты анализа исследований некоторых особенностей инвазивных грибковых инфекций за последние два десятилетия и приведены данные, основанные на фактических знаниях о современных тенденциях в эпидемиологии, клинических и диагностических принципах. В статье обобщены данные опубликованных научных исследований по инвазивным грибковым инфекциям и их восприимчивости к антимикотикам. Это исследование подтверждает, что грибковые инфекции представляют собой динамическую область с постоянной измененчивостью видов грибов, участвующих в их развитии. Также вызывает беспокойство спектр антимикотической чувствительности этих видов грибов, которые в большинстве случаев резистентны. Поэтому научное общество постоянно беспокоится о разработке методологий диагностики инвазивных грибковых инфекций.
Ключевые слова: инвазивные грибковые инфекции, диагностика микозов, резистентность к противогрибковым препаратам
Introducere
Infectiile fungice invazive (IFI) emergente in ultimele trei decenii reprezintä o problemä actualä in intreaga lume, precum si in República Moldova [48]. Acestea constituie un subiect de mare actualitate in lumea stiintificä din cauza incidentei, consecintelor clinice pe care le pot genera, scäderii duratei de su-pravietuire a pacientilor afectati, cresterii costurilor destinate diagnosticärii si terapiei tintite. Totodatä, expertii internationali in domeniu constatä subes-timarea infectiilor fungice de cätre autoritätile de sänätate publicä din intreaga lume [5].
La moment in lume se inregistreazä in jur de douä milioane cazuri de infectii invazive, care adesea sunt dificil de identificat si, implicit, de tratat. ín cazul IFI se atestä prezenta fungilor in sänge, determinand fungemie cu sau farä localizäri in organe-tintä. Dintre
speciile de fungi existente, peste 500 sunt implicate în patogenezä, cel mai frecvent infectiile fiind cau-zate de Candida spp., Aspergillus spp., C. neoformans, Pneumocystis jirovecii si altele [37].
Autorii studiilor publicate recent atestä înregis-trarea acestor infectii preponderent la persoanele cu imunitatea scäzutä, în timp ce numärul pacientilor cu disfunctii imune a crescut dramatic în ultimele decenii. Lucrärile analizate descriu cinci grupe de risc: pacientii oncologici, cu infectia HIV, pacientii cu transplant (de mäduvä hematogenä sau de organe solide), bolnavii critici sau cu interventii chirurgicale laborioase (pacienti cu arsuri extinse, cateterizati), vârstnicii si nou-näscutii din sectiile de terapie in-tensivä [39].
Utilizarea imprudentä a antimicoticelor în profilaxia micozelor a rezultat cu selectarea cres-cutä a fungilor rezistenti cätre majoritatea acestor preparate [41]. Aparitia rezistentei dobândite la speciile prevalente de fungi patogeni reduce posi-bilitätile unui tratament eficient si implicä sporirea morbiditätii si a mortalitätii în rândurile populatiei, dar si cresterea costurilor de îngrijire si tratament al persoanelor afectate [50].
Lipsa datelor nationale valide, standardizate privind IFI, precum si prezenta deficientelor în stabi-lirea diagnosticului au fost premisele principale ale realizärii acestei cercetäri. Acest articol prezintä re-zultatele analizei studiilor relevante în acest domeniu complex al fungilor, patologiile cauzate si tendintele actuale în diagnosticul IFI. În Moldova problema IFI este putin cercetatä din punct de vedere epidemiologic si clinic, sunt abordate insuficient aspectele diagnosticului de laborator.
Materiale si metode
În aceastä lucrare a fost fäcutä analiza publica-tilor privind diagnosticul infectiilor fungice, utilizând bazele de date PubMed, Embase, Cochrane, cuvinte-le-cheie fiind: infectii fungice invazive, diagnosticul micozelor, rezistenta la antimicotice. Ulterior, prin aplicarea criteriilor de includere si celor de exclude-re, studiile au fost sistematizate si pentru analizä au fost selectate cele mai relevante articole publicate în ultimile decenii.
Rezultate si discutii
Consideratii generale
Fungii, ca agenti patogeni, sunt implicati tot mai frecvent în patologia infectioasä umanä. Infectia fungicä invazivä este o cauzä bine cunoscutä a morbiditätii si a mortalitätii în cazul persoanelor imunocompromise, inclusiv al celor care au suportat transplanturi de organe, boli maligne sau terapie cu corticosteroizi si chimioterapice [18, 28]. Cercetärile denotä importanta introducerii unor metode noi,
eficiente de profilaxie, diagnostic si tratament pentru managementul cu succes al acestor complicatii infectioase [6].
Prin prisma datelor din literatura de specialitate, infectia fungicä invazivä se defineste ca evidentierea fungilor intr-un situs steril fiziologic, fie prin examen histocitologic al unui prelevat obtinut prin punctie, aspiratie sau biopsie, fie prin cultura pozitivä dintr-un prelevat recoltat steril prin punctie, aspiratie dintr-un situs steril fiziologic (exceptie - urina, sinusurile si mucoasele), in prezenta semnelor clinice sau radiologice compatibile cu fungul identificat [39].
Unii autori subliniazä semnificatia fungilor in calitate de agenti cauzali ai infectiilor asociate asistentei medicale (IAAM) [46]. Autorii studiilor analizate atribuie un risc crescut de infectie fungicä invazivä pacientilor care asociazä doi factori de risc major cu doi factori de risc minor sau un factor de risc major cu trei factori de risc minor [39].
Autorii studiilor listeazä ca factori de risc major: imunosupresia, neutropenia, transplantul de mäduvä hematogenä sau de organe solide, trauma severä recentä, arsurile (>50% din suprafata corporalä), chirurgia majorä abdominalä, urologicä, peritonita fecaloidä, insuficienta renalä acutä, insuficienta hepaticä, scorurile mari de severitate. Aceeasi sursä enumerä si factorii de risc minor precum: antibio-terapie cu spectru larg, nutritie parenteralä totalä, ventilatie mecanicä, spitalizare in terapia intensivä >7 zile, cateter venos central, cateter urinar, hemo-dializä, diaree, neoplazii [7].
Consideratii etiologice privind infectiile fungice invazive
Actualmente, numärul redus de cazuri diagnosticate confirmate si raportate ca infectii fungice invazive, dovedite prin izolarea culturilor din situsuri normal sterile, a determinat multi cercetätori sä stu-dieze biosubstraturi (hemoculturi, lichid cefalorahi-dian) si sä identifice speciile izolate cel mai frecvent din acestea [35].
Majoritatea studiilor analizate au stabilit cä fun-gii cu potential de a cauza IFI sunt levurile (Candida spp., Cryptococcus spp.) si fungii filamentosi (Aspergillus spp., Fusarium spp., Scedosporium prolificans, Mucor, Rhizopus si Rhizomucor, Absidia) [40].
Totodatä, aceste infectii pot fi cauzate de Histo-plasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides spp., Sporothrix spp. si Penicillium marneffei [45].
Unele studii au inregistrat si implicarea foarte rarä in etiologia IFI a Saccharomyces spp., Trichospo-ron spp, Malassezia spp, Geotrichum candidum, Han-senula anmola, Rhodotorula spp., Picchia spp. [45].
Majoritatea studiilor analizate in aceastä lucrare atestä o crestere a frecventei IFI cauzate de fungi oportunisti. Totodatä, se constatä si modificarea
spectrului patogenilor implicati în etiologia acesto-ra, cu predominare continuä a speciilor de Candida si Aspergillus. Aceiasi autori mentioneazä cresterea numärului izolatelor de Candida rezistente la azoli, a speciilor de Aspergillus non-fumigatus si a fungilor micelieni rari [23, 39].
Candida spp. include peste 150 de specii, din-tre care sase specii reprezintä comensali ubicuitari (prezente pe obiecte din mediul ambiant, mediul spitalicesc, pe piele, în tractul gastrointestinal, trac-tul genital feminin, sputä), capabili sä declanseze infectii atunci când rezistenta localä sau sistemicä a organismului este compromisä. Cercetärile analizate au determinat candidozele ca cel mai frecvent tip de IFI în întreaga lume, inclusiv la noi în tarä, Candida albicans fiind cea mai importantä specie izolatä din biosubstraturi sterile, cu tendinta de implicare din ce în ce mai frecventä a speciilor de C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. krusei si C. lusitaniae [13, 15, 22, 46].
Emergenta speciei de C. auris multirezistentä, asociatä cu focare de candidemie în multe täri repre-zintä o amenintare gravä la adresa sänätätii publice la nivel global [31].
Patogenitatea IFI se valideazä prin factori de gazdä si iatrogeni de rupere a barierelor de apärare ale gazdei (antibioterapia prelungitä ce modificä structura microbiocenozelor), factori de favorizare a pätrunderii în sânge a fungilor, cum sunt consumul intravenous de droguri, cateterele de polietilenä, implanturile protetice cardiace etc. [8, 25, 36].
Analizând majoritatea studiilor publicate, ob-serväm cä un risc major de IFI se atribuie pacientilor cu transplant medular sau de celule stem. Genul Aspergillus include peste 180 de specii, dintre care doar 20 au fost implicate în infectii oportuniste la om. Microorganisme ubicuitare sunt prezente în sol, apä, alimente, aer si, în particular, în materia vegetalä în curs de degradare. Aspergillus fumigatus este identi-ficat cel mai frecvent în patologie, de la manifestäri alergice pânä la aspergiloza invazivä [11, 25].
Principii de clasificare si manifestâri clinice
În ultimul timp, o mare parte din cercetärile stiintifice sunt orientate spre infectiile fungice invasive. Argumentarea realizärii unor astfel de studii este justificatä prin frecventa în crestere a acestor infectii, prin dificultätile terapeutice si prin intentia de optimizare a mäsurilor de profilaxie la pacienti cu risc crescut [6, 9, 18, 21].
Rezutatele studiilor stiintifice publicate denotä implicarea fungilor în dezvoltarea a trei tipuri de nmbolnäviri: alergiila antigene fungice (de ex., aspergiloza alergicä bronhopulmonarä); intoxicatii, mico-toxicoze - ingestie de alimente ce contin toxine (de ex., aflatoxine); micoze - invazia tesuturilor de cätre un fung (superficiale - dermatomicoze, subcutanate, invazive) [27, 32].
Alti autori categorisesc la rândul lor infectiile fungice precum: infectii fungice invazive endemice sau cu afectarepulmonará care, spre deosebire de fungii oportunisti, pot apärea si la persoane imunocom-petente. Aceste infectii sunt confirmate prin culturä din locul afectat, în contextul unor simptome clinice sugestive; dacä nu se pot obtine culturi sau acestea sunt negative, diagnosticul poate fi confirmat serologic si histopatologic; infectii fungice invazive oportuniste pot fi numite urmätoarele infectii: candidoza sistemicä, aspergiloza invazivä cu manifestare pul-monarä, zigomicozele, criptococoza cu manifestare pulmonarä sau meningianä etc. [24, 44].
Epidemiologia si factorii de risc pentru infectiile fungice invazive
Importanta abodärii principiilor epidemiologice ale IFI reiese din indicatorii de frecventä, de gravitate si din evaluarea etiologicä dinamicä [37]. Date reale despre incidenta si mortalitatea atribuibile infectiilor fungice invazive sunt dificil de obtinut din cauza subdiagnosticärii, subraportärii si a dife-rentelor în cerintele de confirmare a diagnosticului [19, 20, 39].
Factorii epidemiologici necesari pentru declan-sarea infectiilor fungice invazive sunt reprezentati de rezervorul si surse de infectie - mediul mconjurätor, foarte rar omul bolnav.
Majoritatea fungilor sunt ubicuitari, astfel existä posibilitatea de declansare a infectiei fungice invazive, dar aceasta se întâmptâ în conditii de imu-nosupresie a organismului.
Studiile recente denotä provenienta endogenä (de ex., tractul intestinal) a speciilor de Candida spp. În acelasi timp, fungii filamentosi ca Aspergillus spp. si Fusarium spp. sunt prezenti în aer, suprafete umede, ape etc. [14].
Cáile de transmitere a infectiilor fungice invazive:
♦ aerianá, inhalarea de aerosoli continând conidii sau apä contaminatä cu Aspergillus spp., urmatä de aparitia unor mici izbucniri epidemice asociate unor riscuri de mediu spitalicesc;
♦ digestivá, prin ingestia unor alimente muce-gäite, cu aparitia de cazuri sporadice de mu-cormicozä, descrise uneori chiar la persoane imunocompetente;
♦ de contact, cel mai frecvent asociatä cu trans-miterea în colectivitäti a micozelor pielii si a fanerelor, rarä, asociatä bandajelor în coccidi-odomicozä;
♦ prin instrumentar medical, cateterizäri prelungi-te si nutritie parenteralä totalä - Candida spp. Malassezia furfur, Tricophyton spp. Receptivitatea organismului-gazdä este cel mai
important factor implicat în determinarea infectiilor fungice invazive. Conditia de imunosupresie se regä-seste în cele cinci mari grupe de risc enumerate anterior. Afectarea uneia sau a mai multor bariere de apärare
creeazä conditii de oportunism pentru IFI [6, 19].
Supravegherea epidemiologicä a speciilor de fungi identificate, cu monitorizarea sensibili-tätii la antimicotice intr-un anumit teritoriu, spital are importantä primordialä pentru identificarea tendintelor de dezvoltare a rezistentei cätre aceste preparate [2, 37, 39].
Tendinte actúale privind diagnosticul de laborator in infectia fungicá invazivá
Un diagnostic de IFI veridic confirmat necesitä evidente histologice si/sau micologice din biopsii de tesut, material de rezectie sau detectarea agentului patogen din specimene in mod normal sterile, inclusiv hemoculturi. ín acelasi timp, aceste criterii cel mai des nu pot fi evidentiate in stadiile incipiente ale infectiei. Prin urmare, decizia de initiere a terapiei antifungice la persoanele imunocompromise se bazeazä prepon-derent pe criterii clinice, cum ar fi febra persistentä la antibioterapie sau simptomele pulmonare, cu detec-tarea infiltratiilor pulmonare prin radiografia toracicä si/sau tomografie computerizatä [20, 47].
Standardele internationale recomandä ca algoritm de diagnostic al IFI evaluarea semnelor si a simptomelor clinice, examinarea micologicä prin microscopie si tehnici de cultivare sau altele, ca cercetarea serologicä (detectarea antigenelor, anticorpilor), metode moleculare, proceduri imagistice, endoscopice si examinarea citologicä si/sau histologicä a materialului biopsic [20, 26].
ín practica de rutinä, medicul curant, la suspec-tia unei infectii fungice invazive, se recomandä sä utilizeze criterii de diagnostic clinic, de laborator si imagistic, intrucat probele bioptice si microbiologice sunt extrem de dificil de obtinut, iar tratamentul antifungic trebuie initiat färä intarziere. Conform criteriilor Organizatiei Europeane pentru Cercetarea si Tratamentul Cancerului/Infectiilor fungice si ale grupului de studiu EORTC/Mycoses (European Organization for Research and Treatment of Cancer), sunt definite trei tipuri de infectie fungicä invazivä, in functie de certitudinea diagnosticului [17]:
- Infectia fungicá confirmatá, ce presupune demonstrarea invaziei fungice tisulare prin biopsie. Speciile de fungi sunt adesea dificil de diferentiat. Mucegaiurile ce prezintä septuri la examinarea anato-mopatologicä sunt, de regulä, specii de Aspergillus.
- Infectia fungicá probabilá, ce cuprinde infectii fungice invazive care intrunesc prezenta a trei conditii: factori de risc inalt pentru aparitia infectiilor fungice legati de gazdä, tablou clinic sugestiv, inclusiv febrä sub antibioterapie cu spectru larg si probe micologice indirecte pozitive, dar la care nu se poate demonstra existenta leziunilor tisulare imagistic sau bioptic.
- Infectia fungicá posibilá intruneste cazurile in care pacientul se aflä intr-o categorie inaltä de risc pentru aparitia infectiilor fungice invazive, dar nu are fie tablou clinic sugestiv, fie probe micologice indirec-
te pozitive. Acesta este considérât cu infectie posibilá si este initiat tratamentul antifungic empiric.
Majortatea studiilor sublniazá impotanta ma-nagementului eficient al cazului de infectie fungicá invazivá, ce presupune prezenta datelor bazate pe dovezi privind patogenia, aspectele epidemiologice, clinice si terapeutice ale acestor infectii. Pentru a dispune de aceste date, este esential examenul micologic cu izolarea, identificarea agentului eti-ologic si determinarea profilului de sensibilitate la antifungice [13, 15].
Sursele analizate descriu importanta implicá-rii clinicianului în procesul de indicare si recoltare corespunzátoare a biosubstraturilor, în scopul ob-tinerii rezultatelor veridice si în timp rezonabil. Se subliniazá comunicarea eficientá dintre clinician si microbiolog, precum si existenta si respectarea unor proceduri clare, cunoscute de intreg perso-nalul medical implicat. Este crucial ca clinicianul si asistenta medicalá sá cunoascá aceste proceduri, astfel încât acesta sá poatá face o solicitare corectá a analizelor, sá poatá verifica corectitudinea recoltárii si sá le poatá interpreta în contextul clinic al fiecarui pacient [6, 12, 22].
Un sir de autori mentioneazá cá nerespectarea standardelor de pregátire a pacientilor, de recoltare, de transport sau de depozitare a probelor va duce la posibile erori soldate cu rezultate fals negative sau fals pozitive, dupá caz. Pentru evitarea acestor erori, sunt imperioase existenta si aplicarea unor proceduri clare de recoltare si de management al biosubstraturilor [15, 20].
Autorii mentioneazá cá majoritatea pacientilor cu IFI sunt în stare gravá, din aceastá cauzá obtinerea culturilor, mai ales a biopsiilor, care sá confirme diagnosticul de infectie fungicá invazivá, este extrem de dificil de realizat. Diagnosticul clasic al candidozelor se bazeazá pe cercetarea hemoculturii la prezenta fungilor, care msá se pozitiveazá în aproximativ 72 de ore si are o ratá de fals negativitate de 30-50%, limitându-i utilitatea [35].
Dupá cum a fost mentionat anterior, manage-mentul eficient al cazului de IFI presupune:
♦ Examenul microscopic direct al frotiurilor efectuate din biosubstraturi. Aceastá tehnicá se recoman-dá de efectuat sistematic, deoarece ea evidentiazá elementele structurale ale celulei fungice, permitând stabilirea rapidá a diagnosticului. Mai informative sunt frotiurile colorate dupá metodologii specifice. La investigarea histopatologicá a fungilor filamentosi pot fi evidentiate celule înmugurite, pseudohife si hife septate [12, 42].
♦ Examenul serologic, descris în majoritatea studiilor drept criteriu important în stabilirea diagnosticului (date bazate pe dovezi micologice indirecte). Autorii listeazá teste sensibile si specifice pentru diagnosticul de candidozá invazivá, aspergilozá, Histo-
plasma capsulatum si Cryptococcus neoformans, msá rezultatul acestora frecvent este discutabil din cauza prezentei interferentelor. Testul imunoenzimatic de identificare a unui component al peretelui celular al fungilor, (1,3)-beta-D glucan prezintá o sensibilitate de 95,0% si o specificitate de 85,0%, la fel si rezultatele testului galactomannan. Analizând standardele internationale, s-a stabilit cá cercetarea serologicá pentru candidozá presupune testarea compusului manan si manoproteinele din structura peretelui celular (markeri de infectie invazivá). În cazul aspergilozei se determiná compusul galactomannan În lichidele seroase, uriná, lavajul bronsic. În criptococozá se pot evidentia antigene sau anticorpi În ser, lichidul cefalorahidian, pentru histoplasmozá se determiná antigenul polizaharidic de H. capsulatum În ser, lavajul bronho-alveolar, uriná [1, 10, 13, 15].
♦ Cultivarea si izolarea fungilor filamentosi, În general, sunt mai dificile decât cele ale levurilor. Rezultate relevante se pot obtine la investigarea fluidelor sterile (de ex., sânge, exudat pleural, lichid cerebrospinal) si materialului bioptic. Studiile rela-teazá cá numai 50,0% (maximum 80,0%) de pacienti cu IFI confirmatá histologic pot avea hemocultura pozitivá pentru fungi. În acest context, investigarea succesivá a douá hemoculturi perechi este metoda de electie pentru a detecta fungemia [28, 35]. Studiile analizate recomandá testarea sensibilitátii antifungice conform standardului european EUCAST (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) si celui american CLSI (Clinical Laboratory and Standards Institute) [16, 34].
♦ Examenului imagistic Îi revine un rol esential În stabilirea diagnosticului. Studiile recomandá utilizarea roentgenografiei, ecografiei, tomografiei computerizate (TC) si rezonantei magnetice nucleare (RMN). Examinarea prin TC este standardul de aur, deoarece leziunile precum semnul haloului, nodulii pulmonari, leziunile cavitare si semnul„air-crescent" sau infiltrate nespecifice În infectiile fungice invazive apar devreme [3, 33, 43].
♦ Reactia de polimerizare în lant (PCR). În ultimele decenii s-au dezvoltat numeroase sisteme de testare PCR pentru detectarea Aspergillus spp., În special a A. fumigatus. Sensibilitatea si specificitatea reactiei de polimerizare În lant sunt mai Înalte din lavajul bronho-alveolar decât din sânge. Actualmente sunt disponibile test-sisteme comerciale ce permit detectarea de pâná la 21 agenti fungici [38, 49].
♦ Examenul endoscopic este util În investigarea infiltratelor pulmonare (bronhoscopia cu recoltarea exudatului bronho-alveolar). Cu toate acestea, studiile descriu sensibilitatea investigárii exudatului bron-ho-alveolar prin metoda de cultivare numai la 50,0%. Autorii recomandá endoscopia nazalá la pacientii cu suspectie la sinuzite fungice invazive [26].
♦ Biopsia de organe este indicatá În toate cazurile când este posibil din punct de vedere clinic. Ulterior, probele de biopsie sunt destinate examinárii micologice, moleculare si necesitá transportarea În solutie saliná izotonicá pentru prevenirea desicárii tesutului [20].
Combinarea testelor în diagnosticul infectiilor fungice. Testarea combinatá a (1,3)-ß-D-glucan si ga-lactomanannului sunt relevante din punct de vedere clinic si utile În diagnosticul aspergilozei. Evidente stiintifice prezintá utilitatea testárii combinate a galactomannanului, reactiei de polimerizare În lant si tomografiei computerizate În suspectia la asper-gilozá invazivá, comparativ cu folosirea acestor teste aparte. Actualmente sunt Înregistrate tot mai multe cercetári privind evaluarea eficientei combinatiei diferitor biomarkeri si a altor teste de diagnosticare (TC, RMN) În baza celei mai bune valori predictive pozitive (PPV) pentru diagnosticul IFI [1].
Criterii de confirmare a diagnosticului de infectie fungicá invazivá [29]:
a) evidentierea la nivel tisular (din prelevate aspirate sau bioptice) prin citohistochimie a pre-zentei hifelor (expresia fungilor filamentosi) sau a formelor ovalare ori a pseudohifelor (mánunchi de celule Înmugurite) produse de majoritatea speciilor de Candida, asociate cu leziuni tisulare nete sau culturi pozitive din prelevate obtinute steril de la nivelul unui situs obisnuit steril, dar sugestiv clinic sau radiologic pentru prezenta infectiei;
b) evidentierea fungemiei pentru specii de Candida sau a altor fungi la pacientii cu simptoma-tologie sugestivá pentru un anumit microorganism. Fungemia este o raritate În infectiile cu Aspergillus spp. si Penicillium spp., acompaniatá de simptoma-tologie sugestivá pentru microorganismul incriminat.
Screeningul infectiilor fungice. Scopul acestor investigatii este de a localiza orice infectie fungicá si a nu permite sá se manifeste sistemic. Supravegherea de rutiná prin cultivarea biosubstraturilor (spáláturi orofaringiene, sputá, tampoane nazofaringiene, fecale) are o valoare predictivá mai putin clará pentru diagnosticul infectiilor fungice invazive si nu este În general recomandatá. Screeningul ecografic abdominal, radiografia toracicá, PCR În timp real pot fi efectuate dacá sunt indicatii clinice. Programe regulate de screening se recomandá numai la pacientii cu risc Înalt de infectie fungicá invazivá [9, 30].
Principii de tratament al infectiilor fungice invazive
În ultimii 20 de ani, În terapia infectiilor fungice invazive se atestá tot mai fecvent provocári si esecuri terapeutice [2,13, 16, 50].
Terapia timpurie este recomandatá de autorii unor studii ca tratament prezumtiv/timpuriu În in-
fectiile fungice probabile sau posibile la pacientul cu factori de risc pentru o IFI, la care prezenta agentului etiologic este sustinutá doar de testele serologice. Astfel, terapia poate fi initiatá mult mai rapid, Înainte de a obtine confirmarea micologicá de laborator, folosind aceleasi principii ca si În cazul terapiei em-pirice. Totusi, testele serologice au disponibilitate si specificitate reduse comparativ cu datele micologice si nu sunt standardizate [9, 48].
Terapia tintitá este descrisá de aceiasi autori, care denotá cá ulterior, când deja este disponibilá fungigrama, alegerea tratamentului se va face conform rezultatelor oferite de aceasta si luându-se În considerare datele clinice. În caz cá, dintr-un anumit motiv, fungigrama nu este disponibilá, tratamentul va fi ghidat de datele epidemiologice privind sensi-bilitatea la antifungice [13].
Monitorizarearezistenteiantifungice. Existá pre-ocupári În toatá lumea legate de evaluarea datelor epidemiologice privind speciile existente În fiecare regiune, tará, zoná, spital si departament si sensibi-litatea acestora la antifungice, care pot fi identificate automat sau utilizând metode vizuale. Sistemul automat de identificare a fungilor si a sensibilitátii la antifungice identificá asa-numitele „breakpoints" echivalente CMI (concentratie minimá inhibitoare), iar sistemul de microdilutii permite analiza unor dilutii progresive de antifungic si stabilirea nivelului CMI, analizând viramentul de culoare [2].
Concluzii
1. Infectiile fungice invazive sunt o cauzá tot mai frecventá de morbiditate si mortalitate la per-soanele imunocompromise si impun introducerea unor noi metode eficiente de diagnostic, tratament si profilaxie.
2. Cresterea posibilitátilor de diagnosticare a IFI, cu identificarea categoriei de fungi, poate influ-enta pozitiv managementul acestor infectii.
3. Candida albicans este cea mai frecventá specie implicatá În etiologia acestor infectii, urmatá de tendinta de crestere a incidentei IFI cauzate de Candida non-albicans, În special Candida glabrata.
4. Posibilitátile terapiei antifungice sunt reduse din cauza utilizárii incorecte a acesteia, urmatá de dezvoltarea rezistentei, ceea ce induce necesitatea testárii sensibilitátii la antifungice si monitorizarea evolutiei nivelurilor CMI, cu raportarea lor ulterioará.
5. Monitorizarea la nivel national a datelor epidemiologice privind IFI va fi un reper tehnic pentru elaborarea strategiilor preventive si terapeutice.
6. Prevenirea si diminuarea incidentei acestor infectii la nivel global se pot realiza prin diminuarea afectiunilor ce necesitá transplant, chimioterapie, an-tibioterapie, terapie hormonalá si imunosupresivá.
7. Implementarea examenului micologic al mediului de spital, cu evaluarea nivelurilor de risc, e utilä pentru aplicarea corectä a strategiilor de igienä si supraveghere epidemiologicä.
8. Studiile analizate recomandä implementarea tehnicilor rapide de identificare a fungilor în secti-ile oncologie, de terapie intensivä, boli infectioase, chirurgie-transplant, pneumologie la pacientii cu probabilitate crescutä de a dezvolta IFI.
Bibliografie
1. Aguado J.M., et al. Serum galactomannan versus a combination of galactomannan and polymerase chain reaction-based aspergillus DNA detection for early therapy of invasive aspergillosis in high-risk hematological patients: A randomized controlled trial. In: Clinical Infectious Diseases, 2015, nr. 60, pp. 405-414.
2. Arendrup M.C., Perlin D.S. Echinocandin resistance: an emerging clinical problem? In: Current Opinion in Infectious Diseases, 2014; nr. 27, pp. 484-492.
3. Aribandi M., Bazan C. CT and MRI features in Bipolaris fungal sinusitis. In: Australas Radiol., 2007, nr. 51(2), pp. 127-132.
4. Avni T., et al. Diagnostic accuracy of PCR alone compared to galactomannan in bronchoalveolar lavage fluid for diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis: a systematic review. In: Journal of Clinical Microbiology, 2012, nr. 50(11), pp. 3652-3658.
5. Baddley J.W. et al. Antifungal therapy and length of hospitalization in transplant patients with invasive aspergillosis. In: Med. Mycol., 2013, nr. 51, pp. 128-135.
6. Badiee P., et al. Consideration of I nvasive Fungal I nfec-tions in Immunocompetent Hosts. In: Arch. Clin. Infect. Dis., 2017, nr. 12(4):e66111.
7. Bassetti M., et al. A multicenter multinational study of abdominal candidiasis: epidemiology, outcomes and predictors of mortality. In: Intensive Care Med., 2015, nr. 41(9), pp. 1601-1610.
8. Brakhage A. Aspergillus fumigatus conidial pigment and cAMP signal transduction, significance for virulence. In: Med Mycol., 2005, nr. 43 (Suppl. 1), pp. 75-82.
9. Capoor M.R. et al. Screening of invasive fungal infections by a real-time panfungal (pan-ACF) polymerase chain reaction assay in patients with haematological malignancy. In: Indian J. Med. Microbiol., 2017, nr. 35(1), pp. 41-47.
10. Ceesay M.M., et al. A comprehensive diagnostic approach using galactomannan, targeted beta-dglucan, baseline computerized tomography & biopsy yields a significant burden of invasive fungal disease in at risk haematology patients. In: Br. J. Haematol., 2015, nr. 168, pp. 219-229.
11. Challa S. Pathogenesis and pathology of invasive aspergillosis. In: Current Fungal Infection Reports, 2018, nr. 12, pp. 23-32.
12. Choe P.G., et al. Diagnostic value of direct fl uorescence antibody staining for detecting Pneumocystis jirovecii in expectorated sputum from patients with HIV infection. In: Med. Mycol, 2014, nr. 52(3), pp. 326-330.
13. Cornely O.A, et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases 2012: non-neutropenic adult patients. In: Clinical Microbiology and Infection, 2012; nr. 18 (Suppl. 7), pp. 19-37.
14. Cottier F., Pavelka N. Complexity and dynamics of host-fungal interactions. In: Immunol. Res., 2012, nr. 53, pp. 127-135.
15. Cuenca-Estrella M., et al. ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida diseases. diagnostic procedures. In: Clin. Microbiol. Infect., 2012, nr. 18, pp. 9-18.
16. Cuenca-Estrella M. Antifungal drug resistance mechanisms in pathogenic fungi: from bench to bedside. In: Clin. Microbiol. Infect., 2014, nr. 20 (Suppl 6), pp. 54-59.
17. De Pauw B., Walsh T.J., Donnelly J.P., et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group; National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group Consensus Group. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy And Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. In: Clin. Infect. Dis., 2008, nr. 46, pp. 1813-1821.
18. Drgona L., et al.Clinical and economic burden of invasive fungal diseases in Europe: focus on pre-emptive and empirical treatment of Aspergillus and Candida species. In: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2014, nr. 33, pp. 7-21.
19. Enoch D., et al. The Changing Epidemiology of Invasive Fungal Infections. In: Methods Mol. Biol., 2017, nr. 1508, pp. 17-65.
20. Falci D.R., et al. A Review of Diagnostic Methods for Invasive Fungal Diseases: Challenges and Perspectives. In: Infect. Dis. Ther., 2017, nr. 6(2), pp. 213-223.
21. Garcia-Vidal C., et al. Pathogenesis of invasive fungal infections. In: Curr. Opin Infect. Dis., 2013, nr. 26(3), pp. 270-276.
22. Gaspar G.G. Evaluation of the predictive indices for candidemia in an adult intensive care unit. In: Rev. Soc. Bras. Med. Trop., 2015, nr. 48(1), pp. 77-82.
23. Guinea J. Global trends in the distribution of Candida species causing candidemia. In: Clin. Microbiol. Infect., 2014, nr. 20, pp. 5-10.
24. Hagen F., et al. Recognition of seven species in the-Cryptococcus gattii/Cryptococcus neoformans species complex. In: Fungal Genetics and Biology, 2015, nr. 78, pp. 16-48.
25. Hedayati M.T., et al.Aspergillus flavus: human pathogen, allergen and mycotoxin producer. In: Microbiology, 2007, nr. 153, pp. 1677-1692.
26. Hohenadel I.A., et al. Role of bronchoalveolar lavage in immunocompromised patients with pneumonia treated with a broad spectrum antibiotic and antifungal regimen. In: Thorax, 2001, nr. 56(2), pp. 115-120.
27. King J., et al.Recognition and Clinical Presentation of Invasive Fungal Disease in Neonates and Children.In: J. Pediatric Infect. Dis. Soc., 2017, nr. 6 (suppl. 1), pp. 12-21.
28. Kontoyiannis D.P., et al. Diagnosis and treatment of invasive fungal infections in the cancer patient: Recent progress and ongoing questions. In: Clin. Infect. Dis., 2014, nr. 59 (Suppl. 5), pp. 356-359.
29. Lehrnbecher T., Becker K., Groll A.H. Current algorithms in fungal diagnosis in the immunocompromised host. In: Human fungal pathogen identification: Methods and protocols, 2017, pp. 67-84.
30. Lloyd B., et al. Effect of early screening for invasive fungal infections in U.S. service members with explosive blast injuries. In: Surg. Infect. (Larchmt), 2014, nr. 15(5), pp. 619-626.
31. Lockhart S.R., et al. Simultaneous emergence of multidrug-resistant Candida aurison 3 continents confirmed by whole-genome sequencing and epi-demiological analyses. In: Clinical Infectious Diseases, 2017, nr. 64, pp. 134-140.
32. McCrary K., Craig T., Ledford D.K. Allergic broncho pulmonary aspergillosis. In: Allergy and Asthma. 1st ed. Switzerland, Cham: Springer; 2019, pp. 1-10.
33. Mylonakis E., et al. T2 magnetic resonance assay for the rapid diagnosis of candidemia in whole blood: A clinical trial. In: Clin. Infect. Dis., 2015, nr. 60, pp. 892-899.
34. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Reference Method for Broth Dilution Antifungal Susceptibility testing of Yeasts. Approved Standard M27-A.
35. Nawrot U., et al. Evaluation of blood culture media for the detection of fungi. In: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2015, nr. 34(1), pp. 161-167.
36. Oksuz S., et al. Phospholipase & proteinase activities in different Candida spp. isolated from anatomically distinct sites of healthy adults. In: Jpn. J. Infect. Dis., 2007, nr. 60, pp. 280-283.
37. Park B.J., et al. Epidemiology of systemic fungal diseases: an overview. In: Kauffman C.A. Essentials of Clinical Mycology. Vol. 13. New York: Springer, 2011. 553 p.
38. Pini P., et al. Clinical performance of a commercial real-time PCR assay for Aspergillus DNA detection in serum samples from high-risk patients: comparison with a galactomannan enzyme immunoassay. In: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis.
39. Radulescu A., Junie M., Tätulescu D. Noi tendinte în epidemiologia infectiilor fungice invazive. In: Scientia Parasitologica, 2008, nr. 1, pp. 25-35.
40. Ramana K.V., et al. Pulmonary Cryptococcosis Secondary to Bronchial Asthma Presenting as Type I Respiratory Failure - A Case Report with Review of Literature. In: Virol. Mycol., 2012, nr. 1, p. 107.
41. Robbins C., et al. Molecular evolution of antifungal drug resistance. In: Ann. Rev. Microbiol., 2017, nr. 71, pp. 753-775.
42. Sangoi A.R. Challenges and pitfalls of morphologic identification of fungal infections in histologic and cytologic specimens: a tenyear retrospective review at a single institution. In: Am. J. Clin. Pathol., 2009, nr. 131(3), pp. 364-375.
43. Semelka R.C., et.al. Detection of acute and treated lesions of hepatosplenic candidiasis: comparison of dynamic contrast-enhanced CT and MR imaging. In: J. Magn. Reson. Imaging,1992, nr. 2(3), pp. 341-345.
44. Sloan D.J., et al. Cryptococcal meningitis: epidemiology and therapeutic options. In: Clin. Epidemiol., 2014, nr. 6, pp. 169-182.
45. Stephenie Y. N. Wong and K. F. Wong. Penicillium marneffei Infection in AIDS. In: Pathology Research International, 2011, Article ID 764293, 10 p.
46. Suleyman G., Alangaden G. Nosocomial Fungal Infections: Epidemiology, Infection Control, and Prevention. In: Infect. Dis. Clin. North Am., 2016, nr. 30(4), pp. 1023-1052.
47. Thomas F., Patterson., Donnelly. New Concepts in Diagnostics for Invasive Mycoses: Non-Culture-Based Methodologies J. Peter. In: J. Fungi, 2019, nr. 5, p. 9.
48. Webb B.J. et al. Epidemiology and Clinical Features of Invasive Fungal Infection in a US Health Care Network. In: Open Forum Infect. Dis., 2018, nr. 5(8):ofy187.
49. White P.L., Wingard J.R., Bretagne S., et al. Aspergillus polymerase chain reaction: systematic review of evidence for clinical use in comparison with antigen testing. In: Clin. Infect. Dis., 2015, nr. 61(8), pp. 1293-1303.
50. Wiederhold N.P. Antifungal resistance: current trends and future strategies to combat. In: Infect. Drug Resist., 2017, nr. 10, pp. 249-259.
Olga Burduniuc, sef laborator, Agentia Nationalä pentru Sänätate Publicä, tel.: 022574703; 068144477, e-mail: olgaburduniuc3@gmail.com
