CC BY
16ráspunsul la corticoterapia initialá si de frecventa recáderilor timpurii. ín general, prognosticul inde-pártat este excelent (peste 80% din copii intrá in remisiune la adolescentá). ín SNSR, prognosticul depinde de forma clinico-histologicá, de etiologie si de eventualele complicatii asociate, precum si de tratamentul individualizat selectat.
5. Copiii care au suportat un episod de glome-rulonefritá primará necesitá supraveghere pe un termen indelungat, iar tratamentul de reabilitare pentru corectia modificárilor metabolice va dura un timp nelimitat.
Bibliografie
1. Annual report. Rockville, MD: The EMMES Corporation, 2016.
2. Vachvanichsanong P., Dissaneewate P., McNeil E. Childhood chronic kidney disease in a developing country. in: Pediatr. Nephrol., 2008, vol. 23, p. 1143-1147.
3. Beata Banaszak, Pawet Banaszak. The increasing incidence of initial steroid resistance in childhood nephrotic syndrome. in: Pediatr. Nephrol., 2012, vol. 27, nr. 6, p. 927-932.
4. Letavernier B., Letavernier E., Leroy S., et at. Prediction of high-degree steroid dependency in pediatric idiopathic nephrotic syndrome. in: Pediatr. Nephrol., 2008, vol. 23, nr. 16, p. 2221-2226.
5. Zhejiang Da Xue., Xue Bao Yi., Xue Ban. Long-term prognosis of idiopathic nephrotic syndrome in children. in: Ren. Fail., 2015, vol. 37, nr. 4, p. 672-677.
6. Kidney Disease: Glomerulonephritis Work Group. improving Global Outcomes (KDiGO). KDIGO clinical practice guideline for Glomerulonephritis. in: Kidney int. Suppl., 2012, vol. 2, p. 139-274.
7. Bockenhauer D. Over- or underfill: not all nephrotic states are created equal. in: Pediatr. Nephrol., 2013, vol. 28, p. 1153-1156.
8. Ellis D. Pathophysiology, Evaluation, and Management of Edema in Childhood Nephrotic Syndrome. in: Front Pediatr., 2016, vol. 11, nr. 3, p. 111.
9. Roy R.R., islam M.R., Jesmin T., et al. Prognostic Value of Biochemical and Hematological Parameters in Children with Nephrotic Syndrome. in: J. Shaheed. Suhrawardy Med. Coll., 2013, vol. 5, nr. 2, p. 95-98.
10. Merouani A., Levy E., Mongeau J.G., et al. Hyperlipidemic profiles during remission in childhood idiopathic nephrotic syndrome. in: Clinic Biochem., 2003, vol. 36, p. 571-574.
11. Mahmud S., Jahan S., Hossain M.M. Hyperlipidemiain childhood idiopathic nephritic syndrome during initial remission and relapse. in: Mymensingh Med. J., 2011, vol. 20, p. 402-406.
12. Sreenivasa B., Manjunatha B., Nivil Joseph. Comparative study of lipid profile abnormalities in first episode and relapse cases of childhood nephrotic syndrome. in: J. Contemp. Pediatr., 2016, vol. 3, nr. 4, p. 1297-1300.
Angela Ciuntu, conf. univ., Departamentul Pediatrie, iP USMF Nicolae Testemitanu, tel.: 079842912
e-mail: angela.ciuntu@usmf.md
DEPISTAREA TIMPURIE §I CONDUITA ADULTILOR CU HIDRONEFROZA
y
iN PRACTICA MEDICULUI DE FAMILIE
Alexandru PITERSCHI1, Dorin TANASE2, Adrian TANASE1,
'Catedra Urologie Nefrologie Chirurgicala, IP USMF Nicolae Testemitanu, 2Sectia de urologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Timofei Mo§neaga
Rezumat
Hidronefroza este o patologie cu care se confrunta nu doar urologii, ci §i medicii din sectorulprimar. Aceasta cercetare afost efectuatapentru a ghida medicii defamilie inprivinta aspectelor-cheie ale pacientilor cu hidronefroza. Scopul studiului a fost de a identifica particularitatile clinice §i imagistice ale pacientilor cu hidronefroza, ce ar permite depistarea timpurie a acestora in practica medicului de familie. Studiul a inclus 167 de bolnavi consecutivi (82 barbati §i 85 femei, varsta medie = 38±4 ani), care au fost tratati in clinica noastra in perioada 2008-2014. Cel mai frecvent simptom a fost durerea lombara - 98,2%; infectii urinare - 46,7%. Diagnosticul corect a fost stabilit la prima vizita in 60,2% cazuri. Hematurie microscopica - 25,2%, leucociturie - 30%. Tomografia computerizata are o sensi-bilitate de 100% §i o specificitate de 93,3%. Asocierea dintre lombalgii §i infectiile urinare repetate prezinta suspectare clinica de hidronefroza §i necesita evaluare imagistica a pacientului. Ultrasonografia este o investigatie utilapentru screeningul hidronefrozei, dar informativitatea metodelor imagistice este superioara. Pentru hidronefrozele incipiente, ce nu necesita corectie chirurgicala, se recomanda evaluare de laborator §i imagistica anuala.
Cuvinte-cheie: hidronefroza, tablou clinic, diagnostic Summary
Early detection and management of adults with hydro-nephrosis in family doctors practice
Hydronephrosis is a common clinical condition encountered not only by urologists but also by primary care physicians. This research was designed especially to guide family physicians on key aspects of patients with hydronephrosis. The aim of this study was to identify clinical and imaging features of patients with hydronephrosis that would allow early detection of this by the family doctors. This study included 167 patients (82 male and 85 female, mean age 38±4) that were treated in our department between 2008 and 2014 years. Flank pain (98,2%) was the most common symptom. Urinary tract infection - 46,7%. Correct initial diagnosis has been established in 60,2%. Hematuria -25,2%, leucocyturia - 30%. Computed tomography has 100%, sensitivity and 93,3% specificity. The combination between the flank pain and repeated urinary infections presents clinical suspicion of hydronephrosis and requires
imaging evaluation of the patient. Renal ultrasonography is a good screening tool, but radiological methods value are higher. Annual laboratory and imaging evaluation is recommendedfor small hydronephrosis that do not require surgical correction.
Keywords: hydronephrosis, clinical features, diagnosis Резюме
Раннее выявление и ведение взрослых с гидронефрозам в практике семейного врача
Гидронефроз достаточно частое заболевание, с которым сталкиваются не только урологи, но и семейные врачи. Это исследование было проведено специально для семейных врачей как руководство по ключевым аспектам диагностики и ведения пациентов с гидронефрозом. Цель данного исследования состояла в том, чтобы определить клинические и диагностические особенности пациентов с гидронефрозом, что позволило бы раннее выявление этого семейными врачи. В исследование было включено 167 пациентов (82 мужчин и 85 женщин, средний возраст 38±4 лет) пролеченных в нашем отделении между 2008 и 2014 годами. Самый частый симптом: боль в поясничной области (98,2%). Инфекция мочевых путей составляет 46,7%. Правильный диагноз при первичном обследовании был установлен в 60,2% случаев. Микроскопическая гематурия - 25,2%, лейкоцитурия - 30%. Ультрасонография почек может идентифицировать гидронефроз, но диагноз должен быть подтвержден радиологическими методами. Компьютерная томография обладает 100% чувствительностью и 93,3% специфичностью. Комбинация болей в поясничной области и повторных мочевых инфекций представляет собой клиническое подозрение на гидронефроз и требует обследования визуализирующими методами. Ультразвуковая диагностика почек хороший инструмент для скрининга, но информативность рентгенологических методов выше. Для гидронефрозов небольших размеров, которые не требуют хирургической коррекции, рекомендуется ежегодная лабораторная и визуализирующая оценка.
Ключевые слова: гидронефроз, клиническая картина, диагностика
Introducere
Hidronefroza este un proces patologic carac-terizat prin dilatarea progresivá a sistemului pie-localiceal si este provocat de stenoza segmentului pieloureteral si dereglarea fluxului urinar [1]. Cres-terea presiunii hidrostatice În arborele pielocaliceal duce spre atrofia parenchimului renal si scáderea progresivá a functiei renale. Aceastá afectiune constá În disfunctia jonctiunii pieloureterale din cauze congenitale sau dobândite; la acelasi bolnav pot interveni mai multe cauze, care În final creeazá obstructia completá a jonctiunii [2]. Hidronefroza prin stricturá a segmentului pieloureteral (SJPU) este
una dintre cele mai fecvente patologii urologice si actualmente ocupä locul 6 în structura afectiunilor renale [3]. Hidronefroze în diferite stadii evolutive au fost depistate necroptic în 3,8% necropsii de rutinä si 25% necropsii pe bolnavi uremici [4].
Din punct de vedere etiologic, hidronefrozele pot fi clasificate în primare si secundare. Cele primare apar în rezultatul unor anomalii de dezvoltare a jonctiunii pieloureterale sau a vaselor renale. Hidronefrozele secundare sunt consecinta complicatiilor unor patologii urologice (urolitiaza, traumatismele sau infectiile cäilor urinare) sau a unor interventii chirurgicale [5, 6].
Din punctul de vedere al mecanismului de pro-ducere a obstructiei, hidronefrozele pot fi împârtite în intrinseci si extrinseci. Cele intrinseci sunt cauzate de defecte de dezvoltare si de anatomie a segmentului pieloureteral, în timp ce cauzele extrinseci sunt exterioare segmentului pieloureteral [7].
Tabloul clinic al pacientilor cu hidronefrozä este särac, el poate varia mult si depinde nu doar de sta-diul bolii, dar si de cauza acesteia. Aceastä afectiune nu are semne patognomonice. La etape incipiente pacientul poate fi complet asimptomatic, dar pe mäsura progresärii maladiei poate apärea sindromul algic cu localizare lombarä, care cel mai frecvent are caracter surd, dar în caz de obstructie acutä a jonctiunii pielo-ureterale, durerile pot deveni colicative. Aparitia febrei este un semn de asociere a infectiei urinare, ceea ce reprezintä o urgentä urologicä ce necesitä dezobstructie urgentä a cäilor urinare [8].
Anamneza si datele examenului clinic permit suspectarea diagnosticului de hidronefrozä, dar confirmarea acestuia este obligatorie prin metode imagistice. Obiectivele principale ale imagisticii sunt de a determina prezenta si gradul obstructiei renale, de a evalua functia renalä si de a determina cauza ce a provocat hidronefroza [9]. Ultrasonografia este metoda de diagnosticare a hidronefrozei utilizatä cel mai frecvent, avantajele ei majore fiind accesibilita-tea si inofensivitatea. Dintre metodele radiologice, cel mai frecvent sunt folosite urografia intravenoasä si tomografia computerizatä cu substantä de contrast, ultima permite nu doar stabilirea diagnosticului, dar si, de cele mai multe ori, identificarea cauzei de aparitie a hidronefrozei.
Indiferent de etiologie si de mecanismul de aparitie a hidronefrozei, schimbärile ce se produc în rinichi sunt ireversibile. Cunosterea particularitätilor tabloului clinic si celui imagistic al pacientilor cu hidronefrozä permite depistarea timpurie a acestei maladii si salvarea functiei renale.
Scopul acestei cercetäri este de a identifica particularitätile clinice si imagistice ale pacientilor cu hidronefrozä, ceea ce ar permite depistarea timpurie a aceastora în practica medicului de familie.
Material si metode de cercetare
Característica generala a lotului de studiu. ín aceastá cercetare au fost inclusi 167 de pacienti consecutivi, care au fost spitalizati cu diagnosticul de hidronefroza, cod N 13.0, in Clinica de urologie, dializá si transplant renal a IMSP Spitalul Clinic Republican, in perioada 2008-2014.
Date epidemiologice. Varsta pacientilor a variat intre 18 si 74 de ani, cu o medie de 38±4 ani. Repar-tizarea dupá sex a fost de 84 (51%) femei si 82 (49%) bárbati. Cu provenientá din mediu urban au fost 71 (43%) de pacienti, din mediu rural - 96 (57%).
Examenul clinic. Algoritmul de investigate a inclus colectarea anamnezei, cu evidentierea duratei si a tipului de acuze (prezenta sau absenta sindromu-lui algic, evidentierea tulburárilor sistemelor urinar, digestiv, circulator) si efectuarea examenului clinic general.
Cercetari de laborator. Au fost efectuate urmá-toarele investigatii de laborator: analiza generalá de uriná, analiza generalá de sange, ureea, creatinina.
Evaluarea imagistica. La toti pacientii inclusi in studiu, diagnosticul de hidronefrozá a fost stabilit in baza ultrasonografiei renale. Conform clasificárii ultrasonografice, in functie de gradul de distensie a sistemului colector si de starea imagisticá a pa-renchimului renal, hidronefrozele au fost impártite in patru grade:
Gradul I - dilatare minimá a pielonului, fárá dilatarea calicelor.
Gradul II - dilatare moderatá a pielonului, cu dilatare minimá a calicelor.
Gradul III - pielon de dimensiuni mari, cu dilatare váditá a calicelor.
Gradul IV - pielon si calicele de dimensiuni enorme, cu atrofia parenchimului renal.
La toti pacientii, diagnosticul a fost confirmat printr-o metodá radiologicá: urografie intravenoasá sau tomografie computerizata cu substantá de contrast (CT). Dintre metodele nucleare de diagnostic, a fost utilizatá scintigrafia renalá.
Prelucrareastatisticaadatelor. Pentru prelucrare statisticá a fost utilizat programul statistic Epi Info, versiunea 7 (Center for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA, USA). Pentru compararea loturilor de studiu au fost folosite testele T-Student si Fisher Exact Test.
Rezultate obtinute
Pacientii spitalizati cu hidronefrozá au prezentat simptomatologie clinicá variatá. Cel mai frecvent ei au avut acuze la prezenta sindromului algic, exprimat prin dureri lombare cu caracter surd (98,2%), la 74 (44,3%) din ei, durerile au fost localizate in flancul
drept, la 80 (47,9%) - in flancul stang; la 13 (7,8%) pacienti au prezentat dureri lombare bilaterale. ín toate cazurile, durerile se intensificau in urma tapotamentului lombar. Dereglári de mictiune au avut 26 (15,6%) pacienti, 78 (46,7%) au mentionat cel putin un epizod de infectie a tractului urinar in anamnezá. La 15 (9%) bolnavi a fost apreciatá prin palpare o formatiune de volum. La alti 15 (9%) au fost prezente tulburári ale tractului gastrointestinal (scáderea poftei de mancare, greturi, meteorism). Hipertensiune arterialá a fost depistatá la 25 (15%) de persoane. Urolitiaza ipsilateralá concomitentá a fost diagnosticatá la 19 (11,4%) pacienti. Durata medie a simptomelor a constituit in medie 39 de luni. Diagnosticul corect a fost stabilit la prima vizitá doar la 60,2% din pacienti, la restul 39,8%, hidronefroza a fost confundatá cu alte afectiuni urologice (chisturi renale simple, chisturi renale parapielice, urolitiazá, nefroptozá, infectii urinare etc.).
Investigatiile de laborator au depistat hematurie microscopicá la 42 (25,2%) pacienti, leucocituria a fost identificatá la 50 (30%), la 25 (15%) de bolnavi in analiza generalá de uriná s-au evidentiat bacterii. Uroculturi pozitive au fost prezente la 27 (16,2%) persoane. Unica deviere depistatá in analiza generalá de sange a fost prezenta anemiei la 31 (18,6%) pacienti. Valori ale indicilor bilantului azotat peste normele admise au fost identificate la 13 (7,8%) pacienti.
Ultrasonografia renalá a determinat diverse grade de hidronefrozá: gr. II - 22 (13%) cazuri, gr. III - 103 (62%), gr IV - 42 (25%). Dintre metodele radiologice, cel mai frecvent a fost utilizatá urografia intravenoasá - 137 (82%), tomografia computerizatá cu contrast a fost efectuatá la 30 (18%) de pacienti. De scintigrafie renalá au beneficiat 63 (38%) de persoane.
Toti pacientii spitalizati necesitau indicatii pentru tratament chirurgical al hidronefrozei. Interventii chirurgicale de reconstructie a cáilor urinare au fost efectuate la 118 (71%) bolnavi, la restul 49 (29%) a fost efectuatá nefrectomia, din cauza pierderii ire-versibile a functiei renale.
Discutii
Hidronefroza este o patologie progresivá, ce duce la pierderea ireversibilá a functiei renale. Aceastá cercetare a fost conceputá in special pentru orientarea medicilor de familie in privinta aspecte-lor-cheie de abordare a pacientilor cu hidronefrozá. Cunoasterea simptomatologiei acestei boli permite recunoasterea ei timpurie si implementarea unor másuri generale si terapeutice, cu scopul de a reduce ritmul de degradare a functiei renale.
Dupá cum am observat, diagnosticul corect a fost stabilit in doar 60% cazuri, in restul cazurilor
hidronefroza a fost confundatá cu alte afectiuni urologice si pacientii au urmat tratamente inutile. Un obiectiv fundamental al acestei cercetári este de a încuraja medicul de familie sá solicite consultul unui urolog atunci când suspecteazá o hidronefrozá.
Rezultatele ne-au demonstrat cá practic toti pacientii prezintá dureri lombare uni- sau bilaterale, ce se intensificá în urma tapotamentului lombar; o jumátate dintre acestia au suportat infectii urinare; astfel, asocierea acestor douá semne clinice poate orienta spre suspectarea hidronefrozei la adulti. Acuze ce tin de sistemele circulator si digestiv sunt prezente mult mai rar si de obicei indicá faze avan-sate ale bolii. în cercetarea noastrá, la toti pacientii cu formatiuni de volum abdominale palpabile si simptome digestive au fost depistate hidronefroze avansate si a fost necesará efectuarea nefrectomiei. Aparitia hipertensiunii arteriale de asemenea este un simptom tardiv, ea este mediatá reninic, aceasta se datoreazá tulburárilor functionale ischemice, cu reducerea fluxului sangvin renal, ca urmare a dilata-tiei sistemului colector.
Hematuria (25,2%) si leucocituria (30%) sunt relativ frecvent prezente în analiza generalá de uri-ná, frecventa depistárii acestora creste semnificativ în cazul asocierii urolitiazei (58%). Prezenta urocul-turilor pozitive este o indicatie pentru tratament antimicrobian, iar neglijarea acestora poate duce la pielonefritá acutá obstructivá si urosepsis. Anemia si hipercreatininemia sunt semne de afectare gravá a functiei renale. Reducerea ratei filtrárii glomerulare sub 60 mL/min/1.73m2, cu durata de minim trei luni, indicá prezenta bolii cronice de rinichi.
Ultrasonografia renalá este cea mai inofensivá si accesibilá metodá de diagnosticare a hidronefrozei. Recomandám utilizarea acesteia ca prima intentie de fiecare datá când este suspectatá o hidronefrozá. Desi este foarte utilá pentru screening, aceasta nu poate oferi informatii suficiente pentru a stabili cauza aparitiei hidronefrozei, de aceea, dupá depistarea ultrasonograficá, este necesará confirmarea diagnos-ticului printr-o metodá radiologicá cu introducerea intravenoasá a substantelor de contrast. Acestea au prioritate în diagnosticul hidronefrozei prin faptul cá permit aprecierea gradului evolutiv al bolii si a gra-dului stenozei jonctiunii pieloureterale. TC este net superioará urografiei intravenoase. în studiul nostru, în urma comparárii datelor imagistice preoperatorii cu cele intraoperatorii, am stabilit cá TC are o sensi-bilitate de 100% si o specificitate de 93,3%.
Concluzii
Hidronefroza este o afectiune progresivá care nu trebuie neglijatá. Asocierea dintre sindromul
algic lombar si infectiile urinare repetate constituie o suspectare clinicä de hidronefrozä, fiind necesarä evaluarea imagisticä a pacientului. Ultrasonografia este cea mai simplä si accesibilä metodä de depis-tare a hidronefrozei. Investigatia de electie pentru stabilirea etiologiei hidronefrozei este tomografia computerizatä.
Pentru hidronefrozele incipiente, ce nu nece-sitä corectie chirurgicalä, se recomandä evaluarea de laborator si cea imagisticä anualä. Uroculturile pozitive necesitä tratament antimicrobian în mod obligatoriu.
Bibliografie
1. Глыбочко П.В. и др. Гидронефроз. 2011, c. 8.
2. Tode V. Hidronefroza. Curs de urologie. UMF Constanta, 1994, p. 40-43.
3. Аляев Ю.Г. Применение новейших технологий в диагностике урологических заболеваний. 2005, c. 82.
4. U rsea N. Hidronefrozele. Tratat de nefrologie. Bucu rejti: EM, 2006, p. 1985-1986.
5. Карпенко B.C. Причина гидронефроза и выбор метода оперативного лечения. B: Урология, 2002, № 3, c. 43-46.
6. Hesse A.I., et al. Urinary stones. Diagnosis, treatment and prevention recurrence. 3 rded. Basel S., Karger A.G., 2009.
7. Tänase A. Urologie §i nefrologie chirurgicalä. 2005, p. 51.
8. Sinescu I. Tratat de urologie. Bucurejti, 2008, 813 p.
9. Wolf Jr. J.S., et al. Imaging for ureteropelvic junction obstruction in adults. In: J. Endourol., 1996, p. 93-104.
Alexandru Piterschi, doctorand, Catedra Urologie si Nefrologie Chirurgicalä, IP USMF Nicolae Testemitanu, tel. 069303062, e-mail: piterschii@mail.ru
CZU: [616.411-007.61+616.36-004]-089
METODE DE TRATAMENT §I REZULTATE ÎN CHIRURGIA SPLENOPATIEI PORTALE
Vladimir CAZACOV, Vladimir HOTINEANU, Eugeniu DARII, Nadejda NEGARÂ,
Catedra Chirurgie nr. 2, IP USMF Nicolae Testemitanu
Rezumat
Studiul î§i propune sa abordeze o serie de probleme legate de atitudinea medico-chirurgicala fata de sindromul hiper-splenic sever cirogen. Analizând cazurile de hipersplen-ism sever internate §i operate în Clinica 1 de chirurgie, în conditiile chirurgiei elective, aducem în discutie schimbarile gândirii medicale privind abordarea chirurgicala a acestei
